Ефективність ендоскопічного гемостазу у хворих на виразкову гастродуоденальну кровотечу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ефективність ендоскопічного гемостазу у хворих на виразкову гастродуоденальну кровотечу

С.Й. Запорожан, В.І. Нікішаєв, О.І. Дзюбановський, М.О. Ониськів

Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України

Резюме

Ретроспективно і проспективно проаналізовано ефективність різних типів ендоскопічного гемостазу в хворих на хронічну виразкову хворобу шлунка, ускладнену кровотечею.

Мета - з'ясувати структуру та особливості кровоточивих гастродуоденальних виразок та ефективність ендоскопічного гемостазу.

Матеріал і методи. Клінічний матеріал включає ендоскопічну характеристику активності кровотечі та частоту рецидиву кровотечі у хворих на хронічну активну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки з застосуванням різних варіантів ендоскопічного гемостазу та оцінка його ефективності. Ендоскопічний гемостаз проводили за допомогою відеоендоскопічного комплексу Olympus cv-180 Evis Exera EVS.

Результати. Аналіз результатів показав, що у 70 % пацієнтів переважала дуоденальна локалізація виразок, а у 22,5 % - шлункова, і лише у 7,5 % була подвійна локалізація і рецидивні післяваготомні та післярезекційні виразки.

Модифіковано ендоскопічну класифікацію ознак (стигмат) кровотечі. Вивчено доцільність промивання шлунка і премедикації при ендоскопічній гастродуоденоскопії. Оцінено ефективність різних типів ендоскопічного гемостазу.

Висновки. Ендоскопічний гемостаз необхідно проводити під внутрішньовенною анестезією, щоб не провокувати рецидив кровотечі.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: гастродуоденальна виразкова кровотеча, ендоскопічний гемостаз.

Summary

Вступ

гастродуоденальна виразка кровотеча ендоскопічний гемостаз

Актуальність проблеми обумовлена тим, що частота кровоточивих гастродуоденальних виразок з кожним роком не зменшується, не дивлячись на успіхи медикаментозного лікування [1-3]. На сучасному етапі ендоскопічне обладнання та технології ендохірургічних втручань постійно удосконалюються, тому неможливо без їх використання вирішити питання про вибір раціональної тактики лікування [4-6]. Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених ендоскопічним методам зупинки кровотеч, залишилась ціла низка не- вирішених та суперечливих питань стосовно ендоскопічних втручань [3, 4, 7] при кровотечах із хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, а саме: відсутні критерії щодо особливостей методики екстреної езофагогастродуодено- скопії, використання того чи іншого ендоскопічного методу зупинки кровотеч та оцінки його ефективності [7, 8].

Мета роботи - з'ясувати структуру та особливості кровоточивих гастродуоденальних виразок та ефективність ендоскопічного гемостазу.

Матеріал і методи дослідження. Вивчено причини шлунково-кишкових кровотеч. У 70 % пацієнтів переважала дуоденальна локалізація виразок, а у 22,5 % - шлункова, і лише у 7,5 % була подвійна локалізація і рецидивні післяваготомні та післярезекційні виразки. Вік хворих був від 18 до 98 років, більшість була у віці 60 років і старше: при виразковій хворобі ДПК вони становили 79,2 %, при виразковій хворобі шлунка - 60,2 %, при подвійній локалізації - 50,4 %.

При шлункових виразках в 1,37 раза частіше траплялися кровотечі середнього та тяжкого ступенів, ніж при дуоденальних, і в 1,2 раза частіше, ніж при її подвійній локалізації. Між розмірами виразок та ступенем тяжкості кровотечі був виявлений помірний кореляційний зв'язок, як при локалізації виразок у шлунку, так і при їх локалізації в дванадцятипалій кишці. У 1109 пацієнтів була виконана екстрена фіброгастродуоденоскопія. Ступінь активності кровотечі оцінювали за Forrest у модифікації В. І. Нікішаєва 2000 р. Отримані результати були математично опрацьовані із створенням комп'ютерної бази даних та подальшою статистичною обробкою методами варіаційної статистики з використанням програмного пакета Primer of Biostatistics v.9.8.

Результати й обговорення

Для визначення доцільності промивання шлунка перед ендоскопічною фіброгастродуоденоскопією (ЕФГДС) ми проаналізували дані ендоскопії у 1109 хворих з промиванням та без промивання шлунка перед дослідженням. При першому огляді джерело кровотечі верифіковано у 97 % без промивання шлунка і у 90 % з промиванням шлунка.

Через кровотечу, що триває, у 4,5 % пацієнтів була проведена повторна ЕФГДС через 3-4 години, у зв'язку з неможливістю верифікувати джерело кровотечі через велику кількість «кавової гущі» в шлунку. Таким чином, статистично достовірно підтверджено (p<0,001) те, що промивання шлунка перед ЕФГДС сприяло виявленню джерела кровотечі, забезпечуючи умови кращої візуалізації ділянки дна та великої кривизни шлунка. Для стравоходу, ДПК, малої кривизни, передньої і задньої стінок шлунка ця відмінність була недостовірна.

При статистичній обробці даних достовірно частіше (р<0,001) серед хворих, яким проведена ургентна ендоскопія без промивання шлунка, виявлялась активна кровотеча (FI), а стигмати кровотечі (FII) рідше (Р<0,001). При цьому відмінність стосувалася до підгрупи FIIB (Р<0,001), а в підгрупах FIA, FIIC, FIII її не було. Ці відмінності пояснюються тим, що при промиванні шлунка видаляються згустки крові з виразкового кратера і кровотеча відновлюється. Виходячи з цього, вважаємо за доцільне ендоскопічне дослідження виконувати без попереднього промивання шлунка, але при дослідженні проводити активну водну іригацію спеціальним ендоскопічним іригатором, який підключають до біопсійного каналу ендоскопа чи до коагуляційних зондів. Ретроспективно вивчено доцільність премедикації при ЕФГДС, яким проводилось ендоскопічне дослідження у двох групах пацієнтів з виразками ДПК і стигматами кровотечі (FIA, FIIB, FIIC). У I групі (322) контрольну ЕГДС проводили без премедикації, а в II групі (316) за 45 хвилин до дослідження проводили премедикацію (розчин атропіну 0,1%, 0,5 мл).

Наявність у шлунку секреторної рідини без домішок крові і наявність свіжої крові в ДПК з підтіканням із виразки розцінювали як рецидив кровотечі (РК), що з'явився під час дослідження. Проведений аналіз показав, що статистично достовірно РК частіше виникав у хворих із тромбовани- ми судинами (6,8 %, р<0,01) і фіксованими згустками (6,3 %, р<0,05) без премедикації, порівняно з премедикацією (14 % і 1,9 % відповідно). Для виявлення закономірності були вивчені гемодина- мічні показники (АТ, частота пульсу) до ЕГДС і в момент введення апарату у хворих без премеди- кації (30), з премедикацією (30) і при тотальній анестезії (20) пропофолом. У хворих без премедикації введення ендоскопа супроводжувалось підвищенням систолічного (+25,26±1,86 мм рт. ст.), діастолічного (+18,34±1,46 мм рт. ст.), пульсового тиску (+20,65±1,2 мм рт. ст.) і підвищенням частоти пульсу (+32±2,7 в 1 хв). У пацієнтів з премедика- цією також при введенні апарату відмічалось підвищення систолічного (+31,3±1,4 мм рт. ст.), діа- столічного (+9,4±0,8 мм рт. ст.), пульсового тисків (+16,69±0,67 мм рт. ст.) і підвищення частоти пульсу (+18,2±1,54). При порівнянні показників гемо- динаміки уже під час ендоскопії з показниками до премедикації відмічено незначне підвищення артеріального тиску (+4,88±1,1 мм рт. ст.), зниження діастолічного (-7,7 мм рт. ст.), середнього артеріального тиску (-3,49±1,36 мм рт. ст.) і підвищення частоти пульсу (+7,56±1,9). Таким чином, процедура ендоскопії без премедикації з етапу введення апарату і при проведенні огляду супроводжувалась підвищенням АТ, збільшенням частоти пульсу, що у 5,3 % наших хворих спровокували РК. Тому хворим із лабільною нервовою системою ЕФГДС необхідно проводити під тотальною внутрішньовенною анестезією.

Як видно із таблиці 1, кровотечу, що триває (FIA), відмічено у хворих із виразкою шлунка, тоді як при стигматах (FIB) було виявлено при виразках дванадцятипалої кишки. В структурі стигмат FII тромбована судина (FIIA) достовірно (p<0,025) частіше спостерігалась при виразці шлунка. При стигматах (FIIB фіксований згусток крові) спостерігався практично в 2 рази частіше з локалізацією виразки шлунка.

Таблиця 1. Ендоскопічна характеристика активності ступеня кровотечі

Вивчення частоти рецидиву кровотечі (РК) (табл. 2) показало, що загалом рецидив кровотечі FIIA виник у 39,7 %, при FIIB - у 21,8 %, при FIIC - у 6,6%, при FIII - у 5 %. Достовірно частіше p<0,05 РК виникав при локалізації виразок у шлунку, але ці відмінності не залежали від типу стигмат.

Аналіз строків виникнення рецидиву кровотеч показав, що рецидив у першу добу виник у 50 % (при FIIA - 63,6 %, при FIIB - 55,2%), а протягом трьох діб - у 73,6 % хворих. Тоді як у хворих із виразками дванадцятипалої кишки рецидив кровотечі у першу добу виник у 48,3 % (при FIIA - 7,16 %, при FIIB - 63,2 %), а протягом трьох діб - у 95% хворих.

Мінімальні строки розвитку РК, як при шлункових, так і при дуоденальних виразках, залежали від стигмат (при FIIA - через 8 і 7, FIIB - 9 і 8, FIIC - 26 і 28 годин без достовірних відмінностей у підгрупах залежно від локалізації виразок). Для визначення еволюції стигмат у 125 пацієнтів з FIIA, FIB, FIIC проводились ендоскопічні дослідження з інтервалом у 2 дні до моменту їх зникнення. Тривалість візуалізації фіксованих згустків (2,4± 0,6 днів) і дрібних тромбованих судин ((2,2± 0,5) днів) була статистично достовірно меншою (р<0,05), ніж тромбованих судин ((4,2±1,6) днів). Між тривалістю існування фіксованих згустків і дрібних тромбова- них судин суттєвої різниці виявлено не було.

Огляди літератури, оригінальні дослідження, погляд на проблему, випадок з практики, короткі повідомлення

Таблиця 2. Частота РК в залежно від типу, локалізації виразок і стигмат

Гемостатичний ефект 5 різних способів ендоскопічної коагуляції (ЕК) вивчений у 889 хворих. У І групі (152) проводили ЕК тканини навколо кровоточивої судини; в ІІ (173) - гідроелектрокоагу- ляцію, в ІІІ (185) - ЕК кровоточивої судини, а потім тканини навколо неї; в IV групі (243) - ЕК за розробленим способом, який відрізняється від інших способів швидшим виконанням і мінімальною термічною дією на тканини. Активна водна іригація забезпечила повноцінний огляд кровоточивого дефекту і дає можливість чітко локалізувати в ньому кровоточиву судину. Механічна тампонада судини електродом зупиняє або значно зменшує інтенсивність кровотечі, після чого ЕК проводилась з оптимальним використанням термічної енергії. Відведення електрода від тканини без зупинки подачі струму з одночасною подачею води виключало можливість відриву коагуляційного тромбу і відновлення кровотечі.

Отримані дані показали високу ефективність усіх 5 способів зупинки кровотечі (97,4 %, 97,7 %, 98,4 %, 98,8 %, 97,7 %), але у 134 (15,07 %) хворих після них виник РК, частота якого коливалась від 6,1 % до 24,7 %, залежно від методики ЕК. Перші РК у підгрупах FIA і FIB виникли через 3,5-4 години, а в першу добу -в 88,7 % і 75,7 % хворих відповідно, без достовірних відмінностей залежно від локалізації виразок.

Статистично достовірних відмінностей у частоті РК між І, ІІ, ІІІ і V групами не було (р>0,05), але у хворих IV групи РК при FIA (12 %), FIB (б,1 %) достовірно був рідше, порівняно з I (р<0,05), Н (р<0,05), V (Р<0,05) групами. Достовірних відмінностей у частоті РК між II і IV групами не було, хоча спостерігались вони рідше в IV групі.

Висновки

Проведення ургентної езофаго-фіброгастродуоденоскопії забезпечує верифікацію джерела кровотечі, надійний гемостаз та запобігає розвитку рецидиву кровотечі, що досягається шляхом використання сучасного арсеналу ендоскопічних методик зупинки кровотечі, зменшує необхідність проведення екстрених операцій на висоті кровотечі з невиправданим ризиком операції і високим рівнем летальності.

Література

1. Stanley A. J. Management of acute upper gastrointestinal bleeding A. J. Stanley, L. Laine // BMJ. - 2019. - No. 364. - Р. l536.

2. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A. N. Barkun, L. Laine, G. I. Leontiadis, M. Bar- dou // Ann. Intern. Med. - 2020. - Vol. 172 (8). - Р. 573.

3. Guidelines for endoscopic management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / M. Fujishiro, M. Iguchi, N. Kakushima [et al.] // Dig. Endosc. - 2016. - No. 28 (4). - Р. 363-378.

4. Over-the-Scope Clips Are More Effective Than Standard Endoscopic Therapy for Patients With Recurrent Bleeding of Peptic Ulcers / A. Schmidt, S. Golder, M. Goetz [et al.] // Gastroenterology. - 2018. - No. 155(3). - Р. 674-686.

5. International Gastrointestinal Bleeding Consortium Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study / A. J. Stanley, L. Laine, H. R. Dalton [et al.] // BMJ. - 2017. - No. 356. - Р. i6432.

6. Mille M. Bleeding duodenal ulcer: strategies in high-risk ulcers / M. Mille, T. Engelhardt, A. Stier // Visc. Med. - 2021. - No. 37. - Р. 52-62.

7. Outcomes and role of urgent endoscopy in high- risk patients with acute nonvariceal gastrointestinal bleeding / S. H. Cho, Y. S. Lee, Y. J. Kim [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2018. - No. 16. - Р. 370-377.

8. Rockey D. C. Randomized pragmatic trial of nasogastric tube placement in patients with upper gastrointestinal tract bleeding / D. C. Rockey, C. Ahn, S. W. de Melo // J. Investig. Med. - 2017. - No. 65. - Р. 759-764.

REFERENCES

1. Stanley, A.J., & Laine, L. (2019). Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ, 364, l536.

2. Barkun, A.N., Laine, L., Leontiadis, G.I., & Bar- dou, M. (2020). Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann. Intern. Med., 172(8), 573.

3. Fujishiro, M., Iguchi, M., Kakushima, N., Kato, M., Sakata, Y., & Hoteya, S. (2016). Guidelines for endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dig. Endosc., 28(4), 363-378.

4. Schmidt, A., Golder, S., Goetz, M., Meining, A., Lau, J., & von Delius, S. (2018). Over-the-Scope Clips Are More Effective Than Standard Endoscopic Therapy for Patients With Recurrent Bleeding of Peptic Ulcers. Gastroenterology, 155(3), 674-686.e6.

5. Stanley, A.J., Laine, L., Dalton, H.R., Ngu, J.H., Schultz, M., & Abazi, R. (2017). International Gastrointestinal Bleeding Consortium Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ, 356, i6432.

6. Mille, M., Engelhardt, T., & Stier, A. (2021). Bleeding duodenal ulcer: strategies in high-risk ulcers. Visc. Med., 37, 52-62.

7. Cho, S.H., Lee, Y.S., & Kim, Y.J. (2018). Outcomes and role of urgent endoscopy in high-risk patients with acute nonvariceal gastrointestinal bleeding. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 16, 370-377.

8. Rockey, D.C., Ahn C., & de Melo, S.W. Jr. (2017). Randomized pragmatic trial of nasogastric tube placement in patients with upper gastrointestinal tract bleeding. J. Investig. Med., 65, 759-764.

Размещено на Allbest.ru