Прогностичне значення індексу перфузії тканин у новонароджених з гіпоксично ішемічною енцефалопатією на етапі реабілітації

Размещено на http://allbest.ru

Прогностичне значення індексу перфузії тканин у новонароджених з гіпоксично ішемічною енцефалопатією на етапі реабілітації

Оболонська О.Ю. Оболонська Ольга Юріївна MD, PhD, асистент кафедри пропедевтики дитячих хвороб та педіатрії 2, Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Манін М.В. Манін Максим Валерійович к.мед.н., асистент кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини та валеології, Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Оболонська Т.О. Оболонська Тамара Олексіївна студентка, КЗО «Науковий медичний ліцей «Дніпро» ДОР, м. Дніпро

Анотація

Виходжування новонароджених дітей з тяжкою патологією ставить багато завдань перед лікарями відділень неонатального профілю. Одним з найголовніших критеріїв одужання є спроможність повноцінного харчування, а саме наявність смоктального рефлексу.

Донозологічна діагностика здоров'я у неонатальних пацієнтів можлива за визначенням напруження механізмів адаптації, ознаками яких є порушення кровообігу.

Є досить багато критеріїв визначення толерантності до їжі, але ступінь адаптації дитини до навантаження, якою є активне смоктання, визначається досвідом лікаря і є досить суб'єктивним. Навантажувальні проби які широко застосовують у дітей старшого віку, зі зрозумілих причин, не можуть бути використані в неонатальному періоді.

Несприятлива соціальна ситуація в Україні та велика частка новонароджених дітей з асфіксією, яка є причиною гіпоксично ішемічної енцефалопатії призводить до збільшення навантаження на систему охорони здоров'я, зокрема відділення для виходжування новонароджених. Актуальними є виявлення неінвазивних, об'єктивних та оператор незалежних методів дослідження.

Метою дослідження стало визначення інформативності перфузійного індексу в оцінці ефективності реабілітаційних заходів у новонароджених дітей з гіпоксично ішемічною енцефалопатією після перенесеної асфіксії в періоді реабілітації.

Для досягнення мети проведено комплексне клініко-функціональне дослідження 19 доношених дітей неонатального періоду після перенесеної тяжкої асфіксії, яким надавалась реабілітаційна допомога у відділенні постінтенсивного догляду та виходжування новонароджених КП «Регіональний медичний центр родинного здоров'я» за період травень серпень 2023 р.

Ці діти складали клінічну групу І. Контрольну групу (клінічна група ІІ) складала 19 здорових доношених новонароджених дітей.

Перфузійний індекс (РІ) вимірювався за допомогою пульсоксиметру Radical Masimo Set.

Вимірювання PI здійснювалось тричі: до початку годування вимірювання №1, після 10 хвилин смоктання вимірювання №2 та через 10 хвилин після закінчення годування вимірювання №3.

Гестаційний вік в І групі складав 39,6±1,03 тижнів, в ІІ групі 39,8±1,28 тижнів. Середня маса тіла при народженні була 3398,2 ± 96,65 г. Суттєвої різниці даного показника між групами не спостерігалося. Хлопчики складали 52,6 %, дівчатка 47,4% в обох групах.

Оцінка за шкалою Апгар складала у дітей в І групі 35 балів на першій хвилині та 4-6 балів на 5 хвилині життя. Усі діти першої групи потребували реанімаційних заходів та знаходились у відділенні реанімації та інтенсивної терапії протягом 25 діб.

Показник перфузійного індексу дітей групи І становив 1,62±0,28 перед годуванням (2,95 ± 0,44 в групі ІІ), при 2 вимірюванні у І групі спостерігалось зниження до 0,98±0,56 і майже не змінювався у групі ІІ -2,34±0,6, при третьому вимірюванні показники складали 1,45± 0,24 та 3,03± 0,34 відповідно.

У 7 дітей з перфузійним індексом нижче за 0,65 ± 0,13 спостерігались значні ознаки перенавантаження при годуванні : підвищення частоти дихання, частоти серцебиття, ціаноз носогубного трикутника, апное , які свідчили про зрив адаптаційних механізмів і затримку відновлення рефлексу смоктання. новонароджений неонатальний ішемічний енцефалопатія

Діти І групи які мали вищі показники РІ відновлювали повноцінне самостійне харчування на 4±1,3 дні раніше, що дозволяло їх виписати додому у задовільному стані.

Показники сатурації крові не були чутливим маркером в оцінці адаптації.

В результаті проведеного дослідження виявлено діагностичну значущість дослідження перфузійного індексу для прогнозування відновлення рефлексу смоктання для збільшення ефективності реабілітаційної допомоги у новонароджених дітей після перенесеної асфіксії. Запропоновано оцінювати РІ для прогнозування ускладнень при реабілітації новонароджених дітей з асфіксією.

Ключові слова: перфузійний індекс, смоктальний рефлекс, гіпоксично ішемічна енцефалопатія новонароджених, реабілітація новонароджених.

Abstract

Prognostic value of tissue perfusion index in newborn with hypoxic ischemic encephalopathy during the rehabilitation period.

Obolonska Olga Yuriivna MD, PhD, assistant professor of the department of propaedeutics of childrens diseases and pediatrics 2, Dnipro State Medical University, Dnipro

Manin Maxim Valeriyovych MD, Ph.D. Assistant at the Department of Physical Rehabilitation, Sports Medicine and Valeology DSMU

Obolonska Tamara Oleksiivna student, MEI "Scientific Medical Lyceum "Dnipro" DOR, Dnipro

Taking care of newborns with severe pathology poses many tasks for doctors of neonatal departments. One of the most important criteria for recovery is the ability to eat well, namely the presence of a sucking reflex. Pre-hospital diagnosis of health in neonatal patients is possible by determining the stress of adaptation mechanisms, the signs of which are impaired blood circulation.

There are quite a few criteria for determining tolerance to food, but the degree of adaptation of the child to the load, which is active sucking, is determined by the experience of the doctor and is quite subjective. Loading tests, which are widely used in older children, for obvious reasons, cannot be used in the neonatal period.

The unfavorable social situation in Ukraine and a large proportion of newborn babies with asphyxia, which is the cause of hypoxic ischemic encephalopathy, leads to an increase in the burden on the health care system, in particular, the department for the discharge of newborns.

The identification of noninvasive, objective and operator-independent research methods is relevant.

The purpose of the study was to determine the informativeness of the perfusion index in assessing the effectiveness of rehabilitation measures in newborn children with hypoxic ischemic encephalopathy after asphyxia during the rehabilitation period. In order to achieve the goal, a comprehensive clinical and functional study was conducted of 19 full-term children in the neonatal period after severe asphyxia, who were provided rehabilitation assistance in the post-intensive care and discharge department of the Regional Medical Center for Family Health during the period May August 2023. These chi

ldren comprised clinical group I. The control group (clinical group II) comprised 19 healthy full-term newborns.

Perfusion index (PI) was measured using a Radical Masimo Set pulse oximeter. PI was measured three times: before the start of feeding measurement #1, after 10 minutes of sucking measurement #2, and after 10 minutes after the end of feeding measurement #3.

Gestational age in group I was 39.6±1.03 weeks, in group II 39.8±1.28 weeks. The average body weight at birth was 3398.2 ± 96.65 g. There was no significant difference in this indicator between the groups. Boys made up 52.6%, girls 47.4% in both groups. Apgar score for children in the 1st group was 3-5 points in the first minute and 4-6 points in the 5th minute of life. All the children of the first group needed resuscitation measures and were in the resuscitation and intensive care unit for 2-5 days.

The perfusion index of children of group I was 1.62±0.28 before feeding (2.95±0.44 in group II), at the 2nd measurement in group I, it decreased to 0.98±0.56 and almost did not change in group II -2.34±0.6, at the third measurement the indicators were 1.45±0.24 and 3.03±0.34, respectively.

In 7 children with a perfusion index lower than 0.65 ± 0.13, significant signs of overload during feeding were observed: increased breathing rate, heart rate, cyanosis of the nasolabial triangle, apnea, which indicated the disruption of adaptation mechanisms and delayed recovery of the sucking reflex. Children of the 1st group who had higher RI indicators resumed full independent nutrition 4±1.3 days earlier, which allowed them to be discharged home in a satisfactory condition.

Blood saturation indicators were not a sensitive marker in the assessment of adaptation.

As a result of the conducted research, the diagnostic significance of the perfusion index study for predicting the restoration of the sucking reflex to increase the effectiveness of rehabilitation care in newborn children after asphyxia was revealed. It is proposed to evaluate RI for predicting complications during the rehabilitation of newborn babies with asphyxia.

Keywords: perfusion index, sucking reflex, hypoxic ischemic encephalopathy of newborns, rehabilitation of newborns.

Вступ

Постановка проблеми. Визначення ефективності надання реабілітаційної допомоги новонародженим дітям з гіпоксичноішемічною енцефалопатією (ГІЕ) формує багато викликів перед фахівцями з реабілітації та неонатологів. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я діагноз асфіксія мають 3-7% усіх живонароджених дітей [1]. В Україні щорічно народжується з асфіксією близько 19000 немовлят, з них близько 300 новонароджених помирають від асфіксії, близько 1000 немовлят стають інвалідами в результаті ураження центральної нервової системи. В умовах депопуляції, що зберігається, низького рівня народжуваності, ця проблема постає найбільш гостро [2].

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Перинатальна асфіксія може вразити практично будь-який орган, але ГІЕ, як наслідок асфіксії, є найбільш вивченим клінічним станом, який обтяжений найважчими наслідками, що пов'язано з втратою функцій органів [3]. TIE називають можливою неврологічною причиною дисфагії і є обмеженням активності дитини за Міжнародною класифікацією функціонування (МКФ). Неадекватний м'язовий контроль ротової порожнини немовляти може бути пов'язаний з неврологічним дефіцитом, може гальмувати центральну регуляцію, що негативно впливає на здатність немовляти успішно харчуватися. Найчастіше це відбувається через слабкий або відсутній рефлекс смоктання ( Kruger at all., 2017) [4]. Відновлення його у дітей, які перенесли асфіксію найголовніша реабілітаційна ціль періоду новонародженості. Донозологічна діагностика здоров'я у неонатальних пацієнтів можлива за визначенням напруження механізмів адаптації, ознаками яких є порушення кровообігу та дихання.

Прогнозування перебігу процесу реабілітації є важливою складовою процесу надання допомоги [5]. В неонатології не багато інструментів функціонального оцінювання, які характеризують стан відновлення дитини, особливу увагу приділяють координованості та сформованості смоктального рефлексу, які є критеріями самостійного смоктання з пляшечки чи грудей, що дозволяє виписати дитину додому. Але тренування рефлексу потребує приділяти багато уваги стану адаптації системи кровообігу, дихання, нервової системи, які реагують на навантаження. Зазвичай у цьому випадку орієнтуються на показники сатурації крові та клінічний досвід лікаря , який надає допомогу дитині.

Щоб виключити помилки та суб'єктивну оцінку стану дитини цікавим є вивчення нових інструментів оцінювання стану адаптації та вивчення предикторів її зриву. Критерії інструментів оцінки стану адаптації: неінвазивні, оператор незалежні, приліжкові, в реальному часі.

Можливість визначення стану об'ємної циркуляції крові, як запоруки реакції органів до зміни кровообігу є маловивченим питанням. Неінвазійне та просте дослідження зазначеного вище можливе за допомого перфузійного індексу (РІ). Це вивчалось у дорослих з різними патологіями [6]. Огляд літератури наводить діагностичні можливості РІ -- показника спроможності об'ємного периферичного кровотоку, що визначається методом фотоплетизмографії при проведенні пульсоксиметрії. Вказані нормальні величини показника та його характерні зміни в умовах різних патологічних станів в експериментальних дослідженнях і клінічній практиці у дорослих та поодинокі у старших дітей [6,7]. Проте, в доступній літературі не знайдено даних щодо впливу рівня РІ та стан толерантності до навантаження у новонароджених дітей.

Мета статті висвітлити досліджені дані щодо інформативності перфузійного індексу в оцінці ефективності реабілітаційних заходів у новонароджених дітей з гіпоксично ішемічною енцефалопатією в періоді реабілітації.

Виклад основного матеріалу

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань проведено комплексне відкрите, одноцентрове, проспективне клініко-функціональне дослідження 19 доношених дітей які не мали супутні захворювання кровообігу, у неонатальному періоді після перенесеної асфіксії, яким надавалась реабілітаційна допомога у відділенні постінтенсивного догляду та виходжування новонароджених КП «Регіональний медичний центр родинного здоров'я» за період травень серпень 2023 р. Ці діти складали клінічну групу І.

Контрольну групу (клінічна група ІІ) складала 19 здорових доношених новонароджених дітей післяпологового відділення. Дослідження можна вважати таким, що відповідає загальноприйнятим нормам моралі, вимогам дотримання прав, інтересів та особистої достойності учасників дослідження, біоетичним нормам роботи з хворими дитячого віку. Законних представників дітей, яких залучено до дослідження, інформували про всі аспекти, пов'язані з метою, задачами, методиками та очікуваною користю дослідження, була отримана їх згода.

Гестаційний вік в середньому складав 39,9 ± 1,32 тижнів. В І групі гестаційний вік складав 39,6±1,03 тижнів, в ІІ групі 39,8±1,28 тижнів. Середня маса тіла при народженні була 3398,2 ± 96,65 г.

В І групі маса тіла була 3357,8±552 г, в ІІ групі 3456,5±424,63 г. Суттєвої різниці даного показника між групами не спостерігалося. Хлопчики складали 52,6 %, дівчатка 47,4% в обох групах. Оцінка за шкалою Апгар складала у дітей в І групі 35 балів на першій хвилині та 4-6 балів на 5 хвилині життя. Усі діти першої групи потребували реанімаційних заходів та знаходились у відділенні реанімації та інтенсивної терапії протягом 25 діб з діагнозом гіпоксично ішемічна енцефалопатія.

Днів з моменту переводу з реанімаційного відділення дітей І групи було: 2 ± 1 днів.

Перфузійний індекс (РІ) вимірювався за допомогою пульсоксиметру Radical Masimo Set. Вимірювання PI здійснювалось тричі: до початку годування вимірювання №1, після 10 хвилин смоктання вимірювання №2 та через 30 хвилин вимірювання №3. Для визначення норми у цієї категорії дітей була обстежена група здорових новонароджених дітей.

Динаміка показників РІ представлена в таблиці 1.

Таблиця 1

Показники перфузійного індексу та сатурації крові у досліджуваних дітей, M±s

При порівнянні незалежних вибірок застосовували критерій Манна-Уітні .* значуща відмінність від рівня 1-ого вимірювання; p<0,05 за критерієм знакових рангів Вілкоксона.

У дітей І групи РІ у спокої був нижчий ніж у дітей ІІ групи у 1,8 разів (p<0,05). Ще більше знижувався підчас навантаження в 1,7 рази (p<0,05 ) порівняно з вимірюванням №1.

Після годування РІ відновлювався у всіх дітей, але динаміка відновлення була різною. В групі ІІ РІ помірно знижувався в період навантаження та швидко відновлювався після навантаження. Діти з ГІЕ зберігали знижену перфузію за даними РІ , а здорові діти мали кращу перфузію після навантаження, причому перфузія у здорових дітей була в 2,1 (p<0,05 ) рази вище за дітей з ГІЕ. Діти І групи які мали вищі показники РІ ( вище за 1, 45) відновлювали повноцінне самостійне харчування на 4±1,3 дні раніше, що дозволяло їх виписати додому у задовільному стані.

Тобто діти з ГІЕ мали знижені резерви та при навантаженні могли розвинути зрив адаптації. Зазвичай лікар орієнтується чи засвоює дитина харчування з соски після зондового харчування за показниками сатурації крові, та частотою дихання. Але централізація кровообігу на рівні мікроциркуляторного русла, що призводить до зниження перфузійного індексу передує всім наявним змінам. І визначення неінвазивного, об'єктивного ,оператор незалежного методу дослідження у ліжка пацієнта , яким є РІ, є показовим.

Стандартні методи оцінки допомого показників сатурації крові, які відображаються табло апарату одночасно з показниками РІ . Особливості змін в оксигенації тканин відображена в таблиці 2.

Таблиця 2

Показники сатурації крові у досліджуваних дітей, M±s

При порівнянні незалежних вибірок застосовували критерій Манна-Уітні * значуща відмінність від рівня 1-ого вимірювання; p<0,05 за критерієм знакових рангів Вілкоксона.

Як видно з таблиці, сатурація крові не знижувалась істотно і не була чутливим маркером погіршення стану.

Зниження показників сатурації буде коли вже є маніфестація порушення дихання. Підрахунок частоти дихання займає час і потребує навичок персоналу.

Для групи І додатково було проаналізовано стан дітей з вкрай низькими показниками РІ (0,65 ± 0,13), отриманих підчас вимірювання №2. У цих 7 дітей спостерігались значні ознаки перенавантаження при годуванні: підвищення частоти дихання, частоти серцебиття, або навпаки значне зниження ЧСС ціаноз носогубного трикутника, апное, які свідчили про зрив адаптаційних механізмів і затримку відновлення рефлексу смоктання.

Реакція серцево-судинної та дихальної систем на навантаження (підвищення ЧСС та ЧД) є найбільш значущими в тренуванні у дітей смоктального рефлексу.

Якщо дитина має виражені зміни, то вона потребує поступового нарощування навантаження і використання продовженого зондового харчування, а це означає, що дитина не може бути виписана додому. Апное взагалі потребує реанімаційних заходів.

Діти, які мали показники перфузійного індексу нижче за 0,65 ± 0,13, мали з шанс розвитку зриву адаптації у вигляді патологічної реакції на навантаження у 3,5 рази вищі за всіх інших дітей. За даними літератури дорослі пацієнти та діти старшого віку, які мали нижчі за норму показники РІ мали ускладнення в післяопераційному періоді за рахунок гемодинамічних розладів та погані результати у тестах з навантаженням [6, 7] (табл.3).

Таблиця 3.

Взаємозв'язок показників РІ та додаткових скарг обстежених дітей, . n (Р)

Примітка. Застосовували х²-критерій

Цікаві результати було отримано при кореляційному аналізі між показником РІ та показниками порушенням з боку серцево-судинної та дихальної систем. Встановлена виражена пряма залежність між РІ і даними показниками при 2 та 3 вимірюванні у дітей групи І ( табл.4).

Таблиця 4.

Кореляційні зв'язки між РІ та порушенням з боку серцево-судинної та дихальної систем у дітей І групи.

Кореляційні зв'язки між РІ та показниками реакції серцево-судинної та дихальної систем доводять спорідненість процесів реабілітації у періоді відновлення смоктального рефлексу, як основного навантажувального тесту у новонароджених.

Індекс заповнення капілярів є достовірним при оцінці адаптаційних механізмів поряд з традиційними: частота серцевих скорочень , частота дихання і сатурація крові киснем.

Висновки

У роботі наведено теоретичне обґрунтування вирішення актуальної задачі реабілітації новонародженої дитини з ГІЕ визначити прогностичне значення неінвазивного, оператор незалежного та приліжкового методу діагностики перфузії тканин у новонароджених на етапі реабілітації за допомогою перфузійного індексу:

1. Особливостями перфузійного індексу у новонароджених дітей з ГІЕ, якім надається реабілітаційна допомога, є зниження цього показника до 1,62±0,28 у спокої, при навантаженні ще більше зниження до 0,98±0,56 (p<0,05 ) з помірним збільшенням у періоді відпочинку. У здорових дітей групі ІІ , що вважали нормою, показники РІ складали 2,95 ±0,44 в спокої, при навантаженні помірно знижувались до 2,34±0,6, а після годування відновлювались до 3,03±0,34.

2. Діти, які мали показники перфузійного індексу нижче за 0,65 ± 0,13, мали з шанс розвитку зриву адаптації у вигляді патологічної реакції на навантаження у 3,5 рази вищі за всіх інших дітей. Зниження РІ до 0,65 ± 0,13 супроводжувалось виражені зміни частоти серцевих скорочень, частоти дихання та зниженням сатурації в подальшому.

3. Індекс заповнення капілярів є достовірним при оцінці адаптаційних механізмів та якості реабілітації і є неінвазивним, швидким, простим методом оцінювання на рівні функції в умовах реального часу, що дозволяє своєчасно прогнозувати сповільнення відновлення рефлексів смоктання та порушення адаптації до навантаження.

Література

1. Riley C. Improving Neonatal Outcomes Through Global Professional Development./ GRiley, L. Spies, L. Prater, S. Garner // Advances in neonatal care : official journal of the National Association of Neonatal Nurses.2019.19(1).-Р 56-64. https://doi.org/10.1097/ANC.00000000 00000550

2. Антипкін Ю. Стан медичної допомоги новонародженим в україні/ Ю. Антипкін, Т. Знаменська, Р.Марушко, О. Дудіна., В.Лапшин, О. Власов // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2020.10(4(38). С. 5-24. https://doi.org/10.24061/2413-4260.XA 38.2020.1

3. Van Bel F. Birth asphyxia-induced brain damage: the long road to optimal reduction and prevention! F.Van Bel, F.Groenendaal. Pediatr Med.;3:.-2020.-Available from: http s://pm.amegroups.com/arti cle/vi ew/5128

4. Kruger Е. Breastfeeding and swallowing in a neonate with mild hypoxic-ischaemic encephalopathy. / E.Kruger, A.Kritzinger , L.Pottas.// South African Journal of Communication Disorders.2017.64(1).Р. 1-7. https://dx.doi.org/10.4102/sajcd.v64i1.209

5. Negrini S. Evidence in Rehabilitation Medicine: Between Facts and Prejudices./S. Negrini //American journal of physical medicine & rehabilitation.2019.98(2).Р.88-96. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001033

6. Курсов С. Індекс перфузії в практиці анестезіології та інтенсивної терапії (Огляд літератури). С. Курсов // Екстрена медицина. -2015.(7.70).С.20-25. https://doi.org/ 10.22141/2224-0586.7.70.2015.78719

7. Vakulenko L. Association between upper extremity muscle function and perfusion in children for predicting the effectiveness of rehabilitation in the post-traumatic period. / L. Vakulenko, O.Obolonska, O.Nekhanevych, V. Golyk, T. Obolonska,// Child's health,.-202318(4).-Р. 271-276. https://doi.org/10.22141/2224-0551.18.4.2023.1599

References

1. Riley C., Spies L. A., Prater L., & Garner S. L. (2019). Improving Neonatal Outcomes Through Global Professional Development. Advances in neonatal care : official journal of the National Association of Neonatal Nurses, 19(1), 56-64.

2. Antipkin, Yu., Znamenska, T., Marushko, R., Dudina, O., Lapshin, V., & Vlasov, O. (2020). Stan medichnoi dopomohy novonarodzhenim v Ukraini [The state of medical care for newborns in Ukraine]. Neonatologia , chirurgia, perinatalna medicina Neonatology, Surgery and Perinatal Medicine, 10(4(38), 5-24. [in Ukrainian]. https://doi.org/10.24061/2413-4260.X.4.38.2020.1

3. Van Bel F.,& Groenendaal F. (2020). Birth asphyxia-induced brain damage: the long road to optimal reduction and prevention! Pediatr Med.;3: Available from: https://pm.amegroups.com/ article/view/5128

4. Kruger, E., Kritzinger, A., & Pottas, L. (2017). Breastfeeding and swallowing in a neonate with mild hypoxic-ischaemic encephalopathy. South African Journal of Communic. Disorders, 64(1), 1-7. https://dx.doi.org/ 10.4102/ sajcd. v64i1. 209

5. Negrini S. (2019). Evidence in Rehabilitation Medicine: Between Facts and Prejudices. American journal of physical medicine & rehabilitation, 98(2), 88-96. https://doi.org/10.1097/ PHM.0000000000001033

6. Kursov S. (2015). Perfuziiny indeks v praktici anesteziolha( literraturny ohlad)[ Perfusion index in the practice of anesthesiology and intensive care (Literature review)]. Ekstrena medicina Emergency medicine, (7.70), 20-25. [in Ukrainian]. https://doi.org/10.22141/22240586.7.70.2015.78719

7. Vakulenko L., ObolonskaO., NekhanevychO., GolykV., & Obolonska T. (2023). Association between upper extremity muscle function and perfusion in children for predicting the effectiveness of rehabilitation in the post-traumatic period. Child's health, 18(4), 271-276.

Размещено на Allbest.ru