Лікування синдрому Bouveret

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лікування синдрому Bouveret

Москалюк Олександр Петрович

Шкварковський Ігор Володимирович

Ступницький Вадим Володимирович

Поштак Євгенія Вікторівна

Козловська Ірина Михайлівна

Анотація

Холелітіаз в середньому зустрічається у кожної 5-ї жінки та кожного 10-го чоловіка, при чому у 20-30% пацієнтів спостерігається безсимптомне камененосійство. У переважної більшості пацієнтів хірургічного стаціонару зустрічаються типові ускладнення холелітіазу, такі як гострий холецистит та холедохолітіаз, холангіт, гострий біліарний панкреатит. Рідкісним ускладненням є кишкова непрохідність, причиною якої є обструкція просвіту кишки жовчним конкрементом, при наявості біліодигестивної нориці, що зустрічається у 0,2-0,6%. Пілородуоденальна оклюзія або синдром Bouveret - обтураційна висока кишкова непрохідність, що виникає внаслідок обстукції жовчним конкрементом пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки. Відсутність специфічних клінічних ознак та рідкісність синдрому Bouveret зумовлює значні труднощі діагностики, а загальноприйнята лікарська тактика взагалі відсутня.

В статті наведено власне клінічне спостереження синдрому Bouveret. Враховуючи дані суб'єктивного та об'єктивного обстежень пацієнта встановлено діагноз: Жовчнокам'яна хвороба з міграцією конкременту в дванадцятипалу кишку (синдром Bouveret?), висока дуоденальна непрохідність. В умовах операційної під загальною анестезією за допомогою гастродуоденоскопу виконані спроби ендоскопічного видалення та фрагментації конкременту, які виявилися невдалими. Саме тому хворий прооперований - виконана верхньо-серединна лапаротомія. Через гастротомічний розріз видалено конкремент, що обтурував просвіт ДПК. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Пацієнт після покращення в задовільному стані виписаний зі стаціонару на 7 добу після операції з рекомендаціями проведення другого етапу оперативного лікування. Синдром Bouveret є рідкісним ускладненням жовчнокам'яної хвороби та зустрічається у коморбідних пацієнтів літнього віку, тому доцільним є удосконалення діагностики та лікування даної патології. Таке грізне ускладнення вкотре доводить, що оперативне лікування з приводу холелітіазу повинне виконуватись якомога раніше з моменту виявлення конкрементів у жовчному міхурі. В умовах ургентної хірургії доцільним є рішення про двоетапне хірургічне лікування.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, синдром Bouveret, дуоденальна непрохідність.

Abstract

синдром bouveret хірургічне лікування

Moskaliuk Oleksandr Petrovych Candidate of medical sciences, associate professor, associate professor of the department of surgery No. 2, Bukovinian State Medical University, Chernivtsi

Shkvarkovskyi Ihor Volodymyrovych Doctor of medical sciences, professor, head of the department of surgery No. 2, Bukovinian State Medical University, Chernivtsi

Stupnytskyi Vadym Volodymyrovych medical director, regional communal non-profit enterprise "Chernivtsi Emergency Hospital", Chernivtsi

Poshtak Yevgenia Viktorivna, internist, surgical department No. 1, regional communal non-profit enterprise "Chernivtsi Emergency Hospital", Chernivtsi

Kozlovska Iryna Mykhaylivna Candidate of medical sciences, associate professor, associate professor of the department of surgery No. 2, Bukovinian State Medical University, Chernivtsi

TREATMENT OF BOUVERET SYNDROME

Cholelithiasis occurs on average in every 5-th woman and every 10-th man, and 20-30% of patients have asymptomatic gallstones. Typical complications of cholelithiasis, such as acute cholecystitis and choledocholithiasis, cholangitis, acute biliary pancreatitis, are found in the vast majority of surgical hospital patients. A rare complication is intestinal obstruction, the cause of which is obstruction of the lumen of the intestine by a gallstone, in the presence of a biliodigestive fistula, which occurs in 0.2-0.6%. Pyloroduodenal occlusion or Bouveret's syndrome is a high intestinal obstruction that occurs as a result of obstruction by a bile stone of the pyloric part of the stomach or duodenum. The lack of specific clinical signs and the rarity of Bouveret syndrome cause significant difficulties in diagnosis, and there is no generally accepted medical strategy.

The article presents the actual clinical observation of Bouveret syndrome. Taking into account the data of the subjective and objective examination of the patient, the diagnosis was established: gallstone disease with migration of the stone into the duodenum (Bouveret syndrome?), high duodenal obstruction. Attempts of endoscopical removal and fragmentation of the stone were made in the operating room under general anesthesia using a gastroduodenoscope were unsuccessful. That is why the patient was operated - an upper-middle laparotomy was performed. Through a gastrotomy incision, a stone was removed. The course of the postoperative period was without complications. The patient, after improving in a satisfactory condition, was discharged from the hospital on the 7-th day after the operation with recommendations for the second stage of surgical treatment.

Bouveret syndrome is a rare complication of gallstone disease and occurs in comorbid elderly patients, so it is advisable to improve the diagnosis and treatment of this pathology. Such a formidable complication once again proves that operative treatment for cholelithiasis should be performed as early as possible from the moment of detection of stones in the gallbladder. In the conditions of urgent surgery, it is appropriate to decide on a two-stage surgical treatment.

Keywords: gallstone disease, Bouveret syndrome, duodenal obstruction.

Постановка проблеми

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - захворювання гепатобіліарної системи, яке характеризується утворенням конкрементів внаслідок порушення обмінних процесів в організмі та є одним з найпоширеніших хірургічних захворювань з тенденцією до постійного зростання. Холелітіаз в середньому зустрічається у кожної 5-ї жінки та кожного 10-го чоловіка, при чому у 20-30% пацієнтів спостерігається безсимптомне камененосійство [1, 2]. У переважної більшості пацієнтів хірургічного стаціонару зустрічаються типові ускладнення холелітіазу, такі як гострий холецистит та холедохолітіаз, холангіт, гострий біліарний панкреатит, рідше - синдром Міріззі. Діагностика таких ускладнень не викликає труднощів, а лікування є стандартизованим.

Рідкісним ускладненням ЖКХ є кишкова непрохідність, причиною якої є обструкція просвіту кишки жовчним конкрементом, при наявості біліодигестивної нориці, що зустрічається у 0,2-0,6% загальної кількості пацієнтів з ЖКХ [1, 2]. Пілородуоденальна оклюзія або синдром Bouveret (Gallstone ileus) - обтураційна висока кишкова непрохідність, що виникає внаслідок обстукції жовчним конкрементом пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) та обумовлена запальними дегенеративно- дистрофічними змінами між жовчним міхуром та стінкою ДПК, що в свою чергу веде до формування нориці між жовчним міхуром та вищеназваними органами. Складність діагностики вищеописаного синдрому обумовлена неспецифічними ранніми симптомами, коморбідністю пацієнтів, пізнім зверненням по медичну допомогу. При цьому, післяопераційна летальність при синдромі Bouveret досягає 24%, тоді як при гострому калькульозному холециститі - 0,81-0,94% [3, 4]. Високий показник летальності обумовлений розвитком таких ускладнень як: кровотеча, важкі порушення електролітного балансу, перфорація та гострий панкреатит. Відсутність специфічних клінічних ознак та рідкісність синдрому Bouveret зумовлює значні труднощі діагностики (незважаючи на можливість широкого застосування КТ та МРТ, передопераційна діагностика синдрому досягається лише у чверті хворих), а загальноприйнята лікарська тактика взагалі відсутня [4, 5].

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Ряд хірургів вважає, що оперативне втручання має бути спрямоване на ліквідацію кишкової непрохідності, а оперативне втручання з приводу біліодигестивної нориці має бути виконане другим етапом. На думку інших спеціалістів даній категорії пацієнтів показане радикальне хірургічне лікування: видалення жовчного міхура та конкрементів жовчних проток, відновлення магістрального відтоку жовчі, ліквідація нориці та ушивання дефекту порожнистого органу [3, 5].

Метою нашої роботи є демонстрація клінічного випадку хворого з синдромом Bouveret в умовах ургентної хірургії для кращого розуміння перебігу даної патології.

Виклад основного матеріалу

Наведено власне клінічне спостереження синдрому Bouveret в пацієнта, госпіталізованого до 1-го хірургічного відділення ОКНП «Чернівецька лікарня швидкої медичної допомоги» . Пацієнт І., 74 р. № історії хвороби 13159 госпіталізований 16.10.2022р. зі скаргами на багаторазове блювання напередодні з'їденою їжею, печію, біль та відчуття тяжкості у верхніх відділах живота, виражену загальну слабкість. Зі слів хворого вищеназвані скарги турбують близько 3-х днів.

За даними ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини: акустична щільність печінки підвищена, внутрішньо печінкові жовчні протоки ущільнені незначно, не розширені; шлунок різко збільшений в розмірах , в шлунку рідкий вміст в значній кількості; жовчний міхур 130х70мм, стінка потовщена до 6 мм, ближче до шийки конкремент розміром 70х50мм; холедох не розширений; підшлункова залоза візуалізується в ділянці тіла 30 мм та хвоста 23 мм, ущільнена, підвищеної ехогенності; Вірсунгова протока не розширена; селезінка нормальних розмірів, однорідної структури;

виражений метеоризм. За даними відеодуоденоскопічного дослідження: непрохідність дванадцятипалої кишки (обтурація безоаром, конкрементом?); гастростаз; еритематозна гастропатія; рефлюкс - езофагіт ступеня В за LA. За даними рентгенографії шлунка: гастростаз; звуження в ділянці низхідного відділу ДПК.

Враховуючи дані суб'єктивного та об'єктивного обстежень пацієнта встановлено діагноз: Жовчнокам'яна хвороба з міграцією конкременту в ДПК (синдром Bouveret?). Висока дуоденальна непрохідність. Ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба. Серцева недостатність І-ІІ стадії. Цукровий діабет ІІ-го типу, субкомпенсований.

Хворому виконано дві спроби ендоскопічного видалення конкременту 16 та 17.10.2022р. В умовах операційної під загальною анестезією за допомогою гастродуоденоскопу виконані спроби ендоскопічного видалення та фрагментації конкременту. В зв'язку з великим розміром конкременту, його щільністю та фіксацію до стінки ДПК з обтурацією просвіту кишки, вираженим набряком навколишніх тканин ендоскопічне видалення конкременту виявилось невдалим (Рис. 1).

Саме тому 17.10.2022р. пацієнта прооперовано. Виконана верхньо- серединна лапаротомія. При ревізії встановлено: шлунок збільшений в розмірах. В підпечінковому просторі наявний щільний інфільтрат, що утворений ДПК, жовчним міхуром, печінкою та сальником з формуванням внутрішньої холецисто-дуоденальної нориці - синдром Міріззі 5-го типу. В місці переходу низхідного відділу ДПК в нижньо-горизонтальний наявне стороннє тіло - вклинений жовчний конкремент розмірами 5х7см, що повністю обтурує просвіт ДПК (Рис. 2).

Рис. 1. Ендофотографія жовчного конкремента в ДПК у хворого з синдромом Bouveret.

При подальшій ревізії в ділянці брижі товстої та тонкої кишки по ходу підшлункової залози наявна імбібіція геморагічним вмістом позаочеревинної клітковини - геморагічний панкреонекроз?. Інтраопераційним консиліумом у складі операційної бригади вирішено виконати гастротомію з видаленням стороннього тіла, що і було виконано по передній поверхні антрального відділу шлунка до 4 см. З значними технічними труднощами було переміщено конкремент з ДПК до місця гастротомії та видалено. Гастротомічний розріз ушито 2-х рядним швом. Роз'єднання підпечінкового інфільтрату та проведення холецистектомії визнано недоцільним через високий ризик пошкодження структур гапато-дуоденальної зв'язки та тяжкий стан пацієнта, тому холецистектомію запланували виконати наступним етапом. В таз, підпечінковий та піддіафрагмальні простори, а також по ходу підшлункової залози підведено дренажні трубки, що заведені через окремі розрізи в боковій стінці живота. Виконано повторну езофагогастродуоденоскопію: в місці попереднього розташування конкременту наявна жовчноміхурово-дванадцятипа- локишкова нориця; даних за вихід повітря у вільну черевну порожнину немає.

За даними УЗД на 5-ту добу після оперативного втручання: внутрішньо- печінкові жовчні ходи не розширені, холедох нормальних розмірів; повітря в жовчних протоках не визначається; жовчний міхур розміром 100х60мм, стінки не потовщені, до 4мм; між ДПК та дном жовчного міхура норицевий хід 30-40 мм. з рідиною та включеннями повітря. Стінки ДПК потовщені до 7 мм.; вільної рідини в черевній порожнині та малому тазу немає.

Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Пацієнт після покращення в задовільному стані виписаний зі стаціонару на 7 добу після операції з рекомендаціями проведення другого етапу оперативного лікування з приводу біліодигестивної нориці в плановому порядку (холецистектомія та ліквідація нориці).

Рис. 2. Післяопераційне фото жовчного конкремента у хворого з синдромом Bouveret.

Висновки

Враховуючи, що синдром Bouveret є рідкісним ускладненням ЖКХ та зустрічається у коморбідних пацієнтів літнього віку доцільним є як удосконалення діагностичного пошуку так і розробка загальноприйнятої лікарської тактики. А наявність такого грізного ускладнення вкотре доводить, що оперативне лікування з приводу ЖКХ повинне виконуватись якомога раніше з моменту виявлення конкрементів у жовчному міхурі. В умовах ургентної хірургії, враховуючи електролітні порушення, коморбідність пацієнта та тривалий час захворювання до моменту первинного звернення нами було прийнятно рішення про двоетапне хірургічне лікування, що є цілком виправданим в наведеному клінічному випадку.

Література

1. Kalwaniya D.S., Arya S.V., Guha S. A rare presentation of gastric outlet obstruction (GOO) - The Bouveret's syndrome. Ann. Med. Surg. 2015. № 4 (1). P. 67-71. doi: 10.1016/ j.amsu.2015.02.001.

2. Алиджанов Ф.Б., Тилемисов С.О., Курбонов А.Б. Хирургическое лечение больных с синдромом Бувере. Вестник экстренной медицины. 2018. №3. С. 60-62.

3. Mavroeidis V., Matthioudakis D., Economou N. Bouveret syndrome - the rarest variant of gallstone ileus: a case report and literature review. Case Rep. Surg. 2013. №6. P. 1-6.

4. Fujimoto G. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for cholecystogastric fistula: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2020. № 71. P. 116-119. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.04.100.

5. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Пузикова А.В. Диагностика и лечение синдрома Бувере (обзор литературы). Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2019. № 3 (71). С. 9-13.

References

1. Kalwaniya D.S., Arya S.V., Guha S. A rare presentation of gastric outlet obstruction (GOO) - The Bouveret's syndrome. Ann. Med. Surg. 2015. № 4 (1). P. 67-71. doi: 10.1016/ j.amsu.2015.02.001.

2. Alidzhanov F.B., Tilemisov S.O., Kurbonov A.B. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh s sindromom Buvere [Surgical treatment of patients with Bouveret syndrome]. Vestnik ekstrennoy meditsiny - Bulletin of emergency medicine. 2018. №3. P. 60-62 [in Russian].

3. Mavroeidis V., Matthioudakis D., Economou N. Bouveret syndrome - the rarest variant of gallstone ileus: a case report and literature review. Case Rep. Surg. 2013. №6. P. 1-6.

4. Fujimoto G. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for cholecystogastric fistula: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2020. № 71. P. 116-119. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.04.100.

5. Beburishvili A.G., Panin S.I., Puzikova A.V. Diagnostika i lechenie sindroma Buvere (obzor literatury) [Diagnosis and treatment of Bouveret syndrome (literature review)]. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta - Bulletin of Volgograd State Medical University. 2019. № 3 (71). P. 9-13 [in Russian].

Размещено на Allbest.ru