Аналіз результатів дослідження та лікувально-діагностичний алгоритм серцево-судинних порушень при наскрізних кульових пораненнях живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аналіз результатів дослідження та лікувально-діагностичний алгоритм серцево-судинних порушень при наскрізних кульових пораненнях живота

Руденко Микола Леонідович кандидат медичних наук, керівник департаменту, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. Амосова Національної академії медичних наук

Анотація

вогнепальне поранення терапія

У статті описано аналізи досліджень серцево-судинних порушень при кульових пораненнях живота та пропонує лікувально-діагностичний алгоритм для їх ефективного виявлення та лікування. Виявлено, що відповідно змін, що виникають при наскрізному кульовому пораненні живота, можна стверджувати, що в гострому періоді вогнепальних поранень інтенсивна терапія поранених повинна доповнюватися антиоксидантами, препаратами, що підвищують онкотичний тиск у судинному руслі та кардіопротекторами.

Мета:Здійснити аналіз результатів досліджень лікувально-діагностичного алгоритму серцево-судинних порушень при наскрізних кульових пораненнях живота.

Матеріали і методи: Основу роботи склали результати дослідження балістичних характеристик боєприпасів калібру 5,45, парамагнітних сигналів у периферичній крові та стану серцево-судинної системи у 14 тварин (свиней) з важким та вкрай важким наскрізним кульовим пораненням живота без пошкодження судинно-нервових пучків та життєво важливих органів.

На основі Державної установи "Національний інститут серцево- судинної хірургії імені М.М. Амосова Національної академії медичних наук України" тваринам (свиням) вагою 80-90 кг у віці 7-9 міс робили вогнепальні постріли в ліву сторону черевої порожнини 50 м з автомата АК-74 (автомат Калашнікова зразка 1974 року) кулями боєприпасів 7Н24 та 7Н22 калібром 5,45 мм. Слід зазначити, що куля боєприпасу 7Н24 споряджена осердям з вольфрамового композиту.

Результати: При вогнепальному проникаючому пораненні живота снаряд формує сферу ураження. Характер і розміри цієї сфери залежать від швидкості снаряда, що ранить, його маси, стійкості в біологічному об'єкті, роботи виконуваної ранящим снарядом в біооб'єкті і характеру трансформації енергії, що передається. Розміри сфери ушкодження взаємопов'язані з тяжкістю поранення. Чим більша сфера ушкодження, тим вираженіше дистантні ушкодження, тим важче вогнепальне поранення.

Ключові слова: бойова травма, живіт, кульове поранення, серцево- судинна система.

Abstract

Rudenko Mykola Leonidovych СалёМа1;е of medical sciences, head of the department, M.Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the National Academy of Medical Sciences

ANALYSIS OF RESERCH RESULTS AND THEATMENT- DIAGNOSTIC ALGORITHM OF CARDIVASCULAR DISORDERS IN CASE OF PENETRATING BULLET WOUNDS OF THE ABDOMEN

The article describes the analyzes of studies of cardiovascular disorders in bullet wounds of the abdomen and offers a therapeutic and diagnostic algorithm for their effective detection and treatment. It was found that according to the changes that occur in the case of a through bullet wound of the abdomen, it can be stated that in the acute period of gunshot wounds, the intensive therapy of the wounded should be supplemented with antioxidants, drugs that increase the oncotic pressure in the vascular bed, and cardioprotectors.

The Aim: To analyze the results of research on the therapeutic and diagnostic algorithm of cardiovascular disorders in the case of penetrating bullet wounds of the abdomen.

Materials and methods: The basis of the work was the results of the study of the ballistic characteristics of 5.45-caliber ammunition, paramagnetic signals in peripheral blood, and the state of the cardiovascular system in 14 animals (pigs) with severe and extremely severe through bullet wounds to the abdomen without damage to vascular and nerve bundles and vital organs.

On the basis of the State institution "M.M. Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", animals (pigs) weighing 80-90 kg at the age of 7-9 months were shot in the left side of the abdominal cavity 50 m from a machine gun AK-74 (Kalashnikov assault rifle of the 1974 model) with 7Н24 and 7Н22 ammunition bullets of 5.45 mm caliber. It should be noted that the bullet of the 7N24 ammunition is equipped with a tungsten composite core.

Results: In the case of a penetrating gunshot wound to the abdomen, the projectile forms a sphere of damage. The nature and dimensions of this sphere depend on the speed of the wounding projectile, its mass, stability in the biological object, the work performed by the wounding projectile in the biological object, and the nature of the transformation of the transmitted energy. The dimensions of the sphere of damage are interrelated with the severity of the injury. The larger the sphere of damage, the more pronounced the distant damage, the more severe the gunshot wound.

Keywords: combat injury, abdomen, bullet wound, cardiovascular system.

Постановка проблеми

При вогнепальних пораненнях живота виникає велике одномоментне дистантне ушкодження внутрішніх органів, визначає тяжкість бойової патології та супроводжується насамперед порушенням діяльності серцево-судинної та дихальної систем, метаболічними змінами. Тяжке кульове поранення черевної порожнини, що супроводжується евентрацією кишечника, розладом свідомості, безліччю вогнищ нервово- рефлекторних подразнень приховує прояви ушкоджень серцево-судинної системи. Несвоєчасне розпізнавання цієї патології та нераціонально побудована лікувально-діагностична тактика може швидко призвести до декомпенсації кровообігу та розвитку гострої серцевої недостатності. Складні патогенетичні механізми, що виникають в організмі внаслідок наскрізного кульового поранення живота, зумовлюють необхідність об'єднання сил та досвіду фахівців різного профілю - реаніматологів, хірургів, терапевтів у вирішенні завдань з виявлення гемодинамічних змін, що виникають у перші години після вогнепального поранення та комплексного лікування пацієнтів з даним видом патології.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Поєднаня колото-різаних поранень у структурі сучасного травматизму займають особливе місце та зберігають свою «репутацію» як одні з найбільш небезпечних ушкоджень [1, с. 40-41]. Клінічна практика показує, що у 49,7% спостережень поранення грудей супроводжується пошкодженням ще однієї анатомічної області, у 11% випадків - трьох анатомічних областей. При цьому кожне пошкодження додаткової області ускладнює загальний стан пораненого та тяжкість його пошкоджень, що може призводити до критичних розладів життєво важливих функцій [2]. Одночасне пошкодження кількох анатомічних областей потребує вибору певних діагностичних прийомів, а також формування послідовності консервативних та оперативних методів. Фізикальне обстеження потерпілого є першочерговим етапом діагностики ушкоджень грудей, яке проводять відразу при надходженні пораненого до приймального відділення. За даними G. Soldati із співавторами, фізикальне обстеження ефективне лише у 60% випадків [3]. Воно дозволяє на початковому етапі визначити наявність рани, її зональність, наявність поширеної (обмеженої) емфіземи м'яких тканин, виявити розлад дихання та серцево-судинної системи [4].

Мета: Здійснити аналіз результатів досліджень лікувально-діагностич¬ного алгоритму серцево-судинних порушень при наскрізних кульових пораненнях живота.

Виклад основного матеріалу

Пошкоджуючими факторами вогнепаль¬ного поранення є головна ударна хвиля. У момент зіткнення кулі з поверхнею тканин миттєво виникає великий тиск, що викликають стиск повітря у точці. Цей спресований сектор повітря при контакті зі шкірою викликає її розтріскування; снаряд, який ранить, що ушкоджує дію якого залежить від конструктивних та балістичних характеристик; хвилі пружної напруги (хвилі стиснення і хвилі розтискання), що викликають великі і важкі ушкодження тканин на значній відстані від ранового каналу за типом ударів і розривів і є одним з механізмів формування контузійних ушкоджень; хвилі пружної деформації, що впливають на внутрішньоклітинні процеси, що призводять до руйнування внутрішньоклітинних структур, змін молекулярних зв'язків біохімічних речовин та сполук і є одним із механізмів комоційних ушкоджень.

Слід враховувати також гідродинамічний вплив зворотного струму крові в аорті і рідини в порожнистих органах, внаслідок дії на них гідродинамічного удару.

Внаслідок проведених досліджень виявили, що під час проходження кулі через черевну порожнину тварин виникає асистолія тривалістю до 3 с. Зміни, що відбуваються в цей період, пов'язані з проходженням кулі через черевну порожнину, поширенням енергії снаряда, що ранить, в радіальному напрямку від осі його руху (гідродинамічний удар). Отже, гідродинамічний удар по великих судинах (аорта) передається на серце. Це є потужним стресовим фактором, що впливає на нервові рецептори, в результаті відбувається вивільнення ацетилхоліну, що накопичується у відповідних клітинах. Ацетилхолін та його вільний ефір змінюють специфічний білок мембрани клітин, внаслідок чого мембрана має підвищену проникність для іонів натрію (у 500 разів вище, ніж проникність для іонів калію). Порушення дифузії електролітів призводить до зміни електричної активності, виникає асистолія. Надалі відбувалося відновлення прискореного синусового ритму. На отриманих у ході внутрішньосерцевого моніторування діаграмах у цей період реєстрували короткочасне підвищення всіх показників центральної гемодинаміки, обумовлене вивільненням з пресинаптичних везикул норадреналіну (фаза первинних реакцій). У результаті збільшувалися сила та частота серцевих скорочень. Спазм резистивних судин (у т.ч. венул малого кола кровообігу), що виникає, мобілізує в судинний кровотік кров, що знаходиться в них. Це призводить до значного підвищення ударного та хвилинного обсягів лівого та правого шлуночків. Різниця між ударними обсягами шлуночків може бути обумовлена різним припливом крові внаслідок зміни кількості капілярів, що діють.

Крім регургітації крові у великих судинах внаслідок «гідродинамічного удару» виникає перехід ламінарного перебігу крові у турбулентне. Турбулентний перебіг крові знижує лінійну швидкість кровотоку, сприяє розвитку гіпоксії та активації хеморецепторів. Масивний потік аферентної імпульсації викликає активацію симпатичної частини вегетативної нервової системи, викид адреналіну, що посилює спазм резистивних судин, призводить до відкриття артеріоло-венозного шунта, збільшення швидкості кровотоку, який ініціює активне вивільнення з ендотеліальних клітин значної кількості монооксиду.

Реєстровані нами на 10 хв дослідження парамагнітні сигнали Fe-NO комплексів, за допомогою електронного парамагнітного резонансу, свідчать про значну концентрацію даних сполук у периферичній крові тварин, а, отже, про велику концентрацію NO-груп (в т.ч. первинних вільних радикалів).

На наш погляд, дія монооксиду азоту призводила до масованого розкриття мікросудинної мережі, зниження артеріального тиску, невідповід¬ності обсягу судинного русла обсягу циркулюючої крові, що супроводжу¬валося виходом на 10 хв дослідження еритроцитів з кров'яного депо в судинне русло. При зниженому артеріальному тиску зменшувався тиск крові в капілярах, в результаті, за еритроцитами в судинний кровотік посилено надходила рідина з тканинних депо. Всього до судинного русла в цей період надходило близько 2 л рідини, що призводить до значного підвищення всіх показників центральної гемодинаміки (фаза адаптації). Подібний стан характеризується як гіперволемічний гіперкінетичний тип розвитку волемічних порушень і проявляється наростанням тканинної гіпоксії.

На тлі максимально збільшеного об'єму судинної води до 6,3±0,35 л з 28- ї хвилини (боєприпас 7Н24) та до 5,4±,4 л з 23-ї хвилини (боєприпас 7Н22) збільшувалося навантаження об'ємом та тиском на праві відділи серця (центральний венозний тиск становив 115±15,0 мм вод. ст. - боєприпас 7Н24 та 84,6±10,5 мм вод. ст. - боєприпас 7Н22). Якщо у великих судинах тиск крові визначається концентрацією еритроцитів, то на рівні капіляра рух крові та об'єм рідини в основному залежать від онкотичного тиску плазми, що знижується за рахунок зниження концентрації білка внаслідок надходження додаткового об'єму рідини.

Спазм венул малого кола кровообігу знижував швидкість кровотоку в легенях, що супроводжувалося підвищенням агрегації еритроцитів і тромбоцитів, стазом і набряком легеневої мембрани. Це призводило до зростання легеневого капілярного тиску заклинювання та потенціювало підвищення судинної проникності у легенях.

Підвищення припливу крові в малий круг кровообігу, порушення її відтоку, підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах, гіпоонкотичність крові супроводжувалися транссудація значної кількості рідини з високим вмістом білків в інтерстиціальний простір з наступним альвеолярним набряком легень. З підвищенням судинної проникності легень пов'язане вимивання сурфактанту та поява мікроателектазів. Втрата легенями певної кількості структурно-функціональних одиниць (респіраторний дистресс-синдром дорослих) значною мірою впливає на гемодинамічні зміни.

Це повністю узгоджується з отриманими нами патоморфологічними даними та лабораторними дослідженнями крові.

З 40±3,0 по 55±3,0 хв (поранення кулею 7Н24) та з 49±3,0 по 68±2,0 хв (поранення кулею 7Н22) відбувалося стрімке зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску на тлі збереженого підвищеного навантаження на праві відділи серця та постійно наростаючої тахікардії (фаза наслідків). Зазначені зміни виникали на тлі надходження в кров великої кількості ендотоксинів, що утворюються з великого масиву зруйнованих тканин та їх резорбцією шлунково-кишкового тракту. Минаючи справжні капіляри легень, через артеріально-венозні шунти ендотоксичних сполук скидалися у велике коло кровообігу, викликаючи параліч пре-і посткапілярних сфінктерів. Це призводило до депонування крові у венозній ланці кровоносної системи, зменшення судинної рідини на 1,0 л, а надалі - на 2,0 літра (ендотоксичний період фази результатів). Подібний розвиток волемічних порушень характерний для шоку.

Результатом виникнення цих змін стало те, що лівий шлуночок працював «марно», тобто розвивався синдром «малого лівошлуночкового викиду».

Критична втрата судинної рідини призводила до виникнення гіповолемічного гіпокінетичного стану, що супроводжується гіпогідродина- мічною судинною дегідратацією. Такий стан проявляється стрімко прогресуючим зниженням продуктивності серця в результаті зниження об'єму крові, порушення скорочувальної здатності міокарда і зменшенням часу діастоли в результаті тахікардії (термінальний період фази результатів).

Основними морфологічними проявами цього синдрому були субендо- кардіальні крововиливи, розриви пучків кардіоміоцитів, «спінювання» крові в порожнині лівого шлуночка.

Результати загальноклінічних та біохімічних досліджень крові підтверд¬жують перерозподіл крові між секторами.

Збільшена концентрація креатиніну на момент виведення (загибелі) тварин свідчить про розвиток «шокової нирки», що супроводжується наростанням гострої ниркової недостатності.

Порівняльний аналіз ЕКГ-досліджень показав, що більшість змін, що виникають через 5 хв після наскрізного кульового поранення живота, було характерно для обох експериментальних серій. Ушкодження міокардіальних клітин (струс, забій), супроводжувалися набряком строми, здавленням коронарних судин, розвитком гіпоксії та викликали електричну нестабільність міокарда, внаслідок чого змінювалася амплітуда зубців P, R, T, що викликали різні порушення ритму. Найбільш частими порушеннями ритму, виявленими нами в ході експерименту, з'явилися: синусова тахіаритмія у 100% випадків, шлуночкова екстрасистолія у 71,4% та суправентрикулярна екстрасистолія у 28,6% випадків.

Виникнення шлуночкових екстрасистол на тлі синусової тахікардії можна трактувати як прояв комоційно-контузійних ушкоджень міокарда з переважним ураженням лівого шлуночка у відповідь на наскрізне кульове поранення живота. При появі, у відповідь на вогнепальне поранення порушень провідності, слід акцентувати увагу на ймовірності пошкоджень шлуночків з обов'язковим залученням у процес міжшлуночкової перегородки.

Незважаючи на те, що при наскрізному кульовому пораненні живота зміни на ЕКГ виявляли досить часто, проте відсутність таких не виключає травми серця.

Морфологічні зміни, що виявляються нами, в органах переконливо свідчать про те, що пошкодження виникають на значній відстані від ранового каналу. Основними морфологічними змінами були крововиливи у субепікардіальному, субплевральному, субкапсулярному просторах. Генез крововиливів зумовлений порушенням гемомікроциркуляції в органах. Все це вказує на системне пошкодження та порушує постачання кисню до клітин (порушення перфузії), що призводить до поліорганної (серцевої, легеневої, ниркової) недостатності. Саме ці стани визначають клінічний перебіг вогнепального поранення живота та його результат.

Основними патофізіологічними змінами в серцево-судинній системі, що призводять до розвитку поліорганної недостатності при вогнепальному пораненні живота, з'явилися:зниження рівня артеріального тиску,

формування синдрому «малого лівошлуночкового викиду». Дані порушення обумовлені як змінами, що виникають у самому серці, так і в судинному руслі. Генез кардіальних порушень пов'язаний із розвитком: гіперкатехоламінемії, що викликає спазм резистентних судин, у т.ч. венул малого кола кровообігу та пошкодження кардіоміоцитів (аж до цитолізу); струсу та забиття серця, внаслідок впливу хвилі пружної деформації та гідродинамічного удару, що створюються снарядом, що ранить, у водонасиченому середовищі, а також ранньою посттравматичною ендотоксемією, обумовленою первинними вільними радикалами, що призводить до парезу пре- і посткапілярних сфінктерів, депонування крові в об'ємних судинах, розвитку синдрому «малого лівошлуничкового викиду» .

Висновки

Враховуючи зміни, що виникають при наскрізному кульовому пораненні живота, можна стверджувати, що в гострому періоді вогнепальних поранень інтенсивна терапія поранених повинна доповнюватися антиоксидантами, препаратами, що підвищують онкотичний тиск у судинному руслі та кардіопротекторами.

Література

1.Кошак С. Ф. Досвід лікування травми грудної клітки. Український пульмоноло- гічний журнал. 2016. № 3. С. 40-41

2.Кошак С. Ф. Лікування травми грудної клітки. Харківська хірургічна школа. 2021. №2(107). С. 48-51.

3.Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department / G. Soldati et al. Chest. 2008. № 133. P. 204-211.

4.Дикан І. Променева діагностика торакальних вогнепальних поранень. Radiation Diagnostics, Radiation Therapy. 2020. № 2. С. 70-80.

5.Клініко-діагностичні аспекти вогнепальних поранень порожнистих органів живота (досвід АТО/ООС) / О. І. Гречаник та ін. Харківська хірургічна школа. 2022. № 1. С. 71-81

6.Хоменко І.П., Єнін Р. В., Тертишний С. В. Можливості ендовідеохірургії в лікуванні поранень і травм живота на другому рівні медичної допомоги у зоні проведення антитерористичної операції. Одеський медичний журнал. 2017. № 3. С. 27-31

References

1.Koshak S. F. (2016). Dosvid likuvannia travmy hrudnoi klitky. [Experience in the treatment of chest trauma]. Ukrainskyi pulmonolohichnyi zhurnal - Ukrainian pulmonology journal, 3, 40-41 [in Ukrainian].

2.Koshak S. F. (2021). Likuvannia travmy hrudnoi klitky [Treatment of chest trauma]. Kharkivska khirurhichna shkola - Kharkiv Surgical School, 2, 48-51 [in Ukrainian].

3.Soldati G. et al. (2018). Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest, 133, 204-211.

4.Dykan I. (2020). Promeneva diahnostyka torakalnykh vohnepalnykh poranen. [Radiation diagnosis of thoracic gunshot wounds]. Radiation Diagnostics, Radiation Therapy. 2, 70-80 [in Ukrainian].

5.Hrechanyk O. I. ta in. (2022). Kliniko-diahnostychni aspekty vohnepalnykh poranen porozhnystykh orhaniv zhyvota (dosvid ATO/OOS) [Clinical and diagnostic aspects of gunshot wounds of the hollow organs of the abdomen (experience of the ATO/OOS)]. Kharkivska khirurhichna shkola - Kharkiv Surgical School, 1, 71-81. [in Ukrainian].

6.Khomenko I.P., Yenin R. V., Tertyshnyi S. V. (2017). Mozhlyvosti endovideokhirurhii v likuvanni poranen i travm zhyvota na druhomu rivni medychnoi dopomohy u zoni provedennia antyterorystychnoi operatsii [Possibilities of endovideosurgery in the treatment of abdominal wounds and injuries at the second level of medical care in the area of an anti-terrorist operation]. Odeskyi medychnyi zhurnal - OdesaMedical Journal, 3, 27-31 [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru