Размещено на http://www.allbest.ru/

Оцінка якості життя хворих на целіакію та непереносимість глютену без целіакії на безглютеновій дієті до та під час війни в Україні

Анотація: необхідність дотримуватися безглютенової дієти людям із целіакією та непереносимістю глютену без целіакії - є серйозним фактором впливу на самопочуття людей. Вони відчувають соціальний, економічний, медичний (відсутність альтернативного методу лікування) тиск. Метою дослідження було дослідити та порівняти якість життя та прихильність до безглютенової дієти хворих на целіакію та непереносимість глютену в Україні до повномасштабного вторгнення та під час. В дослідження увійшло 24 дорослі особи, з яких 15 хворі на целіакію та 9 - на непереносимість глютену без целіакії. На момент зарахування до дослідження були зібрані демографічні дані (вік та стать) та клінічні характеристики пацієнтів, симптоми, проведений контроль антитіл IgA (tTG-IgA) для визначення активності захворювання. Усім учасникам було запропоновано заповнити анкету якості життя специфічну для целіакії Celiac Disease Quality of Life Measure (CD-QoL) - опитувальник, який допомагає оцінити вплив целіакії та дотримання безглютенової дієти на якість життя людини. Крім того, якість дотримання безглютенової дієти оцінювалася за допомогою опитувальника Biagi. Це дослідження показало, що пацієнти з целіакією та непереносимістю глютену без целіакії в Україні мають низьку якість життя на безглютеновій дієті за результатами опитувальника CD-QoL. Середній загальний бал CD-QoL становив 68,54 ± 2.5. У деталях оцінка підшкали дисфорії становила 15,7 ± 0,5, оцінка підшкали харчових обмежень - 30,3 ± 1,3, оцінка підшкали занепокоєння власним здоров'ям - 17,3 ± 0,8, а оцінка підшкали відчуття неадекватності лікування - 5,3 ± 0,4. При порівнянні між собою чоловіків та жінок, хворих на целіакію та НГБЦ, пацієнтів старше 35 років та молодшими за 35 років, пацієнтів з позитивними антитілами до tTG-IgA та негативними, переїжджаючими, непереїжджаючими особами та за терміном перебування на БГД, не спостерігалося статистично значущої різниці залежності (р > 0,05). Але ми хотіли б відмітити , що у пацієнтів чоловічої статі, спостерігається тенденція до кращої ЯЖ в порівнянні з суб'єктами жіночої статі (p = 0,07, таблиця 2). Також тенденція до вищих балів за опитувальником CD-QoL була у пацієнтів молодших за 35 років, порівняно з тими, хто були старшими 35 років (p = 0,06) та пацієнтами з позитивними антитілами tTG- IgA та негативними tTG-IgA (p = 0,07). На нашу думку, різниця могла б вийти достовірною за умов залучення більшої кількості досліджуваних осіб. При порівнянні результатів опитувальника CD-QoL до повномасштабного вторгнення в Україні та під час війни виявлено достовірне зниження якості життя за шкалою CD-QOL порівняно з періодом до повномасштабного вторгнення (р = 0,000001). Беручи до уваги ці результати, ми вважаємо, що опитувальник CD-QoL слід використовувати в клінічній практиці для оцінки якості життя пацієнтів з целіакією та непереносимістю глютену без целіакії. Це дає можливість виявити фактори, на які варто вплинути, щоб покращити прихильність до безглютенової дієти і виявити аспекти, які потребують психологічної підтримки, якщо це необхідно. Повномасштабна війна, яка розпочалася в Україні в лютому 2022 року, негативно вплинула на якість життя пацієнтів з глютенчутливими захворюваннями. Зокрема, ми вважаємо, що пацієнти, що є старшими 35 років та пацієнти, які неякісно дотримуються безглютенової дієти, потребують додаткової уваги.

Ключові слова: безглютенова дієта, глютен, дієтотерапія, целіакія, якість життя безглютенова дієта дієтотерапія целіакія

Assessment of quality of life in patients with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity on a gluten-free diet before and during the war in Ukraine

Denesyuk Oleg, Gubska Olena

Department of therapy, infectious diseases, and dermatovenereology, institute of postgraduate education, Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

Abstract: the necessity of adhering to a gluten-free diet for individuals with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity is a significant factor affecting their well-being. They experience social, economic, and medical (due to the absence of alternative treatment methods) pressures. The aim of the study was to investigate and compare the quality of life and adherence to a gluten-free diet among patients with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity in Ukraine before and during full-scale invasion. The study included 24 adult participants, 15 with celiac disease and 9 with non-celiac gluten sensitivity. Demographic data (age and gender) and clinical characteristics of patients, symptoms, and monitoring of IgA antibodies (tTG-IgA) to determine disease activity were collected at the time of enroll- ment in the study. All participants were asked to complete the Celiac Disease Quality of Life Measure (CD-QoL) questionnaire, which helps assess the impact of celiac disease and adherence to a gluten-free diet on a person's quality of life. Additionally, the quality of adherence to a gluten-free diet was assessed using the Biagi questionnaire. This study showed that patients with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity in Ukraine have a low quality of life on a gluten-free diet according to the CD-QoL question- naire. The average total CD-QoL score was 68.54 ± 2.5. In detail, the score for disphoria subscale was

15.7 ± 0.5, the score for food restrictions subscale was 30.3 ± 1.3, the score for health concern subscale was 17.3 ± 0.8, and the score for treatment ineffectiveness subscale was 5.3 ± 0.4. There was no statis- tically significant difference observed in dependence between men and women, patients with celiac dis- ease and non-celiac gluten sensitivity, patients older and younger than 35 years, patients with positive and negative tTG-IgA antibodies, migrants and non-migrants, and based on the duration of following a gluten-free diet (p>0.05). However, it is worth noting that there is a trend towards better quality of life in male patients compared to female subjects (p = 0.07, Table 2). Also, a trend towards higher CD-QoL scores was observed in patients younger than 35 years compared to those older than 35 years (p = 0.06) and in patients with positive tTG-IgA antibodies compared to those with negative tTG-IgA antibodies (p = 0.07). In our opinion, this difference could become significant with the involvement of a larger num- ber of study subjects. When comparing the CD-QoL questionnaire results before the full-scale invasion in Ukraine and during the war, a significant decrease in the quality of life according to the CD-QoL scale during the conflict period was found (p = 0.000001). Considering these results, we believe that the CD-QoL questionnaire should be used in clinical practice to assess the quality of life of patients with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. This allows identifying factors that need to be addressed to improve adherence to a gluten-free diet and identifying aspects that require psychological support if necessary. The war has negatively affected the quality of life of patients with gluten-related disorders. In particular, we believe that patients over 35 years of age and patients who do not adhere well to a gluten-free diet require additional attention..

Keywords: Celiac Disease, Diet, Glutens, Diet Therapy, Quality Of Life, gluten-free

Вступ

Целіакія - це аутоімунне захворювання, що виникає у генетично схильних осіб та ха- рактеризується ураженням слизової оболонки тонкої кишки (Т-клітинноопосередкована ен- теропатія) на тлі впливу глютену і лікується за допомогою пожиттєвої безглютенової дієти (БГД). Таким чином, споживання цього білка викликає імунологічну реакцію у осіб із гене- тичною схильністю, що призводить до запа- лення кишечника, а потім до атрофії ворсин, гіперплазії крипт (Catassi et al., 2022). Поши- реність целіакії значно зросла за останні 10- 25 років і становить приблизно 1% серед насе- лення всього світу. Лікування целіакії включає передусім БГД, яка призводить до припинен- ня аутоімунної реакції і сприяє відновленню слизової оболонки тонкого кишечнику (Al- Toma, A et al., 2019). Низька прихильність до БГД піддає пацієнта ризику ускладнень і важчого перебігу захворювання. На жаль, жорстка прихильність до дієти передбачає серйозні обмеження та зміни у способі життя, які безпосередньо впливають на якість життя (ЯЖ) (Pinto-Sanchez, M. I., & Bai, J. C., 2019). Непереносимістьглютенубезцеліакії (НГБЦ) - це стан, що характеризується кишковими та позакишковими симптома- ми, пов'язаними з вживанням продуктів, що містять глютен, за відсутності целіакії та алергії на пшеницю. Це діагноз виключення і встановлюється лише при позитивній реак- ції на відміну глютену. Тому пацієнти хворі на НГБЦ також мають дотримуватися БГД для підтримки нормального стану здоров'я. (Barbaro et al., 2018). Люди хворі на целіакі- єю та НГБЦ постійно зосереджені на необхід- ності дотримуватися дієти і можуть відчува- ти негативні емоції, такі як тривога, страх та розчарування, уникають соціальних контактів або заходів, тому що вони можуть випадково вжити глютен. Крім дієти, інші фактори також пов'язані із гіршою ЯЖ у хворих на целіа- кію та НГБЦ, такі як вираженість клінічних проявів, стать, вік, коли встановили діагноз, у випадку України - повномасштабна війна, яка розпочалася в Україні в лютому 2022 року (Fuchs et al., 2018).

Мета

Дослідити та оцінити ЯЖ та прихильність до БГД у хворих на целіакію та НГБЦ в Украї- ні до повномасштабного вторгнення та під час за допомогою опитувальників Celiac Disease Quality of Life Measure (CD-QOL) та опиту- вальника Biagi.

Матеріали та методи

В дослідження включені 24 дорослих осо- би, з яких 18 (75 %) мали целіакію та 6 (25 %) - НГБЦ, які є членами ВГО «Українська спілка целіакії». Забір крові для визначення антитіл IgA до тканинної трансглютамінази проходив протягом 2 тижнів, опитування за допомо- гою опитувальника CD-QoL та за опитуваль- ником Biagi проводилося в червень-серпень 2022 року. Критерії включення: вік ? 18 років та діагноз целіакії, НГБЦ протягом принаймні 1 року на основі серологічного та гістологічно- го обстеження. Критерії виключення: немож- ливість заповнення анкет, значущі психіатрич- ні діагнози (включаючи деменцію) та відмова від підписання форми інформованої згоди. Усі учасники були інформовані про характер, три- валість та мету дослідження. Дослідження було схвалено біоетичним комітетом досліджень Національного медичного університету імені О.О Богомольця. На момент зарахування були зібрані демографічні дані (вік та стать) та клі- нічні характеристики пацієнтів, такі як вік встановлення діагнозу целіакія/НГБЦ, симп- томи, контроль антитіл IgA (tTG-IgA). Усім учасникам було запропоновано заповнити шка- лу якості життя, специфічну для целіакії (CD- QoL). Опитувальник CD-QoL - це перевірений інструмент для оцінки якості життя, пов'язаної із здоров'ям, який складається з 20 питань у 4 клінічно значущих вимірах (підшкала занепо- коєння власним здоров'ям, підшкала дисфорії, підшкала харчових обмежень, підшкала відчут- тя неадекватності лікування целіакії). Кожен елемент був оцінений по 5-бальній шкалі Лі- керта, а загальні бали коливалися від 20 до 100, при цьому вищі бали відповідали кращій якості життя (Dorn et al., 2010). Крім того, рівень до- тримання БГД оцінювався за допомогою опи- тувальника Biagi. Питання складені у вигляді алгоритму, і кінцевий бал складається з п'яти рівнів (0-4), які, з клінічної точки зору, можна об'єднати в три рівні. Пацієнти з балом 0 або 1 не дотримуються строгої БГД, тоді як пацієнти з балом 2 дотримуються БГД, але з помилками, які вимагають виправлення. Пацієнти з балом 3 або 4 дотримуються БГД. (Biagi et al., 2012).

Для обробки отриманих даних використо- вувався пакет прикладних програм “Statistica 10.0”. У роботі, при пошуку достовірності від- мінності між групами використовувався пара- метричний метод - t-критерій Стьюдента для незалежних (незв'язаних) і залежних (зв'яза- них) груп. При застосуванні даного критерію перевірялася нульова статистична гіпотеза Н0 про відсутність відмінностей груп. Після об- числення значення t за відповідними таблиця- ми знаходили відповідну йому ймовірність р. Якщо в результаті розрахунків було отримане р > 0,05, то нульова гіпотеза про відсутність відмінностей груп за ознакою, що вивчається, не відхилялася. Якщо в результаті розрахун- ків було отримане р < 0,05, то нульова гіпоте- за відхилялася, і приймалася альтернативна гіпотеза про існування відмінностей груп за ознакою, що вивчається.

Результати та обговорення

Середній термін перебування на БГД стано- вив 5.5 ± 1,6 років. Під час включення в дослі- дження у 6 пацієнтів з целіакією спостерігало- ся незначне підвищення рівня антитіл tTG-IgA із середнім значенням 15,2 ± 3,45 Од/ мл (нормальна межа < 10). Згідно з опитувальником Biagi всі повідомили про суворе дотримання БГД - середній бал 3,3 ± 0,3, що свідчить про гарну прихильність до БГД. Частина учасни- ків дослідження змінювали місце проживання після початку війни - 9 (змінило), 15 (не змі- нювало).

Середній загальний бал CD-QoL становив 68,54 ± 2.5. У деталях оцінка підшкали дисфо- рія становила 15,7 ± 0,5, оцінка підшкали хар- чових обмежень - 30,3 ± 1,3, оцінка підшкали занепокоєння власним здоров'ям - 17,3 ± 0,8, а оцінка підшкали відчуття неадекватності лікування - 5,3 ± 0,4 (таблиця 1). Ми розді- лили загальну оцінку CD-QoL і кожну субпо- казку на три тертилі, щоб краще візуалізува- ти та представити результати опитувальника.

20 мали загальний бал CD-QoL у першому тертилі (діапазон 44-77), що відповідає низь- кій якості життя, два - у другому тертилі (діа- пазон 78-88) і два - у третьому тертилі (діа- пазон 89-99). Нагадуємо, що чим вищий бал, тим краща якість життя.

Таблиця 1. Оцінка за опитувальником якості життя CD-QOL

під час повномасштабної війни в Україні

При порівнянні між собою чоловіків та жінок, хворих на целіакію та НГБЦ, пацієнтів старше 35 років та молодшими за 35 років, па- цієнтів з позитивними антитілами до tTG-IgA та негативними, переїжджаючими, непере- їжджаючими особами та за терміном перебу- вання на БГД, не спостерігалося статистично значущої різниці залежності (р>0,05). Але ми хотіли б відмітити, що у пацієнтів чоловічої статі, спостерігається тенденція до кращої ЯЖ в порівнянні з суб'єктами жіночої статі (p = 0,07, таблиця 2). Також тенденція до вищих балів за опитувальником CD-QoL була у пацієнтів молодших за 35 років, порівняно з тими, хто були старшими 35 років (p = 0,06, таблиця 3) та пацієнтами з позитивними ан- титілами tTG-IgA та негативними tTG-IgA (p = 0,07, таблиця 2). На нашу думку, різниця могла б вийти достовірною за умов залучення більшої кількості досліджуваних осіб.

Таблиця 2. Порівняння між групами результатів опитувальник CD-QoL

під час повномасштабної війни в Україні

Діаграма 1. Порівняння результатів

Порівняння оцінки якості життя па- цієнтів з целіакією та НГБЦ в Україні до повномасштабного вторгнення та під час

Враховуючи важливість оцінки фактору впливу повномасштабної війни на ЯЖ па- цієнтів з целіакією та НГБЦ ми провели по- рівняння результатів опитувальника CD-QOL до повномасштабної. війни та під час повно- масштабної війни в Україні у пацієнтів з целіа- кією та НГБЦ, повторно опитавши учасників нашого дослідження. Результати опитування ви можете побачити на діаграмі 1.

На ній видно, що загальний бал якості жит- тя був достовірно вищий (р = 0,000001). Якщо врахувати невтішні результати оцінки під час війни, де більшість пацієнтів (20 з 24) мали загальний бал CD-QoL у першому тертилі опитувальника CD-QOL до повномасштабної війни та під час повномасштабної війни в Україні у пацієнтів з целіакією та НГБЦ

(діапазон 44-77), що відповідає низькій ЯЖ, то до війни результати були, дещо кращими:

12 пацієнтів мали загальний бал CD-QoL у першому тертилі (діапазон 44-77), 10 - у дру- гому тертилі (діапазон 78-88) і 2 - у третьому тертилі (діапазон 89-99). Ми виявили, що усі показники підшкал опитувальника CD-QoL були нижчими у пацієнтів до повномасштаб- ної війни, ніж під час війни, що доводить її негативний вплив на якість життя пацієнтів.

Це дослідження показало, хворі на целіа- кією та НГБЦ мають низьку якість життя на БГД за результатами опитувальника CD-QoL, як до початку повномасштабної війни, так і під час. Значний вплив на погіршення ситуації мала повномасштабна війна, яка розпочалася в Україні в лютому 2022 року.

CD-QoL є простим інструментом для ро- зуміння сприйняття обмежень і труднощів у повсякденному житті пацієнтів, що постійно притримуються безглютенової дієти. Пере- вага використання опитувальника CD-QoL у порівнянні з іншими опитувальниками, які оцінюють ЯЖ, полягають в тому, що включе- ні запитання є специфічними для хворого на целіакію та НГБЦ. Більше того, порівняно з іншими опитувальниками, що стосуються целіакії, наприклад загальної анкетою щодо целіакії (CDQ- Celiac Disease Questionnaire), CD-QoL є коротшим і займає менше часу для пацієнтів (Ha?user et al., 2007).

Крім того, у цьому дослідженні ми визна- чили ще деякі важливі тенденції, які ми б хоті- ли відмітити, незважаючи на відсутність ста- тистично значущої різниці.

У пацієнтів чоловічої статі, спостеріга- ється тенденція до кращої ЯЖ в порівнянні з суб'єктами жіночої статі (p = 0,07). Основні причини, скоріше за все, ховаються за мен- шою емоційністю чоловіків, бо менший за- гальний бал в вони отримали в основному за рахунок меншої кількості балів по підшкалі дисфорії та занепокоєнню власним здоров'ям (Jacobsson al., 2011).

Тенденція до вищих балів та кращої ЯЖ за опитувальником CD-QoL була у пацієнтів з позитивними антитілами tTG-IgA в порівнян- ні з особами з негативними tTG-IgA (p = 0,07). Вірогідно, це пов'язано з тим, що вони мають більше симптомів, що безпосередньо впливає на їх ЯЖ (Ukkola al., 2011). Що цікаво, в по- передніх дослідженнях, аналізуючи пацієнтів з целіакією, які тривалий час перебували на БГД, визначено, що ЯЖ не була порушена у пацієнтів з целіакією, у яких виявлено під- вищений титр антитіл tTG-IgA до целіакії (Paavola al., 2012).

Пацієнти, які були менше 35 років мали тенденцію до кращої ЯЖ за опитувальни- ком CD-QoL, ніж пацієнти старше 35 років (p = 0,06). Ймовірно, це може бути пов'язано з тим, що більшість пацієнтів проінформова- ні про те, що з віком підвищується розвиток ускладнень, шо пов'язані з глютенчутливими захворюванням (Biagi al., 2014). Попередні дослідження також повідомляли про негатив- ну кореляцію між ЯЖ та віком, оскільки літні пацієнти часто повідомляють про супутні за- хворювання, що впливають здоров'я і, відпо- відно, на ЯЖ (Deepak al., 2018).

Загалом, той факт, що ми не виявили ста-

тистично значної відмінності ЯЖ при порів- нянні між собою чоловіків та жінок, хворих на целіакію та НГБЦ, пацієнтів старше 35 ро- ків та молодшими за 35 років, пацієнтів з по- зитивними антитілами до tTG-IgA та негатив- ними, переїжджаючими, непереїжджаючими особами та за терміном перебування на БГД, можливо, пов'язаний не тільки з тим, що була невелика вибірка, але й з тим, що у нашій досліджуваній групі всі пацієнти мали гарну прихильність до БГД. Середній бал за шкалою Biagi - 3,3 ± 0,3.

Наше дослідження показало загальну не- високу якість життя у пацієнтів з целіакією та НГБЦ в Україні. Загальний середній бал CD-QoL, який отримали пацієнти в 2020 в італійському досліджені склав - 80,54, тоді як в нашому дослідженні він досяг всього 68,54 (Marsilio et al., 2020). Ймовірно, це пов'язане з багатьма факторами: гірша обізнаність па- цієнтів про своє захворювання, відсутність спеціалізованих медичних центрів для роботи з глютенчутливими патологіями та загальне соціально-економічне становище в Україні.

Висновки

Нами було проведена перша в Україні оцін- ка ЯЖ хворих на целіакією та НГБЦ за допо- могою опитувальника CD-QoL. За результа- тами опитування була виявлена низька ЯЖ у хворих на целіакію та НГБЦ в Україні, як до повномасштабного вторгнення та і під час. Суттєвим фактором стало розширення бойо- вих дій в Україні - до початку повномасштаб- ного вторгнення ЯЖ була достовірно вищою (р = 0,000001). Опитувальник CD-QoL слід ви- користовувати в клінічній практиці для оцінки ЯЖ хворих на целіакію та НГБЦ. Це дає мож- ливість виявити фактори, на які варто впли- нути, щоб покращити прихильність до БГД і виявити аспекти, які потребують корекції.

ЛІТЕРАТУРА

1. Al-Toma, A., Volta, U., Auricchio, R., Castillejo, G., Sanders, D. S., Cellier, C., Mulder, C. J., & Lundin, K. E. A. (2019). European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European gastroenterology journal, 7(5), 583-613. https://doi.org/10.1177/2050640619844125

2. Barbaro, M. R., Cremon, C., Stanghellini, V., & Barbara, G. (2018). Recent advances in understanding non-celiac gluten sensitivity. F1000Research, 7, F1000 Faculty Rev-1631. https://doi.org/10.12688/f1000research.15849.1

3. Biagi, F., Bianchi, P. I., Marchese, A., Trotta, L., Vattiato, C., Balduzzi, D., Brusco, G., Andrealli, A., Cisarт, F., Astegiano, M., Pellegrino, S., Magazzщ, G., Klersy, C., & Corazza, G. R. (2012). A score that verifies adherence to a gluten-free diet: a cross-sectional, multicentre validation in real clinical life. The British journal of nutrition, 108(10), 1884-1888. https://doi. org/10.1017/S0007114511007367

4. Biagi, F., Schiepatti, A., Malamut, G., Marchese, A., Cellier, C., Bakker, S. F., Mulder, C. J., Volta, U., Zingone, F., Ciacci, C., D'Odorico, A., Andrealli, A., Astegiano, M., Klersy, C., & Corazza, G. R. (2014). PROgnosticating COeliac patieNts SUrvivaL: the PROCONSUL score. PloS one, 9(1), e84163. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0084163

5. Catassi, C., Verdu, E. F., Bai, J. C., & Lionetti, E. (2022). Coeliac disease. Lancet (London, England), 399(10344), 2413-2426. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00794-2

6. C, D., Berry, N., Vaiphei, K., Dhaka, N., Sinha, S. K., & Kochhar, R. (2018). Quality of life in celiac disease and the effect of gluten-free diet. JGH open : an open access journal of gastroenterology and hepatology, 2(4), 124-128. https://doi. org/10.1002/jgh3.12056

7. Dorn, S. D., Hernandez, L., Minaya, M. T., Morris, C. B., Hu, Y., Leserman, J., Lewis, S., Lee, A., Bangdiwala, S. I., Green, P. H., & Drossman, D. A. (2010). The development and validation of a new coeliac disease quality of life survey (CD- QOL). Alimentary pharmacology & therapeutics, 31(6), 666-675. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.04220.x

8. Fuchs, V., Kurppa, K., Huhtala, H., Ma?ki, M., Kekkonen, L., & Kaukinen, K. (2018). Delayed celiac disease diagnosis predisposes to reduced quality of life and incremental use of health care services and medicines: A prospective nationwide study. United European gastroenterology journal, 6(4), 567-575. https://doi.org/10.1177/2050640617751253

9. Ha?user, W., Gold, J., Stallmach, A., Caspary, W. F., & Stein, J. (2007). Development and validation of the Celiac Disease Questionnaire (CDQ), a disease-specific health-related quality of life measure for adult patients with celiac disease. Journal of clinical gastroenterology, 41(2), 157-166. https://doi.org/10.1097/01.mcg.0000225516.05666.4e

10. Jacobsson, L. R., Hallert, C., Milberg, A., & Friedrichsen, M. (2012). Coeliac disease--women's experiences in everyday life. Journal of clinical nursing, 21(23-24), 3442-3450. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2012.04279.x

11. Marsilio, I., Canova, C., D'Odorico, A., Ghisa, M., Zingone, L., Lorenzon, G., Savarino, E. V., & Zingone, F. (2020). Quality-of-Life Evaluation in Coeliac Patients on a Gluten-Free Diet. Nutrients, 12(10), 2981. https://doi.org/10.3390/ nu12102981

12. Paavola, A., Kurppa, K., Ukkola, A., Collin, P., La?hdeaho, M. L., Huhtala, H., Ma?ki, M., & Kaukinen, K. (2012). Gastrointestinal symptoms and quality of life in screen-detected celiac disease. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver, 44(10), 814-818. https://doi. org/10.1016/j.dld.2012.04.019

13. Pinto-Sanchez, M. I., & Bai, J. C. (2019). Toward New Paradigms in the Follow Up of Adult Patients With Celiac Disease on a Gluten-Free Diet. Frontiers in nutrition, 6, 153. https://doi.org/10.3389/fnut.2019.00153

14. Ukkola, A., Ma?ki, M., Kurppa, K., Collin, P., Huhtala, H., Kekkonen, L., & Kaukinen, K. (2011). Diet improves perception of health and well-being in symptomatic, but not asymptomatic, patients with celiac disease. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 9(2), 118-123. https://doi. org/10.1016/j.cgh.2010.10.011

Размещено на Allbest.ru