Принципи медичного сортування в Україні та світі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Полтавський державний медичний університет, м. Полтава

Принципи медичного сортування в Україні та світі

Могильник А.І.

Супруненко С.М.

Анотація

екстрений допомога медичний сортування

Перевантаженість служб невідкладної допомоги - це актуальна проблема громадської охорони здоров'я, яка торкається всіх країн світу і попри численні зусилля та зміни, що проводяться в цій галузі, значних успіхів досягти поки що не вдається. На тлі військового вторгнення московитів на територію України з постійними повітряними атаками по містах з високою щільністю населення в рази зросло навантаження на службу екстреної медичної допомоги, що потребує якнайшвидшого покращення її структури та організації роботи. Одним із важливих факторів збільшення частоти відвідувань відділень невідкладної медичної допомоги є найчастіше нетермінові виклики чи візити, тобто візити пацієнтів зі станами, які не вимагають термінової уваги або складних медичних втручань і можуть безпечно лікуватися в організаціях первинної медико-соціальної допомоги. Наслідки перевантаження служби екстреної медичної допомоги негативно позначаються як на пацієнтах, так і на самому медичному персоналі. Знижується якість медичної допомоги, підвищується смертність серед пацієнтів, кількість медичних помилок та фінансових витрат, відбувається «вигоряння» медичного персоналу. Запорукою успіху є правильна організація медичного сортування. В більшості країн є власна система медичного сортування, хоча вони кардинально не відрізняються. У процесі сортування можливі три варіанти оцінки прийнятого рішення про категорію ургентності надання допомоги: очікуваний, надмірний чи недостатній. Перевитрата ресурсів відбувається тоді, коли виділена категорія сортування має вищий рівень терміновості, ніж необхідно. Це, так зване, медичне пересортування - переоцінка тяжкості хвороби або травми. Не зважаючи на навантаження, що прогресивно зростає на служби екстреної медичної допомоги в Україні на фоні московського вторгнення та збільшення її фінансування останніми роками, суттєво зросли лише кількісні показники її роботи без особливого покращення якості надання допомоги через відсутність будь-яких змін в організації роботи служби екстреної медичної допомоги, яка ґрунтується на застарілих радянських принципах управління.

Ключові слова: екстрена медична допомога, перевантаженість служб, медичне сортування, організація, перевитрата ресурсів, якість медичної допомоги.

Summary

Principles of medical triage for patients in Ukraine and abroad

Mohylnyk Anton, Suprunenko Serhii

Key words: emergency medical care, service overload, medical triage, triage organization, overspending of resources, quality of medical care.

The overloading of emergency services is an urgent public health problem that affects all countries of the world, and despite numerous efforts in this field, significant progress has not yet been achieved. Against the background of the military invasion of muscovites to the territory of Ukraine with constant air attacks on cities with a high population density, the load on the emergency medical service has increased many times, which requires the fastest possible improvement of its structure and work organization. The one of the important factors driving the increase patient admissions to emergency departments is often non-urgent calls or visits, that is, visits by patients with conditions that do not require urgent attention or complex medical interventions and can be safely treated by primary medical aid. The consequences of overloading the emergency medical service negatively affect patients and medical personnel. So, low medical care quality leads to mortality among the patients, the numerous of medical errors and financial costs, and there is "burnout" of medical staff. The key to success is the correct organization of medical triage. Some countries have their own system of medical triage, although it is not different fundamentally. In the triage process, there are three options for evaluating the decision on the urgency category of assistance: expected result, excessive level or undersorting. Resource overspending occurs when the assigned triage category has a higher level of urgency than necessary. This so-called medical re-sorting is a reassessment of the severity of an illness or injury. Despite the progressively increasing load on the emergency medical service in Ukraine against the background of the moscow invasion and the increase in its funding in recent years, only a quantitative indicators of its work have significantly increased without much improvement in the quality of care due to absent of the any changes in the organization of the work of the emergency service which is based on outdated Soviet management principles.

Стаття є фрагментом НДР кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ЗВО Полтавського державного медичного університету «Індивідуалізація анестезіологічного супроводу та інтенсивної терапії з позицій органопротекції у пацієнтів різних вікових груп, а також в екстреній медицині та акушерстві» (N держреєстрації 0122U200697).

Перевантаженість служб невідкладної допомоги - це актуальна проблема громадської охорони здоров'я, яка торкається всіх країн світу і попри численні зусилля, що проводяться в цій галузі, значних успіхів досягти поки що не вдається. На тлі військового вторгнення москалів на територію України з постійними повітряними атаками по містах з високою щільністю населення в рази зросло навантаження на службу екстреної медичної допомоги, що потребує якнайшвидшого покращення її структури та організації роботи [1].

Перевантаженість служби чи відділення - це ситуація, коли підвищена потреба у медичній допомозі, перевищує можливість забезпечити її у належний час. Спостерігається збільшення кількості відвідувань відділень медичної допомоги з щорічними темпами зростання по всьому світу, наприклад, до 10% у Новій Зеландії, 8.5% у Великій Британії та 5% у Бельгії [2].

Одним із важливих факторів зростання відвідувань відділень невідкладної допомоги найчастіше є нетермінові виклики чи візити, тобто візити пацієнтів зі станами, які не вимагають термінової уваги або складних втручань і можуть безпечно лікуватися в організаціях первинної меди- ко-соціальної допомоги [3]. За даними K. Van den Heede (2016) частка нетермінових відвідувань відділень невідкладної допомоги варіює від 20% у Сполучених Штатах та до 56% у Бельгії [2].

Відмінності між країнами в кількості відвідувань відділень невідкладної медичної допомоги на 1000 осіб населення, коливається від 124 в Нідерландах, до 311 в Австралії. Частка госпіталізованих пацієнтів від загальної кількості звернень становить: в Австралії 33%, 27-32% в Англії, Данії та Нідерландах. У Німеччині ця частка значно вища, близько 49% [4].

Наслідки перевантаження служби екстреної медичної допомоги негативно позначаються як на пацієнтах, так і на самому медичному персоналі. Знижується якість медичної допомоги, підвищується смертність серед пацієнтів, кількість медичних помилок та фінансових витрат, відбувається «вигоряння» медичного персоналу [5].

Сортування пацієнтів - це динамічний процес, що не має обмежень за часом і простором, він вимагає постійної переоцінки ситуації протягом усього ланцюга надання медичної допомоги. Категоризація пацієнтів залежить від зміни їх стану протягом перебігу травми чи захворювання, або внаслідок наданої їм медичної допомоги. Час очікування пацієнтами медичної допомоги є одним із найважливіших показників ефективності роботи служби екстреної медичної допомоги. Неточність сортування негативно впливає час очікування пацієнтами медичної допомоги [6].

Medical Triage, або медичне сортування - це процес, який має важливе значення, коли є невідповідність між потребами (кількість хворих, що одночасно звернулися по допомогу) та доступними засобами служби екстреної медичної допомоги (матеріальні та людські ресурси). Метою медичного сортування є найбільш ефективне використання наявних ресурсів для надання кваліфікованої медичної допомоги відповідно до тяжкості стану пацієнта та ступеня терміновості надання медичної допомоги. Головною умовою її здійснення є підготовлений та кваліфікований медичний персонал [7].

Вперше медичне сортування було застосовано на початку ХІХ століття хірургом бароном Домініком-Жаном Ларреєм, начальником імператорської гвардії Наполеона. Практика сортування тісно пов'язана з військовою медициною, де було визнано важливість швидкого огляду та розподілу поранених солдатів за ступенем їх тяжкості та надання допомоги важким хворим безпосередньо під час битви, не чекаючи на її закінчення. Пріоритетною групою були легко поранені солдати, яким можна було швидко надати допомогу та повернути на поле бою [7].

В основі сучасних методів класифікації постраждалих та пацієнтів також лежать принципи сортування Д.-Ж. Ларрея [8]. Було проведено безліч досліджень, розроблено низку методів та стратегій, що пропонують моделі для прогнозування госпіталізацій, сортування потоку пацієнтів за ступенем тяжкості, збільшення кількості медичного персоналу тощо. З кінця 1980 року було розроблено та вивчено декілька світових шкал сортування хворих. Найважливішими з них є Австралазійська шкала сортування (ATS), Канадська шкала сортування (CTAS), Манчестерська шкала сортування (MTS) у Великобританії, індекс надзвичайної серйозності (ESI) у США, Південно-Африканська Шкала сортування (SATS). Ці стандартизовані системи сортування мають спільні елементи. Їхня основна мета - визначення пріоритету пацієнтів із критичною потребою у терміновій медичній допомозі. Головною відмінністю є те, що Австралійська, Канадська, Манчестерська шкали сортування та індекс надзвичайної серйозності були розроблені для використання в умовах з високим рівнем ресурсів, тоді як Південно-Африканська шкала сортування передбачає умови з обмеженими матеріальними та людськими ресурсами [9].

У Північній Америці вперше була використана система сортування START (англ. Simple Triage and Rapid Treatment). START - це проста система медичного сортування, що може виконуватися слабко навченими цивільними та рятувальниками у надзвичайних ситуаціях. Вона не призначена для інструктажу медичного персоналу чи зміни їхніх навичок. Цієї системи навчали каліфорнійських рятувальників для використання при землетрусах. Вона добре зарекомендувала себе при масових нещасних випадках, таких як залізничні катастрофи та автокатастрофи з автобусами, хоч її й було розроблено для використання громадськими групами швидкого реагування (англ. community emergency response team, CERT) та пожежниками [10].

У процесі розширеного медичного сортування поранені люди поділяються на категорії. Загальноприйнятими є п'ять категорій з відповідними кольорами та номерами, хоча це може залежати від регіону світу.

Безнадійний (англ. Expectant), або морг (англ. Morgue) (пріоритет 0, чорний колір) - постраждалі, у яких відсутнє дихання і пульс, чи в стані агонії. Травми та стани у цій категорії кваліфікуються, як не сумісні з життям. Вони повинні оперативно виявлятись, щоб уникнути непотрібного реанімаційного лікування. Всі пацієнти без свідомості, пульсу, спонтанного дихання повинні вважатися померлими, тим більше якщо вони мають серйозні травматичні ушкодження (черепно-мозкові та торакальні рани, ампутації кінцівок, великі опіки, опромінення); допомога їм зазвичай є паліативною, анальгезія та седація для зменшення страждань.

Негайний (англ. Immediate) (пріоритет 1, червоний колір) - до них відносяться хворі з життєзагрозливими станами, такими як: респіраторний дистрес синдром, травматичний, геморагічний шок із зовнішньою, або внутрішньою кровотечею, великі опіки та ін., життя яких може бути збережено, якщо допомога буде надана найближчим часом (інтубація трахеї, зупинка кровотечі, у тому числі проведення лапаротомії та ін.). Після надання їм невідкладної допомоги ці хворі можуть бути переведені в менш термінову категорію.

Спостереження (англ. Observation), або відстрочений (англ. Delayed) (пріоритет 2, жовтий колір) - це пацієнти, які не мають гемодинамічних, дихальних, неврологічних порушень, яким потрібне термінове лікування, але воно може бути відкладено на кілька годин без зміни прогнозу. До такої категорії належать хворі із закритими або відкритими переломами кінцівок, хребта, тазу та ін.

Очікувач (англ. Wait), або незначний (англ. Minor) (пріоритет 3, зелений колір) - категорія хворих, що не вимагає надання негайної допомоги або госпіталізації, їм необхідне спостереження або невеликий обсяг медичної допомоги, яку вони можуть отримати амбулаторно.

Відпущений (англ. Dismiss), або ходячий поранений (пріоритет 4, білий колір) - категорія хворих, що мають незначні травми; перша допомога та домашній догляд є достатніми. Травми на кшталт порізів, подряпин чи незначних опіків [11].

Класифікація UA/UR традиційно використовується у Франції. Догоспітальне медичне сортування у разі катастроф використовує чотирирівневу шкалу:

DCD: фр. decede (померлі), або фр. urgence depassee (поза невідкладністю)

UA: фр. urgence absolue (абсолютна невідкладність)

UR: фр. urgence relative (відносна невідкладність)

UMP: фр. urgence medico-psychologique (медико-психологічна невідкладність), до якої відносяться легкопоранені або просто психологічно шоковані потерпілі [12].

Австралазійська шкала медичного сортування (англ. Australasian Triage Scale, ATS), формально відома як Національна шкала медичного сортування (англ. National Triage Scale) - це система медичного сортування, впроваджена як в Австралії, так і в Новій Зеландії. Ця шкала використовується з 1994 року. Вона складається з 5 рівнів, з яких «1» є найкритичнішим, а «5» є найменш критичним, та визначає час, на який можна відтермінувати надання допомоги:

Реанімація (англ. Resuscitation), 0 хвилин

Критичні (англ. Emergency), 10 хвилин

Термінові (англ. Urgent), 30 хвилин

Напівтермінові (англ. Semi-Urgent), 60 хвилин

Не термінові (англ. Nonurgent), 120 хвилин

Сортування включає швидку (2-5 хвилин) оцінку стану пацієнта та анамнезу захворювання, інтерпретацію фізичних даних та визначення категорії терміновості надання медичної допомоги. Документація має бути заповнена швидко та коротко, але відображати повну клінічну картину захворювання [9].

У процесі сортування можливі три варіанти оцінки прийнятого рішення про категорію ургентності: очікуваний, надмірний чи недостатній. Очікуване сортування - це правильне рішення, коли історія захворювання та фізіологічна оцінка узгоджуються з виділеним кодом сортування.

Недостатнє сортування, або медичне недосортування - це недооцінка тяжкості хвороби або травми при виділенні категорії з меншою терміновістю, ніж це необхідно, що призводить до затримки надання невідкладної допомоги пацієнтам із погіршенням прогнозу захворювання. Історично склалося так, що прийнятним рівнем медичного недосортування вважається 5% або менше.

Перевитрата ресурсів відбувається тоді, коли виділена категорія сортування має вищий рівень терміновості, ніж необхідно. Це, так зване, медичне пересортування - це переоцінка тяжкості хвороби або травми. Прийнятним рівень медичного пересортування, як правило, вважалося до 50%, у спробі уникнути недосортування. Деякі дослідження показують, що ймовірність виникнення пересортування нижча, якщо медичне сортування виконується лікарськими бригадами, а не парамедиками чи працівниками екстрених служб [1, 13].

Для полегшення оцінки ефективності, моніторингу точності, послідовності прийняття рішень медичного сортування за Австралазійською шкалою, для можливості підвищення безпеки пацієнтів та професійного розвитку швидкої медичної допомоги, була розроблена онлайн- система. Електронна система реєстрації історій хвороби, яка надалі дає можливість для оцінки сортувальної інформації. Реєструються такі дані: ім'я пацієнта, вік, час надходження, анамнез життя та захворювання, алергічні реакції, рівень болю та життєві показники, сортувальна категорія [6].

Інструменти сортування можна розділити на дві категорії: основні, чи первинні, та вторинні. Первинні інструменти сортування призначені для класифікації потерпілих на місці події відповідно до пріоритету лікування та евакуації. Інструменти вторинного сортування призначені для визначення порядку, в якому пацієнти повинні отримати допомогу в лікарні, коли зворотний зв'язок неможливий. Ось чому незалежно від місця та кваліфікації учасників, що виконують сортування, інструменти, що використовуються, повинні бути простими й бути невід'ємною частиною загальної системи догляду за постраждалими, тобто аварійного ланцюга [13].

За матеріалами огляду літератури, серед шести країн - Австралії, Данії, Англії, Франції, Німеччини та Нідерландів можна виділити чотири основні підходи до реформування системи надання екстреної медичної допомоги:

наявність термінової первинної медичної допомоги,

концентрація та централізація надання термінової первинної медичної допомоги,

поліпшення координації між терміновою первинною та невідкладною медичною допомогою,

концентрація надання невідкладної медичної допомоги у меншій кількості медичних установ [4].

«Emergency care», або «Невідкладна медична допомога» - необхідна при загрозливих для життя станах, «Urgent care», що в перекладі означає «Термінова медична допомога» - надається пацієнту, коли потрібна медична допомога, але його стан на цю мить не становить загрози для життя.

«Urgent primary care», або «Термінова первинна медична допомога» в європейських країнах включає служби надання термінової первинної медичної допомоги «out-of-hours» (дослівно: у неробочий час), а також служби відвідування вдома. У Данії, Німеччині та Нідерландах одна і та ж установа координує обидві служби, в той час, як в інших країнах вони працюють незалежно [11].

Відділення термінової первинної медичної допомоги знаходяться при лікарнях, працюють цілодобово, мають медичний персонал та надають термінову первинну медичну допомогу. У Данії 46 сервісних центрів з допомогою лікарів загальної практики надають термінову первинну медичну допомогу, зокрема і вдома. Центри дедалі частіше розташовані у місцевих лікарнях, але організаційно незалежні. В Австралії послуги відвідування вдома надаються часто комерційними організаціями. В Англії доступність термінової первинної медичної допомоги значно розширилася внаслідок появи підрозділів, які займаються легкими травмами, координаційних центрів та центрів надання термінової допомоги, які все частіше розміщуються у лікарнях. Є також різні центри обробки викликів та служби невідкладної медичної допомоги, які визначають чи необхідно пацієнту отримати допомогу в умовах відділення екстреної медичної допомоги [4].

Медичне сортування в Україні проводиться на підставі наказів Міністерства охорони здоров'я № 34 від 15 січня 2014 року «Медичне сортування», адаптована клінічна настанова, заснована на доказах та № 368 від 24 лютого 2022 року стандарт екстреної медичної допомоги «Медичне сортування при масовому надходженні постраждалих на ранньому госпітальному етапі». Під час сортування використовуються алгоритми START (при проведенні сортування дорослих) та Jump START (при сортуванні дітей) з розділенням постраждалих на стандартні чотири категорії з відповідними кольорами та номерами (крім «Білої», відпущені після надання первинної допомоги). Сортування передбачає оцінку стану свідомості, стану дихання та пер- фузії з обов'язковим заповненням облікової форми № 109-2/о «Карта медичного сортування».

Висновок

Не зважаючи на навантаження, що прогресивно зростає на служби екстреної медичної допомоги в Україні на фоні московського вторгнення та збільшення її фінансування останніми роками, суттєво зросли лише кількісні показники її роботи без особливого покращення якості надання допомоги через відсутність будь-яких змін в організації роботи служби екстреної медичної допомоги, яка ґрунтується на застарілих радянських принципах управління.

Внесок авторів

Антон Могильник - концепція та дизайн опрацювання літератури, написання рукопису; Сергій Супруненко - опрацювання літератури, редагування рукопису

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

References

1. Mohylnyk A.I., Tarasenko K.V., Sonnyk Ye.H., Adamchuk N.M., Arkhipovets O.O. Osoblyvosti epidemiolohichnoi sytuatsii v zonakh viiskovykh konfliktiv ta antropohennykh katastrof [The epidemic process features in areas of military conflicts and man-made disasters]. Aktualni problemy suchasnoi medytsyny. 2023; 23(82):144-50. doi: 10.31718\2077-1096.23.2.2.144. (Ukrainian).

2. Berchet C. Emergency Care Services: Trends, Drivers and Interventions to Manage the Demand. Paris: OECD Health Working Papers; 2015. 488 р.

3. Baier N., Geissler A., Bech M., Bernstein D., Cowling T.E., Jackson T., van Manen J., Rudkj0bing A., Quentin W. Emergency and Urgent Care Systems in Australia, Denmark, England, France, Germany and the Netherlands. Analyzing Organization, Payment and Reforms. Health Policy. 2019;123(1):1-10. doi: 10.1016/j.healthpol.2018.11.001.

4. Rajan S., Engelbrecht A. A cross-sectional survey of burnout amongst doctors in a cohort of public sector emergency centres in Gauteng, South Africa. African Journal of Emergency Medicine. 2018;8(3):95-9. doi: 10.1016/j.afjem.2018.04.001.

5. Michaloux M., Orsini J.P., Nahon M., Vivien B. Triage. Journal Europeen des Urgences et de Reanimation [Internet]. 2016;28:74-80. Available from: https://www.em-consulte.com/es/article/1069488/triage.

6. Varndell W., Hodge A., Howes K., Jeffers A., Marquez-Hunt N., Hugman A. Development and preliminary testing of an online software system to facilitate assessment of accuracy and consistency in applying the Australasian Triage Scale. Australasian Emergency Care. 2018;21(4):150-8. doi: 10.1016/j.auec.2018.10.001.

7. Wengert J.W. Jean Dominique Larrey (1766-1842):Surgeon of the Guard. Mil Med. 1979 Jun; 144(6):414-7.

8. Wireklint S.C., Elmqvist C., Parenti N., Goransson K.E. A descriptive study of registered nurses' application of the triage scale RETTs©; a Swedish reliability study. International Emergency Nursing. 2018;38:21-8. doi: 10.1016/j.ienj.2017.12.003.

9. Hodge A., Hugman A., Varndell W., Howes K. A review of the quality assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for future practice. Australasian Emergency Nursing Journal. 2013;16(1):21-9. doi: 10.1016/j.aenj.2012.12.003.

10. Mohylnyk A.I., Tarasenko K.V., Adamchuk N.M., Sonnyk Ye.H., Arkhipovets O.O. Orhanizatsiia medychnoho suprovodu viiskovykh pidrozdiliv pid chas boiovykh dii na osnovi pryntsypu «zolotoi hodyny» [Organization of medical support of military units during hostilities on the basis of the "golden hour" principle]. Aktualni problemy suchasnoi medytsyny: Visnyk Ukrainskoi medychnoi stomatolohichnoi akademii. 2023;23(81):184-9. doi: 10.31718/2077-1096.23.1.184. (Ukrainian).

11. Mohylnyk A.I., Boduliev O.Iu., Adamchuk N.M. Ekstrena ta nevidkladna medychna dopomoha [Emergency care and urgent medical care]: navch. posib. Poltava: VDNZ Ukrainy «Ukrainska medychna stomatolohichna akademiia»; 2019. 125 p. (Ukrainian).

12. Hinson J.S., Martinez D.A., Cabral S., George K., Whalen M., Hansoti B., Levin, S. Triage Performance in Emergency Medicine: A Systematic Review. Annals of Emergency Medicine. 2019;74(1):140-52. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.09.022.

13. Van den Heede K, van de Voorde C. Interventions to reduce emergency department utilisation: A review of reviews. Health Policy. 2016;120(12):1337-49. doi: 10.1016/j.healthpol.2016.10.002.

Размещено на Allbest.ru