Клініка та діагностика поперекового спінального стенозу у військових

Размещено на http://allbest.ru

Клініка та діагностика поперекового спінального стенозу у військових

Сташкевич А.Т. Сташкевич Анатолій Трохимович доктор медичних наук, професор, завідувач відділу хірургії хребта з спінальним нейрохірургічним центром, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ», м. Київ, , Улещенко Д.В Улещенко Дмитро Володимирович старший науковий співробітник, кандидат медичних наук, відділ хірургії хребта з спінальним нейрохірургічним центром, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ», м. Київ.. Шевчук А.В. Шевчук Андрій Вікторович кандидат медичних наук, завідувач відділенням хірургії хребта з спінальним нейрохірургічним центром, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ», м. Київ

Анотація

Робота ґрунтується на аналізі клінічної картини та додаткових методів обстеження у 37 військових віком від 20 до 59 років. Всі хворі були обстежені клінічно, неврологічно.

Виконувалась спондилографія поперекового відділу хребта в передньо-задній, боковій проекціях та функціональні спондилограми у положенні згинання і розгинання, магнітно- резонансна та комп'ютерна томограми. Вимірювання площі поперечного зрізу хребетного каналу проводили за даними МРТ в режимі Т2 на рівні середини диску ураженого сегменту за допомогою програми Radiant Dicom для Windows.

Дані заносили в таблицю Excel. Результати оцінювали стандартизовано за шкалами: візуально аналогової шкали, Oswestry, Nuric, больового опитувальника Мак-Гіла.

Виявлено, що у військових біль був у 88,3%, анталгічна постава - у 81.1%, кульгання - у 72.9%. синдром нейрогенної переміжної кульгавості - у 46%. спинномозковий хребет спінальний стеноз

Серед симптомів натягу для аналізу відібрано симптом Ласега, який виявився позитивним у всіх пацієнтів із середнім показником (33,3±7,6)о. Постійне фізичне навантаження боєкомплектом 37,16±10,8 кг. спричиняє гострий травматичний фактор у 37,8%, причому у 88,3% в терміни від 1 до 6 місяців, а у 55 % з них - до 3 місяців, що вказує на швидке прогресування процесу на відміну від звичайного його розвитку.

Для покращення діагностики важливо визначення гостроти больового синдрому як за кількісними, так і за якісними його показниками за даними опитувальника Мак-Гіла.

У військових з хронічним больовим синдромом зростала емоційна оцінка больового відчуття пацієнтом, зростав ранговий індекс болю. Найчастіше зустрічалися такі дескриптори болю: колючий - у 31,4 % з ознаками хронічного болю; такий, що викручує - у 35,9 % (ІІ група) та 36,4 % (ІУ група) при гострому болю; 46,4 % при хронічному болю; такий, що пронизує - у 40,1 % при хронічному болю; такий, що стискає - у 19,9 % осіб з хронічним болем; тягнучий - у 31,5 % у обстежуваних з ознаками хронічного болю.

Ключові слова: поперековий спінальний стеноз, клініка, діагностика, військові.

Abstract

Clinical and diagnostical issues of lumbar spinal stenosis in military patients

Stashkevych Anatoliy Trokhymovych Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the spine surgery department with the spinal neurosurgical center, State institution "Institute of traumatology and orthopedics of the Kat^nal Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv

Uleshchenko Dmytro Volodymyrovych Senior researcher, Candidate of medical sciences, Spine surgery department with spinal neurosurgical center, State institution "Institute of traumatology and orthopedics of the Kat^nal Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv

Shevchuk Andriy Viktorovych Candidate of medical sciences, Head of the spine surgery department with the spinal neurosurgical center, State institution "Institute of traumatology and orthopedics of the Nat^na! Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv

The research is based on the analysis of a clinical pattern and results of extra examination of 37 military patients at the age of 20 to 59 years old. All patients passed clinical and neurological examinations. We applied lumbar spine spondylography in AP and lateral views and functional spondylograms in flexion and extension, MRI and CT imaging. To measure the area of the spine cord channel's transverse section, we applied the MRI results obtained in the T2 mode on the level of the middle of the damaged segment using the Radiant Discom application for Windows and arranged the results in an Excel table. The assessment of the results was standardized and carried out according to scales: VAS, Oswestry, Nurick, McGill Pain Questionnaire. We have discovered that 88,3% of military patients had pain, 81,1% had antalgic posture, 72.9% - had lameness, and 46% suffered from neurogenic intermittent lameness syndrome. For the analysis, among the tension symptoms, we have singled out the Lasegue symptom, which appeared to be positive in all patients with average values (33,3±7.6°). The constant physical loading with ammunition of 37,16±10,8 kg is a significant traumatic factor in 37,8%. At that, in 88,3% of cases, its results manifest in 1 to 6 months, and 55% of them occur in 3 months, demonstrating a fast progression in contrast to its standard development. To enhance the diagnostic, we have to determine the pain syndrome's acuteness by quantitative and qualitative values using the McGill Pain Questionnaire. In military patients with chronic pain syndrome, emotional assessment of a patient's perception of the pain and ranking pain index grew. The most frequent descriptors of pain were: prickly aches in 31.7% with signs of chronic pain; screwing aches in 35,9% (the 2nd group) and 36,4% (the 4th group) at the background of acute pain; 46,4% at chronic pain; piercing ache in 40,1% of chronic pain; compressing ache in 19,9% of persons with chronic pain; nagging pain in 31,5% of examined persons with signs of chronic pain.

Keywords: lumbar spine stenosis, clinics, diagnostics, military patients

Вступ

Постановка проблеми. Стеноз поперекового відділу хребта (ПСС) є найчастішою причиною операцій на хребті у пацієнтів віком від 65 років [1]. При цьому стані звуження поперекового відділу хребта та каналів нервових корінців призводить до хворобливої, виснажливої компресії спинномозкових нервів та судин. У міру старіння населення дедалі більше пацієнтів діагностуватимуться і лікуватимуться від стенозу поперекового відділу хребта представниками первинної медико-санітарної допомоги [2].

В сучасній літературі немає єдиної думки щодо визначення та необхідного хірургічного підходу до ПСС. Крім того, є обмежені повідомлення про його етіологію та зв'язок з іншими патологіями хребта. На думку Lai MKL, Cheung PWH, Cheung JPY, 2020 [3] багаторівневий стеноз та повторна операція на суміжних рівнях особливо характерні для розвитку поперекового спінального стеноза (DLSS). Своєчасне виявлення стенозу забезпечує найкращий прогноз після операції.

За останні 15 місяців відмічено наростання звернень в медичні заклади військовослужбовців із вираженим больовим синдромом та неврологічними розладами на тлі поперекового спінального стенозу, що обумовлені надмірними фізичними навантаженнями та травматизацією в бойових умовах. Виникає потреба в визначенні особливостей перебігу ПСС у військових. Потребують оптимізації діагностика та лікування цих пацієнтів в аспекті скорочення термінів відновлення працездатності (боєздатності).

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Аналіз роботи комісії з фізичної оцінки ВМС США та Корпусу морської піхоти США протягом 1-річного періоду показав, що найпоширенішими захворюваннями серед військовослужбовців займають порушення опорно-рухового апарату (43 %), а біль в попереку серед них виявився найчастішим (29 %). Деякі прогностичні фактори, пов'язані з болем у ділянці хребта, подібні до тих, що спостерігаються в цивільних когортах, наприклад психосоціальний дистрес, важка фізична активність і сидячий спосіб життя [4, 5]. Фактори ризику, характерні для військовослужбовців, включають постійні фізичне перенавантаження пов'язане з носінням бронежилету та боєкомплекту, супутню психологічну травму, вплив перевантажень на пілотів, екстремальний вплив ударів і вібрації, вимоги до важких бойових навантажень і падіння під час повітряного десантування, повітряного штурму та наземних операцій у місті. Також вивчалися критерії ризику виникнення болю в попереку виключно для військовослужбовців. Біль в поперек в анамнезі, менша фізична підготовка, попередня травма та жіноча стать демонстрували зв'язок з виникненням больового синдрому.

Під час розгортання бойових навчань та бойових дій кількість скарг значно збільшується та потребують уваги як на полі бою так і після евакуації. На ряду з пораненнями біль в попереку є одним з головних причин виснаження бойових підрозділів, інвалідізації військовослужбовців, а також супроводжується низьким рівнем повернення їх до служби.

Оптимальні результати лікування дегенеративних процесів в поперековому відділі хребта можуть бути забезпечені при адекватному виборі лікувальної методики у кожного конкретного хворого з врахуванням стадії і клінічних проявів захворювання, анатомічних особливостей хребта, неврологічного статусу.

Пошук шляхів, направлених на поліпшення результатів лікування послужили підставою для проведення даного дослідження.

Мета статті - вивчити особливості перебігу поперекового спінального стенозу у військових

Виклад основного матеріалу

Робота ґрунтується на аналізі обстеження 37 військових пацієнтів із поперековим спінальним стенозом, Вік хворих коливався від 20 до 59 років. Найбільшу групу хворих склали пацієнти віком від 30 до 50 років. За даними обстеження хворих з'ясувалось, що всі хворі працездатного віку. Середній вік хворих склав 42,4±9,5 років. Чоловічої статі - 36 пацієнтів, жіночої - 1.

Поперековий спінальний стеноз найчастіше виявлялися на рівні L4-L5 хребців - у 20 осіб; та на рівні L5-S1 хребців - у 12 пацієнтів Всі хворі були обстежені клінічно, неврологічно, виконувалась спондилографія поперекового відділу хребта в передньо-задній, боковій проекціях та функціональні спондилограми у положенні згинання та розгинання поперекового відділу хребта. Була проведена магнітно- резонансна томографія поперекового відділу хребта.

Результати оцінювали стандартизовано за шкалами ВАШ, Oswestry, Nurick на перший день, через тиждень та місяць після операції.

Інтенсивність больового синдрому оцінювали з використанням візуальної аналогової шкали болю (ВАШ, см), задоволеність пацієнтів та оцінку якості життя - за допомогою анкетування Oswestry (Oswestry low back pain disability questionnaire, ODI). Опитувальник Oswestry (версія 2.0) дозволяв нам визначити рівень порушення якості життя хворих в балах та в вигляді індексу дисабілітації Josw.

Оцінку структури больового синдрому проводили за допомогою Мак- Гілловського больового опитувальника

Вимірювання площі поперечного зрізу хребетного каналу проводили за даними МРТ в режимі Т2 на рівні середини диску ураженого сегменту за допомогою програми Radiant Dicom для Windows. Дані заносили в таблицю Excel. Критерії виключення з дослідження: мінно-вибухові, вогнепальні та інші травми хребта, хірургічні втручання на хребті в минулому, інфекційний процес в хребті, супутні онкологічні та інфекційні захворювання.

Дослідження було виконано згідно зі стандартами, які викладені у Гельсінській декларації Всесвітньої медичної асоціації «Етичні засади проведення наукових медичних досліджень за участю людини». Перед проведенням дослідження від усіх учасників було отримано добровільну згоду.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою прикладних програм Microsoft Excel та Statistica 8.0 (StatSoft Inc.).

Статистичному аналізу передувала перевірка спостережуваних даних за критерієм Шапіро-Уілка. Гіпотези про статистичну значущість розходжень між середніми значеннями вибірок, які відповідали нормальному закону розподілу даних, перевірялися за t-критерієм Стьюдента, а для вибірок, які не відповідали нормальному закону розподілу, застосовувався непараметричний критерій Вілкоксона.

З метою виявлення наявності залежності однієї змінної від інших використовувався кореляційний аналіз даних. Для оцінки зв'язків між кількісними даними з розподілом, наближеним до нормального, використовували коефіцієнт Пірсона (r). Для оцінки зв'язків між кількісними та якісними показниками застосовували метод рангової кореляції за Спірменом (р).

Тривалість захворювання на ПСС складалася з дебюту болів у попереку та нижніх кінцівках. Так, давність болю у спині була від двох тижнів до 60 місяців, в середньому (21,3±14,7) місяців. Таке велике стандартне відхилення свідчить про вкрай великий розкид показника давності больового синдрому у поперековому відділі хребта за нашою вибіркою.

Основною скаргою хворих був больовий синдром у спині та відповідній нижній кінцівці. Показник болю в відповідній нижній кінцівці був у діапазоні 3- 10 балів за ВАШ та сягав в середньому (6,8±1,3) балів. Показник болю в спині був дещо нижчим, розташовувався у діапазоні від 0 до 10 балів і був в середньому (5,25±2,5) балів.

Серед причин загострення захворювання у пацієнтів переважало постійне фізичне навантаження - 37 хворих (100 %). Постійне навантаження боєкомплектом складало (37,16±10,8) кг. Гострий травматичний фактор відмічали 14 (37,8 %) пацієнтів. За час хвороби кількість загострень складала від 1 до 3 та більше, в середньому (2,1±1,02).

До моменту звернення у період загострення 22 (59,5 %) хворих проходили амбулаторне консервативне лікування (нестероїдні протизапальні препарати, вітаміни групи В, паравертебральні блокади). Фізіотерапевтичні методи отримували лише 3 (8,1 %) хворих.

Клінічними проявами при ПСС у наших хворих були: біль у попереку (100 % спостережень), радикулярний біль в одній або двох нижніх кінцівках (100 %), кульгання - 27 (72,9 %), синдром нейрогенної переміжної кульгавості - 17 (46 %), слабкість в одній або двох нижніх кінцівках (100 %). З огляду на це, можна стверджувати, що основними симптомами є радикулопатія, нейрогенна кульгавість та біль у попереку. При поєднанні болю в нижніх кінцівках та попереку у 13,5 % пацієнтів інтенсивність болю була однаковою, у 67,5 % біль переважав у нижніх кінцівках (у 56,8 % - в одній кінцівці, у 43,2 % - в обох). У 8 (21,6 %) хворих відзначено полірадикулярну симптоматику. Біль при ПСС найчастіше поширюється в дерматоми L5 (у 40,5 % хворих) та S1 (у 35,1 %), рідше - в дерматоми L2-L4. З правобічною радикулопатією спостерігалось 17 (45,9 %) хворих, лівобічною - 15 (40,5 %), двобічною - 5 (13,5 %). Випадіння функцій при ПСС на поперековому рівні зумовлено кількістю нервових структур, які зазнають компресії в зоні стенозу.

Гіпестезія була встановлена у 33 хворих із терміном від тижня до 2 4 місяців з середнім показником (2,08±1,9) місяців, що вказує на неоднорідність виборки за даним показником. Дерматом гіпестезії відповідав рівню та стороні стенозу відповідно даним МРТ дослідження. Гіпестезія частіше відповідала рівню ураження L5 корінця - 37,8 % хворих. Гіперестезію спостерігали у 4 хворих.

Парез стопи було виявлено у 9 пацієнтів із середнім терміном (24±31,2) днів. Всі пацієнти були з парезом перонеальної групи м'язів. Різниця недостовірна із-зі малої вибірки.

Дистанція ходьби при поступленні була зменшеною у 32 (86,5 %) пацієнтів і складала в середньому (443,5±373,7) м. Переміжна нейрогенна кульгавість проявлялася прогресуючою появою болю, оніміння, слабкості та поколювання в попереку, сідницях і ногах, яке починається при стоянні, ходьбі або розгинанні попереку. Симптоми залежать від положення тіла, з'являються при стоянні та розгинанні попереку, посилюються при ходьбі та полегшуються при сидінні чи згинанні допереду.

Серед симптомів натягу для аналізу відібрано симптом Ласега, який виявився позитивним у всіх пацієнтів із середнім показником (33,3±7,6)°. Симптоми натягу зустрічалися при ураженні L5 корінця у 15 пацієнтів (40,5 %), при ураженні Si корінця у 12 пацієнтів (32,4 %).

Анталгічна постава спостерігалась у 30 (81,1 %) пацієнтів. У пацієнтів спостерігали обмеження згинання тулуба в межах від 20^о до 60^о із середнім показником (36,5±9,9).

Порушення функції тазових органів у вигляді затримки спостерігали у одного хворого з давністю 6 місяців. Заніміння аногенітальної зони не спостероігалося в жодному випадку.

За даними опитувальника Мак Гіла, який давав якісну характеристику больового синдрому, було виявлено наступне.

Найчастіше зустрічалися такі дескриптори болю:

• пекучий - у 38,9 % (ІІ група) та 40,% (ІУ група) при гострому болю; у 55, % (І група) та 48,8% (ІІІ група) при хронічному болю;

• колючий - у 31,4 % (ІІ клінічна група) та у 30,0 % (ІУ група); 35,6 % (І група) та 31,6 % (ІІІ клінічна група) з ознаками хронічного болю;

• такий, що викручує - у 35,9 % (ІІ група) та 36,4 % (ІУ група) при гострому болю; 46,4 % (І клінічна група) та 41,5% (ІІІ клінічна група) при хронічному болю;

• такий, що пронизує - у 40,1 % (ІІ клінічна група) та 39,7 % (ІУ клінічна група) при гострому болю; у 43,4 % (І клінічна група) та у 40,6 % (ІІІ клінічна група) при хронічному болю;

• такий, що стискає - у 19,9 % (ІІ клінічна група) і 21,1 % (ІУ клінічна група) при гострому болю; у 16,5 % (І клінічна група) і 17,2 % (ІІІ клінічна група) осіб з хронічним болем;

• тягнучий - у 31,5 % (ІІ клінічна група) і у 29,4 % (ІУ група) осіб з гострим болем; у 59,9 % (І клінічна група) та у 57,8 % (ІІІ клінічна група) у обстежуваних з ознаками хронічного болю.

Пацієнти з ознаками хронічного болю давали більш емоційну оцінку больовим відчуттям і тому обирали більш емоційно забарвлені дескриптори, а також кількість обраних дескрипторів була більшою у осіб І та ІІІ клінічних груп, ніж у осіб з гострим болем. Між значенням ВАШ і ранговою шкалою болю (РІБ) виявлено значну позитивну кореляцію для груп з гострим болем (р<0,05) та сильний кореляційний зв'язок для груп з хронічним болем (р< 0,05). За даними опитувальника Мак Гіла пацієнти з груп хронічного болю давали більш емоційну оцінку больовим відчуттям, оскільки обирали більш емоційно забарвлені дескриптори, які оцінювалися більшою кількістю балів (р<0,05), а кількість обраних дескрипторів була вірогідно вищою у групі хронічного больового синдрому (р<0,05).

Таким чином, аналіз обстеження та лікування 37 військових пацієнтів із поперековим спінальним стенозом показав, що 37,8 % хворих у віці (42,4±9,5) років мали больовий синдром у поперековому відділі хребта понад 12 місяців, а больовий синдром у нижній кінцівці спостерігався у 55,9 % пацієнтів до трьох місяців.

Серед причин загострення захворювання у 37 хворих (100 %) пацієнтів було постійне фізичне навантаження з боєкомплектом (37,16±10,8) кг. При цьому гострий травматичний фактор відмічали 14 (37,8 %) пацієнтів. На відміну від звичайного розвитку стенозу поперекового відділу хребта, при якому швидке погіршення трапляється рідко, а симптоми часто посилюються та слабшають або поступово покращуються, у військових у зв'язку з постійним тривалим навантаженням виникнення болю в нижній кінцівці у 88,3 % випадках відбувався від 1 до 6 місяців, причому у 55,9 % з них - до трьох місяців. Встановлено, що основними клінічними проявами поперекового спінального стенозу у 100 % спостережень були: біль у попереку, радикулярний біль в одній або двох нижніх кінцівках, слабкість в одній або двох нижніх кінцівках; зменшення дистанції ходьби у 32 (86,5 %), анталгічна постава у 30 (81,1 %), кульгання - 27 (72,9 %) та синдром нейрогенної переміжної кульгавості - 17 (46 %). З огляду на це, можна стверджувати, що основними симптомами є радикулопатія, нейрогенна кульгавість та біль у попереку.

Синдром нейрогенної переміжної кульгавості, який зазвичай присутній у 100 % хворих на поперековий спінальний стеноз і є однією з основних ознак захворювання, у військових спостерігався у 17 (46 %) випадках, що також свідчить про швидкий розвиток ПСС.

Наші дослідження встановили основні клінічні прояви поперекового спінального стенозу у військових та показали достовірно (р>0,05) добрі результати лікування пацієнтів з ПСС із застосуванням хірургічних технологій. Були встановлені закономірності зниження больового синдрому в спині на нижній кінцівці у близькі терміни спостереження.

Оцінка якості життя та спостереження щодо ускладнень прооперованих військовослужбовців, яким виконано хірургічне втручання з приводу стенозу хребтового каналу поперекового відділу, на віддаленому етапі через 12 міс. є перспективою подальших досліджень. Оцінка больового синдрому як по кількісним, так і по якісним його показникам при вертеброгенній патології дегенеративно-дистрофічного генезу дозволяє більш цілеспрямовано обрати тактику лікування кожного конкретного пацієнта.

Висновки

Визначено, що основними клінічними проявами поперекового спінального стенозу у 37 (100 %) військових були: біль у попереку, радикулярний біль в одній або двох нижніх кінцівках, слабкість в одній або двох нижніх кінцівках; зменшення дистанції ходьби - у 32 (86,5 %), анталгічна постава - у 30 (81,1 %), кульгання - у 27 (72,9 %) та синдром нейрогенної переміжної кульгавості - у 17 (46 %).

Серед причин загострення захворювання у 37 хворих (100 %) пацієнтів переважало постійне фізичне навантаження боєкомплектом (37,16±10,8) кг. Гострий травматичний фактор при цьому відмічали 14 (37,8 %) пацієнтів. За час хвороби кількість загострень складала від 1 до 3 та більше, в середньому (2,1±1,02). Встановлено, що у військових у зв'язку з постійним тривалим навантаженням виникнення болю в нижній кінцівці у 88,3 % випадках відбувалося від 1 до 6 місяців, причому у 55,9 % з них - до трьох місяців, що свідчить про швидке прогресування поперекового спінального стенозу, на відміну від звичайного його розвитку. Синдром нейрогенної переміжної кульгавості, який зазвичай присутній у 100 % хворих на поперековий спінальний стеноз і є однією з основних ознак захворювання, у військових спостерігався лише у 17 (46 %) випадках, що також свідчить про швидкий розвиток ПСС. Для оптимізації діагностики, важливим фактором при цій патології є визначення гостроти больового синдрому як за кількісними, так і за якісними його показниками, за даними опитувальника Мак Гіла. У військових з хронічним болем зростала емоційна оцінка больового відчуття пацієнтом, зростав ранговий індекс болю.

Оптимізація діагностики поперекового спінального стенозу у військових дасть можливість покращити результати лікування цієї патології, покращить якість життя для повернення пацієнтів до військової служби.

Література

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2257-70. doi: 10.1056/NEJMoa070302. PMID: 17538085.

2. Deasy J. Acquired lumbar spinal stenosis. JAAPA. 2015 Apr;28(4):19-23. doi: 10.1097/JAA.0000462052.47882.fd. PMID: 25763664.

3. Lai MKL, Cheung PWH, Cheung JPY. A systematic review of developmental lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2020 Sep;29(9):2173-2187. doi: 10.1007/s00586-020-06524-2. Epub 2020 Jul 4. PMID: 32623513.

4. Cohen SP, Gallagher RM, Davis SA, Griffith SR, Carragee EJ. Spine-area pain in military personnel: a review of epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment. Spine J. 2012; 12(9):833-42. doi: 10.1016/j.spinee.2011.10.010. Epub 2011 Nov 18. PMID: 22100208.

5. Clark LL, Hu Z. Diagnoses of low back pain, active component, U.S. Armed Forces, 2010-2014. MSMR. 2015;22(12):8-11. PMID: 26726722.

References

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2257-70. doi: 10.1056/NEJMoa070302. PMID: 17538085.

2. Deasy J. Acquired lumbar spinal stenosis. JAAPA. 2015 Apr;28(4): 19-23. doi: 10.1097/01.JAA.0000462052.47882.fd. PMID: 25763664.

3. Lai MKL, Cheung PWH, Cheung JPY. A systematic review of developmental lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2020 Sep;29(9):2173-2187. doi: 10.1007/s00586-020-06524-2. Epub 2020 Jul 4. PMID: 32623513.

4. Cohen SP, Gallagher RM, Davis SA, Griffith SR, Carragee EJ. Spine-area pain in military personnel: a review of epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment. Spine J. 2012; 12(9):833-42. doi: 10.1016/j.spinee.2011.10.010. Epub 2011 Nov 18. PMID: 22100208.

5. Clark LL, Hu Z. Diagnoses of low back pain, active component, U.S. Armed Forces, 2010-2014. MSMR. 2015;22(12):8-11. PMID: 26726722.

Размещено на Allbest.ru