Клінічний випадок целіакії у дорослих

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клінічний випадок целіакії у дорослих

Афанасюк Оксана Іванівна

кандидат медичних наук, доцент закладу вищої освіти Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова,

Україна

Шмалій Валентин Іванович

кандидат медичних наук, доцент закладу вищої освіти Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова,

Україна

Яковець Оксана Олексіївна

лікар-терапевт

Комунальне некомерційне підприємство «Вінницька клінічна багатопрофільна лікарня» Вінницької міської ради, Україна

Анотація

В статті описаний клінічний випадок целіакії у дорослої молодої жінки, прояви якої маскувались під різні терапевтичні захворювання і потребували визначення тактики ведення пацієнтки з урахуванням особливостей перебігу захворювання, застосування сучасних методів діагностики та розробки основних принципів лікування як основних, так і додаткових симптомів, які маскували захворювання.

Ключові слова: целіакія, дорослі, глютенова ентеропатія, особливості перебігу, діагностика целіакія терапевтичне захворювання лікування

Целіакія (глютенова ентеропатія) - це хронічне аутоімунне захворювання, генетично детерміноване з переважним ураженням шлунково-кишкового тракту, однак має поліорганне ураження. Характеризується розвитком імунопатологічних процесів, у першу чергу, в слизовій оболонці тонкої кишки, змінює її будову, викликаючи атрофію у відповідь на надходження пептидів деяких злакових культур (пшениці, жита, вівса, ячменю) [1]. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. Захворювання займає одне з провідних місць за генетичним і клінічним поліморфізмом, складності патогенезу та діагностики. У більшості пацієнтів терміни від початку захворювання до постановки діагнозу складають від місяців до декількох років.

Тригерами целіакії є глютен, різноманітні віруси. Ризик розвитку целіакії значно підвищується після інфікування гепатитом С, аденовірусом, ентеровірусом та ротавірусом. а також захворювання, викликані Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, ранньому перериванню грудного вигодовування [1, 2]. В даний час встановлено, що целіакія діагностується приблизно в рівній мірі у дорослих і дітей. Крім того, целіакія є завжди первинним захворюванням, незалежно від віку, коли були виявлені перші ознаки захворювання. Маніфестація клінічних проявів з'являється тоді, коли виснажуються компенсаторні механізми організму [1].

Поширеність целіакії серед загальної популяції дорослих на сьогодні становить приблизно 1 випадок на 100-300 осіб, тобто сягає 1%, а кількість вперше виявлених випадків продовжує неухильно зростати. В Україні досі відсутня офіційна статистика цього захворювання, а серед лікарського загалу побутує переконання у неможливості захворювання на целіакію в дорослому віці. В результаті випадки захворювання серед дорослих залишаються нерозпізнаними, і пацієнти тривалий час отримують неналежне лікування з усіма відповідними наслідками. Згідно з дослідженнями, які проводилися в Україні, середній вік хворих на целіакію становить 38,8+3,8 років. Тобто, захворювання уражає молодих, працездатних осіб. Однак 1/3 пацієнтів - старші за 50 років. Майже 80% хворих, які мають глютенову ентеропатію, складають жінки. Смертність серед хворих з нелікованою целіакію становить 10-30%, в той час як при адекватному лікуванні - суворій аглютеновій дієті - вона знижується до 0,4%. У більшості пацієнтів терміни від початку захворювання до постановки діагнозу складають від місяців до декількох років [1,3].

Діагностика целіакії представляє певні труднощі, причиною яких є відсутність типової клінічної симптоматики, системність враження, полісиндромність проявів і приховані форми перебігу захворювання. У 1991 році целіакію представили у вигляді айсберга: на вершині якого знаходиться мала кількість підтверджених варіантів, що мають перебіг з яскравими клінічними ознаками. Під водою - величезна кількість тих самих недіагностованих, «маскованих» випадків. А в основі айсберга -- люди, у яких є генетична схильність до целіакії, але хвороба розвивається тільки при дії провокуючих факторів (стрес, зниження імунітету, вживання великої кількості продуктів з глютеном і так далі) [3].

Патогенетично слизова оболонка хворих на целіакію не виконує до кінця ферментативні реакції, які б розщеплювали глютен, що призводить до дефектів слизової оболонки різного рівня. Відбувається реалізація токсичного впливу гліадин і продуктів часткового гідролізу на поверхневий епітелій слизової оболонки тонкого кишечнику. У більшості хворих на целіакію виявляються антитіла (IgA) до гліадину в слизовій тонкого кишечника, які виникають внаслідок антигенної стимуляції слизової продуктами його неповного розщеплення. Це призводить до пошкодження ентероцитів, знижується висота ворсинок і формується поступово їх тотальна атрофія. Нормальна слизова оболонка не може бути пошкоджена при контакті з глютеном, що міститься в злаках (пшениці, житі, ячмені, вівсі), так як містить пристінкові ферменти, що розщеплюють його на нетоксичні фракції. Синдром мальабсорбції характеризується порушенням або неадекватним всмоктуванням поживних речовин в травному тракті і включає в себе ряд взаємопов'язаних симптомів: діарею (осмотичну і секреторну), втрату маси тіла, білкову недостатність, ознаки гіповітамінозу.Білкова недостатність виникає внаслідок порушення природного бар'єру слизової оболонки кишечника, що призводить до вільного виходу білків з інтерстиціального простору через ентероцит в просвіт кишечника. Характерно, що синтез альбумінів у печінці не встигає відновити втрати альбумінів плазми крові. Паралельно, в зв'язку з розвитком ушкодження епітелію слизової оболонки, порушуються пристінкові процеси травлення, гідроліз і всмоктування амінокислот, призупиняється процес синтезу альбумінів. Проявом зниження синтезу білків, альбумінів є розвиток гіпопротеїнемії з клінічними проявами набряку і асциту.

До типових ознак целіакії можна віднести прояви патології різних органів. З боку шкіри: ламкість нігтів, акне, екзема, дерматит Дюринга. З боку суглобів і м'язів характерні біль і набряк. Порушення кісткового метаболізму часто виявляються больовим синдромом, деформацією і спонтанними переломами кісток. Найчастішими проявами з боку шлунково-кишкового тракту: діарея, метеоризм, здуття, бурчання. Діарея характеризується поліфекалією і стеатореєю, розвитком синдрому порушеного всмоктування різного ступеня тяжкості. Нерідко спостерігаються стійкі закрепи, почуття неповного випорожнення кишечника, а потім відходженням великої кількості неоформлених калових мас, анемія та прояви вітамінної недостатності. Закрепи виникають внаслідок порушення моторики кишечника, які характеризуються атонією гладкої мускулатури кишечника внаслідок порушення мінерального обміну і зниженням активності гастроінтестинальних гормонів. В ротовій порожнині з'являються виразки, ерозії зубної емалі. Характерні ознаки шлункової диспепсії, що проявляється болем у ділянці шлунка, нудотою, печією і може сприяти підвищеній інфікованності Helicobacter pylori. Доведено взаємозв'язок між первинним біліарним цирозом, аутоімунним гепатитом і антигенами гістосумісності аутоімунних захворювань, зокрема целіакії. Спостерігаються зміни підшлункової залози, які проявляються безсимптомним підвищенням амілази крові, зовнішньосекреторною недостатністю.

Целіакія може проявлятися тільки позакишковими розладами. У хворих на целіакію часто спостерігається патологія щитовидної залози - аутоімунний тиреоїдит. Репродуктивні розлади відносять до атипової формі захворювання, гастроінтестинальні симптоми відсутні, характерні безпліддя, спонтанні аборти, звичне невиношування вагітності у жінок, вторинне безпліддя у чоловіків. У жінок з білково-енергетичної недостатністю III ступеня розвивається гіпо- або аменорея. Можуть виникати алергічні і псевдоалергічні прояви: харчова непереносимість продуктів, лікарських засобів, бронхіальна астма, кропив'янка та інші. З боку нервової системи симптоми розглядаються як результат поєднання безпосередньо мальабсорбції та розвитку імунних порушень. Описана глютенова атаксія як аутоімунний атрофічний кортикальний процес з ураженням мозочка, клінічно проявляється моторної і динамічної атаксією, мовними і зоровими порушеннями. Може супроводжуватися когнітивними порушеннями, патологією пірамідної системи, тремором, хореїчними гіперкінезами, мопатичними ураженнями. За даними магнітно-резонансної томографії головного мозку (МРТ) виявляється мозочкова атрофія [4]. Також серед хворих на целіакію зустрічається епілептичний синдром, у таких пацієнтів при обстеженні виявляються кальцифікати в головному мозку. Окремо виділяють асоційовані хвороби:інсулінозалежний цукровий діабет; аутоімунний тиреоїдит; аутоімунний гепатит; синдром Шеґрена; хвороба Аддісона; аутоімунний атрофічний гастрит. Наявність целіакії - є «тривожною» ознакою при виявленні онкопатології кишечника. В даний час етапами діагностики целіакії є ретельне вивчення даних анамнезу, оцінка клінічної картини захворювання, лабораторні дослідження та інструментальні дослідження.

Світовим стандартом діагностики целіакії є езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з біопсією слизової оболонки тонкої кишки (цибулини та зацибулинного відділу 12-палої кишки (ДПК)) у поєднанні з позитивним результатом серологічного дослідження: підвищеним рівнем специфічних антитіл - біомаркерів целіакії. Діагностичні критерії целіакії при ЕГДС класифікуються за Маршем (Marsh) і виділяють 4 стадії: 1-а стадія - інфільтративна (виражена лімфоцитарна інфільтрація епітелію, будова слизових оболонок збережена); 2-а стадія - гіперпластична (поглиблення крипт і лімфоцитарна інфільтрація епітелію ворсинок і крипт); 3-тя стадія - деструктивна (витончення слизових оболонок кишки з різким укороченням ворсинок і подовженням крипт, рясна лімфоплазмоцитарна інфільтрація власної пластинки і покривного епітелію (A - часткова атрофія ворсинок, B - субтотальна, C - тотальна); 4-а стадія - гіпопластична або атрофічна (збереження атрофічних змін). При цій стадії значно підвищується ризик роз чвитку злоякісних новоутворень [3, 5].

В сучасних умовах проводять імунологічне дослідження крові з визначенням специфічних антитіл класів A і G до гліадину і дезамінованих білків гліадину, антитіл до ендомізію і тканинної трансглутамінази; генетичне дослідження крові HLA-типування з виявленням гетеродімерів HLA-DQ2 або HLA-DQ8. Експресія цих молекул є обов'язковою умовою для розвитку целіакії. Відсутність даних діагностичних критеріїв повністю виключає діагноз целіакії [2, 3]. Етіотропної терапії при лікуванні целіакії не існує, так як причиною розвитку захворювання є повна або часткова неспроможність дипептидаз, які розщеплюють білкові компоненти злакових. Основним і єдиним методом лікування є довічна найсуворіша дієта з виключенням всіх продуктів, що містять глютен - ячменю, вівса, пшениці, жита, але з підвищеним вмістом білка, солей кальцію і дещо збільшеною енергоцінністю. Дієта механічно і хімічно щадна, виключаються страви, які збільшують бродильні процеси. Аглютенова дієта дозволяє відновити ворсинки слизової оболонки тонкого кишечника [5].

Клінічний випадок. В клініку звернулась молода жінка, 30 років, з діагнозом:синдром подразненого кишечника з перевагою проносів, набряковий синдром невизначеного генезу. При опитуванні виявлені скарги на рідкі неоформленні випорожнення до 3 разів/добу, нудоту, зниження апетиту, появу виражених набряків, які не піддаються діуретичній терапії, збільшення живота в об'ємі, загальну слабкість. Анамнестично: скарги виникли 2,5 тижні тому, коли жінка закінчила дотримуватись посту. З'явились неоформленні випорожнення, які спочатку виділялись до 15 раз/добу. Пацієнтці було проведено фіброколоноскопію. Ендоскопічна картина товстого кишечника відповідала нормі. Був виставлений діагноз - синдром подразненого кишечника з перевагою проносів. Лікувалась симптоматично, а пізніше із застосуванням різних антибіотиків, але без суттєвого покращення.

В дитинстві розвивалась нормально, спадковість не обтяжена, алергічний анамнез без особливостей. При об'єктивному обстеженні відмічена емоційна лабільність, здуття живота, виражені набряки гомілок.

Лабораторне обстеження виявило: - анемію І ступеня (Hb-112 г/л), виражену гіпопротеїнемію (загальний білок 32 г/л), підвищення АЛТ майже в 6 разів (4,0 ммоль/л). Загальний аналіз крові, креатинін, сечовина, коагулограма - варіант норми. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини - помірні дифузні зміни паренхіми печінки. Дифузні зміни паренхіми підшлункової залози. Асцит. При додаткову інструментальному обстеженню нирок, печінки, щитоподібної залози, судин нижніх кінцівок - значних відхилень не виявили. При повторному лабораторному обстеженні було виявлено підвищення АЛТ в 7,8 раз (259 Од/л), АСТ - в 9,8 раз (315 Од/л), гама-глутамілтрансферази і лужної фосфотази - майже в 2 рази (122 і 183 Од/л відповідно), однак показники загального білірубіну були в межах норми (7,2 мкмоль/л). Аналізуючи отримані результати неможливо було виключити наявність вірусного чи аутоімунного гепатиту. Для підтвердження або спростування думки призначили обстеження на маркери до вірусних гепатитів та до аутоімунного гепатиту (антинуклеарні антитіла, антимітохондріальні антитіла, мікросоми до печінки і нирок, сумарні антитіла, антитіла до мієлопероксидази). Результати всіх маркерів виявились негативними. Отже, робочою версією лабораторних змін був діагноз реактивного гепатиту імовірно на тлі хронічного панкреатиту із порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Проведено дослідження фекальної еластази, результати якого також відповідали референтним значенням. Пацієнтка отримувала симптоматичне лікування, однак без суттєвих змін. На тлі високих доз діуретиків і внутрішньо-венного введення альбуміну - зникли набряки, білок підвищився до 45 г/л, а потім до 73 г/л, однак після припинення введення альбуміну знову швидко з'явився набряковий синдром.

Була запідозрена глютенова ентеропатія (целіакія). Проведено додаткове опитування, де виявили, що пацієнтка зранку вживає пшеничну або ячневу кашу, при частому використанні яких, виникає пронос. Часто має проблеми з випорожненнями - як проноси, так і закрепи. Неодноразово лікувалась з приводу синдрому подразненого кишечника, панкреатиту.

Призначене специфічне лабораторне обстеження, при якому виявлено: антитіла до тканинної трансглутамінази Ig A перевищували референтні значення майже в два рази (13 Од/мл, де негативне значення - менше 7 Од/мл), дезаміновані пептиди гліадину, антитіла Ig G - перевищували норму в 6,5 разів, гліадин, антитіла Ig A - в 4 рази та ендомізіум, антитіла Ig A - в 100 разів (результат 1:1000), що вказує на позитивний результат діагностики целіакії. Враховуючи, відсутність досліджень тонкої кишки, аутоімунних захворювань у пацієнтки, то такі результати можуть бути розцінені, як ті, що мають потенційну целіакію. Відповідно, в подальшому хворій потрібно серологічне спостереження та виконати біопсію ДПК [2]. Пацієнтці було призначено сувору аглютенову дієту. Крім того, хвора була направлена на біопсію слизової кишечника та визначення лейкоцитарного антигену людини (HLA), однак дослідження під час стаціонарного лікування не були виконані із-за небажання пацієнтки. При повторному візиті до лікаря через 3 місяці, пацієнтка мала задовільний стан, відсутність скарг, підвищення працездатності та якості життя. Заплановане подальше обстеження не було проведено, адже пацієнтка відмічала значну позитивну динаміку при дотриманні аглютенової дієти і не бажала подальшого обстеження.

Результати та їх обговорення. У даної пацієнтки пусковим механізмом маніфестації клінічних проявів було дотримання посту, що спровокувало значне збільшення продуктів, які містять глютен. Вона і раніше мала проблеми з випорожненнями, які лікувала не регулярно і поступово до них звикла. Часті випорожнення без патологічних домішок і без погіршення загального стану були обгрунтовані діагнозом синдромом подразненого кишечнику, який з часом підтвердився під час ендоскопічного дослідження. Поява вираженого набрякового синдрому, який не піддавався діуретичній терапії, поява випорожнень до 15 разів на добу посприяв госпіталізації хворої та проведення діагностичного пошуку. Низький вміст білка без органічної патології різних органів, вимагав дослідження на ентеропатії. Серологічно був виявлений діагноз целіакії. Слід зауважити, що наявність синдрому подразненого кишечника, немотивоване підвищення трансаміназ вимагають проведення скринінгу на целіакію, навіть за відсутності доведених захворювань, які мають високий рівень доказовості щодо виявлення целіакії [4]. Такий скринінг пацієнтці не був проведений, що призвело до погіршення стану та госпіталізації. І хоча від подальшого обстеження пацієнтка відмовилась, що не дало можливості підтвердити остаточно діагноз та визначити рівень ураження тонкого кишечника, призначення аглютенової дієти було обгрунтованим, дотримання якої значно покращило загальний стан пацієнтки та її якість життя.

Висновки

Целіакія у дорослих, як привило, перебігає атипово, може виникати у будь-якому віці і не завжди асоціюється із захворюваннями, які мають генетичну схильність. Часто проявляється мінімальними симптомами диспепсії, синдрому подразненого кишечника, які в свою чергу, можуть сприяти утрудненню діагностики. У випадку несвоєчасно встановленого діагнозу та відсутності етіотропного лікування целіакії, можливе виникнення критичного, загрозливого стану хворого.

Список використаних джерел:

[1]Губська О.Ю. (2019). Методичні рекомендації для впровадження в лікувальних закладах та відділеннях терапевтичного, гастроентерологічного профілю (Нововведення в сфері охорони здоров'я). Способи та алгоритми діагностики та лікування целіакії з урахуванням сучасних діагностичних можливостей регіонів України. Київ. Вилучено з: http://ir.librarynmu.com/bitstream/123456789/852/1050/o 200719_в%20печать^Г

[2]Котикович Ю.С. (2017). Вирусная инфекция - триггер развития целиакии. Український медичний часопис. Вилучено з: http:https://www.umj.com.ua/article/ 107215/virusnaya-infektsiya-trigger-razvitiya-tseliakii.

[3]Bai J., Zeballos E., Fried M. et al. (2010). Практичне керівництво Всесвітньої організації гастроентерологів (ВОГ -- OMGE). Целіакія. Вилучено з: http://msvitu.com/archive/ 2010/april/article-2.php.

[4]Губська О.Ю. (2019) Целіакія сьогодні Від рекомендацій 2019 року до практичних дій лікарів. Здоров'я України, (4/54). 20-21. Вилучено з: https://health-ua.com/article/ 45253-tcelakya-sogodn.

[5]Степанов Ю.М., Саленко А.В. (2018) Целіакія: сучасний погляд на діагностику та лікування. Гастроентерологія. (4/52). 249-253. Вилучено з: https://repo.dma.dp.ua/ 4818/.

[6]Губська О.Ю., Аврамчук М.В. (2020). Целіакія та несприйняття глютену без целіакії: що нового у 2020 році? Здоров'я України. (4/58). 10-11. Вилучено з: https://health- ua.com/article/62806-tcelakya-tanesprijnyattya-glyutenu-beztcelak-sho-novogo-u 2020rotc.

Размещено на Allbest.ru