Клінічний випадок ураження легень та ЦНС у військовослужбовця з ВІЛ внаслідок туберкульозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського НАМН України»

Українська військово-медична академія

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК УРАЖЕННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ЦНС У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦЯ З ВІЛ ВНАСЛІДОК ТУБЕРКУЛЬОЗУ

В.І. Задорожна, В.І. Трихліб, С.М. Антоняк,

С.В. Антоняк, Л.А. Коломійчук, А.С. Євдокімов

м. Київ

Анотація

Мета. Довести до лікарів інформацію стосовно особливостей клініко-лабораторних проявів у військовослужбовців на фоні ВІЛ-інфекції внаслідок туберкульозу.

Матеріали та методи. Приводиться опис цікавого випадку ураження легень та ЦНС у військовослужбовця на фоні ВІЛ-інфекції внаслідок туберкульозу, який проходив обстеження та лікування у відділенні СНІДу клініки ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» під час війни рф проти України за період 2022-2023 рр..

Результати. Описаний цікавий випадок ураження легень та ЦНС внаслідок туберкульозу у військовослужбовця з ВІЛ-інфекцією. При обстеженні під час мобілізації були отримані негативні результати на ВІЛ-інфекцію. До призову психоактивні речовини не вживав, мав незахищений статевий контакт із декількома жінками, в тому числі і ВІЛ-інфікованою. Під час другого терміну перебування у зоні бойових дій розвинулись катаральні симптоми, отримував симптоматичну терапію з приводу ГРЗ. В наступному у прифронтовій цивільній лікарні лікувався з приводу гострого бронхіту. Госпіталізований до ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України». Діагноз: ВІЛінфекція, клінічна стадія IV (ВООЗ). Вперше діагностований туберкульоз ВДТБ 30.05.2023 легень (дисемінований), ЦНС (енцефаліт), Дестр (-), МБТ (-), М (-), МГ (-), К (-), Резист 0, Гіст 0, ког. 2 (2023).

Пневмоцистна пневмонія. Кандидоз стравоходу та ротоглотки. Себорейний дерматит обличчя та волосистої частини голови. Призначене скореговане лікування, але через 18 днів стан погіршився. Проконсультований різними специалістами, в т.ч. фтизіатром. Діагноз: РМРТБ 10.07.2023 легень (дисемінований): Дестр (-), МБТ(-), М (-), МГ(-), К(-), ЦНС (енцефаліт): Дестр (-), МБТ(-), М (-), МГ(-), К (-), ког. 3 (2023). В результаті лікування відмічалася позитивна динаміка: зникли головний біль, нудота та блювання, зменшилися прояви мозочково-вестибулярно-сенситивної атаксії. 09.08.2023 був оглянутий гарнізонною ВЛК НВМКЦ «ГВКГ». Висновок: ВІЛ-інфекція, IV клінічна стадія (ВООЗ), пневмоцистна пневмонія, кандидозний езофагіт, орофарингеальний кандидоз - захворювання, не пов'язані із проходженням військової служби; РМРТБ легень та ЦНС (менінгоенцефаліт) - пов'язані з проходженням військової служби.

Висновки: Ситуація з ВІЛ-інфекцією в ЗСУ відображає проблеми діагностики ВІЛ у країні: пізнє виявлення ВІЛ на пізніх стадіях прогресуючої ВІЛ-інфекції, що не дозволяє пацієнту з ВІЛ рано призначити АРТ, зберегти імунну систему та добрий стан здоров'я та уникнути серйозних та складних проблем діагностики та довготривалого лікування опортуністичних інфекцій. Однак слід підкреслити, що правильна діагностика та правильне лікування ОІ зберігає життя і дає людині з ВІЛ реальні шанси на одужання. Часто люди з ВІЛ мають ко-інфекції вірусних гепатитів С, В (та рідше D), внаслідок загальних шляхів передачі через кров. Україна залишається країною високої поширеності та високої захворюваності на туберкульоз, включаючи мультирезистентний ТБ стійкий до багатьох протитуберкульозних лікарських засобів. ВІЛ-інфекція є потужним фактором ризику активного туберкульозу, навіть за умови доступу до АРТ; ефективна АРТ знижує, але не елімінує ризики активного туберкульозу у людей з ВІЛ. Усі мобілізовані до ЗСУ особи повинні обов'язково пройти тестування на ВІЛ та вірусні гепатити В та С. У разі виявлення ВІЛ, такі особи повинні пройти клініко-лабораторне обстеження в умовах стаціонару в спеціалізованому закладі охорони здоров'я з метою встановлення клінічної стадії ВІЛ-інфекції, діагностики опортуністичних інфекцій, включаючи туберкульоз, та ко-інфекції, обов'язкового своєчасного призначення безперервної АРТ, ефективного лікування виявлених ОІ, ко-інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень. Такі заходи дозволять зберегти здоров'я людей, які живуть із ВІЛ, та зберегти протиепідемічний добробут в ЗСУ в плані інфекцій, що передаються через кров, включаючи ВІЛ та вірусні гепатити В, С та D, та запобігти епідемії туберкульозу, що передається повітряно-аерозольним шляхом, включно з лікарськостійким туберкульозом, серед військовослужбовців.

Ключові слова: військовослужбовці, ВІЛ/СНІД, опортуністичні інфекції. діагностика військовослужбовець інфекція туберкульоз

Annotation

CLINICAL CASE OF PULMONARY AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN MILITARY SERVICEMAN WITH HIV DUE TO TUBERCULOSIS

Purpose. Provide doctors with information about the peculiarities of clinical and laboratory manifestations in military personnel with HIV infection due to tuberculosis.

Materials and methods. The article describes an interesting case of lung and central nervous system damage in a serviceman with HIV infection due to tuberculosis who was examined and treated at the AIDS department of the clinic of 1SU 'Institute of Epidemiology and Infectious Diseases named after L.V. Hromashevskyi National Academy of Sciences of Ukraine' during the war of the russian federation against Ukraine in 2022-2023.

Results. An interesting case of lung and central nervous system damage due to tuberculosis in a serviceman with HIV infection is described. During the examination during mobilization, negative results for HIV infection were obtained. Before the draft, he did not use psychoactive substances, had unprotected sexual contact with several women, including an HIV-infected woman. During the second period of stay in the combat zone, catarrhal symptoms developed, he received symptomatic therapy for acute respiratory infections. Later he was treated in a frontline civilian hospital for acute bronchitis. He was hospitalized in the infectious diseases department. He was tested positive for HIV. Diagnosis: HIV infection, clinical stage IV (WHO). Pneumocystis pneumonia. DN II. Candida esophagitis. Cachexia. Prescribed treatment, including ART. Improvement was noted. He was discharged home with temporary improvement. During his stay at home after discharge from the hospital, the patient's condition worsened - neurological symptoms increased. Hospitalized at the State University "Institute of Epidemiology and Infectious Diseases named after L.V. Hromashevskyi National Academy of Sciences of Ukraine". The diagnosis was established: HIV infection, clinical stage IV (WHO). First diagnosed tuberculosis 30.05.2023 lungs (disseminated), CNS (encephalitis), Destr (-), MDR (-), M (-), MG (-), K (-), Resist 0, Hist 0, coh. 2 (2023). Pneumocystis pneumonia. Candidiasis of the esophagus and oropharynx. Seborrheic dermatitis of the face and scalp. Adjusted treatment was prescribed, but after 18 days the condition worsened. He was consulted by various specialists, including a tuberculosis specialist. Diagnosis: MDR-TB 10.07.2023 of the lungs (disseminated): Destr (-), MBT (-), M (-), MG (-), K (-), CNS (encephalitis): Destr (-), MBT (-), M (-), MG (-), K (-), coh. 3 (2023). As a result of the treatment, positive dynamics was noted: headache, nausea and vomiting disappeared, manifestations of cerebellar-vestibular-sensory ataxia decreased. On 09.08.2023, it was inspected by the garrison MMC of the NMMCC "MMCH". Conclusion: HIV infection, IV clinical stage (WHO), pneumocystis pneumonia, candidal esophagitis, oropharyngeal candidiasis - diseases not related to military service; pulmonary and central nervous system (meningoencephalitis) - related to military service..

Conclusions: The situation with HIV infection in the Armed Forces reflects the problems of HIV diagnosis in the country: late detection of HIV at the late stages of progressive HIV infection, which does not allow a person with HIV to be prescribed ART early, to maintain the immune system and good health and to avoid serious and complex problems of diagnosis and long-term treatment of opportunistic infections. However, it should be emphasized that correct diagnosis and proper treatment of OI saves lives and gives people with HIV a real chance of recovery. People with HIV often have co-infections with viral hepatitis C, B (and rarely D) due to common blood-borne pathways. Ukraine remains a country with a high prevalence and high incidence of tuberculosis, including multidrug-resistant TB that is resistant to many anti-TB drugs. HIV infection is a powerful risk factor for active TB, even with access to ART; effective ART reduces but does not eliminate the risk of active TB in people with HIV. All persons mobilized to the Armed Forces must be tested for HIV and viral hepatitis B and C. In case of HIV detection, such persons should undergo clinical and laboratory examination in a specialized health care facility in order to establish the clinical stage of HIV infection, diagnose opportunistic infections, including tuberculosis, and co-infections, mandatory timely prescription of continuous ART, effective treatment of detected OI, co-infections, comorbidities and complications. Such measures will help to preserve the health of people living with HIV and maintain the epidemic well-being of the Armed Forces in terms of blood-borne infections, including HIV and viral hepatitis B, C and D, and prevent the epidemic of airborne tuberculosis, including drug-resistant tuberculosis, among military personnel.

Key words: military personnel, HIV/AIDS, opportunistic infections.

Вступ

Військовослужбовці мають від чоловіків-військовослужбовців схожа на високий ризик зараження ВІЛ. Передача ВІЛ айсберг. Згідно з дослідженнями, проведеними в США, Великобританії та Франції, військовослужбовці цих країн мають набагато більше шансів бути інфікованими ВІЛ, ніж представники цивільного населення за віком/статтю [1].

Через майже 30 років після появи антиретровірусної терапії (АРТ) опортуністичні інфекції ЦНС залишаються основною причиною захворюваності та смертності ВІЛ-позитивних людей [2].

Невідомий ВІЛ-позитивний статус захворювання, резистентність до антиретровірусних препаратів, погане дотримання режиму лікування та рекреаційне зловживання наркотиками є факторами, які продовжують впливати на захворюваність і смертність від інфекцій.

Клінічна та рентгенологічна картина опортуністичних інфекцій ЦНС є унікальною в умовах ВІЛ-інфекції: опортуністичні інфекції у ВІЛ-позитивних пацієнтів часто мають характерні клінічні та рентгенологічні прояви, які можуть відрізнятися від проявів опортуністичних інфекцій у імунокомпетентних пацієнтів і часто є достатніми для встановлення діагнозу [2].

У доантиретровірусну еру та до розробки потужних комбінованих схем високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) основною причиною смерті дітей, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), були опортуністичні інфекції (ОІ): пневмонія (PCP), Pneumocystis jirovecii (MAC) і Mycobacterium avium) [3].

ЦНС - другий за частотою ураження орган у хворих на СНІД. Багато опортуністичних інфекцій можуть вражати головний мозок, але чотирма найчастішими захворюваннями є токсоплазмоз, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (МЛЕ), криптококоз і цитомегаловірусна інфекція. Хоча захворюваність на ці інфекції серед хворих на СНІД знизилася в останні роки внаслідок впровадження високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ), вони залишаються основною причиною захворюваності та смертності в цій групі пацієнтів [4].

Опортуністичні інфекції ЦНС, такі як: криптококовий менінгіт, церебральний токсоплазмоз і туберкульозний менінгіт, є основною причиною захворюваності та смертності ВІЛ-позитивних осіб [2].

Клінічні прояви неспецифічні і залежать від типу та локалізації уражень. У клінічній практиці діагностика цих утворень проводиться неінвазивними методами. Візуалізаційні дослідження, особливо МРТ, дуже корисні для діагностики токсоплазматичного енцефаліту та МЛЕ, хоча їх корисність для діагностики криптококового менінгіту та цитомегаловірусної інфекції менша. Для токсоплазмоза характерна наявність множинних кільцевих уражень з оточуючим набряком і масовим ефектом [4].

Церебральний токсоплазмоз слід запідозрити у хворих на СНІД, у яких спостерігаються рухові розлади. Прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію (МЛЕ) слід запідозрити у пацієнтів зі СНІДом, у яких спостерігається кортикальна сліпота [2].

Вплив запровадження високоактивної антиретровірусної терапії (АРТ) на захворюваність і смертність від опортуністичних інфекцій (ОІ), пов'язаних з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), було добре задокументовано в країнах з високим рівнем доходу (HIC). Це покращення виживаності було пов'язане з прогресивним зрушенням у структурі супутніх захворювань, із збільшенням частки хронічних захворювань печінки через гепатит С і В, серцево-судинних захворювань і злоякісних новоутворень, не пов'язаних зі СНІДом [5].

В той же час АРТ при цих опортуністичних інфекціях може призвести і до парадоксального погіршення, спричиненого запальним синдромом відновлення імунітету (IRIS) [2].

Опис випадку

Максим, 34 роки, вдівець, має доньку 10 років (донька ВІЛ-негативна). ВІЛ ( - ) статус був встановлений з травня 2023 року. Раніше на ВІЛ обстежувався у вересні 2022 під час проходження ВЛК з негативним результатом (документально не підтверджено).

Із анамнезу: дружина померла 10 років тому від ускладнень цукрового діабету (діабетична кома).

Максим мав декілька статевих партнерок, ВІЛ-статус однієї з яких був позитивнии, практикував секс без застосування бар'єрних методів контрацепції. Психоактивні речовини, у тому числі ін'єкціино, не вживав і не вживає. Тому имовірнии шлях інфікування ВІЛ - статевии.

У період з 16.11.2022 по 06.02.2023, 13.02.2023 по 15.03.2023, 21.03.2023 по 03.05.2023 брав безпосередню участь у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв'язку з військовою агресією рф проти України.

Поява перших симптомів: у лютому 2023 року під час несення військової служби у зоні активних боиових діи з'явилися скарги на підвищення температури тіла до 38 - 39°С, кашель, задишку при фізичному навантаженні, загальну слабкість, швидку втомлюваність. За призначенням лікаря віиськової частини приимав нестероїдні протизапальні лікарські засоби, антибактеріальні лікарські засоби (які - не знає), але стан не покращувався.

З 14.03 по 21.03.2023 року перебував на стаціонарному лікуванні в інфекціиному відділенні однієї з прифронтових лікарень з діагнозом «Гострии бронхіт». Швидкии тест на SARS-CoV-2-Ag 14.03.2023 - негативний сатурація крові SO2 - 97%. При рентгенографії ОГК від 14.03.2023 - легені без вогнищево-інфільтративних змін. Загальнии аналіз крові (ЗАК) та біохімічнии аналіз крові (БАК) - у межах норми, крім швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) - 27 мм/год.

Під час перебування у прифронтовіи лікарні: гарячка, кашель, задишка зберігалися, а також почав скаржитися на слабкість та порушення рухів у пальцях лівої кисті, але жоден з лікарів не надав цьому належного значення.

Виписаний без покращення.

Протягом квітня 2023 тривали гарячка, кашель, задишка у спокої, слабкість, порушення рухів у пальцях лівої кисті, розвинулися слабкість у лівіи нозі та запаморочення, втрата ваги на 12 кг (з 80 до 68 кг), ускладнення при ковтанні твердої їжі.

02.05.2023 госпіталізовании у важкому стані до інфекціиного відділення однієї з обласних лікарень. Результати лабораторного обстеження від 02.05.2023: швидкии тест на SARS-CoV-2-Ag - негативнии; SO2 - 86%; експрес-тести на ВІЛ (3 тести): позитивні.

Оглядова рентгенографія ОГК від 02.05.2023: вздовж легень з обох боків дрібновогнищеві численні тіні (міліарні); в S1 праворуч, апікально, злиття елементів, корені легень поширені. Висновок: полісегментарна (пневмоцистна?) пневмонія. Ознаки дисемінованого специфічного? процесу в легенях.

03.05.2023 ідентифікаційне дослідження на ВІЛ методом ІФА: позитивне; кількість Тлімфоцитів CD4 - 10 кл./мкл (2%); рівень вірусного навантаження ВІЛ (ВН) - 2 660 000 РНК копій ВІЛ-1/мл. HBsAg та антитіла до HCV в крові - не виявлені. Виявлені імуноглобуліни IgG до T.gondii. ЗАК: Hb - 133 г/л, ер. - 4,66 х 10¹²/л, леик. - 2,9 х 10⁹/л, лімф. - 12%, ШОЕ - 36 мм/год. Бактеріоскопія харкотиння: КСП не виявлені. GeneXpert MTB/RIF у харкотинні: ДНК МБТ не виявлена. БАК та загальнии аналіз сечі (ЗАС) - в межах норми.

Діагноз: ВІЛ-інфекція, клінічна стадія IV (ВООЗ). Пневмоцистна пневмонія. ДН II. Кандидозний езофагіт. Кахексія.

Призначене лікування: TMP/SMX, кліндаміцин, флуконазол, дексаметазон, O2терапія. 08.05.2023 призначена стандартна АРТ: TDF/3TC/DTG.

10.05.2023 контрольна оглядова рентгенографія ОГК: рентген-картина з позитивною динамікою, вздовж з обох боків виявляються затемнення низької щільності з елементами за типом «матового скла», кількість та щільність елементів знизилась. Корені легень поширені. Висновок: двобічна полісегментарна (пневмоцистна?) пневмонія.

На фоні лікування нормалізувалася температура, зникла задишка, виписании додому з тимчасовим покращенням.

Питання:

Чи було обстеження пацієнта повним, зважаючи на наявність неврологічної симптоматики? Відповідь - ні.

Чи потребував пацієнт проведення МРТ головного мозку з контрастуванням, спинномозкової пункції (СМП) та дослідження спинномозкової рідини (СМР)? Відповідь - так.

Чи було безпечним призначати пацієнту АРТ швидко/негаино через 5 днів з моменту ідентифікаціиного дослідження на ВІЛ методом ІФА, при наявності вказаних симптомів з боку ЦНС та ознак дисемінації в легенях? Відповідь - ні, не було безпечним.

Чи є такии пацієнт оптимальним кандидатом для раннього/негаиного початку АРТ? Відповідь - ні.

18.05.2023 під час перебування вдома після виписки зі стаціонару стан хворого погіршився: посилились порушення функції лівих руки та ноги, оніміння лівої половини голови та язика, порушення мови (важко вимовляти слова), головнии біль, запаморочення та порушення координації рухів, порушення стояння та ходи, двоїння в очах.

22.05.2023 госпіталізовании до клініки ДУ «Інститут епідеміології та інфекціиних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» зі скаргами: порушення функції лівих руки та ноги; оніміння лівої половини голови та язика; порушення мови (важко вимовляти слова); двоїння в очах; головнии біль; запаморочення; порушення координації рухів; порушення стояння та ходи. Деякі дані обстеження пацієнта: вага 70 кг, зріст 182 см. Кількість Т-лімфоцитів CD4 - 82 кл./мкл (5%); ВНу плазмі крові - 355 000 копій ВІЛ-1/мл. LAM тест сечі - негатив.; CrAg у крові - негатив.; IgG до T.gondii у крові - виявлені; HBsAg - негатив.; anti-HCV - негатив.; ІФА з трепонемним діагностикумом - негатив.; РМП з кардіоліпіновим антигеном - негатив. ЗАК, БАК - у межах норми.

СМП та дослідження СМР: цитоз - 4 кл.(лімф.), білок - 0,45 г/л, глюкоза - 2,3 ммоль/л (у крові 4,9 ммоль/л), реакція Панді - « - », реакція Аппельта - « - - », криптокок - не виявлении; CrAg у СМР - негатив.; ВН у СМР: 10 800 копіи РНК ВІЛ-1 /мл (ВН у плазмі крові - 355 000 копіи ВІЛ-1 /мл); GeneXpert СМР: МБТ (-); BACTEC СМР: МБТ (-); ПЛР T. gondii СМР: ДНК T. gondii не виявлено; культуральне дослідження СМР на щільному середовищі: МБТ (-).

Дослідження харкотиння: GeneXpert - МБТ (-); BACTEC - МБТ (-).

Культуральне дослідження на щільному середовищі: МБТ (-).

Консультація фтизіатра: Туберкульоз легень та ЦНС.

Консультація невролога:

Менінгоенцефаліт з бульбарним синдромом, лівобічним геміпарезом, вираженою мозочково-вестибулярно-сенситивною атаксією з порушенням функції стояння і ходи, легкими чутливими порушеннями та легким мнестичним зниженням.

Рисунок 1 МРТ головного мозку від 22.05.2023

Рисунок 2 КТ ОГК 26.05.2023: КТ-картина дифузного альвеолярного ураження легень в поєднанні з двобічною дрібновогнищевою дисемінацією

Консультація офтальмолога: патології не виявлено.

Діагноз: ВІЛ-інфекція, клінічна стадія IV (ВООЗ). Вперше діагностований туберкульоз ВДТБ 30.05.2023 легень (дисемінований), ЦНС (енцефаліт), Дестр-, МБТ-, М-, МГ-, К-, Резист 0, Гіст 0, ког. 2 (2023). Пневмоцистна пневмонія. Кандидоз стравоходу та ротоглотки. Себорейний дерматит обличчя та волосистої частини голови.

Лікування: H 0,3 R 0,6 E 1,6 Z 2,0 Mfx 0,4 в/в; TMP/SMX 240 мг/1200 мг х 3 р/д в/в; Mrn

Рисунок 3 МРТ головного мозку у хворого від 22.06.2023

Через 18 днів вказаного вище лікування стан хворого почав погіршуватись: вестибулоатаксичний синдром, головний біль, нудота та блювання, втратив можливість самостійно пересуватися по палаті.

СМП та дослідження СМР від 19.06.2023 (через 20 днів лікування): цитоз - 2 кл. (лімф.), білок - 0,6 г/л, реакція Панді - « - », глюкоза - 2,5 ммоль/л (у крові - 5,8 ммоль/л), КСП - не виявлені, криптококи мікроскопічно - не виявлені, CrAg - негатив., GeneXpert - МБТ (-), BACTEC - МБТ (-), JC-вірус - негатив.; культуральне дослідження СМР на щільному середовищі: МБТ(-).

МРТ головного мозку з контрастним підсиленням від 22.06.2023: множинне ураження мозочка, моста та довгастого мозку, в порівнянні із обстеженням від 22.05.2023 року відмічається прогресія захворювання зі збільшенням ураження моста та довгастого мозку.

Консультація фтизіатра: РМРТБ

10.07.2023 легень (дисемінований): Дестр (-), МБТ (-), М (-), МГ (-), К (-), ЦНС (енцефаліт): Дестр (-), МБТ (-), М (-), МГ (-), К (-), ког. 3 (2023).

Лікування: Bdq 0,4 х 2 тижні, потім 0,2 х 3 р/тиж.; Mfx 0,4 в/в; Lzd 0,6 в/в; Cs 0,75; Mrn 1,0 х 3 р/д; TMP/SMX 160 мг/800 мг; дексаметазон 1,0 х 3 р/д в/в; дексаметазон 8 мг; АРТ TDF/3TC/DTG - DTG; вітаміни групи В.

8 мг; АРТ TDF/3TC/DTG; вітаміни групи В; ондансентрон 8 мг.

В результаті лікування відмічалася позитивна динаміка: зникли головний біль, нудота та блювання, зменшилися прояви мозочково-вестибулярно-сенситивної атаксії.

Рисунок 4 МРТ головного мозку від 29.08.2023

09.08.2023 був оглянутий гарнізонною ВЛК НВМКЦ «ГВКГ». Висновок: ВІЛ-інфекція, IV клінічна стадія (ВООЗ), пневмоцистна пневмонія, кандидозний езофагіт, орофарингеальний кандидоз - захворювання, не пов'язані із проходженням військової служби; РМРТБ легень та ЦНС (менінгоенцефаліт) - пов'язані з проходженням військової служби. На підставі статей 5-а, 2-а, 20-а графи II Розкладу хвороб визнаний непридатним до військової служби з виключенням з військового обліку.

29.08.2023 МРТ головного мозку: відмічається позитивна динаміка в порівнянні з обстеженням від 22.06.2023 р. зі зменшенням площі ураження моста.

Через 3 місяці лікування (станом на 02.10.2023) хворий у свідомості, адекватний, добре орієнтується у просторі, часі та власній особистості, на питання відповідає адекватно, пересувається по палаті та в межах відділення самостійно, залишається легкий лівобічний геміпарез, зникли оніміння лівої половини голови, язика та диплопія, значно зменшилися прояви мозочково-вестибулярно-сенситивної атаксії.Узагальнення щодо наведеного клінічного випадку:

Очевидним є те, що ВІЛ-інфекція у пацієнта наявна протягом більше 5-7 років, тому незрозумілим залишається факт «відсутності» АТ до ВІЛ на момент мобілізації восени 2022 року (то був або хибнонегативний результат, або взагалі не було проведене дослідження на ВІЛ).

Незважаючи на наявність неврологічної симптоматики, пацієнт не був оглянутий неврологом, не були проведені СМП та дослідження СМР, МРТ головного мозку.

Незважаючи на наявність дисемінації у верхніх частках легень, не був своєчасно встановлений діагноз туберкульозу та не призначена антимікобактеріальна терапія.

Було небезпечним негайно призначати пацієнту АРТ при вказаних симптомах з боку ЦНС та дисемінації в легенях через 5 днів з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції. Такий пацієнт не був оптимальним кандидатом для негайного початку АРТ.

Наведений клінічний випадок стосується клінічної форми туберкульозу з несприятливим прогностичним перебігом, поєднаного з ВІЛ-інфекцією з катастрофічно низьким рівнем імунітету.

Пацієнтам вдається врятувати життя завдяки сучасному рівню медичної допомоги при ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ навіть тоді, коли туберкульоз перебігає з багатоорганними ураженнями і є хіміорезистентним, коли ВІЛ-інфекція прогресує та є наявним важкий імунодефіцит, коли після призначення АРТ виникають ускладнення, пов'язані з розвитком запального синдрому відновлення функції імунної системи.

Наведений клінічний випадок свідчить про необхідність підвищувати свою кваліфікацію всім лікарям, в тому числі фтизіатрам та інфекціоністам, в питаннях ВІЛінфекції, ко-інфекції ВІЛ/ТБ та позалегеневих локалізацій туберкульозу.

Висновки

1. Ситуація з ВІЛ-інфекцією в ЗС України відображає проблеми діагностики ВІЛ в країні: пізнє виявлення ВІЛ на пізніх стадіях прогресуючої ВІЛ-інфекції, що не дозволяє пацієнту з ВІЛ рано призначити АРТ, зберегти імунну систему та добрий стан здоров'я та уникнути серйозних та складних проблем діагностики та довготривалого лікування опортуністичних інфекцій. Однак слід підкреслити, що правильна діагностика та правильне лікування ОІ зберігає життя і дає людині з ВІЛ реальні шанси на одужання.

2. Часто люди з ВІЛ мають ко-інфекції вірусних гепатитів С, В (та рідше D), внаслідок загальних шляхів передачі через кров.

3. Україна залишається країною високої поширеності та високої захворюваності на туберкульоз, включаючи мультирезистентний ТБ стійкий до багатьох протитуберкульозних лікарських засобів. ВІЛінфекція є потужним фактором ризику активного туберкульозу, навіть за умови доступу до АРТ; ефективна АРТ знижує, але не елімінує ризики активного туберкульозу у людей з ВІЛ.

4. Усі мобілізовані до ЗС України особи повинні обов'язково пройти тестування на ВІЛ та вірусні гепатити В та С. У разі виявлення ВІЛ, такі особи повинні пройти клініколабораторне обстеження в умовах стаціонару в спеціалізованому закладі охорони здоров'я з метою встановлення клінічної стадії ВІЛінфекції, діагностики опортуністичних інфекцій, включаючи туберкульоз, та коінфекцій, обов'язкового своєчасного призначення безперервної АРТ, ефективного лікування виявлених ОІ, ко-інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень.

5. Визначені заходи дозволять зберегти здоров'я людей, які живуть із ВІЛ, та зберегти протиепідемічний добробут в ЗСУ в плані інфекцій, що передаються через кров, включаючи ВІЛ та вірусні гепатити В, С та D, та запобігти епідемії туберкульозу, що передається повітряно-аерозольним шляхом, включно з лікарсько-стійким туберкульозом, серед військовослужбовців.

Перспективи подальших досліджень. Є доцільним подальший аналіз перебігу ВІЛ/СНІДу у військовослужбовців, в тому числі у поранених, з метою встановлення впливу поранення на частоту розвитку важких та ускладнених форм, ефективності специфічної терапії.

Література

1. Ayu Anulus, Bhisma Murti, Hanung Prasetya. Risk Factors of HIV among Male Military Personnels: A Meta Analysis. Journal of Health Promotion and Behavior (2019), 4(3): 178-188. https: / / www.thejhpb.com/index.php/thejhpb/article /view/213

2. Lauren N. Bowen, Bryan Smith, Daniel Reich, Martha Quezado, Avindra Nath. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nature Reviews Neurology vol., pag. 662-674 (2016). https://www.nature.com/articles/nrneurol.2016.149

3. Lynne M. Mofenson, Michael T. Brady, Susie P. Danner, Kenneth L. Dominguez, Rohan Hazra, Edward Handelsman, Peter Havens, Steve Nesheim, Jennifer S. Read, Leslie Serchuck, Russell Van Dyke. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIVInfected Children: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Anulus, A., Murti, B., Prasetya, H. (2019). Risk

4. Factors of HIV among Male Military Personnels: A Meta Analysis. Journal of Health Promotion and Behavior 4(3): 178-188. https://doi.org/10.26911/thejhpb.2019.04.03.03

5. Bowen, L.N., Smith, B., Reich, D., Quezado, M., Nath, A. (2016). HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nature Reviews Neurology, 12, 662-674. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149

6. Mofenson, L.M., Brady, M.T., Danner, S.P., Dominguez, K.L., Hazra, R., Handelsman, E., Havens, P., Nesheim, S., Read, J.S., Serchuck, L., Dyke, R.V. (2009). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIVExposed and HIV-Infected Children: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society

7. Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009 Sep 4; 58(RR-11): 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC282 1196/Collazos, J. Opportunistic Infections of the CNS in Patients with AIDS. CNS Drugs 17, 869-887 (2003). https://doi.org/10.2165/00023210-200317120-00002

8. Andrea Low, Georgios Gavriilidis, Natasha Larke, Marie-Renee B-Lajoie, Olivier Drouin, John Stover, Lulu Muhe, Philippa Easterbrook. Incidence of Opportunistic Infections and the Impact of Antiretroviral Therapy Among HIV-Infected Adults in Lowand Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, Vol.62, Issue 12, 15 June 2016, Pages 1595-1603. https://academic.oup.com/cid/article/62/12/1595/1 745070?login=falseof America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR, 58(RR11): 1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC282 1196/

9. Collazos, J. (2003). Opportunistic Infections of the CNS in Patients with AIDS. CNS, 17, 869-887. https://doi.org/10.2165/00023210-20031712000002

10. Low, A., Gavriilidis, G., Larke, N., B-Lajoie, M.-R., Drouin, O., Stover, J., Muhe, L., Easterbrook, P. (2016). Incidence of Opportunistic Infections and the Impact of Antiretroviral Therapy Among HIV-Infected Adults in Lowand Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 62 (12), 1595 1603. https://doi.org/10.1093/cid/ciw125

Размещено на Allbest.ru