Пілонідальна хвороба: порівняльний аналіз клінічних настанов провідних фахових організацій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Пілонідальна хвороба: порівняльний аналіз клінічних настанов провідних фахових організацій

Бик Павло, Білянський Леонід, Бурка Анатолій

Кафедра хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії, Кафедра хірургії №1

м. Київ, Україна

Анотація

Пілонідальна хвороба - запальне захворювання, що найчастіше має локалізацію в крижово-куприковій ділянці та характеризується формуванням кісти або абсцесу з можливим вторинним утворенням норичних ходів. Пілонідальна хвороба - досить поширене захворювання, згідно з даними окремих досліджень, захворюваність складає від 26 випадків на 100000 осіб до 48 на 100000 осіб у різних країнах. Чоловіки втричі частіше хворіють, аніж жінки. Найчастіше хвороба маніфестує у віці від 18 до 30 років. Факторами ризику розвитку хвороби є: надмірна вага, підвищене оволосіння, хронічне травмування крижово-куприкової ділянки та анатомічні особливості міжсідничної складки (її форма, глибина, конфігурація).Виникнення та розвиток захворювання в осіб працездатного віку часто призводить до різкого зниження працездатності та якості життя. В світі досі не існує єдиної, загальноприйнятої класифікації пілонідальної хвороби. На сьогодні, існують 3 клінічні настанови створені фаховими асоціаціями (США, Німеччина, Італія), засновані на принципах доказової медицини. Метою дослідження є виконання порівняльного аналізу основних пунктів клінічних настанов провідних фахових організацій (Ger- man National Guideline on the management of pilonidal disease, The American Society of Colon and Rectal Surgeons'Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease, Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery: management and treatment of pilonidal disease) щодо клініко-діагностично підходу та вибору оптимальної лікувальної тактики для пацієнтів з окремими формами пілонідальної хвороби. В дослідженні виконаний огляд та порівняльний аналіз літературних джерел з наукових баз медичної літератури PubMed Central (U.S. National Institutes of Health's National Library of Medicine), ScienceDirect (видавництво Elsevier), Wiley online library, Springer Link, Cochrane library, матеріалів 3rd International Pilonidal Conference (2023, Copen- hagen, Denmark) та клінічних настанов профільних організацій США, Німеччини та Італії. Для порівняльного аналізу обрані наступні питання діагностики та лікування захворювання: вибір методу профілактики та нехірургічних процедур, що знижують ризик рецидиву хвороби; вибір методу лікування та оцінка його необхідності для безсимптомних пілонідальних кіст; вибір хірургічного методу лікування для симптомних пілонідальних кіст; вибір методу хірургічного лікування для рецидивної форми захворювання. Згідно з виконаними аналізом, можна зробити висновок, що діагностично-лікувальні стратегії, що відображені у клінічних настановах засновані на доказовій базі та аналізі даних досліджень проведених у сфері лікуванні пілонідальної хвороби, що зумовлює наявність сутнісної кореляції між рекомендаціями, які стосуються вибору методу профілактики та нехірургічних процедур, що знижують ризик рецидиву захворювання, методу лікування та оцінки його необхідності для безсимптомної форми хвороби, методів хірургічного лікування рецидивної форми захворювання. Деякі відмінності між клінічними настановами, на нашу думку, зумовлені різною формою загальної структури консенсусів та вибором основних питань, що утворюють перелік в них загальних положень.

Ключові слова: аналіз, класифікація, профілактика та контроль, пілонідальна хвороба, пілонідальна кіста, пілонідальний абсцес, стандарти, хірургія.

Abstract

Pilonidal disease: comparative analysis of leading professional organizations clinical guidelines

Byk Pavlo, Bilіanskyi Leonid, Burka Anatolii

Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

Pilonidal disease is an inflammatory disease that is most often localized in the sacrococcy- geal area and is characterized by the formation of a cyst or abscess with the possible secondary formation of fistulas. Pilonidal disease is a fairly common disease, according to individual studies, the incidence ranges from 26 cases per 100,000 people (USA) to 48 per 100,000 people (Germany). Men are three times more likely to suffer than women. Most often, the disease manifests itself between the ages of 18 and 30. The risk factors for developing the disease are: excess weight, increased hair growth, chronic trauma to the sacrococcygeal area and anatomical features of the gluteal cleft (its shape, depth, configu- ration). The occurrence and development of the disease in persons of working age often leads to a sharp decrease in work capacity and quality of life. There is still no single, generally accepted classification of pilonidal disease in the world. Today, there are 3 clinical guidelines created by professional associations (USA, Germany, Italy), based on the principles of evidence-based medicine. The purpose of the study is to perform a comparative analysis of the main points of the clinical guidelines of leading professional or- ganizations (German National Guideline on the management of pilonidal disease, The American Society of Colon and Rectal Surgeons' Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease, Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery: management and treatment of pilonidal disease) regarding the clinical-diagnostic approach and the choice of optimal treatment tactics for pa- tients with certain forms of pilonidal disease. In the study, a review and comparative analysis of literary sources from the scientific databases of medical literature PubMed Central (U.S. National Institutes of Health's National Library of Medicine), ScienceDirect (Elsevier publishing house), Wiley online library, Springer Link, Cochrane library, materials of the 3rd International Pilonidal Conference ( 2023, Copen- hagen, Denmark) and clinical guidelines of specialized organizations of the USA, Germany and Italy. The following issues of diagnosis and treatment of diseases are selected for comparative analysis: choice of prevention method and non-surgical procedures that reduce the risk of disease recurrence; choice of treatment method and assessment of its necessity for asymptomatic pilonidal cysts; the choice of a surgi- cal method of treatment for symptomatic pilonidal cysts; the choice of a method of surgical treatment for a recurrent form of PC. According to the performed analysis, it can be concluded that the diagnostic and therapeutic strategies reflected in the clinical guidelines are based on the evidence base and the analysis of research data conducted in the field of treatment of pilonidal disease, which leads to the existence of an essential correlation between the recommendations related to the choice of a method of prevention and non-surgical procedures that reduce the risk of recurrence of the disease, the method of treatment and assessment of its necessity for the asymptomatic form of the disease, methods of surgical treatment of the recurrent form of the disease. There are differences between clinical guidelines due to varying general consensus structures and main questions chosen to form a list of general provisions.

Keywords: analysis, classification, prevention & control, standards, surgery, pilonidal disease, pilonidal cyst, pilonidal abscess.

Вступ

Пілонідальна хвороба (ПХ) - запальне захворювання, що найчастіше має локаліза- цію в крижово-куприковій ділянці та харак- теризується формуванням кісти або абсцесу з можливим вторинним утворенням норичних ходів. Рідко може виникати в інших анатоміч- них локалізаціях: на передній стінці грудної клітини між грудними залозами (Sunkara et al., 2010), в ділянці пупка, на кистях (Khanna & Rombeau, 2011). ПХ досить поширене за- хворювання, згідно з даними окремих дослі- джень, захворюваність складає від 26 випад- ків на 100000 осіб (США) до 48 на 100000 осіб (Німеччина) (Sшndenaa et al., 1995). Чоловіки втричі частіше хворіють на ПХ, аніж жінки. Найчастіше хвороба маніфестує у віці від 18 до 30 років. Факторами ризику розвитку ПХ є: надмірна вага, підвищене оволосіння, хронічне травмування крижово-куприкової ділянки та анатомічні особливості міжсіднич- ної складки (її форма, глибина, конфігурація). (Steele et al., 2021). Виникнення та розвиток ПХ в осіб працездатного віку часто призво- дить до різкого зниження працездатності та якості життя. Перші описання ПХ в медич- ній літературі датуються першою половиною 19 століття. Перші теорії, що пояснювали етіо-патогенез ПХ засвідчували вроджений характер цієї нозології. Певним історичним поштовхом до вивчення ПХ можна вважа- ти ситуацію, яка склалась під час 2 Світової війни, коли велика кількість солдатів армії США, особливо водії позашляховиків, хворі- ли на ПХ, що робило її однією з провідних причин небойових втрат в армії США. Тоді ж, в літературі з'явилось визначення цієї хвороби як «jeep disease» (Fitzpatrick et al., 2014). Другим історичним «сплеском» вивчення ПХ можна вважати 50-80 роки 20 століття, коли з'явились перші роботи, в яких була обґрун- тована теорія набутого етіо-патогенезу ПХ. Сьогодні, найбільш вичерпною та загально схваленою теорією етіо-морфогенезу ПХ є фолікулярно-ретенційна теорія. Згідно з нею, розвиток ПХ у крижово-куприковій ділянці є утворенням порожнини на місці локального фолікуліту в міжсідничній складці, в яку по- трапляє волосся та частинки бруду з інших ділянок тіла, що сприяє розвитку реакції на стороннє тіло в середині порожнини (кісти) та, як наслідок, розвитку хронічного запа- лення з можливим подальшим інфікуванням (Doll et al., 2021). Попри це, все одно, щодо питання етіології ПХ продовжується наукова дискусія. крижовий куприковий кіста пілонідальний

В Україні й досі наявна певна терміноло- гічна плутанина щодо дефініції ПХ. Пошире- ним є використання терміну «епітеліальний куприковий хід», що є застарілим та не від- повідає сучасним уявленням про ПХ. В світі досі не існує єдиної, загальноприйнятої кла- сифікації ПХ (Beal et al., 2019). Згідно з оп- рацьованими джерелами можна знайти 8 кла- сифікацій, запропонованих різними авторами, проте, жодна з них не задовольняє клінічні та наукові вимоги (Awad et al., 2009; Doll & Vassiliu, 2018; Guner et al., 2016; Quinodoz et al., 1999). Цей фактор також ускладнює про- ведення клінічних порівняльних досліджень з вивчення результатів лікування ПХ. Сьогодні, найбільша кількість робіт, присвячена ПХ на- лежить турецьким науковцям, що пояснюєть- ся високим рівнем захворюваності населення на ПХ в даному регіоні (Akinci et al., 1999; Doll et al., 2020). В Австралії створена фахо- ва організація «International pilonidal society», яка видає власний журнал присвячений від- повідній проблематиці та проводить регуляр- ні конференції, де висвітлюються результати робіт провідних лікарів-науковців в цій галу- зі. На сьогодні, існують 3 клінічні настанови (гайдлайни) створені фаховими асоціаціями (США, Німеччина, Італія), засновані на прин- ципах доказової медицини. Попри це, в світо- вій науковій літературі залишаються питання, які є найбільш дискутабельними в контексті вивчення ПХ та стимулюють проведення клі- нічних досліджень в цій галузі (Beal et al., 2019; Nyandoro et al., 2023).

Мета

Виконати порівняльний аналіз основних пунктів клінічних настанов провідних фахових організацій (German National Guideline on the management of pilonidal disease, The American Society of Colon and Rectal Surgeons'Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease, Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery: management and treatment of pilonidal disease) щодо кліні- ко-діагностично підходу та вибору оптималь- ної лікувальної тактики для пацієнтів з окре- мими формами ПХ.

Матеріали і методи

Виконаний огляд та порівняльний ана- ліз літературних джерел з наукових баз ме- дичної літератури PubMed Central (U.S. National Institutes of Health's National Library of Medicine), ScienceDirect (видавництво Elsevier), Wiley online library, Springer Link, Cochrane library, матеріалів 3rd International Pilonidal Conference (2023, Copenhagen, Denmark) та клінічних настанов профільних організацій США (American Society of Colon and Rectal Surgeons)(Johnson et al., 2019) (Р1), Німеччини(Iesalnieks et al., 2021) (Р3) та Італії (Italian society of colorectal surgery) (Milone et al., 2021) (Р2). Для порівняльного аналізу обра- ні наступні питання діагностики та лікування ПХ: вибір методу профілактики та нехірургіч- них процедур, що знижують ризик рецидиву ПХ; вибір методу лікування та оцінка його не- обхідності для безсимптомних пілонідальних кіст; вибір хірургічного методу лікування для симптомних пілонідальних кіст; вибір методу хірургічного лікування для рецидивної форми ПХ. В усіх клінічних настановах використана система за типом GRADE для оцінки сили до- казів наведених рекомендацій.

Огляд і обговорення

Вибір методу профілактики та нехірургічних процедур, що знижують ризик рецидиву ПХ

Дане питання було обране для розгляду, оскільки, наявність надмірного оволосіння - є фактором ризику розвитку ПХ, а присутність волосків у міжсідничні складці - є основою етіо-патогенезу ПХ, згідно з фолікулярно- ретенційною теорією. (Steele et al., 2021). Питання видалення волосся у пацієнтів з ПХ можна розділити на 3 етапи: передоперацій- не видалення волосся, інтраопераційне вида- лення волосся та післяопераційне видалення волосся. Варто також розділяти поняття «епі- ляція» та «депіляція». Згідно з визначенням, депіляція - видалення лише надшкірної ча- стини волосини, тобто тіла волоска, натомість, депіляція - видалення волосся з руйнуванням його підшкірних структур (Mezin-Sarbu & Wohlrab, 2023). Щодо передопераційного ви- далення волосся, цей метод можна розгляда- ти як: а) окремий не хірургічиний спосіб лі- кування ПХ; б) етап підготовки хірургічного втручання. Ці етапи відображаються і в Р1 та РЗ. В Р2 рекомендації стосуються застосуван- ня епіляційних методів в післяопераційному періоді. Інтраопераційна депіляція розгля- дається деякими авторами як важливий етап оперативного втручання, що обов'язково ви- конується хірургом (Immerman, 2021). Після- операційне видалення волосся (зокрема, відо- бражене і в Р2) - питання, яке має найбільшу кількість публікацій. На сьогодні, основним методом післяопераційного видалення волос- ся є лазерна епіляція, що забезпечує довго- тривалий ефект (Halleran et al., 2018). Техніч- ні особливості процедури та технічні аспекти використання окремих типів лазерів для епі- ляції детально розглянуті в Р1.

Вибір методу лікування та оцінка його не- обхідності для безсимптомних пілонідальних кіст (БПК)

Таб. 1. Порівняння клінічних настанов щодо вибору методу профілактики та нехірургічних процедур, що знижують ризик рецидиву

БПК - найчастіше є клінічною знахідкою, наявність якою встановлюється при прокто- логічному огляді пацієнта з приводу іншої перианальної патології або під час проведен- ня рутинних профоглядів. БПК характеризу- ється наявністю морфологічного субстрату захворювання (найчастіше - наявність пер- винних норицевих отворів), проте без клі- нічних проявів, які помічає пацієнт. В Р1 та Р2 відсутні рекомендації щодо лікувальної тактики при БПК, в наведених гайдлайнах БПК не виокремлюється в окрему категорію. В Р3 БПК - є окремим питанням, хірургічне лікування при якому не рекомендується. Не рекомендуються хірургічне лікування БПК і у низці наукових робіт, натомість запропо- нована очікувальна тактика та ретельна гі- гієна крижово-куприкової та перианальної ділянок (Choy & Srinath, 2019; Walker et al., 2023).

Вибір методу хірургічного лікування для рецидивної форми ПХ (РПХ)

Питання лікування РПХ є одним з най- більш дискутабельних у виборі загальної стра- тегії лікування ПХ. Сучасні уявлення щодо лі- кування РПХ засновані на зменшенні ступеню хірургічної агресії, зменшенню хірургічної травми, зменшенню кількості днів перебу- вання пацієнта в стаціонарі та пришвидшен- ню повернення пацієнта до роботи (Velotti et al., 2019). Такий підхід відображений, перш за все, у Р1 де запропоноване використання ненатяжних методик (більш травматичних), після неефективності застосування можливо- го спектру міні-інвазивних можливостей ліку- вання ПХ. В Р1 та Р2 наголошується на необ-

Таб. 2. Порівняння клінічних настанов щодо методу лікування та оцінки його необхідності для БПК

Таб. 3. Порівняння клінічних настанов щодо методів хірургічного лікування рецидивної форми ПХ

хідності чіткої диференціації форми рецидиву: у вигляді пілонідального абсцесу (ПА) або кісти. Таке положення зумовлене тим, що на- явність ПА є необхідністю лікування пацієнта за алгоритмом ліквідації гострого гнійного за- палення, що є протипоказом для використан- ня окремих видів хірургічного лікування ПХ (зокрема, клаптевих методик) (Hosseini et al., 2006). В Р2 наголошується, що питання РПХ є індивідуальним і має бути адаптованим до кожного конкретного пацієнта. В Р3 відсут- ні конкретні рекомендації щодо тактики при РПХ, проте, розгляд окремих видів хірургіч- ного лікування у тексті гайдлайну відповідає загальним рекомендаціям наведеним у Р2.

Висновки

Діагностично-лікувальні стратегії, що ві- дображені у клінічних настановах (Р1, Р2, Р3) засновані на доказовій базі та аналізі даних досліджень проведених у сфері лікуванні ПХ, що зумовлює наявність сутнісної кореляції між рекомендаціями, які стосуються вибору методу профілактики та нехірургічних про- цедур, що знижують ризик рецидиву ПХ, ме- тоду лікування та оцінки його необхідності для БПК, методів хірургічного лікування ре- цидивної форми ПХ. Деякі відмінності між клінічними настановами, на нашу думку, зу- мовлені різною формою загальної структури консенсусів та вибором основних питань, що утворюють перелік в них загальних положень.

Література

1. Akinci, Ц. F., Bozer, M., Uzunkцy, A., Dьzgьn, Є. A., & Coєkun, A. (1999). Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. The European Journal of Surgery = Acta Chirurgica, 165(4), 339-342.

2. Awad, M. M. S., Elbaset, A. A., Ebraheem, S., Tantawy, E., Elhafez, M. A., & Elsayed, A. M. (2009). A scoring system as a method to evaluate pilonidal sinus disease to make an easy decision for its management. Indian Journal of Plastic Surgery : Oficial Publication of the Association of Plastic Surgeons of India, 42(1), 43-48.

3. Beal, E. M., Lee, M. J., Hind, D., Wysocki, A. P., Yang, F., & Brown, S. R. (2019). A systematic review of classification systems for pilonidal sinus. Techniques in Coloproctology, 23(5), 435.

4. Choy, K. T., & Srinath, H. (2019). Pilonidal disease practice points: An update. Australian Journal of General Practice, 48(3), 116-118.

5. Doll, D., Brengelmann, I., Schober, P., Ommer, A., Bosche, F., Papalois, A. E., Petersen, S., Wilhelm, D., Jongen, J., & Luedi, M. M. (2021). Rethinking the causes of pilonidal sinus disease: a matched cohort study. Scientific Reports 2021 11:1, 11(1), 1-7.

6. Doll, D., Stauffer, V., Diekann, M., Van Wyk, P., & Luedi, M. M. (2020). Turkey is leading in the 21st century pilonidal sinus disease research. Turkish Journal of Surgery, 36(3), 284.

7. Doll, D., & Vassiliu, P. (2018). Another Pilonidal classification - PLLATIN.

8. Fitzpatrick, E. B., Chesley, P. M., Oguntoye, M. O., Maykel, J. A., Johnson, E. K., & Steele, S. R. (2014). Pilonidal disease in a military population: how far have we really come? American Journal of Surgery, 207(6), 907-914.

9. Guner, A., Cekic, A. B., Boz, A., Turkyilmaz, S., & Kucuktulu, U. (2016). A proposed staging system for chronic symptomatic pilonidal sinus disease and results in patients treated with stage-based approach. BMC Surgery, 16(1).

10. Halleran, D. R., Onwuka, A. J., Lawrence, A. E., Fischer, B. C., Deans, K. J., & Minneci, P. C. (2018). Laser Hair Depilation in the Treatment of Pilonidal Disease: A Systematic Review. Surgical Infections, 19(6), 566-572.

11. Hosseini, S. V, Bananzadeh, A. M., Rivaz, M., Sabet, B., Mosallae, M., Pourahmad, S., & Yarmohammadi, H. (2006). The comparison between drainage, delayed excision and primary closure with excision and secondary healing in management of pilonidal abscess. International Journal of Surgery (London, England), 4(4), 228-231.

12. Iesalnieks, I., Ommer, A., Herold, A., & Doll, D. (2021). German National Guideline on the management of pilonidal disease: update 2020. Langenbeck's Archives of Surgery, 406(8), 2569.

13. Immerman, S. C. (2021). The Bascom Cleft Lift as a Solution for All Presentations of Pilonidal Disease. Cureus, 13(2).

14. Johnson, E. K., Vogel, J. D., Cowan, M. L., Feingold, D. L., & Steele, S. R. (2019). The American society of colon and rectal surgeons' clinical practice guidelines for the management of pilonidal disease. Diseases of the Colon and Rectum, 62(2), 146-157.

15. Khanna, A., & Rombeau, J. L. (2011). Pilonidal Disease. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 24(1), 46.

16. Mezin-Sarbu, E., & Wohlrab, J. (2023). Epilation and depilation in the genital area - motivation, methods, risks and recommendations from a dermatological point of view. JDDG: Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 21(5), 455-462

17. Milone, M., Basso, L., Manigrasso, M., Pietroletti, R., Bondurri, A., La Torre, M., Milito, G., Pozzo, M., Segre, D., Perinotti, R., & Gallo, G. (2021). Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of pilonidal disease. Techniques in Coloproctology, 25(12), 1269.

18. Nyandoro, M. G., Teoh, M., Thompson, A., & Fletcher, D. (2023). Surgical Practice Parameters for the Definitive Management of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus Disease: Surgeons' Perspective. Cureus, 15(5).

19. Quinodoz, P. D., Chilcott, M., Grolleau, J. L., Chavoin, J. P., & Costagliola, M. (1999). Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus disease by excision and skin flaps: the Toulouse experience. The European Journal of Surgery = Acta Chirurgica, 165(11), 1061-1065.

20. Sшndenaa, K., Andersen, E., Nesvik, I., & Sшreide, J. A. (1995). Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. International Journal of Colorectal Disease, 10(1), 39-42.

21. Steele, S. R., Hull, T. L., Hyman, N., Maykel, J. A., Read, T. E., & Whitlow, C. B. (2021). The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery: Fourth Edition. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery: Fourth Edition, 1-1216.

22. Sunkara, A., Wagh, D. D., & Harode, S. (2010). Intermammary Pilonidal Sinus. International Journal of Trichology, 2(2), 116.

23. Velotti, N., Manigrasso, M., Di Lauro, K., Araimo, E., Calculli, F., Vertaldi, S., Anoldo, P., Aprea, G., Simone, G. De, Vitiello, A., Musella, M., Milone, M., De Palma, G. D., Milone, F., & Sosa Fernandez, L. M. (2019). Minimally Invasive Pilonidal Sinus Treatment: A Narrative Review. Open Medicine, 14(1), 532.

24. Walker, H., Hamid, O., Ramirez, J., & Glancy, D. (2023). Diagnosis and management of sacrococcygeal pilonidal disease in primary care. BMJ, 382.

Размещено на Allbest.ru