Размещено на http://www.allbest.ru/

Аналіз традиційних програм фізичної терапії після інфаркту міокарда з використанням підходів доказової медицини

¹ Магістр 2 курсу, кафедри біобезпеки і здоров'я людини, Національний технічний університет України «Київський політехнічний інститут імені Ігоря Сікорського» м. Київ, Україна

² К.т.н., доцент, каф. біобезпеки і здоров'я людини, Національний технічний університет України «Київський політехнічний інститут імені Ігоря Сікорського» м. Київ, Україна

Анотація

У Даному дослідженні вивчені групи пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, після чого проходили різні програми фізичної терапії. Для того щоб оцінити ефективність програм фізичної терапії пацієнтів після інфаркту міокарда, було проведено емпіричне дослідження, в якому взяли участь 10 пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда і перебували у фазі відновлення, та яких ми спостерігали на базі Державної установи «Інститут серця Міністерства охорони здоров'я України». Було застосовано наступні методи фізичної терапії: терапевтичні вправи, дозовану ходьбу, дихальну гімнастику, лікувальну гімнастику, масаж. В ході вирішення завдань роботи виявлено і доведено ефективність індивідуального та комплексного підходів при побудові індивідуальних програм фізичної терапії для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Акцентовано увагу на тому, що порівняно з використанням групових програм, індивідуальний підхід у програмі фізичної терапії дозволяє уникнути можливих несприятливих результатів для кожного пацієнта, що переніс інфаркт міокарда.

Ключові слова: серцево-судинні захворювання, інфаркт міокарда, методи фізичної терапії, доказова медицина, фізичні вправи, дихальні вправи, масаж. інфаркт міокарда фізична терапія

Analysis of traditional physical therapy programs after myocardial infarction using evidence-based medicine approaches

Khvesyk Larysa¹, Antonova-Rafi Yuliia²

¹ Student, Department of biosecurity and human health, National Technical University of Ukraine

«Igor Sikorsky Kyiv Polytechnic Institute»

² Candidate of technical sciences, associate professor, docent Department of Biosafety and Human Health, National Technical University of Ukraine «Igor Sikorsky Kyiv Polytechnic Institute»

Abstract: myocardial infarction is heart muscle necrosis associated with coronary blood supply dis- orders, which occurs in the vast majority of cases as a result of atherothrombosis. Mechanical revascu- larization of the myocardium is a more effective and safer way to improve the condition of patients with myocardial infarction compared to long-term drug therapy, but the risk of early complications of cardiac surgery remains high. Considering this, non-pharmacological methods of treatment of myocardial in- farction play a valuable role. Numerous publications testify to the fact that in everyday medical practice insuficient attention is paid to the issues of recovery treatment of patients with myocardial infarction after discharge from the hospital. The methods of physical therapy, diet therapy, and psychological adaptation are underestimated. Despite this, a rational way to improve the quality of medical care for patients after a myocardial infarction, as well as to prevent or minimize the occurrence of complications as a result of an acute myocardial infarction, is to improve physical therapy by finding and analyzing the effectiveness of existing physical therapy programs after a myocardial infarction using evidence-based medicine approaches. In this study, groups of patients who suffered a myocardial infarction and under- went various physical therapy programs were studied. In order to evaluate the effectiveness of physical therapy programs for patients after a myocardial infarction, an empirical study was conducted, in which 10 patients who suffered a myocardial infarction and were in the recovery phase, and who were observed at the State Institution «Heart Institute of the Ministry of Health». The following methods of physical therapy were used: therapeutic exercises, dosed walking, respiratory gymnastics, therapeutic gymnas- tics, massage. In the course of solving the tasks of the work, the effectiveness of individual and complex approaches in building individual programs of physical therapy for patients who suffered a myocardial infarction was revealed and proven. Attention is focused on the fact that compared to the use of group programs, an individual approach in the physical therapy program allows avoiding possible adverse results for each patient who has suffered a myocardial infarction.

Keywords: Cardiovascular Diseases, Myocardial Infarction, Physical Therapy Modalities, Evidence-Based Medicine, Exercise, Breathing Exercises, Massage.

Вступ

На початку ХХI століття серцево-судинні захворювання (далі - ССЗ) через їх широку поширеність, тяжкість наслідків для жит- тя та здоров'я залишаються найважливішою медико-соціальною проблемою галузі охоро- ни здоров'я всіх високорозвинених країн. В Україні смертність від ССЗ постійно зростає, на її частку припадають понад 60% від числа всіх випадків смерті. Так, в нашій державі що-року внаслідок хвороб серця помирає близько 460 000 людей (Чеховська, М., 2016).

Найчастіше смертність пацієнтів з ССЗ пов'язана з ішемічною хворобою серця (далі - ІХС), а саме інфарктом міокарда та хронічною серцевою недостатністю (Mahlovanyy, A. et al., 2019).

Інфаркт міокарда - це некроз серцевого м'яза, пов'язаний з порушеннями коронарно- го кровопостачання, яке виникає в переважній більшості випадків внаслідок атеротромбозу. Механічна реваскуля-ризація міокарда є ефек- тивнішим і безпечнішим способом поліпшен- ня стану хворих з інфарктом міокарда порів- няно з тривалою медикаментозною терапією, проте ризик ранніх ускладнень кардіохірур- гічних втручань залишається високим. Зважа- ючи на це, цінну роль відіграють немедика- ментозні методи лікування інфаркту міокарда (Дац Д. та ін. 2023).

Численні публікації свідчать про те, що в повсякденній лікарській практиці приділяєть- ся недостатня увага питанням відновного лі- кування хворих на інфаркт міокарда після ви- писки зі стаціонару. Недооцінюються методи фізичної терапії, дієтотерапії, психологічної адаптації. Попри це, раціональним шляхом підвищення якості медичної допомоги хво- рим після інфаркту міокарда, а також запобі- гання або мінімізації виникнення ускладнень у результаті перенесеного гострого інфаркту міокарда є вдосконалення фізичної терапії шляхом пошуку та аналізу ефективності існу- ючих програм фізичної терапії після інфаркту міокарда з використанням підходів доказової медицини. Важливою проблемою зарубіжної та вітчизняної медицини є факт низької при- хильності пацієнтів з інфарктом міокарда до заходів фізичної терапії, які є основою вто- ринної профілактики (Григус, І. та ін., 2018).

У різноманітних програмах фізичної реа-

білітації бере участь дуже мала кількість па- цієнтів з ІХС, проте ефективність лікування хворих з перенесеним інфарктом міокарда багато в чому залежить від якості проведен- ня реабілітаційних заходів, результативність яких пов'язана з рівнем комплаєнтності.

Низький рівень комплаєнтності пацієнтів після інфаркту міокарда не дозволяє оптимі- зувати вплив на фактори ризику, що постійно модифікуються (куріння, зловживання ал- коголем, малорухливий спосіб життя, пору- шення в прийомі рекомендованих препаратів, боротьба зі стресом тощо). Ризик летальності для некомплаєнтних пацієнтів протягом од- ного року після інфаркту міокарда за різними оцінками підвищується у 2-3 рази.

З огляду на викладене вище, реабілітація хворих після інфаркту міокарда набуває важливого соціально-економічного значення. По- при це, у повсякденній практичній діяльності констатується недостатня увага лікарів до проблем фізичної реабілітації хворих.

Однак, раціональним шляхом підвищен- ня якості медичної допомоги хворим після інфаркту міокарда, а також запобігання або мінімізації виникнення ускладнень у резуль- таті перенесеного гострого інфаркту міокарда є вдосконалення фізичної терапії шляхом по- шуку та аналізу ефективності існуючих про- грам фізичної терапії після інфаркту міокарда з використанням підходів доказової медицини (Григус, І. та ін., 2018).

Попри це, досліджень, присвячених аналі- зу традиційних програм фізичної терапії після інфаркту міокарда з використанням підходів доказової медицини, фактично не проводило- ся, що визначає актуальність порушеної у да- ній статті проблематики.

Мета

Здійснити аналіз ефективності традицій- них програм фізичної терапії після інфаркту міокарда з використанням підходів доказової медицини.

Матеріали та методи

Написання статті складалося з 2 етапів - теоретичного та експериментального. Теоре- тичний етап дослідження присвячений збору та аналізу літературних даних про різні ме- тодичні підходи до фізичної терапії осіб, які перенесли інфаркт міокарда, та їх вплив на якість життя.

Пошук літератури за темою статті здійс- нено в базах даних Medline, у повнотекстовій базі журналів видавництва Wiley на платформі Wiley Online Library та видавництва Elsevier, науковій електронній бібліотеці Elibrary.

Емпіричний етап виконано із застосуван- ням двох базових гносеологічних методів - наукового спостереження та експерименту. Завданням наукового спостереження стало вивчення особливостей фізичної терапії хво- рих, які перенесли інфаркт міокарда, за допо- могою групового та індивідуального підходів та їхнього впливу на якість життя пацієнтів.

Емпіричне дослідження проводилося на базі Державної установи «Інститут серця Міністерства охорони здоров'я України». За інформованою згодою в дослідженні взяли участь 10 осіб, що перенесли інфаркт міокар- да і перебували у фазі відновлення.

Вихідні дані класу тяжкості, фізичної ак- тивності дозволили розділити всіх пацієнтів (n = 10, середній вік - 62 роки, 4 (40%) - чо- ловіки, 6 (60%) - жінки) за двома ступеня- ми тяжкості, які визначаються на 2-3-й день хвороби. В основу поділу покладені розміри некрозу і важкість ускладнень. Враховувався також вік, наявність артеріальної гіпертензії в анамнезі і цукрового діабету. В подальшому бралися до уваги також електрокардіографічні показники. Отже, групи були зіставні за віком, статтю, локалізацією первинного інфаркту мі- окарда, класом тяжкості, рекомендованою фі- зичною терапією тощо.

Основними критеріями включення до до- слідження були:

? наявність документованого інфаркту мі- окарда давністю не менше 21 дня;

? стабілізація гемодинамічних показни- ків;

? стабілізація стенокардії.

Критеріями виключення з дослідження вважалися:

– гострий період інфаркту міокарда;

– нестабільна (прогресуюча) стенокардія;

– часті напади стенокардії;

– рецидивуючий перебіг інфаркту міокар- да;

– артеріальна гіпертонія із стабільним під- вищенням артеріального тиску: діасто- лічного >110 мм рт. ст. та/або систоліч- ного >180 мм рт. ст.;

– тяжкий атеросклероз периферичних ар- терій з клінічними проявами;

– ускладнені форми варикозного розширен- ня вен (тромбофлебіти, флеботромбози);

– захворювання опорно-рухового апарату з вираженими обмеженнями фізичних навантажень;

– тяжка супутня патологія, що вимагає ме- дикаментозної корекції.

Перед включенням пацієнта до програми фі- зичної терапії дотримувалися наступних умов:

1. Підйом сходами не менше ніж на 1 по- верх (2 прольоти) без нападу стенокардії та наростання ознак серцевої недостатності, при адекватній реакції серцево-су- динної системи.

2. Ходьба по прямій не менше 1 км (сумар- но протягом дня) без нападів стенокардії та симптомів серцевої недостатності.

3. Вихідна потужність навантаження на ве- лоергометрі не менше 25 Вт.

До протоколу проведення фізичних трену- вань включали пацієнтів при стабільному клі- нічному стані, які не мають ЕКГ ознак, що пе- решкоджають проведенню фізичних тренувань. Аналізували наявність та відсутність усклад- нень інфаркту міокарда, побічні та несприятли- ві ефекти терапії, частоту нападів стенокардії. Толерантність до фізичних навантажень оці- нювали за тестом шестихвилинної ходьби та якості життя - за опитувальником Minnesota LivingwithHEARTFailureQuestionnaire (MLHFQ) при надходженні пацієнтів до Дер- жавної установи «Інститут серця Міністерства охорони здоров'я України» та при виписці че- рез 24 дні після первинного інфаркту міокарда. Статистичнірозрахункипроводилина персональномукомп'ютеріздопомогою програмного пакету Medstat (Лях, Ю. та ін., 2017). Для оцінки показників застосовувалися параметричні (Стьюдента) та непараметричні критерії (Вілкоксона, Манна-Уітні).

У ході експериментального етапу проведе- но порівняння ефективності різних традицій- них програм фізичної терапії після інфаркту міокарда з використанням підходів доказової медицини в умовах, що вивчаються.

Планування та проведення експеримен- тальної частини було засноване на засадах біоетики та якісної клінічної практики. Ви- сновки зроблено виходячи з результатів, отри- маних під час спостережень та експериментів, оброблених методами статистики.

Результати

Досліджуючи наукові джерела із проблеми фізичної терапії хворих на інфаркт міокарда, визначено актуальність і основні напрями по- рушеної проблеми. В Державній установі «Інс- титут серця Міністерства охорони здоров'я України» проводили аналіз медичної докумен- тації (історії хвороби), опитування тощо.

В даний час до Державної установи «Інс- титут серця Міністерства охорони здоров'я

України» часто направляються пацієнти з по- стінфарктною стенокардією, серцевою недо- статністю II-III функціонального класу, яким не завжди проводиться коронарографія та хі- рургічна реваскуляризація міокарда. Слід за- значити, що і поняття постінфарктна реабілі- тація інфаркту міокарда не завжди відповідає вимогам у зв'язку з вимушеними обмеження- ми фізичної терапії, а відновний етап до пев- ної міри виконує функції лікувального закладу. Ймовірно, цей факт не слід вважати негатив- ним, оскільки в умовах спеціалізованого закла- ду фізичної реабілітації можливості підбору консервативної терапії та адекватних програм фізичної терапії дозволяють щодня контро- лювати стан пацієнта. Так, за нашими даними більше 60% хворих потребували корекції при- значеної в стаціонарі терапії, і пов'язано це, перш за все, з розширенням рухової активнос- ті. Традиційна медикаментозна терапія зазви- чай не ставить перед собою завдання безпо- середнього втручання в енергетичні процеси в серцевому м'язі, незважаючи на той факт, що порушення енергетичного метаболізму є основою ішемічного пошкодження міокарда.

Збір анамнезу полягав у зборі скарг пацієнтів щодо самопочуття, серцево-судинної системи, перенесених захворювань. В процесі опитування установлювали наявність скарг, які мають місце під час захворювань серця. Де- тально з'ясовували локалізацію болю, специфі- ку, часовий період виникнення, інтенсивність, іррадіацію, зв'язок із фізичним навантаженням. Під час фізичної терапії хворих, що пере- несли інфаркт міокарда, в Державній установі

«Інститут серця Міністерства охорони здоров'я України» ми застосували наступні методи: ліку- вальна фізкультура, дозовану ходьбу, дихаль- ну гімнастику, лікувальну гімнастику, масаж.

Протягом усього періоду фізичної терапії фізичне навантаження змінюється за рахунок зміни висхідного положення (лежачи, сидячи, стоячи) залежно від клінічних даних стану хворого (Бучковська, А. та ін., 2017).

Враховувалося також і те, що пацієнти після інфаркту міокарда більш чутливі до фізичного навантаження на відміну від практично здоро- вих людей, адже в них суттєво знижена толе- рантність до навантажень (Дац, І. та ін., 2023).

Перед тим, як приступити безпосередньо до апробації програм фізичної терапії паці- єнтів із цією патологією, нами було детально проаналізовано стан їхньої серцево-судинної системи. Всі хворі були поділені на 2 ступені важкості, які визначаються на 2-3-й день хво- роби. В основу класифікації покладені розміри некрозу і важкість ускладнень. Враховувався також вік, наявність артеріальної гіпертензії в анамнезі і цукрового діабету. В подальшому бралися до уваги також електрокардіографічні показники (Підкопай, Д. та ін., 2018).

З наведених у таб. 1 даних видається мож- ливим зробити висновок про те, що 5 хворим (100%) на інфаркт міокарда із зубцем Q на стаціонарному етапі лікування ми застосову- вали такі засоби фізичної терапії, як: дозована ходьба, дихальна і лікувальна гімнастика. Всі 5 пацієнтів займалися лікувальною фізкульту- рою, 3 пацієнтам (60%) було проведено ліку- вальний масаж.

Як свідчать дані, наведені в таб. 2, по від- ношенню до 4 хворих (100%) на інфаркт міо- карда без зубця Q було застосовано наступні засоби фізичної терапії: лікувальна та дихаль- на гімнастика, лікувальна фізкультура, дозова- на ходьба. 3 пацієнтам, що становить 75% від загального числа хворих, ми проводили ма- саж, у решти були протипоказання для масажу. Зафіксувавши дані, які викладені в таб. 3, можна побачити, що 1 пацієнт (100%) займав- ся дихальною і лікувальною гімнастикою, дозованою ходьбою. Комплекс інших засобів фізичної терапії, враховуючи важкість стану, не реалізовувався.

Таблиця 1. Використання засобів фізичної терапії (ІМ великовогнещевий із зубцем Q; n = 5) (%)

Таблиця 2. Використання засобів фізичної терапії (ІМ дрібновогнищевий без зубця Q; n=4) (%)

Таблиця 3. Використання засобів фізичної терапії (повторний ІМ; n=1) (%)

Після впроваджених заходів фізичної тера- пії можна побачити те, що покращення самопо- чуття пацієнтів найяскравіше виражено в групі хворих на дрібновогнищевий інфаркт міокар- да: у пацієнтів зникли болі в ділянці серця, не виражалась абдомінальна форма інфаркту міо- карда. Також зменшилося число пацієнтів з бо- лями за грудиною, загальною слабкістю. З-по- між пацієнтів із дрібновогнищевим інфарктом міокарда до впровадження заходів фізичної терапії болі за грудиною виявлялись у більш ніж половини пацієнтів, а після фізичної ре- абілітації - у жодного. У пацієнтів із дрібно- вогнищевим інфарктом міокарда (4 осіб) до проведення фізичної реабілітації всі хворі (100%) мали різного роду скарги, а після фі- зичної терапії їх мав лише один хворий.

Після цього нами було проведено статис- тичні обчислення достовірності даних показ- ників за величиною М (середня величина) та похибки середньої величини (m) за формулою коефіцієнту Ст'юдента (t):

В результаті цього, проведеними статис- тичними розрахунками було доведено статис- тичну достовірність отриманих показників. Серед числа пацієнтів із дрібновогнищевим інфарктом міокарда одужання відбулося у більшої кількості хворих (р<0,01).

Отже, в ході проведеного дослідження було проаналізовано і доведено ефективність комплексного використання засобів фізич- ної терапії та індивідуальних занять. Суттєво зменшилось число хворих із болями в ділян- ці серця та симптомами загальної слабкості, як серед пацієнтів з дрібновогнищевим, так і з-поміж пацієнтів із великовогнищевим ін- фарктом міокарда. Проте побутує думка про те, що фізична активність є одним із факторів появи ІХС, тому лікування фізичними вправа- ми завжди потрібно проводити суворо індиві- дуально, попередньо визначивши оптимальні дози фізичного навантаження, що є основою ефективної реабілітації для хворих на інфаркт міокарда (Індика, С. та ін., 2014).

Окрім того, хворих варто навчити елемен- тарних способів самоконтролю, вони повинні знати особливості адекватної реакції на фі- зичне навантаження (Чеховська, М., 2015).

Важливо також зазначити, що досліджен- ня Hansen D, et al. (2010) та Sakalaki M, et al. (2019) показали, що довгострокові програми фізичної терапії (понад 2 роки) після інфаркту міокарда дають менш оптимістичні результа- ти, ніж програми перших 12 місяців, за раху- нок зниження комплаєнтності пацієнтів, що асоціюється з підвищенням ризику смерті та повторних госпіталізацій. У зв'язку з цим, плануючи тривалі програми фізичної терапії, варто враховувати готовність пацієнтів довго- строково дотримуватися рекомендацій реабі- літаційної команди.

Висновки

Результати проведеного дослідження дають підстави об'єктивно вважати, що застосуван- ня медикаментозної терапії у поєднанні з різ- ними програмами фізичної терапії є одним із найефективніших та найпотужніших засобів відновного лікування хворих після інфаркту міокарда, а також слугує досягненню суттєвого покращення загального самопочуття пацієнта. Упроцесідослідженняідентифіковано типи інфаркту міокарда за ступенем важкості перебігу: дрібновогнищевий інфаркт міокар- да виявлено у 40% пацієнтів, великовогнище- вий - у 50% хворих, у 10% виявлено повторний інфаркт міокарда. За наслідками проведеного в межах даної статті дослідження доведено ефек- тивність індивідуальних занять та комплексно- го використання програм фізичної терапії. Сут- тєво зменшилася кількість хворих із болями в ділянці серця та симптомами загальної слаб- кості як серед пацієнтів з дрібновогнищевим, так і з-поміж пацієнтів із великовогнищевим інфарктом міокарда. Отримано статистично достовірну різницю показників у двох групах хворих (р<0,01). Відповідно до критеріїв дока- зової медицини показано, що програми фізич- ної терапії, засновані на застосуванні індивіду- ального підходу до пацієнтів, ефективніші за аналогічні програми з груповим методом фі- зіотерапії. Порівняно з використанням групо- вих програм, індивідуальний підхід у програмі фізичної терапії дозволяє уникнути можливих несприятливих результатів для кожного паці- єнта, що переніс інфаркт міокарда.

Таким чином, реалізовані традиційні про- грами фізичної терапії після інфаркту міокар- да виявилися доволі ефективними, що дає усі підстави їх рекомендувати.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бучковська А., Свистун Ю. Фізичне виховання молоді як запорука здоров'я нації. Проблеми здоров'я в Україні та Польщі. Львів, 2017. С. 68-74.

2. Григус І., Брега Л. Фізична терапія в кардіології: навч. посіб. нац. ун-т вод. госп-ва та природокористування.

3. Рівне, 2018. 268 с.

4. Індика С, Бєлікова Н. Особливості показників якості життя у хворих після інфаркту міокарда під впливом програми фізичної реабілітації в домашніх умовах. Фізичне виховання, спорт і культура здоров'я у сучасному суспільстві. 2014. № 3 (27). С. 83-87.

5. Лях Ю., Гур'янов В., Грицай О. Комп'ютерна техніка та методи математичної статистики. Науково-доказова практична діяльність у фізичній терапії: метод. рек. для самостійної підготовки до практ. занять. Луцьк, 2017. 97 с.

6. Підкопай Д., Короваєв О. Методичні особливості фізичної реабілітації після великовогнищевого інфаркту міокарда на стаціонарному. Фізична реабілітація та рекреаційно-оздоровчі технології. 2018. № 2. С. 34-42.

7. Фізична терапія при захворюваннях внутрішніх органів: навч. посіб. для студ. 4 курсу мед. ф-ту з навч. дисципліни

8. «Основи фізичної терапії та ерготерапії», спец. 227 Фізична терапія, ерготерапія / уклад.: Д. Дац, С. Канигіна, О. Черепок, Н. Волох. Запоріжжя: ЗДМУ, 2023. 196 с.

9. Чеховська М. Комплаєнс як запорука позитивного ефекту у процесі фізичної реабілітації. Сучасні тенденції у практиці й освіті з фізичної терапії: тези доп. Міжнар. наук. семінару. Львів, 2016. С. 71-73.

10. Чеховська М. Серцева недостатність у дітей як актуальна проблема фізичної реабілітації. Фізична активність, здоров'я і спорт. 2015. № 4(22). С. 49-58.

11. Elibrary. URL: https://elibrary.com.ua Elsevier. URL: https://www.sciencedirect.com

12. Hansen D, Dendale P, Raskin A, et al. Long-term effect of rehabilitation in coronary artery disease patients: randomized clinical trial of the impact of exercise volume. Clin Rehabil. 2010; 24:319-27. doi:10.1177/0269215509353262.

13. Mahlovanyy A., Hrynovets V. Principles of physical rehabilitation in medicine. Lviv, 2019. P. 70-85.

14. Medline. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

15. Sakalaki M, Barywani S, Rosengren A, et al. Determinants of suboptimal long-term secondary prevention of acute myocardial infarction: the structural interview method and physical examinations. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):243. doi:10.1186/s12872- 019-1238-5.

16. Wiley Online Library. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/

Размещено на Allbest.ru