Мультидисциплінарні засади реабілітації військовослужбовців з бойовими ураженнями периферичних нервів різного ступеню тяжкості

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мультидисциплінарні засади реабілітації військовослужбовців з бойовими ураженнями периферичних нервів різного ступеню тяжкості

О.М. Волинський, А.Ю. Кіх, В.М. Ганжа

Військово-медичний клінічний лікувально-реабілітаційний центр, м. Ірпінь, Україна

Мета дослідження полягала в оцінці ефективності мультидисциплінарної проблемо-орієнтованої індивідуальної реабілітації військовослужбовців з бойовими ураженнями периферичних нервів різного ступеню тяжкості.

Матеріали та методи. Обстежено два військовослужбовці: Ч., 49 років з вогнепальним пораненням лівої верхньої кінцівки, яке супроводжувалось ураженням нервів V ступеню (за класифікацією Сандерленда) та К., 35 років з вогнепальним пораненням правої верхньої кінцівки та ураженням периферичних нервів ІІ ступеню. Пораненим військовослужбовцям було визначено основні проблеми щодо порушення функції, структури, активності та участі із застосуванням «Міжнародної класифікації функціонування, інвалідності і здоров'я» ВООЗ (МКФ). Реабілітаційні інтервенції включали: фізичну терапію, ерготерапію, медикаментозне лікування, електроміостимуляцію, застосування перемінного магнітного поля, психотерапію.

Результати. Показано, що в результаті реабілітаційних заходів у військовослужбовця Ч. спостерігалось збільшення сили м'язів згиначів лівої кисті з 2 до 4 балів, розгиначів кисті з 0 до 3 балів, розгиначів ІІ-ІУ пальців з 0 до 2 балів, розгиначів І-го пальця з 0 до 1 бала, м'язів супінаторів передпліччя з 0 до 3 балів. Встановлено, що за даними електронейроміографії в динаміці не отримано м'язової відповіді з m. Extensor indicis при стимуляції лівого променевого нерва. Визначено збільшення рухливості в лівому плечовому суглобі на 40%. Встановлено відсутність повного відновлення функціонування лівої верхньої кінцівки. Визначено, що після реабілітації пацієнта К., відбулось збільшення сили м'язів згиначів правого передпліччя з 2 до 4 балів, згиначів і розгиначів правої кисті і пальців з 1 до 4 балів, збільшення рухливості в променево-зап'ястковому суглобі на 75%. Показано значне покращення активності правої верхньої кінцівки та повне відновлення навичок самообслуговування.

Висновки. Ефективність реабілітаційних заходів у військовослужбовця Ч. з важким пораненням лівої верхньої кінцівки, проведена за весь реабілітаційний період, полягала у збільшенні згинання в плечовому суглобі на 15°, зменшенні больового синдрому, збільшенні сили м'язів згиначів кисті та менш вираженому посиленні м'язів розгиначів кисті і пальців, що сприяло незначному покращенню функціонування кінцівки. В результаті проведення реабілітації через 446 діб після поранення у пацієнта Ч. спостерігалось продовження процесу регенерації уражених нервів і покращення функціонування лівої верхньої кінцівки, що вказує на доцільність організації застосованого курсу реабілітації у довготривалому періоді в стаціонарних умовах впродовж двох тижнів у військовослужбовців з важкими пораненнями периферичних нервів після їх оперативного лікування. Результатом реабілітації військовослужбовця К. з легким пораненням правого передпліччя і «турнікетним» синдромом стало покращення іннервації м'язів кінцівки, що сприяло майже повному відновленню її функціонування і дозволило повернути пацієнта до військової служби. Відсутність повного відновлення функціонування верхньої кінцівки у пацієнта Ч. внаслідок важкого вогнепального поранення вказує на необхідність проведення подальших досліджень щодо удосконалення організації реабілітаційного процесу даної категорії військовослужбовців, що допоможе їм повною мірою реалізувати функціональний потенціал і прискорити їх повернення до виконання професійних обов'язків та активного життя.

Ключові слова: військовослужбовці, реабілітація, мультидисциплінарна команда, поранення периферичних нервів.

MULTIDISCIPLINARY APPROACH OF SERVICEMEN REHABILITATION WITH DIFFERENT SEVERITY COMBAT INJURIES OF PERIPHERAL NERVES

The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of multidisciplinary problem-oriented individual rehabilitation of servicemen with combat-related peripheral nerve injuries of varying degrees of severity.

Materials and methods. Two servicemen were examined: Ch., 49years old with a gunshot wound of the left upper limb, which was accompanied by nerve damage of the V degree (according to the Sunderland classification) and K., 35 years old, with a gunshot wound of the right upper limb and peripheral nerve damage of the II degree. Wounded servicemen were identified with the main problems related to impairment of function, structure, activity and participation using the "International Classification of Functioning, Disability and Health" of the WHO (ICF). Rehabilitation interventions included: physical therapy, occupational therapy, drug treatment, electromyostimulation, application of an alternating magnetic field, psychotherapy.

Results. It was shown that as a result of rehabilitation measures, serviceman Ch. had an increase in the strength of the flexor muscles of the left hand from 2 to 4 points, the extensors of the hand from 0 to 3 points, the extensors ofII-IV fingers from 0 to 2 points, the extensors of the first finger from 0 to 1 point, forearm supinator muscles from 0 to 3 points. It was established that according to the data of electroneuromyography in the dynamics, no muscle response was obtained from m. Extensor indicis during stimulation of the left radial nerve. A 40% increase in mobility in the left shoulder joint was determined. It was established that there was no complete recovery of the functioning of the left upper extremity. It was determined that after the rehabilitation of patient K., there was an increase in the strength of the flexor muscles of the right forearm from 2 to 4 points, flexors and extensors of the right hand and fingers from 1 to 4 points, an increase in mobility in the carpal joint by 75%. A significant improvement in the activity of the right upper extremity and full restoration of self-care skills were shown.

Conclusions. Evaluation of the effectiveness of rehabilitation measures in serviceman Ch. with a severe wound of the left upper limb indicated some improvement in the mobility of the joints, reduction of pain syndrome, some increase in the strength of the muscles of the hand, which contributed to a slight improvement in the functioning of the limb. The rehabilitation of serviceman K. with a light injury to the rightforearm and "tourniquet"syndrome made it possible to improve the innervation of the muscles of the limb, which contributed to the almost complete restoration of its functioning. The lack of full recovery of the functioning of the upper limb in patient Ch. due to a severe gunshot wound indicates the need for further research to improve the organization of the rehabilitation process for this category of servicemen.

Key words: military personnel, rehabilitation, multidisciplinary team, injury to peripheral nerves.

Вступ

реабілітація військовослужбовець вогнепальне поранення

Ураження кінцівок в структурі бойової патології складають більше половини випадків від поранень інших органів і систем [1]. Надання медичної допомоги

військовослужбовцям з даною патологією є прерогативою військової медицини, тому, що дана категорія осіб є перспективною для повернення до строю. Однак, у випадку, коли при пораненні кінцівок відбувається ураження периферичних нервів, це призводить до значних труднощів при відновленні функціонування кінцівок у комбатантів.

Важливою складовою організації надання медичної допомоги військовослужбовцям з ураженням периферичних нервів є реабілітація, що має починатися якомога раніше після поранення. Але, не зважаючи на сучасні досягнення в сфері фізичної та реабілітаційної медицини, рівень інвалідизації даної категорії осіб залишається неприпустимо високим [2].

Тому необхідні подальші дослідження для визначення найбільш ефективного і рентабельного комплексу реабілітаційних заходів військовослужбовцям з вогнепальними ураженнями периферичних нервів.

Мета дослідження полягала в оцінці ефективності мультидисциплінарної проблемо- орієнтованої індивідуальної реабілітаціївійськовослужбовців з бойовими ураженнями периферичних нервів різного ступеню тяжкості.

Матеріали та методи дослідження. Організацію реабілітаційного процесу та оцінку його ефективності розглянуто на двох окремих клінічних випадках: військовослужбовця Ч., 49 років з вогнепальним пораненням лівої верхньої кінцівки, яке супроводжувалось ураженням нервів V ступеня (за класифікацією Сандерленда) та військовослужбовця К., 35 років з вогнепальним пораненням правої верхньої кінцівки та ураженням периферичних нервів ІІ ступеня.

Пораненим військовослужбовцям було проведено всебічне клініко-діагностичне обстеження і визначено основні проблеми щодо порушення функції, структури, активності та участі із застосуванням «Міжнародної класифікації функціонування, інвалідності і здоров'я» ВООЗ (МКФ). Обсяг рухів в суглобах оцінювали із застосуванням гоніометра. Сила м'язів визначалась за шестибальною шкалою (L. McPeak, 1996; М. Вейсс, 1986). Стимуляційна електронейроміографія проводилась на апараті M-TEST (Україна). Електроміостимуляцію м'язів здійснювали за допомогою апарату BTL 4000 Premium. Реабілітаційні інтервенції включали: фізичну терапію, ерготерапію, медикаментозне лікування, електроміостимуляцію, застосування перемінного магнітного поля, психотерапію.

Результати та їх обговорення

В результаті всебічного обстеження військовослужбовцю Ч. 49 років було встановлено клінічний діагноз: наслідки мінно- вибухової травми (18.08.2022): вогнепального осколкового сліпого поранення лівого плеча з вогнепальним багатоуламковим переломом верхньої третини лівої плечової кістки зі зміщенням уламків, ушкодженням променевого, серединного, ліктьового нервів лівої верхньої кінцівки, лікованого оперативно (18.08.2022 - вторинна хірургічна обробка вогнепальних ран, позавогнищевий металоостеосинтез перелому лівої плечової кістки апаратом зовнішньої фіксації; 07.09.2022 - демонтаж апарату зовнішньої фіксації з лівого плеча; 12.09.2022 - відкрита репозиція уламків лівої плечової кістки з металоостеосинтезом титановою блокованою пластиною, кабельна пластика дефекту променевого нерва лівого плеча аутотрансплантатом литкового нерву лівої гомілки, у вигляді стійкої комбінованої змішаної контрактури плечового, променево-зап'ясткового суглобів ліворуч, п'ястно-фалангових і міжфалангових суглобів лівої кисті із больовим синдромом та післятравматичної невропатії променевого, серединного та ліктьового нервів ліворуч.

На рис.1 показано етап оперативного лікування пацієнта Ч.: невротизація шляхом нейрографії - з'єднання функціонуючого (не ушкодженого) нерва - реціпієнта з кінцем нерва донора з пластикою його дефекту через вставку вільного трансплантата: з'єднання

проксимального і дистального кінців ураженого променевого нерва двома аутотрансплантантами литкового нерва, який має менший діаметр в порівнянні з променевим нервом. Тому, в ході втручання було прийнято рішення про застосування двох аутотрансплантантів литкового нерва, діаметер яких в сумі буде відповідати діаметру променевого нерва, що забезпечить його адекватну регенерацію.

Рисунок 1. Кабельна пластика дефекту променевого нерва лівого плеча аутотрансплантантом литкового нерва у пацієнта Ч.

Пластика променевого нерва військовослужбовцю була виконана на 26 добу після поранення. Після оперативного лікування пацієнту проводилась гостра реабілітація в умовах травматологічного відділення впродовж місяця. Основним завданням у цей період було наступне: лікування больового синдрому, набряку м'яких тканин і поступове збільшення амплітуди рухів в проксимальних і дистальних суглобах кінцівки.

В подальшому поранений був переведений до реабілітаційного відділення. На цьому етапі проводилась стаціонарна післягостра реабілітація високого обсягу впродовж двох реабілітаційних циклів (по 14 діб). З метою оцінки функціонування периферичних нервів пацієнту була виконана стимуляційна електронейроміограція.

Дослідження показало наявність повного ураження променевого нерва та незначного ураження серединного і ліктьового нервів на рівні верхньої третини лівого плеча. Функціональне оцінювання виявило такі проблеми в стані здоров'я хворого, як відчуття болю, порушення функцій сну, емоцій, м'язової сили, рухливості суглобів, порушення рівноваги, функціонування лівої верхньої кінцівки та самообслуговування. Реабілітацію пацієнта проводила мультидисциплінарна команда фахівців. До складу команди входили лікар фізичної та реабілітаційної медицини, лікар травматолог, фізичний терапевт, ерготерапевт та психолог. На засіданні команди було визначено відповідальних фахівців для вирішення приведених вище проблем. Також, було встановлено цілі реабілітації і призначено комплекс реабілітаційних інтервенцій для досягнення цілей. На підставі вказаних даних було розроблено індивідуальний реабілітаційний план військовослужбовця. До реабілітаційних заходів включали фізичну терапію, ерготерапію, медикаментозне лікування, електроміостимуляцію, застосування перемінного магнітного поля, психотерапію. В результаті реабілітації стан хворого покращився, зменшився больовий синдром, дещо збільшились сила м'язів і рухливість в суглобах лівої верхньої кінцівки. Але відновлення були незначними, у зв'язку з чим пацієнт був визнаний непридатним до військової служби з виключенням з військового обліку.

Після виписки з відділення пацієнт продовжував проходити реабілітаційні заходи в довготривалому періоді впродовж одного року. В цей період здійснювалась фізична терапія і електроміостимуляція м'язів лівої верхньої кінцівки, Поряд з цим комбатант виконував самостійно вправи, призначені фахівцями команди на попередньому етапі.

Через 446 діб після поранення, пацієнт повторно надійшов на двотижневий стаціонарний етап реабілітації в довготривалому періоді. Йому було проведено повторне функціональне оцінювання, визначено основні проблеми в стані здоров'я хворого і рівень їх тяжкості. На підставі оцінювання команда фахівців повторно розробила індивідуальний реабілітаційний план пацієнта Ч. Перелік основних проблем функції і структури організму, участі та активності в категоріях МКФ представлений в табл.1.

Як показано в таблиці 1, у пацієнта було порушення тривалості і якості сна, а також наявність жахливих сновидінь з картинами пережитих подій. Для вирішення даної проблеми було задіяно психолога. З пацієнтом проводилось навчання щодо дотримання гігієни сну і здійснювались сеанси біосугестивної терапії. В результаті проведених заходів сон дещо покращився. Також, під час оцінювання психологом було діагностовано наявність ситуативної тривожності. Але здійсненням когнітивно- поведінкової терапії зменшити прояви тривожності не вдалося.

Під час всього реабілітаційного циклу пацієнт скаржився на постійний біль в плечовому і променево-зап'ястковому суглобах інтенсивністю в 5 балів. Для лікування больового синдрому застосовували медикаментозні засоби (кейвер перед заняттями з фізичної терапії), низькочастотне перемінне поле на вказані суглоби (по 20 хвилин на кожний суглоб 6 разів на тиждень №12) і фізичну терапію. В результаті проведеного лікування вдалося значно зменшити больовий синдром.

Однією з виявлених проблем було обмеження рухливості в суглобах лівої верхньої кінцівки. Найбільш значні ознаки контрактури спостерігалися в плечовому суглобі, де згинання було в межах 110^о, розгинання 60^о, відведення 100^о. Під впливом занять з фізичним терапевтом та проведеній механотерапії на апараті Artromot S4 вдалося збільшити згинання в цьому суглобі на 15^о. В інших суглобах обсяг рухів не відновився.

Таблиця 1Категорійний профіль МКФ та результати реабілітації пацієнта Ч.

Примітка: Класифікатор МКФ: визначає ступінь проблем (0 = немає проблеми до 4 = повна проблема) в компонентах функцій тіла (b), структурах (s) тіла, діяльності та участі (d).

В зв'язку з ураженням периферичних нервів у пацієнта Ч. спостерігалось зниження сили м'язів. Було встановлено, що сила м'язів розгиначів лівого передпліччя рівнялась 4 балам, супінаторів передпліччя - 3 балам, розгиначів кисті - 3 балам, згиначів кисті - 4 балам, розгиначів І-го пальця - 0 балів, розгиначів ІІ-V пальців - 2 балам, згиначів пальців - 4 балам. З метою збільшення сили м'язів проводились тренування активних рухів в кінцівці, а також едектроміостимуляція м'язів, які мали силу 3 і вище балів. Процедури проводились за допомогою апарату BTL 4000 Premium. Застосовували протокол терапії «Стимуляція денервованих м'язів». Терапію проводили постійним струмом стумулюючими імпульсами прямокутної форми інтенсивністю 17 мА, тривалістю 1,0 мс і паузою 5 с. Електроди розміщували наступним чином: анод - на шийному відділі хребта, а катод - на зовнішній поверхні середньої третини лівого передпліччя. Процедури проводили 1 раз на день (по 10 хвилин) 6 разів на тиждень №12.

Також, протягом всього реабілітаційного циклу застосовували медикаментозне лікування (Іпігріх 20 мг по 1 таблетці 2 рази на день, Діаліпон 300 мг 1 раз на день за 30 хвилин до сніданку, Вітаксон по 1 таблетці 3 рази на день).

Через рік і три місяці після поранення нами було виконано повторне дослідження стану периферичних нервів методом стимуляційної електронейроміографії. Як показали результати дослідження, позитивної динаміки порівняно з попереднім оцінюванням не було.

Тестування балансу військовослужбовця в положенні «стоячи», яке проводилось за допомогою методики «Системи бальної оцінки помилок рівноваги» виявило наявність 28 помилок при нормі - не більше 16 помилок. Відповідальним за покращення рівноваги був фізичний терапевт. З метою покращення рівноваги пацієнт виконував спеціальні вправи. Перед проведенням занять було встановлено SMART ціль: «Пацієнт зможе зменшити кількість помилок при виконанні цього тесту на 10% менше в порівнянні з попереднім тестуванням через 10 днів». Вказана ціль була досягнута, що свідчить про покращення стану рівноваги.

За відновлення функціонування лівої кисті відповідав ерготерапевт. Під час первинного оцінювання було встановлено проблему з підняттям об'єктів лівою верхньою кінцівкою. Було встановлено ціль: «Пацієнт зможе без сторонньої допомоги підняти лівою рукою бутиль з водою 5 л з підлоги на стіл через тиждень». Ціль була досягнута. Також фахівцем було виявлено проблему перенесення об'єктів за допомогою кистей. Встановлено ціль: «Пацієнт зможе без допомоги перенести лівою рукою бутиль з водою 5 л на відстань 10 метрів та поставити на стіл через 10 днів». Дана ціль також була досягнута. В ході оцінювання пораненого було виявлено порушення таких точних рухів кисті, як підбирання, хапання, маніпулювання. Для вирішення цієї проблеми ерготерапевт здійснював тренування дрібної моторики кисті. В якості об'єктивного критерію оцінки відновлення функції кисті застосовувалась методика «Box and Block». Під час первинного тестування пацієнт зміг за 1 хвилину перекласти лівою рукою з однієї коробки в іншу 35 кубиків, а правою рукою - 45 кубиків, що склало 23% функціонального дефіциту лівої руки. Було встановлено ціль: «Пацієнт зможе лівою рукою перекласти 45 кубиків за 1 хвилину через тиждень». Ціль досягнута: через 10 днів пацієнт переклав лівою рукою за 1 хвилину 46 кубиків, а правою - 52 кубики (функціональний дефіцит зменшився до 12%). З метою оцінювання маніпулювання предметами лівою кистю ерготеравт використовував методику «Проходження доріжок на дошці». При початковому оцінюванні пацієнт правою рукою «пройшов» всю відстань доріжок за 49 секунд, а лівою рукою - за 119 секунд, що було в 2,4 рази довше, ніж правою рукою. Встановлено ціль: «Пацієнт зможе лівою рукою «пройти» всю відстань доріжок за 60 секунд через 10 днів».

Ціль досягнута: через 10 днів пацієнт «пройшов» лівою рукою всю відстань доріжок за 50 секунд, а правою рукою - за 39 секунд (функціональний дефіцит зменшився в 1,3 рази). Для дослідження функції обертання кисті ерготерапевт використав тест із захопленням і обертанням ручки на столику для розробки дрібної моторики. При первинному оцінюванні пацієнт виконав тест за 20 секунд. Було встановлено ціль: «Пацієнт зможе лівою рукою захопити та провернути ручку на реабілітаційному столику для розробки дрібної моторики, обертальними рухами підтягнути гирьку за 10 секунд через 10 днів». Вказана ціль не була досягнута. Пацієнт виконав завдання лише через 15 секунд. Разом з цим проводились тренування на відкручування і закручування кришки пластикової пляшки. Встановлено ціль: «Пацієнт зможе лівою рукою обертальними рухами відкрутити кришку пластикової пляшки за 5 секунд через 10 днів». Ціль була досягнута. Окремо було застосовано інший варіант для дослідження цієї функції з відкручуванням кришки скляної банки. Встановлено ціль: «Пацієнт зможе лівою рукою обертальними рухами відкрутити кришку банки за 5 секунд через 10 днів». Ціль не досягнута (пацієнт зміг відкрути кришку лише за 10 секунд). Для оцінювання функції ловіння, ерготерапевт застосовував методику ловіння м'ячика діаметром 4 см, який котиться по столу. Ціль: «Пацієнт зможе лівою рукою зловити м'ячик, який котиться по поверхні столу через три дні». Ціль досягнута.

Враховуючи той факт, що до військової служби пацієнт мав професію монтажника- висотника, а також озвучені побажання комбатанта повернутися до цієї професії, командою фахівців було прийнято рішення про надання можливості пацієнтові провести випробування з шпаклювання цегляної стіни. На нашу думку, цей вид роботи найбільше моделював професію монтажника-висотника. Було встановлено ціль: «Пацієнт зможе пошпаклювати цегляну стіну площею 1 метер квадратний за 30 хвилин через 10 днів». Ціль була досягнута, але при виконанні завдання комбатант мав певні труднощі. Координація рухів лівою верхньою кінцівкою була гіршою, ніж правою. Пацієнт не міг міцно утримувати шпатель з розчином лівою кистю. Особливі труднощі спостерігались в положенні супінації передпліччя. При накиданні розчину на стіну лівою рукою, значна його частина падала на землю. Під час виконання цього завдання пацієнт втомлювався і був засмученим по тій причині, що не може виконувати цю роботу як до поранення. Крім цього, професія монтажника-висотника вимагає наявність таких здібностей, як забезпечення страхування за допомогою канату. А для цього необхідне повне відновлення сили м'язів і рухів в суглобах. Отже, команда фахівців рекомендувала пацієнту утриматися від цього виду діяльності та здійснювати пошук нової професії.

З метою порівняння ефективності реабілітації залежно від ступеня тяжкості ураження нервів, нами також було обстежено військовослужбовця К., 35 років з бойовим пораненням периферичних нервів, яке за класифікацією Сандерленда відповідало ІІ ступеню тяжкості. Зі слів пацієнта та за даними медичних документів було встановлено, що він отримав вогнепальне осколкове поранення в ділянці нижньої третини правого передпліччя і кисті. Пораненому було накладено турнікет у верхній третині правого плеча. Турнікет був накладений на 1,5 години при температурі, яка була наприкінці липня. Була спроба попустити турнікет. Але у зв'язку з продовженням інтенсивної кровотечі з вогнепальної рани, турнікет був затягнутий повторно.

Після надання допомоги на етапах медичної евакуації, він був госпіталізований до травматологічного відділення. У відділенні пацієнту було проведено відповідне обстеження і було встановлено наступний клінічний діагноз: наслідки мінно-вибухової травми (30.07.2023): вогнепального дрібноуламкового перелому правої кістки- трапеції та шилоподібного відростку правої променевої кістки, лікованих консервативно гіпсовою іммобілізацією, з пошкодженням сухожилків довгого розгинача І пальця правої кисті та сухожилку плече-променевого м'язу, лікованих оперативно (30.07.2323 - шов сухожилку довгого розгинача І пальця правої кисті та сухожилку плече-променевого м'язу) у вигляді посттравматичної та компресійно- ішемічної (турнікетної) невропатії м'язово- шкірного, ліктьового, серединного та променевого нервів справа, нестійкої комбінованої контрактури правого променево-зап'ясткового суглоба.

В травматологічному відділенні пацієнт проходив гостру реабілітацію низької інтенсивності впродовж 15 діб. Після цього він був переведений до реабілітаційного відділення. На цьому етапі проводилась післягостра реабілітація високого обсягу протягом 25 діб. Організація реабілітаційного процесу була такою ж, як і в військовослужбовця Ч. Виявлені при первинному оцінюванні проблеми в стані здоров'я хворого представлені в табл. 2.

Як показано в таблиці 2, проблеми щодо активності правої кисті у пацієнта К. були максимальними. За даними електронейроміографії було виявлено ознаки значного аксонального ураження м'язово- шкірного нерва і незначного аксонального ураження серединного, променевого і ліктьового нервів на рівні верхньої третини правого плеча. Після проведення реабілітації пацієнту надано відпустку після поранення на 30 календарних днів. Перебуваючи у відпустці, поранений самостійно виконував вправи, які йому рекомендували члени мультидисциплінарної команди. Після завершення відпустки пацієнт повторно надійшов до відділення реабілітації. На цьому етапі реабілітація проводилась протягом 14 діб. Нам вдалося досягнути значного позитивного результату (табл. 2). Проведення повторного електронейроміографічного дослідження свідчило про позитивну динаміку у вигляді збільшення амплітуди м'язової відповіді при стимуляції м'язово-шкірного, серединного, променевого нервів праворуч та повного відновлення функції ліктьового нерва. Військовослужбовець був виписаний з відділення та повернувся до виконання своїх службових обов'язків.

Джерела літератури свідчать про те, що реабілітація є необхідною для оптимізації сенсомоторної функції та покращення результатів відновлення функції кінцівки після травми нерва і хірургічного втручання [3]. Основними стратегіями на ранній стадії реабілітації пацієнтів з травмами периферичних нервів є контроль больового синдрому та набряку, а також покращення амплітуди рухів і рухливості нерва. Для попередження виникнення спайкового процесу, вже в перші дні після операції пацієнтів заохочують до збільшення рухливості в проксимальних і дистальних суглобах від місця ураження нерва.

Після травми периферичного рухового нерва відбувається цілий каскад реакцій, що призводить до денервації м'язів із структурними і функціональними змінами в них.

Таблиця 2Категорійний профіль МКФ та результати реабілітації пацієнта К.

Примітка: Класифікатор МКФ: визначає ступінь проблем (0 = немає проблеми до 4 = повна проблема) в компонентах функцій тіла (b), структурах (s) тіла, діяльності та участі (d).

Швидка реіннервація м'яза з достатньою кількістю моторних аксонів, специфічних для руху, зазвичай призводить до хорошого структурного та функціонального відновлення, тоді як довгострокова реіннервація або недостатнє або неправильне розташування аксонів призводить до поганого функціонального відновлення [4]. Однак терміни реіннервації м'язів ще остаточно не визначені. Ймовірно такий процес триватиме 18-24 місяці або, навіть, довше. Отже, дані літератури підтверджують, що найкраще відновлення функції м'язів відбувається при коротших термінах їхньої денервації. Тому цілі реабілітації мають зосереджуватись на забезпеченні іннервації денервованого м'яза до того, як відбудуться незворотні м'язові зміни, пов'язані з денервацією. Реабілітаційні стратегії включають метод електроміостимуляції (ЕМС) з метою подовження часу до дегенерації м'язів шляхом забезпечення зовнішнього джерела стимуляції м'язових волокон. Дослідження продемонстрували ефективність ЕМС для м'язів з підвищеною скоротливою активністю. У той же час, у випадку денервованих м'язів ефективність ЕМС для подовження періоду часу до незворотньої їхньої атрофії залишається сумнівною. ЕМС після травм рухових нервів зазвичай застосовується безпосередньо до м'язів з метою модифікації м'язових волокон. Але існують й інші підходи до оптимізації відновлення м'язів, що спрямовані на посилення регенерації нервів для зменшення тривалості денервації. Ці стратегії включають застосування електричної стимуляції поряд з факторами росту нервів, імуносупресивних препаратів тощо. В даному випадку електрична стимуляція спрямована на нерв з метою прискорення його регенерації, що в кінцевому результаті забезпечує своєчасну реіннервацію м'язів. Так, деякі автори зазначають, що застосування низькочастотної електростимуляції нерва прискорювало його аксональну регенерацію [5].

В роботі ряда авторів показано, що електростимуляція поряд з фізичними вправами є багатообіцяючими методами лікування ушкоджень периферичних нервів [6]. Подальші клінічні дослідження та впровадження нових платформ доставки життєво важливі для розкриття справжнього регенеративного потенціалу електростимуляційної терапії.

У багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні проводилось порівняння ефективності електричної стимуляції денервованих м'язів (ESDM) для відновлення пацієнтів із пошкодженням периферичних нервів.

Результати цього дослідження показали, що стан пацієнтів експериментальної і контрольної групи покращився, але значного позитивного ефекту ESDM порівняно з фіктивним лікуванням не було. Автори зробили висновок, що враховуючи велику кількість змінних, пов'язаних із ES, і неоднорідність етіології захворювання та клінічних проявів, майбутні дослідження на однорідних популяціях з використанням різних протоколів стимуляції можуть бути корисними [7].

Електрична стимуляція іннервованих м'язів може забезпечити збільшення м'язової сили. Але сила м'язів - це тільки один з компонентів рухової функції кінцівки. Відновлення хорошої рухової функції також вимагає відновлення повного діапазону рухів в суглобах, м'язового балансу та нормальних м'язових паттернів. У період від ушкодження нерва до його реіннервації у багатьох пацієнтів розвиваються змінені компенсаторні рухові паттерни, м'язова слабкість спричинена деіннервацією, а також змінена координація рухів. Тому інтеграція та координація моторної та сенсорної реабілітації необхідні для оптимізації її результатів.

Після травми нерва, крім периферичних зміни, які відбуваються на рівні м'язів і органів відчуття, відбуваються швидкі зміни в корі головного мозку. Пошкодження чутливого нерва призводить до зниження надходження сенсорного імпульсу до кори головного мозку, що в свою чергу спричинює певну функціональну реорганізацію в її соматосенсорних ділянках [8]. Тому, з метою покращення ефективності реабілітації пацієнтів після травм периферичних нервів застосовуються методи сенсорного перенавчання [9]. Ці методи включають дзеркальну терапію, тимчасову анестезію, аудіо-тактильний і візуально-тактильний тренінг [10,11].

В роботі [12] показано, що дотикове спостереження та дзеркальна терапія є ефективним і недорогим протоколом лікування для оптимізації сенсомоторного контролю та функціональних можливостей верхньої кінцівки у пацієнтів з ушкодженням периферичного нерва. Дзеркальна терапія використовувалася як альтернативний стимул для живлення тієї ділянки соматосенсорної кори головного мозку, до якої надходять сенсорні імпульси від кисті з метою покращити функціональний результат. В іншому дослідженні показано, що дзеркальна терапія не виявилася більш ефективною, ніж пізнє сенсорне перенавчання на проміжній фазі відновлення нерва верхньої кінцівки, хоча спостерігалося деяке клінічне покращення [13].

У багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні було оцінено використання керованого навчання пластичності за допомогою дзеркального візуального зворотного зв'язку та спостереження за дотиком, яке починалося вже з першого тижня після операції. Було доведено, що раннє перенавчання з використанням керованої пластики може мати потенціал для покращення результатів при відновленні нервів [14].

Для реабілітації даної категорії пацієнтів широко застосовуються фізичні вправи, лазерна терапія, ударно-хвильова терапія, ультразвукова терапія, [15,16]. Однак, база доказової ефективності цих методів залишається низькою.

В дослідженні [17], було показано ефективність рухової терапії, спричиненої обмеженнями для відновлення периферичних нервів.

Важливим елементом реабілітаці ї пацієнтів з ураженням периферичних нервів є оцінювання її результатів для визначення прогресу пацієнта. Однією з таких методик є ш кала інвалідності верхн ьої кін ців ки DASH [18]. Ця шкала дозволяє порівнювати динаміку стану верхньої кінцівки, розглядаючи її як єдину функціональну одиницю і може заповнюватись пацієнтом самостійно для самооцінки. PSFS - це опитувальник для самозвіту, який пропонує пацієнтам самостійно визначити конкретні дії з якими вони відчувають труднощі або не можуть виконувати [19]. Semmes-Weinstein monofilament test (SWM) вимірює реакцію на відчуття дотику монониток за допомогою числової величини. Two-point discrimination test (TPD) є одним із найбільш часто використовуваних нейросенсорних тестів для оцінки механосприйняття в клінічних умовах. Purdue Pegboard Test (РРТ) --психомоторний тест на спритність рук і бімануальну координацію. Minnesota Manual Dexterity Test (MMDT), стандартизоване оцінювання на основі ефективності, яке вимірює просту, швидку координацію і спритність рук і очей. Рinch-holding-up activity test оцінює здатність утримувати і піднімати предмети за допомогою пальців кистей. Окрім приведених вище методик, важливо об'єктивно оцінювати функціонування периферичного нерва після поранення на різних етапах його регенерації. З цією метою широко застосовується електронейроміографія. Ця стаття демонструє, як електроміографія є не просто «інструментом прийняття рішення» про операцію, але також є важливою для всіх фаз пошкодження периферичного нерва під час лікування, включаючи хірургію та реабілітацію [20].

Важливим аспектом ушкоджень периферичних нервів є психологічні розлади,

Висновки

1. Ефективність реабілітаційних заходів у військовослужбовця Ч. з важким пораненням лівої верхньої кінцівки, проведена за весь реабілітаційний період, полягала у збільшенні згинання в плечовому суглобі на 15^о, зменшенні больового синдрому, збільшенні сили м'язів згиначів кисті та менш вираженому посиленні м'язів розгиначів кисті і пальців, що сприяло незначному покращенню функціонування кінцівки.

2. В результаті проведення реабілітації через 446 діб після поранення у пацієнта Ч. спостерігалось продовження процесу регенерації уражених нервів і покращення функціонування лівої верхньої кінцівки, що вказує на доцільність організації застосованого курсу реабілітації у довготривалому періоді в стаціонарних умовах впродовж двох тижнів у військовослужбовців з важкими пораненнями периферичних нервів після їх оперативного лікування.

3. Результатом реабілітації військовослужбовця К. з легким пораненням які можуть проявлятися у вигляді порушення сну, тривоги, депресії та загалом погіршення якості життя. Дослідження показали, що нехтування психологічними розладами у хворих з травмами периферичних нервів може призвести до появи хронічного кортикального болю і зменшення пластичності гіпокампу головного мозку [21], що, сповільнює регенерацію ураженого периферичного нерва. Щоб запобігти цьому, необхідно використовувати різні методи когнітивної реабілітації.

Таким чином, на сьогодні не існує загальноприйнятого протоколу реабілітації пацієнтів з ураженням периферичних нервів [22], немає єдиного консенсусу щодо оптимального алгоритму оцінювання цих пацієнтів [23]. Загалом, стратегії, які використовуються в реабілітації пацієнтів після пошкодження та реконструкції периферичних нервів підтримуються деяким фундаментальними науковими та невеликими когортними клінічними дослідженнями. Сьогодні бракує переконливих доказів в рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях. Це зумовлює необхідність проведення подальших досліджень з метою оптимізації реабілітації і мінімізації інвалідизації пацієнтів з ураженням периферичних нервів. правого передпліччя і «турнікетним» синдромом стало покращення іннервації м'язів кінцівки, що сприяло майже повному відновленню її функціонування і дозволило повернути пацієнта до військової служби.

4. Відсутність повного відновлення функціонування верхньої кінцівки у пацієнта Ч. внаслідок важкого вогнепального поранення вказує на необхідність проведення подальших досліджень щодо удосконалення організації реабілітаційного процесу даної категорії військовослужбовців, що допоможе їм повною мірою реалізувати функціональний потенціал і прискорити їх повернення до виконання професійних обов'язків та активного життя.

Перспективи подальших досліджень. Визначення оптимальної кількості, обсягу і тривалості мультидисциплінарної реабілітації, фізичної терапії, ерготерапії і психотерапії військовослужбовцям з вогнепальними пораненнями периферичних нервів.

References

1 .Belmont, P.J., McCriskin, B.J., Sieg, R.N., Burks, R., Schoenfeld, A.J. (2012). Combat wounds in Iraq and Afghanistan from 2005 to 2009. J Trauma Acute Care Surg, 73(1), 312. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318250bfb4

2. Rivera, J.C., Glebus, G.P., Cho, M.S. (2014). Disability following combat-sustained nerve injury of the upper limb. Bone Joint J, 96(2), 254-258. https:// doi.org/10.1302/0301-620X.96B2.31798

3. Novak, C.B., Heyde, R.L. (2013). Evidence and techniques in rehabilitation following nerve injuries. Hand Clin, 29(3), 383-392. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2013.04.012

4. Lien, S.C., Cederna, P.S., Kuzon, W.M.(2008). Optimizing skeletal muscle reinnervation with nerve transfer. Hand Clinics, 24(4), 445-54.https://doi.org/10.1016/j.hcl.2008.08.001

5. Gordon, T., Amirjani, N., Edwards, D. et al.(2010). Brief post-surgical electrical stimulation accelerates axon regeneration and muscle reinnervation without affecting the functional measures in carpal tunnel syndrome patients. Exp Neurol, 223, 192-202.https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2009.09.020

6. Gordon, T., English, А. (2016). Strategies to promote peripheral nerve regeneration: electrical stimulation and/or exercise. Eur JNeurosci, 43(3), 336350. https:// doi.org/10.1111/ejn.13005

7. Piccinini, G., Cuccagna, C., Caliandro, P. et al.2020). Efficacy of electrical stimulation of denervated muscle: A multicenter, double-blind, randomizedclinical trial. Muscle Nerve, 61(6), 773-778.https://doi.org/10.1002/mus.26880Shen, J. (2022). Plasticity of the CentralNervous System Involving Peripheral Nerve Transfer. Neural Plast, 18(2), 5345269. https://doi.org/10.1155/2022/5345269

8. Miller, L.K., Chester, R., Jerosch-Herold, C. (2012). Effects of sensory reeducation programs on functional hand sensibility after median and ulnar repair: a systematic review. J Hand Ther, 25(3), 297306. https://doi: 10.1016/j.jht.2012.04.001

9. Rosen, B., Lundborg. G., (2005). Trainingwith a mirror in rehabilitation of the hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 39(2), 104-8.https://doi.org/10.1080/02844310510006187

10. Rosen, B., Bjorkman, A., Lundborg, G.(2006). Improved sensory relearning after nerve repair induced by selective temporary anaesthesia - a new concept in hand rehabilitation. J Hand Surg Br,31(2), 126-132. https://doi.org/10.1016/j.jhsb.2005.10.017

11. Hsu, H.Y., Chen, P. T., Kuan, T.S. et al. (2019). A Touch-Observation and Task-Based Mirror Therapy Protocol to Improve Sensorimotor Control and Functional Capability of Hands for Patients With Peripheral Nerve Injury. Am J Occup Ther, 73(2), 7302205020p1-7302205020p10. https://doi.org/10.5014/ajot.2018.027763

12. Paula, M.H., Barbosa, R.I., Marcolino, A.M. et al. (2016). Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: a randomized controlled trial. BrazJPhys Ther, 20(1), 5865. https://doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0130

13. Rosen, B., Vikstrom, P., Turner, S. et al.(2015). Enhanced early sensory outcome after nerve repair as a result of immediate post-operative relearning: a randomized controlled trial. J Hand Surg Eur, 40(6), 598-606.https://doi.org/10.1177/1753193414553163

14. Rosso, M.P., Buchaim, D.V., Rosa Junior, G.M. et al. (2017). Low-Level Laser Therapy (LLLT) improves the repair process of peripheral nerve injuries: A Mini Review. Int J Neurorehabilitation, 4(2), 1-3. https://doi.org/10.4172/2376- 0281.1000260

15. Daeschler, S.C., Harhaus, L., Schoenle, P. et al.(2018). Ultrasound and shock-wave stimulation to promote axonal regeneration following nerve surgery: a systematic review and meta-analysis of preclinical studies. Sci Reports, 8(1), 1-9.https://doi.org/10.1038/s41598-018- 21540-5

16. Rostami, H.R., Akbarfahimi, M., Mehraban,A.H. et al. (2017). Occupation-based intervention versus rote exercise in modified constraint-induced movement therapy for patients with median and ulnar nerve injuries: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, 31(8), 1087-1097.https://doi.org/10.1177/0269215516672276

17. Gummesson, C., Atroshi, I., Ekdahl, C. (2003).The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskelet Disord, 16, 411. https://doi.org/10.1186/1471-2474-4-11

18. Novak, C.B., Anastakis, D.J., Beaton, D.E. et al.(2013). Validity of the Patient Specific Functional Scale in patients following upper extremity nerve injury. Hand (N У), 8(2), 132-138.https://doi.org/10.1007/s11552-013-9506-9

19. Korus, L., Ross, D.C., Doherty, C.D., Miller, T.A.

(2016). Nerve transfers and neurotization in peripheral nerve injury, from surgery to rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 87(2), 188

97. https://doi.org/10.1136/jnnp-2015-310420

20. Kodama, D., Ono, H., Tanabe, M. (2011). Increased hippocampal glycine uptake and cognitive dysfunction after peripheral nerve injury. Pain, 152(4), 809-817. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.12.029

21. Pop, N.L., Mitrea, D.R. (2020). Urda-Cimpean AE et al.Peripheral nerve injury rehabilitation. Health, Sports & Rehabilitation Medicine, 21(4), 244-251.

https://doi.org/10.26659/pm3.2020.2L4.244

22. John, A.A., Rossettie, S., Rafael. J. et al. )2022). Clinical Assessment of Pain and Sensory Function in Peripheral Nerve Injury and Recovery: A Systematic Review of Literature. Arch Plast Surg, 49(3), 427-439. https://doi.org/10.1055/s-0042-1748658

Размещено на Allbest.ru