Гострий пілонідальний абсцес з рецидивним перебігом: серія клінічних випадків

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ГОСТРИЙ ПІЛОНІДАЛЬНИЙ АБСЦЕС З РЕЦИДИВНИМ ПЕРЕБІГОМ: СЕРІЯ КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ

Білянський Леонід Семенович доктор медичних наук, професор

Бурка Анатолій Олексійович доктор медичних наук, професор

Бик Павло Леонідович кандидат медичних наук, асистент

м. Київ

Анотація

Актуальність. Пілонідальна хвороба (ПХ) - поширене захворювання, що найчастіше має локалізацію у крижово-куприковій ділянці. Сьогодні, морфологічно найчастіше виділяють три форми ПХ: пілонідальну кісту з симптомним перебігом, пілонідальну кісту з відсутністю симптомів та гострий пілонідальний абсцес (ГПА). Загальноприйнятої та консесусноствердженої класифікації ПХ сьогодні не існує. В літературних джерелах найчастіше можна зустріти класифікацію ПХ за Tezel. Опції лікування можна умовно розподілити на дві групи: перша - для лікування ГПА, друга - для лікування пілонідальних кіст. І хоч загальні принципи хірургічного лікування гострого пілонідального абсцесу зводяться до класичних принципів гнійної хірургії: розкриття та дренування гнійної порожнини, деякі аспекти такого підходу залишаються дискутабельними, що спонукає наукову спільноту до проведення клінічних досліджень.

Мета. На основі 3 клінічних випадків лікування пацієнтів з рецидивним ГПА оцінити використаний клініко-діагностичний підхід та провести аналіз наявних клінічних настанов та гайдлайнів з лікування даної патології.

Матеріали і методи. В дослідження включені результати діагностики та лікування 3 пацієнтів чоловічої статі: 23, 27 та 36 років.. Для діагностики використовувались лабораторні та інструментальні методи досліджень. Для хірургічного лікування - стандартний хірургічний інструментарій та монополярна хірургічна енергія.

Результати та обговорення. в лікуванні ГПА варто застосовувати індивідуальний підхід та керуватись відповідною клінічною ситуацією, що відповідає нашому клінічному досвіду та клінічним настановам фахових медичних асоцій США, Німеччини та Італії.

Висновки. З наведених клінічних випадків та проаналізованих літературних джерел випливає, що латералізація «off-midline approach» операційної рани при розсіченні ГПА поєднана з дебридментом та кюретажем порожнини абсцесу сприяє зменшенню кількості рецидивів у таких пацієнтів та зменшує час повного загоєння післяопераційної рани.

Ключові слова: пілонідальна хвороба, пілонідальний абсцес, пілонідальна кіста, крижово-куприкова ділянка, латералізація рани.

Annotation

гострий пілонідальний абсцес операційний

Bilyanskyi Leonid Semenovych Professor of Department of Surgery №1, Bogomolets National medical University, Kyiv

Burka Anatoly Oleksiyovych Professor of Department of Surgery with a course of emergency and vascular surgery, Bogomolets National medical University, Kyiv

Byk Pavlo Leonidovych Ph.D., Assistant of Department of Surgery with a course of emergency and vascular surgery, Bogomolets National medical University, Kyiv

RECURRENT ACUTE PILONIDAL ABSCESS: A SERIES OF CLINICAL CASES

Introduction. Pilonidal disease (PD) is a common disease most often localized in the sacrococcygeal region. Today, three forms of PD are most often distinguished morphologically: pilonidal cyst with a symptomatic course, pilonidal cyst with no symptoms, and acute pilonidal abscess (PA). There is no generally accepted and consensus-approved classification of PD today. The classification of PC, according to Tezel, is most often found in literary sources. Treatment options can be divided into two groups: the first - for the treatment of PA, the second - for the treatment of pilonidal cysts. Although the general principles of surgical treatment of acute pilonidal abscess addressed the classic tenets of purulent surgery, incision, and draining the purulent cavity, some aspects of this approach remain debatable, which prompts the scientific community to conduct clinical research.

Aim. Based on three clinical cases of treatment of patients with recurrent PA, evaluate the clinical and diagnostic approach used and analyze the available clinical instructions and guidelines for treating this pathology.

Materials and methods. The study includes the diagnosis and treatment results of 3 male patients: 23, 27, and 36 years old. Laboratory and instrumental research methods were used for diagnosis. For surgical treatment - standard surgical instruments and monopolar surgical energy.

Results and discussion. In treating PA, applying an individual approach and being guided by the relevant clinical situation is necessary, corresponding to our clinical experience and the clinical recommendations of professional medical associations in the USA, Germany, and Italy.

Conclusions. From the given clinical cases and the analyzed literary sources, it follows that the lateralization of the "off-midline approach" of the surgical wound during the dissection of the GPA combined with debridement and curettage of the abscess cavity helps to reduce the number of relapses in such patients and reduces the time for complete healing of the postoperative wound.

Keywords: pilonidal disease, pilonidal abscess, pilonidal cyst, sacrococcygeal area, wound lateralization.

Постановка проблеми

Пілонідальна хвороба (ПХ) - поширене захворювання, що найчастіше має локалізацію у крижово-куприковій ділянці. В США захворюваність на ПХ становить близько 26 випадків на 100 000 осіб, щороку реєструється до 70000 звернень до закладів охорони здоров'я з приводу ПХ.[1] У Німеччині захворюваність становить близько 48 випадків на 100 000 населення. В деяких популяціях та серед представників окремих професій реєструється значно вища захворюваність на ПХ[2]. Наприклад, серед турецьких військослужбовців захворювання мають 8,8% осіб[3]. Під час Другої світової війни було зазначено, поширеність ПХ серед новобранців-чоловіків, які були водіями джипів значно перевищувала захворюваністть серед представників інших родів військ, тому деякий час, в науковій літературі превалював термін «Jeep disease» для позначення ПХ[4]. Згідно з оцінками, до 80 000 солдатів збройних сил США мали на той час ПХ, що ставило цю нозологію на одне з перших місць з причин не бойових втрат армії. Перші наукові повідомлення про ПХ датується 1833 роком. Перші уявлення про патогенез ПХ описані у 1847 році, а у 1880 році нозологія отримала назву «пілонідальний синус». Слово пілонідальний походить від латинських слів pilus («волосся») і nidus («гніздо» ). В Україні, як і в деяких країнах східної Європи досі зустрічається термінологічна плутанина щодо дефініції цього захворювання. Й сьогодні, в навчальній та науковій літературі зустрічається термін «епітеліальний куприковий хід». Така назва не є коректною, оскільки, в своїй основі має закладенні посилання до вродженої теорії етіології ПХ. Згідно з сучасними уявленнями, ПХ - це набуте захворювання, етіологію якого найбільш вичерпно описує фолікулярно-ретенційна теорія, запропонована у 1980 році[5], [6]. Пілонідальна кіста (ПК) не є справжньою кістою, оскільки вона має епітелізовані стінки та більше схожа на порожнину, що робить вроджене походження менш вірогідним. Можливий рецидив захворювання після повного видалення уражених тканини до крижово-куприкової фасції підтверджують набуту теорію патогенезу.

ПХ найбільш поширена серед молодих людей, переважно чоловічої статі. Згідно з даними досліджень, гендерне співвідношення захворюваності на ПХ складає від 1:2 до 1:4. Пік захворюваності припадає на третю декаду життя. Діти хворіють на ПХ також, проте, рідше, що, ймовірно, пояснюється впливом статевих гормонів на ріст волосся та його допоміжний апарат (функцію сальних та потових залоз), що починається тільки в пубертатному періоді. Після 40 років ПХ первинно зустрічається рідко. [7]

Найчастіше ПХ локалізується в крижово-куприковій ділянці, проте, іноді, хоч і рідко зустрічаються повідомлення про ПХ інших локалізацій: пупка, в міжпальцевих проміжках верхніх кінцівок, на груднині між грудними залозами. Факторами ризику, окрім молодого віку та чоловічої статі, що підвищують ймовірність виникнення ПХ є: підвищений індекс маси тіла, підвищений рівень оволосіння, особливо у суміжних ділянках (спина, сідниці тощо), анатомічні особливості міжсідничної складки, недостатній рівень гігієни та захворювання ендокринної системи, перш за все, цукровий діабет та гіперкортицизм.

Сьогодні, морфологічно найчастіше виділяють три форми ПХ: пілонідальну кісту з симптомним перебігом, пілонідальну кісту з відсутністю симптомів та гострий пілонідальний абсцес (ГПА). Загальноприйнятої та консесусно-ствердженої класифікації ПХ сьогодні не існує. [8] В літературних джерелах найчастіше можна зустріти класифікацію ПХ за Tezel[9]. Згідно з нею, існує 5 форм (типів) ПХ: 1 тип - пілонідальна кіста з відсутністю симптомів; ІІ тип - гострий пілонідальний абсцес; ІІІ тип - пілонідальна кіста з наявністю симптомів, обмежена в «navicular area»; IV тип - пілонідальна кіста з наявністю симптомів, що виходить за межі «navicular area»; V тип - рецидивна ПХ. В цій же класифікації запропонована і концепція «navicular area», згідно з якою, це - анатомічна ділянка відмежована вгорі крижовою кісткою на декілька сантиметрів вище крижово-куприкового з'єднання, з боків - латеральними лініями міжсідничної складки, внизу - верхівкою анального трикутника. В свою чергу, анальний трикутник - це анатомічна ділянка, обмежена згори верхівкою куприка, з боків - крижово-бугорковими зв'язками, внизу - уявною лінією між сідничними горбами. [10]

Опції лікування можна умовно розподілити на дві групи: перша - для лікування ГПА, друга - для лікування пілонідальних кіст. Ці опції суттєво відрізняються. Спільними для обох форм ПХ є методи профілактики: депіляція, ретельна перианальна і загальна гігієна та методи нехірургічного лікування: введення хімічних агентів в порожнину кісти або абсцесу.

Питання оптимального вибору хірургічного лікування для пацієнтів з пілонідальними кістами залишається не вирішеним. І сьогодні тривають наукові дискусії, щодо використання тих чи інших методик. Узагальнити ці методики за групами можна наступним чином: ексцизійні методики без закриття рани; ексцизійні методики з первинним натяжним закриттям дефекту; клаптеві (ненатяжні) методики; міні-інвазивні методики.

І хоч загальні принципи хірургічного лікування гострого пілонідального абсцесу зводяться до класичних принципів гнійної хірургії: розкриття та дренування гнійної порожнини, деякі аспекти такого підходу залишаються дискутабельними, що спонукає наукову спільноту до проведення клінічних досліджень.

Мета

На основі 3 клінічних випадків лікування пацієнтів з рецидивним ГПА оцінити використаний клініко-діагностичний підхід та провести аналіз наявних клінічних настанов та гайдлайнів з лікування даної патології.

Матеріали і методи

В дослідження включені результати діагностики та лікування 3 пацієнтів чоловічої статі: 23, 27 та 36 років. ІМТ пацієнта 1 складав 24,5, пацієнта 2 - 28,4, пацієнта 3 - 26,9. Всі пацієнти були представниками європеоїдної раси. Жоден з пацієнтів не мав супутньої ендокринної патології. Для діагностики використовувались лабораторні методи досліджень (ЗАК, ЗАС, біохімічний аналіз крові, коагулограма, група крові) зі стандартною оцінкою референсних значень, інструментальні методи - УЗД (Toshiba Famio 8), рентген-дослідження. В усіх випадках для знеболення використовувалась спінальна анестезія за стандартною методикою. Для хірургічного лікування, окрім стандартного хірургічного інструментарію, використовувалась монополярна хірургічна енергія (апарат ЕХВЧ-300 "Надія-4") в режимі «різання» та «коагуляція».

Опис клінічних випадків

Клінічний випадок 1

Пацієнт чоловічої статі, 23 роки, студент, ургентно госпіталізований до хірургічного відділення КМКЛ№18 зі скаргами на набряк та біль в крижовокуприковій ділянці, що турбує протягом 2 днів, за останні 6 годин - значне посилення скарг. В анамнезі 3 схожих епізоди протягом останніх 5 років. Зі слів пацієнта, звертався в поліклініку за місцем проживання, де було виконане оперативне втручання «розсічення абсцесу», після чого пацієнту виконані амбулаторні перев'язки протягом 2 тижнів. Зі слів пацієнта, після всіх епізодів хірургічного лікування процес загоєння тривав до 1 місяця, після чого почував себе здоровим. Перший епізод захворювання - 5 років тому, рецидиви 3 року тому та 6 місяців тому. Розсічення абсцесу було виконане на дні міжсідничної складки. Пацієнт не має підтверджених супутніх захворювань. Курить протягом 5 років (1 упаковка/доба). Алкоголь не вживає. Дані об'єктивного огляду: загальний стан задовільний, гемодинамічні показники стабільні. Температура тіла в межах норми. Локальний статус: в крижово-куприковій ділянці, ближче до вершини міжсідничної складки з поширенням ліворуч - припухлість розмірами 2х3 см. Шкіра локальна гіперемована, гаряча. Пальпується флюктуація. На дні міжсідничної складки - сліди післяопераційного рубця - спроможній. Перианально та ректально - без особливостей.

Рис. 1 Пацієнт 1, п/о доба 1

Виконані обстеження. Лабораторні показники - без особливостей. Рентген крижово-куприкової ділянки - без патології. При УЗД: візуалізована порожнина з рідким вмістом 2х2 см, дно якої - кісткова структура. Встановлено діагноз: гострий пілонідальний абсцес. Ухвалено рішення щодо оперативного втручання. Виконано спінальну анестезію. Пацієнта розміщено в положенні «на животі». Виконано розріз латеральніше дна міжсідничної складки на 1 см лівіше місця найбільшої флюктуації, отримано доступ до порожнини абсцесу, евакуйовано до 10 мл густого гною. Виконаний дебридмент та кюретаж порожнини. Рана тампонована серветкою з розчином Бетадину. Ранній післяопераційний період - без особливостей. Пацієнт виписаний додому на наступну добу. Антибіотикотерапія не проводилась. Амбулаторні перев'язки та візити протягом 2 тижнів. Повне загоєння рани - на 21 добу. Спостереження протягом 12 місяців - без рецидивів.

Клінічний випадок 2

Пацієнт чоловічої статі, 27 років, водій, ургентно госпіталізований до хірургічного відділення КМКЛ№18 зі скаргами на набряк та біль в крижовокуприковій ділянці, що турбує протягом декількох тижнів. За добу до звернення з'явились гнійні виділення з рани. В анамнезі 2 епізоди розкриття пілонідального абсцесу: 2 роки та 4 місяці тому. Виконані в стаціонарі однієї з лікарень за місцем проживання пацієнта з супутньою антиіотикотерапією. Зі слів пацієнта, після першого епізоду - загоєння протягом 3 тижнів. Після другого епізоду загоєння протягом 2 місяців з періодичними виділеннями з рани. За останні 2 місяці періодичний дискомфорт в ділянці післяопераційного рубця та відчуття його збільшення. Пацієнт не має підтверджених супутніх захворювань. Курить протягом 12 років (1 упаковка/доба). Алкоголь не вживає. Дані об'єктивного огляду: загальний стан ближчий до задовільного, гемодинамічні показники стабільні. Температура тіла - 37,2 °с. Локальний статус: в крижово-куприковій ділянці, на вершині міжсідничної складки з простяганням донизу - припухлість розмірами 1х5 см. На вершині міжсідничної складки - гіпертрофований післяопераційний рубець з ознаками запалення та розростання грануляційної тканини в місці дренажного отвору. Шкіра локальна гіперемована, гаряча. Пальпується флюктуація. При пальпації - виділяється гнійний вміст. Перианально та ректально - без особливостей. Виконані обстеження. Лабораторні показники - без особливостей. Рентген крижово-куприкової ділянки - без патології. При УЗД: візуалізована порожнина з рідким вмістом 2х4 см, багатокамерна. Встановлено діагноз: гострий пілонідальний абсцес. Ухвалено рішення щодо оперативного втручання. Периопераційна антибіотикопрофілактика - Цефазолін 2 г в/в одноразово. Виконано спінальну анестезію. Пацієнта розміщено в положенні «на животі». Виконано висічення післяопераційного рубця, отримано до 20 мл гнійно-серозного вмісту. Виконаний ретельний дебридмент та кюретаж порожнини. Рана тампонована серветкою з розчином Бетадину. Ранній післяопераційний період - без особливостей. Пацієнт виписаний додому на наступну добу. Антибіотикотерапія не проводилась. Амбулаторні перев'язки та візити протягом 2 тижнів. Повне загоєння рани - на 25 добу. Спостереження протягом 12 місяців - рецидив через 8 місяців.

Рис. 2 Пацієнт 2, передопераційний огляд

Рис. 3 Пацієнт 2, передопераційний огляд, розтягнена міжсіднична складка

Клінічний випадок 3

Пацієнт чоловічої статі, 36 років, лікар, ургентно госпіталізований до хірургічного відділення КМКЛ№18 зі скаргами на набряк та біль в крижовокуприковій ділянці, що турбує з минулої доби. В анамнезі 1 епізод розкриття пілонідального абсцесу 1,5 роки тому. Виконані в стаціонарі однієї з лікарень за місцем проживання пацієнта. Зі слів пацієнта, при першому епізоді - розкриття абсцесу по серединній лінії, антибіотикотерапія протягом 7 діб. Повне загоєння рани за 30 діб. Пацієнт хворіє на гіпертонічну хворобу, отримує регулярне медикаментозне лікування. Курить протягом 15 років (1 упаковка/доба). Алкоголь не вживає. Дані об'єктивного огляду: загальний стан задовільний, гемодинамічні показники стабільні. Температура тіла - в межах норми. Локальний статус: в крижово-куприковій ділянці, на вершині міжсідничної складкиприпухлість розмірами 4х5 см. На дні міжсідничної складки - післяопераціний рубець, спроможній, без ознак запалення. При пальпації припухлість - різко болісна. Шкіра локальна гіперемована, гаряча. Пальпується флюктуація. Перианально та ректально - без особливостей. Виконані обстеження. Лабораторні показники - без особливостей. Рентген крижово-куприкової ділянки - без патології. При УЗД: візуалізована порожнина з рідким вмістом 3х5 см. Встановлено діагноз: гострий пілонідальний абсцес. Ухвалено рішення щодо оперативного втручання. Виконано спінальну анестезію. Пацієнта розміщено в положені «на животі». Виконано розріз латеральніше дна міжсідничної складки на 1 см правіше місця найбільшої флюктуації, отримано доступ до порожнини абсцесу, евакуйовано до 10 мл рідкого гнійного вмісту Виконаний ретельний дебридмент та кюретаж порожнини. Рана тампонована серветкою з розчином Бетадину. Ранній післяопераційний період - без особливостей. Пацієнт виписаний додому на наступну добу. Антибіотикотерапія не проводилась. Амбулаторні перев'язки та візити протягом 2 тижнів. Повне загоєння рани - на 20 добу. Спостереження протягом 12 місяців - без рецидивів.

Рис 4 Пацієнт 3, п/о доба 2

Рис. 5 Пацієнт 3, п/о доба 25

Результати та обговорення

Лікування пацієнтів з ГПА базується на основних принципах гнійної хірургії, а саме розрізі та дренуванні (РіД) гнійного вмісту. Проте, при лікуванні ГПА важливим питанням є місце виконання розрізу та необхідність виконання дебридменту порожнини абсцесу та кюретажу[11], [12]. З точки зору класичних позицій, розріз має бути здійснений в ділянці найбільшої флюктуації. У випадку ГПА, така ділянка може відповідати середині (дну) міжсідничної складки. Згідно з думкою деяких авторів, медіальних розрізів варто уникати, натомість латералізація операційної рани «off-midline approach” сприяє зменшенню кількості рецидивів ГПА та створює передумови для виконання другого етапу хірургічного лікування хворого (лікування пілонідальної кісти без активного запалення) [13]. Згідно з дослідженнями, виконання дебридменту та кюретажу також сприяє зменшенню кількості рецидивів[14], [15]. Проте, такий підхід збільшує хірургічну травму та потребує вищого рівня методики знеболення. Згідно з різними джерелами, частота рецидивів при простому розсіченні та дренуванні ГПА складає від 19% до 60%, а при виконанні супутнього дебридменту - 24-35%[16]. Проте, досягти латералізації рани не завжди можливо. На прикладі клінічного випадку 2, можна побачити, що єдиним можливим варіантом хірургічного доступу був серединний розріз з висіченням післяопераційного рубця. Так, в лікуванні ГПА варто застосовувати індивідуальний підхід та керуватись відповідною клінічною ситуацією. При аналізі гайдлайнів фахових медичних асоціацій (США, Італія, Німеччина), можна узагальнити, що РіД є основним методом лікування пацієнтів з ГПА. Щодо необхідності латералізації операційної рани відповідні рекомендації відсутні, тільки в гайдлайні від American Society of Colon and Rectal Surgeons рекомендується робити розріз в місці максимальної флюктуації, але без залучення первинних (медіальних) норицевих отворів [17]. В гайдлайні від німецьких дослідників [18], дозволяється опція голкової аспірації гнійного, проте, основним методом декларується РіД. В гайдлайні від Italian society of colorectal surgery наводиться опція первиної повної ексцизії абсцесу, проте, за умови клінічної відповідності пацієнта[19]. У випадку описаних нами пацієнтів ми намагались здійснити латералізацію рану у всіх випадках, де це було можливо та виконати деббридмент з кюретажем.

Таблиця. 1

Порівняння рекомендацій щодо лікування ПА