Ультразвукова діагностика ушкодження м’яких тканин нижніх кінцівок при бойовій травмі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ультразвукова діагностика ушкодження м'яких тканин нижніх кінцівок при бойовій травмі

І.А. Лурін, Р.Я. Абдуллаєв, О.В. Щербіна, І.О. Вороньжев, П.О. Король, Р.Р. Абдуллаєв

Мета. Оцінити можливості ультрасонографіїу діагностиці характеру ушкоджень м'яких тканин кінцівок при вогнепальних пораненнях.

Матеріали та методи. Проведено аналіз результатів комплексної ультрасонографії у діагностиці характеру ушкоджень м'яких тканин кінцівок у 147 пацієнтів з різними видами вогнепальних поранень. Вік пацієнтів варіював у межах 28-49 років, у середньому 31±6 років.

Результати. Вогнепальні поранення нижніх кінцівок з єдиною локалізацією реєструвалися у 109 (74,2%), з множинною локалізацією - у 38 (25,8%) поранених. Загальна кількість вогнепальних поранень гомілки становила 83 (42,8%), стегна - 76 (39,2%), ступні - 35 (18,0%). Балістичні поранення були у 49 (25,3%) випадках, осколкові поранення - у 124 (63,9%) та мінно-вибухові - у 21 (10,8%) випадку. Ураження нервів спостерігалося у 42 (21,6%) випадках, судин - у 49 (25,3%) та інших м'яких тканин - у 103 (53,1%) випадках. Тромбоз великої підшкірної вени реєструвався в 4, поверхневої стегнової вени - у 5, литкової вени - у 7, підколінної вени - у 8 випадках.

Висновки. Ультрасонографія з доплерографією може використовуватися як основний метод діагностики вогнепальних ушкоджень м'яких тканин кінцівок, зокрема магістральних судин та периферичних нервів.

Ключові слова: бойові травми, м'які тканини нижніх кінцівок, магістральні судини та периферичні нерви нижніх кінцівок, ультрасонографія.

Ultrasound diagnosis of soft tissue combat injuries of lower extremities

Purpose. To evaluate the capabilities of ultrasonography in diagnosing the nature of soft tissue damage to the extremities in gunshot wounds.

Materials and methods. An analysis of the results of complex ultrasonography in diagnosing the nature of soft tissue injuries of the extremities in 147 patients with different types of gunshot wounds was carried out. The age of the patients ranged from 28-49years, with an average of 31±6 years.

Results. Gunshot wounds of the lower extremities with the only localization were recorded in 109 (74.2%), with multiple localization - in 38 (25.8%) of the wounded. The total number of gunshot wounds to the lower leg was 83 (42.8%), hips - 76 (39.2%), feet - 35 (18.0%). There were ballistic wounds in 49 (25.3%) cases, shrapnel wounds in 124 (63.9%) and mine-explosive wounds in 21 (10.8%) cases. Damage of nerves was observed in 42 (21.6%) cases, blood vessels - in 49 (25.3%) and other soft tissues - in 103 (53.1%) cases. Thrombosis of the great saphenous vein was recorded in 4 cases, of the superficial femoral vein - in 5 cases, of the gastrocnemius vein - in 7 cases, and of the popliteal vein - in 8 cases.

Conclusions. Ultrasonography with Doppler can be used as the main method for diagnosing gunshot injuries of the soft tissues of the extremities, in particular the great vessels and peripheral nerves.

Key words: combat injuries, soft tissues of the lower extremities, great vessels and peripheral nerves of the lower extremities, ultrasonography.

Вступ

Літературні дані свідчать про те, що у всіх бойових операціях переважають травми кінцівок, на частку яких припадає близько половини всіх поранень. Наявність близького взаємозв'язку між великими артеріальними, венозними, кістковими та нервовими структурами кінцівок призводить до того, що нерідко судини та нерви травмуються в сукупності. Подібні травми є основним фактором розвитку функціональних порушень у віддаленому періоді у пацієнтів з вогнепальними пораненнями кінцівок, незважаючи на успішне лікування судинних та ортопедичних ушкоджень [1, 2].

За етіологією та механізмом розрізняють балістичні, уламкові та мінно-вибухові бойові травми [3]. Вогнепальні поранення кінцівок, отримані при бойових діях, можуть досягати майже половини всіх вогнепальних травм. Ступінь ушкодження тканин/органів залежить від великої кількості факторів. Обсяг хірургічного втручання при ранах кінцівок включає висічення краю шкіри, велике розширення рани, дослідження всіх шарів та висічення пошкодженого м'яза [4, 5]. Травми кінцівок нерідко супроводжуються ушкодженням судин, яке за відсутності своєчасної діагностики та ефективних лікувальних заходів може призвести до смертельного результату [6-8].

Пацієнти з проникаючими пораненнями кінцівок та тяжкими клінічними симптомами потребують негайного хірургічного втручання. Всі травми можна розділити на три форми: тупу, проникаючу та комбіновану. За результатами раніше проведених досліджень проникаючі поранення кінцівок становлять 5-15% всіх бойових травм [9]. Вогнепальні поранення м'яких тканин кінцівок включають: ушкодження м'язів, периферичних нервів, артеріальних, венозних та лімфатичних судин [10].

Ультрасонографія дозволяє оцінити характер вогнепального поранення кінцівки [11, 12]. Метод має ряд переваг перед магнітно-резонансною томографією (МРТ) в оцінці структури периферичних нервів нижніх кінцівок завдяки кращій візуалізації структур м'яких тканин, низькій вартості, портативності та високій чутливості. Додатковими перевагами ультрасонографії є можливість отримання динамічних зображень в реальному часі, а також можливість швидкого сканування всієї кінцівки без необхідності лежати нерухомо протягом тривалого часу як при проведенні МРТ. Будь-які відхилення від норми можна легко порівняти з даними на контралатеральному боці. Ультрасонографія може бути використана для підтвердження результатів електродіагностики [13, 14]. При отриманні тупої травми комплексне використання всіх методів візуалізації з огляду на клінічну картину значно підвищує ефективність діагностики [15].

Мета. Оцінити можливості ультрасонографії у діагностиці характеру ушкоджень м'яких тканин кінцівок при вогнепальних пораненнях.

ультрасонографія вогнепальний поранення травма

Матеріали і методи дослідження

Проведено аналіз результатів комплексної ультрасонографічної діагностики ушкоджень м'яких тканин кінцівок у 147 пацієнтів (загальна кількість ушкоджень - 194) з різними видами вогнепальних поранень. У 109 хворих зареєстровано одну локалізацію ураження, у 38 - кілька. Вік пацієнтів варіював у межах 28-49 років, у середньому 31±6 років. Ультрасонографія здійснювалася за допомогою лінійного датчика у частотному діапазоні 5-12 МГц на ультразвукових апаратах Ultima PA та Philips HD-11.

Результати дослідження аналізували методом статистичної обробки кількісних факторів. Для оцінки відмінностей кількісних показників між групами використовували t- критерій Стьюдента. Достовірними вважалися відмінності при p < 0,05.

Дослідження проводилося відповідно до принципів біоетики, викладених у Гельсінській декларації WMA - «Етичні принципи медичних досліджень із залученням людей» та «Загальній декларації з біоетики та прав людини» (ЮНЕСКО).

Результати та їх обговорення

Серед 147 поранених ушкодження нижніх кінцівок з однією локалізацією відзначалося у 109 (74,2±3,6%), з кількох локалізацією - у 38 (25,8±3,6%) осіб (таблиця 1). Бойові ушкодження гомілки реєструвалося у 69 (46,9±4,1%), стегна - у 54 (36,8±4,0%), ступні - у 24 (16,3±3,0%), відповідно. Ушкодження гомілки з однією локалізацією відзначалося у 51 (34,7±3,9%) хворих, з кількома локалізаціями - у 18 (12,2±2,7%) хворих (Р<0,001). Для стегна ці показники становили 43 (29,3±3,8%) та 11 (7,5±2,2%); для ступні - 15 (10,2±2,5%) та 9 0(6,1±2,8%), відповідно.

У таблиці 2 наведено розподіл вогнепальних ушкоджень нижніх кінцівок з урахуванням їх локалізацій.

Таблиця 1 Розподіл хворих з урахуванням локалізації вогнепальних ушкоджень нижніх кінцівок

Таблиця 2 Розподіл бойових травм нижніх кінцівок щодо їх локалізації

Загальна кількість бойових травм гомілки становила 83 (42,8±3,6%), стегна - 76 (39,2±3,5%), ступні - 35 (18,0±2,8%), відповідно. Як видно з таблиці, бойові травми гомілки та стегна зустрічалися достовірно (P<0,001) частіше, ніж ступні. Серед 147 пацієнтів ушкодження нижніх кінцівок балістичного характеру реєструвалося у 48 (32,7%), уламкового - у 86 (58,5%), мінно-вибухового - у 13 (8,8%) осіб відповідно. Серед усіх 194 бойових травм 49 (25,3%) були балістичними, 124 (63,9%) уламковими та 21 (10,8%) мінно-вибуховими (табл. 3).

Частота ушкодження магістральних судин та периферичних нервів представлена в таблиці 4. Серед 194 поранень на частку ушкодження периферичних нервів припадало 42 (21,6±3,0%) випадки, магістральних судин - 49 (25,3±3,1%) випадків, інших м'яких тканин - 103 (53,1±3,6%) випадки (P<0,001), відповідно.

Таблиця 3 Розподіл бойових травм нижніх кінцівок з урахуванням їх характеру

Таблиця 4 Розподіл бойових травм анатомічних структур нижніх кінцівок

Ушкодження м'яких тканин при ультрасонографії виявлялося формуванням гематоми різних розмірів, уривчастістю зображення волокнистої структури м'язів. Металеві сторонні тіла при ультразвукових дослідженнях здаються гіперехогенними з акустичною тінню або артефактом хвоста комети. Артефакти хвоста комети є характерними смугами підвищеної ехогенності в глибині об'єкта за рахунок реверберації (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Двовимірна ехограма. Вогнепальне осколкове поранення стегна. Осколок візуалізується всередині анехогенної гематоми у вигляді гіперехогенного утворення з акустичною тінню.

Ушкодження артерій кінцівок відзначалося в 21 (стегнової - 7, великогомілкової - 8, підколінної - 6), вен - у 28 (великої підшкірної вени - 4; поверхневої стегнової вени - 5; глибокої стегнової вени - у 4, литкової вени - 7, підколінної вени - 8) випадків, відповідно (рис. 3, 4).

Рисунок 2. Двовимірна ехограма. Вогнепальне осколкове поранення. Гематома візуалізується у вигляді гіпоехогенного утворення, наближеного до округлої форми (горизонтальні стрілки). Вертикальна стрілка показує дрібні уламки у вигляді гіперехогенних лінійних структур без акустичної тіні.

Ушкодження сідничного нерва відзначалося в 13, малогомілкового - в 15, великогомілкового - в 14 випадків, відповідно. Основними ультразвуковими ознаками ушкодження периферичних нервів були локальне порушення архітектоніки нерва з його розпадом, часткова або повна відсутність зображення у проекції ранового каналу (рис. 5-7).

Проксимальніше тромба реєструється артеріальний спектр сідничного нерва з боку металевого осколка (стрілка). Із-за акустичної тіні від уламка повністю переривається зображення сідничного нерва і створюється хибне враження про його повний розрив.

Рисунок 3. Двовимірна ехограма. Стрілка показує флотуючий тромб глибокої стегнової вени

Рисунок 4. Триплексний режим. артеріальний тромбоз (стрілки).

Рисунок 5. Двовимірна ехограма. Візуалізація

Рисунок 6. Той самий випадок.

Рисунок 7. Мінно-вибухове поранення гомілки. Утворення ранового каналу у вигляді гіпоанехогенної структури неправильної форми (стрілка)

Візуалізація сідничного нерва з протилежного боку. Верхні горизонтальні стрілки показують часткову уривчастість зображення нервових волокон, а нижні вертикальні стрілки - рановий канал як гіпоехогенної структури.

Розподіл ушкоджень в залежності від характеру ранового каналу представлено в таблиці 5. За характером ранового каналу тупі рани були в 116 хворих (59,8±3,5%); проникні поранення у 65 пацієнтів (33,5±3,4%); утворення ранового каналу у 13 хворих (67±18%). Класичний сформований рановий канал виглядає у вигляді гіпоехогенної трубчастої структури з нерівними краями різної глибини в залежності від сили та швидкості ураження (рис. 7).

Таблиця 5 Розподіл пацієнтів з урахуванням характеру рани

Обговорення

Уламкові поранення м'яких тканин кінцівок займають чільне місце серед різних видів бойових травм. При травмі кінцівок часто поєднується ураження м'яких тканин та судин. За відсутності своєчасної діагностики та ефективних лікувальних заходів такі травми можуть призвести до смерті [16]. Ступінь ушкодження тканин залежить від широкого спектра факторів, у тому числі від розміру вогнепального снаряда, від його форми, швидкості та маси [17]. Крім швидкості снаряда, в ураженні тканин відіграє роль ще й його кінетична енергія [18]. Проникні судинні ушкодження нижніх кінцівок внаслідок колото-різаних поранень пов'язані з високим ризиком втрати кінцівок та смертності [19].

Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити внутрішню структуру та розмір гематоми. У нестабільного пацієнта з множинними травмами метод може забезпечити негайну діагностику характеру ураження, що в свою чергу сприятиме своєчасності лікування [20]. Доплерографія є важливим доповненням в діагностиці ушкоджень судин. Кольорова доплерографія - доступний, надійний та зручний метод діагностики ушкоджень судин. Він має високу чутливість і специфічність у діагностиці судинних ушкоджень [21].

Ушкодження периферичних нервів, отримані в бою, зазвичай є важкими і часто супроводжуються вираженими ушкодженнями м'яких тканин, анатомічними спотвореннями та збереженням металевих фрагментів. Ці особливості ускладнюють клінічну та електродіагностичну оцінку та можуть перешкоджати проведенню МРТ. У таких випадках ультрасонографія має ряд переваг перед МРТ в оцінці структури нервів завдяки кращій візуалізації структур м'яких тканин, низькій вартості, портативності та високій чутливості [22, 23].

При дослідженні в В-режимі нами оцінювалася частота ушкодження м'яких тканин нижніх кінцівок, магістральних судин і великих периферичних нервів. Нами визначено ультрасонографічні ознаки ушкодження м'яких тканин, якими було порушення фібрилярної структури, поява гематоми, уривчастість зображення волокон периферичних нервів. Основним доплерівським симптомом тромбоутворення в артеріях та венах стала відсутність колірних сигналів у просвіті уражених судин. Вивчено ехографічну картину ранового каналу, гематоми, сторонніх тіл.

Висновки

Ультрасонографія з доплерографією може використовуватися як основний метод діагностики вогнепальних ушкоджень м'яких тканин кінцівок, зокрема магістральних судин та периферичних нервів.

Перспективи подальших досліджень. Необхідне подальше вивчення можливостей ультразвукових досліджень в діагностиці ушкоджень при бойовій травмі, інших методів променевої діагностики, їх ефективна комбінація з метою підвищення точності діагностики.

References

1. Chandler H., MacLeod K., Penn-Barwell J.G. (2017). Extremity injuries sustained by the UK military in the Iraq and Afghanistan conflicts: 2003-2014. Injury, 48 (7), 1439-1443.

2. Fox N., Rajani R.R., William F.B., Chiu W.C. (2012). Eastern Association for the Surgery of Trauma (November). “Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73, 315-320.

3. Ditkofsky N.G., Maresky H., Mathur S. (2020). Imaging Ballistic Injuries. Can Assoc Radiol J, 71 (3), 335-343.

4. Chauhan R., Copeland C.C., Murray M. (2018). Improvised explosive devices: anesthetic implications. Curr Anesthesiol Rep, 8, 71-77.

5. Lebowitz C., Matzon J.L. (2018). Arterial Injury in the Upper Extremity: Evaluation, Strate-gies, and Anticoagulation Management. Hand Clin, 34, 85-95.

6. Wong T.H., Krishnaswamy G., Nadkarni N.V., Nauven H., Lim G.H., Bautista D.C.T. (2016). Combining the new injury severity score with an anatomical polytrauma injury variable predicts mortality better than the new injury severity score and the injury severity score: a retrospective cohort study. ScandJ Trauma Resusc Emerg Med, Mar, 8, 24:25.

7. deSouza I.S., Benabbas R., McKee S., Zangbar B., Jain A., Paladino L., Boudourakis L., Sinert R. (2017). Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med, Aug, 24(8), 994-1017.

8. Teixeira P.G.R., Brown C.V.R., Emigh B., Long M., Foreman M., Eastridge B. (2018). Civilian Prehospital Tourniquet Use Is Associated with Improved Survival in Patients with Peripheral Vascular Injury. J Am Coll Surg, May, 226(5), 769-776.e1.

9. Wahlgren C.M., Riddez C. (2016). Penetrating Vascular Trauma of the Upper and Lower Limbs”. Current Trauma Reports 2(1), 11-20.

10. Lee S.W., Thomas S., Drakes S., Kim D.D. (2014). Ultrasonography of sciatic nerve injury caused by gunshot wound. PMR, Jul, 6(7), 662-3.

11. Blackstock U., Munson J., Szyld D. (2015). Bedside ultrasound curriculum for medical students: report of a blended learning curriculum implementation and validation. J Clin Ultrasound, 43(3), 139-144.

12. Abdullaiev R.Y., Grechanyk O.I., Lurin I.A., Gumeniuk K.V., Posokhov M.F., Slesarenko D.A. (2022). Duplex ultrasound evaluation of vascular injures in combat trauma of the neck. Journal of Diseases Disorders & Treatments, 2022, 2(2), 1-5.

13. Yablon C.M., Hammer M.R., Morag Y., Brandon С.J., Fessell D.P., Jacobson J.A. (2016). US of the Peripheral Nerves of the Lower Extremity: A Landmark Approach. RadioGraphics, 36(2), 464-478.

14. Ciclamini D., Panero B., Titolo P., Tos P., Battiston B. (2014). Particularities of hand and wrist complex injuries in polytrauma management. Injury, 45(2), 448-451.

15. Filho B.F.M., de Oliveria e Silva R.C., Starling S.V., Zille D.P., Drumond D.A.F. (2015). Complementary exams in blunt torso trauma. Perform only radiographs and fast: is it safe? Rev Col Bras Cir, 42(4), 220-223.

16. Alharbi R.J., Lewis V., Shrestha S., Miller C. The effectiveness of trauma care systems at different stages of development in reducing mortality: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021 Jun 3;11(6):e047439.

17. Penn-Barwell J.G., Sargeant I.D. (2016). Severe Lower Extremity Gun-shot injuries in UK military casualties - Features associated with wound severity. Injury, 47(5), 1067-1071.

18. Reginelli A., Russo A., Maresca D., Martiniello C., Cappabianca S., Brunese L. (2015). Imaging assessment of gunshot wounds Semin. Ultrasound CT MR, 36 (1), 57-67.

19. Perkins Z.B., Yet B., Glasgow S., Cole E., Marsh W., Brohi K., Rasmussen T.E., Tai N.R.M. (2015). Metaanalysis of prognostic factors for amputation following surgical repair of lower extremity vascular trauma. Br. J. Surg; 102, 436-450.

20. Wani M.L., Sheikh M.T., Hassan N.U., Irshad I., Ahangar A.G., Ganie F.A., Sheikh M.T., Wani S.N. (2014). Evaluating Peripheral Vascular Injuries: Is Color Doppler Enough for Diagnosis? Int Cardiovasc Res J, Jan, 8(1), 15-17.

21. Derbel B., Mazzaccaro D., Krarti N., Miri R., Khadhar Y., Mrad M.B., Righini P., Nano G., Denguir R. (2023). Penetrating Vascular Injuries of the Lower Limbs after Stab Wounds: Predictive Factors of Limb Loss and Mortality. I Clin Med, May, 12(10), 34-76.

22. Lee S.W., Thomas S., Drakes S., Kim D. (2014). Ultrasonography of a sciatic nerve injury caused by a gunshot wound. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Jul, 6(7), 662-3.

23. Smith J.K., Miller M.E., Carroll C.G. (2016). High-Resolution Ultrasound in Combat-Related Peripheral Nerve Injuries. Muscle Nerve, Dec, 54(6), 1139-1144.

Размещено на Allbest.ru