Гипертоническая болезнь II стадии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии

История болезни пациента

Осложнения: - Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии. АГ неконтролируемая. 3 степени риска

Куратор: студент Института клинической медицины 5 курса,

И501 группы Голубенко Юлия Аркадьевна

Самара, 2024

Пациент: Чиркесова Т.Ф.,

Дата рождения: 26.10.1963 г. (61 год)

Диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии, сегментарных ветвей левой легочной артерии. Риск по шкале PESI низкий (60 баллов). Острый тромбоз глубоких вен правой конечности.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

1. Ф.И.О.: Чиркесова Татьяна Федоровна

2. Возраст: 61 год (26.10.1963)

3. Пол: женский

4. Место работы: пенсионер

6. Дата поступления в стационар 06.05.2024г.

7. Предварительный диагноз:

8. Дата выписки: 15.05.2024г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Дата 06.05.2024 год.

На момент поступления больная предъявляла жалобы: боль в нижней конечности, одышку, боль в области груди.

Жалобы, предъявляемые больной на момент курации

Дата 06.05.2024 год, время 10:00

Со стороны органов дыхания:

Жалобы на одышку, дискомфортные ощущения в области грудной клетки, волнообразную боль в области грудной клетки.

Сухость во рту.

Со стороны нервно-психической сферы:

Жалобы на головокружение.

Со стороны органов пищеварения:

Аппетит снижен. Стул регулярный.

Со стороны гепато-лиенальной системы:

Жалоб не предъявляет.

Со стороны органов мочевыделения:

Жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 02.05.2024г, когда на фоне полного благополучия появился дискомфорт в правой нижней конечности, чувство тяжести в грудной клетке, внезапно появилась одышка и кинжальная боль, в области грудной клетки , а также головокружение. В течение нескольких дней ощущение удушья нарастало. 05.05.2024г почувствовала легкость в правой ноге. Обратилась в «Медгард», где ей была проведена УЗДГ вен нижних конечностей, на которой был выявлен тромбоз вен и поставлен предварительный диагноз ТЭЛА. В связи с этим, бригадой СМП была направлена в кардиологическое отделение Клиник СамГМУ. Назначено медикаментозное лечение. конечность легочный артерия тромбоэмболия

Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, операции

СД, ОНМК, ВИЧ, ПИМ, вирусные гепатиты, туберкулез - отрицает. Несколько лет отмечает периодическое повышение артериального давления до 170мм.рт.ст и 100мм.рт.ст., лечение не получает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Отец умер в 63 года вследствие перенесенного инсульта на фоне гипертонической болезни.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сезонная аллергия. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась 26.10.1963 в г. Самара. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 6 лет, окончила 11 классов. Вышла замуж в 23 года. Работать начала с 22 лет. Работала поваром в течении 23 лет. Замужем. Одна дочь, 28 лет. Проживает в квартире по адресу ул. Демократическая д. 8 кв. 244. Диет не придерживается. Питается регулярно.

Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее настоящее состояние больной

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица приветливое. Телосложение нормостенического типа. Температура тела 36,7оС. Рост = 164 см. Вес = 76кг . ИМТ= 22,7 кг/м2. SpO2 95%

Кожные покровы бледные. Кожа эластична, обычной влажности, в местах инъекций единичные экхимозы. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налета. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки 2 см. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется и пальпируется только в области ее перешейка. Ткань ее безболезненна, мягко-эластичной однородной консистенции, подвижна при глотании и пальпации, не спаяна с кожей и окружающими тканями. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные. Кости развиты нормально. Суставы обычной конфигурации. Болезненности в суставах при пальпации нет. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. Отеки нижних конечностей. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует.

Нервная система

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Жалобы на ухудшение зрения. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют (содружественная реакция). Речь не изменена. Слух не изменен, шепотная речь на расстоянии 6 м слышна хорошо. Носогубные складки не сглажены.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Над- и подключичные пространства не изменены. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 24 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины. Голосовое дрожание справа на уровне VII - XI ребер ослаблено.

При сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук. Выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притупления сочетаются с участками тимпанита, расположенными выше. С левой стороны над легким перкуторно определяется сочетание тимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участка притупления на уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше края ключицы, высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.

Линия перкуссии	Справа	Слева
L. parasternalis	верхний край VI ребра	нижний край IV ребра
L. medioclavicularis	нижний край VI ребра	нижний край VI ребра
L. axillaris anterios	нижний край VII ребра	нижний край VII ребра
L. axillaris media	нижний край VIIIребра	нижний край VIIIребра
L. axillaris posterior	нижний край IX	нижний край IX
L. scapularis	нижний край X ребра	нижний край X ребра
L. paravetebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Определение активной подвижности нижних краев легких (см):

Топографические линии	Справа	Слева
	Вдох	Выдох	в сумме	Вдох	Выдох	в сумме
L.medioclavicularis	2	3	5	-	-	-
L. axillaris media	3	5	8	3	5	8
L. scapularis	2	3	4	2	2,5	4,5

При аускультации над поверхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной линиям дыхание . В заднебоковых отделах на уровне VIII межреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует. Выше VII ребра выслушивается жесткое дыхание. Других дополнительных шумов нет. Бронхофония отрицательная.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре шеи и грудной клетки патологические изменения не выявляются. Сердечный толчок, выпячивание в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища - передней брюшной стенки и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. При пальпации лучевых артерий пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. Частота его 110 в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не определяется. При пальпации на нижних конечностях определяется выраженный отек правой конечности, достигающие средней трети голени. Правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости - III межреберью. Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают и перкуторно определяются на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи. Сосудистый пучок не выступает за края грудины. При аускультации ЧСС составляет 100 в минуту. Определяется дефицит пульса. Тоны сердца глухие. На верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом. На аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи. Артериальное давление на обеих руках соответствует 150/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Слизистая рта розовая, влажная, гладкая. Язык влажный, розовый. Нёбные миндалины розовые, не выступают за границы нёбных дужек, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно.

При перкуссии был выслушан тимпанический звук во всех отделах. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

Гепатолиенальная система

Размеры печени по Курлову: первый прямой размер 9 см, второй прямой размер 8 см, третий косой размер 6 см.

Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезёнка: перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Припухлости в поясничной области не обнаружены. Мочеиспускание безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации, плотной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертириоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии. Острый тромбоз глубоких вен правой конечности. ТЭЛА мелких ветвей.

Осложнения: -

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии. АГ неконтролируемая. 3 степени риска.

Осложнения: -

06.05.2024 Куратор: Голубенко Ю.А. Подпись

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы исследования.

Клинический анализ крови

необходимо определить количество эритроцитов и гемоглобина для исключения анемического синдрома при железодефицитной анемии, т.к. бледность кожных покровов и слизистых, приступы сердцебиения, слабость, отсутствие аппетита, болевые феномены в области сердца могут косвенно свидетельствовать о ее наличии. Кроме этого необходимо убедиться в отсутствии инфаркта миокарда, при котором в периферической крови будет наблюдаться лейкоцитоз, а позже повышение СОЭ; оценить общее состояние организма;

Общий анализ мочи

позволит непосредственно оценить работу почек, как важного звена в развитии АГ почечного генеза, исключить воспалительную, деструктивную, аутоиммунную нефропатологию.

Биохимический анализ крови:

общий белок

общий билирубин

АЛТ, АСТ

Глюкоза

креатинин, мочевина

калий, натрий, хлориды

тропонин Т, СРБ

следует выполнить для оценки общего состояния организма, обнаружения случайно пропущенной или недооцененной патологии печени, почек, системы крови и др.; такие показатели как АСТ, ЛДГ, тропонин Т, помогут исключить инфаркт миокарда; Анализ крови на белки острой фазы - для выявления наличия воспалительного процесса в легких или в сердце;

4. Газовый состав крови (для оценки тяжести состояния)

5. ИФА крови на маркеры вирусного гепатита B с определением Ig M и Ig

G:

HBs Ag

HBc Ag

anti HBs Ag

anti HBcAg

Анализ крови на RW, ВИЧ

Коагулограмма

исследование системы свертывания крови и фибринолиза даст возможность выявить степень риска возникновения инфаркта миокарда, а также ТЭЛА

II. Инструментальные методы исследования

ЭКГ оценки функции миокарда, исключения инфаркта миокарда

МСКТ с контрастированием легочных артерий (имеет решающее значение для подтверждения ТЭЛА)

Рентгенография легких для вероятного подтверждения ТЭЛА, выявления других возможных патологических процессов в легких, плевральной полости, грудной клетке

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей - необходимо для выяснения генеза ТЭЛА, возможного обнаружения источника ТЭЛА;

ЭХОКГ (острая ТЭЛА может приводить к повышению давления и перегрузке правого желудочка, признаки которых могут обнаруживаться при ЭХОКГ. Также ЭХОКГ позволяет визуализировать флотирующие тромбы в правых отделах сердца, наличие которых в случае дисфункции ПЖ, полностью подтверждает диагноз ТЭЛА)

10. УЗДГ вен нижних конечностей

06.05.2024 Куратор: Голубенко Ю.А. Подпись

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим: постельный

2. Диета: стол № 4 (исключить животные жиры, ограничение питьевой воды до 1000мл в сутки, ограничение соленой пищи; увеличить потребление овощей, приготовленных на пару, белое мясо, каши, фрукты).

3. Эластичное бинтование конечностей

4. Медикаментозная терапия:

Тромболитические препараты

Антикоагулянты

Антагонист вит.К

Оральные антикоагулянты

Гипотензивная терапия

06.05.2024

Rp.: Sol. «Alteplazum» 0,1

D.t.d. № 1 in amp.

S. Вводить внутривенно струйно 10 мг в течении 1-2 минуты, затем 90 мг внутривенно капельно в течении двух часов.

С 07.05.2024

Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml - 5000ME)

D. t. d. № 2 in amp.

S. Вводить подкожно по 5000МЕ каждые 8 часов под контролем АЧТВ!

#

Rp.: Perindoprili 0.004

D. t. d. №10 in tab.

S. Внутрь, 1 раз в сутки, в одно и тоже время.

#

Rp.: «Indapamid» 2.5m g

D. t. d. №30 in tab.

S. Внутрь, одну таблетку утром.

4. Наблюдение в динамике терапевта, кардиолога, пульмонолога по месту жительства

06.05.2024 Куратор: Голубенко Ю.А. Подпись

Результаты дополнительных методов исследования

I. Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови

Лейкоциты 7.3 3.3-10.3 *10^9/л

Лимфоциты 10.6 16.9-47.5 %

Нейтрофилы 50.9 38.2-74,1 %

Нейтрофилы абс. 4.7 1.4-7.4*10^9/л

Гемоглобин

Эритроциты 4.79 3.81-5.08*10^12/л

Гемоглобин 12,20 11.3-15.1 г/дл

Гематокрит 34,20 34,9-45,3 %

Средняя

концентрация

гемоглобина 32.2 32.1-35.4 г/дл

в эритроците

Стандартное

отклонение

ширины

распределения

эритроцитов по 44.9 38.5-49 фл

объему

Тромбоциты 222,0 150-450 10^9/л

Результаты клинического анализа крови в динамике показали, что признаки анемии отсутствуют. Лейкоцитоз и повышение СОЭ не выявлены, что свидетельствует об отсутствии инфаркта миокарда и выраженном воспалительном процессе в организме.

Биохимический анализ крови

Билирубин общий 8.9 0-20,5 мкмоль/л

Альфа-амилаза общая 80 <100 Ед/л

Глюкоза 5.30 4.11-6.05 ммоль/л

Креатинин 73.9 44-80 мкмоль/л

Калий 4,2 3,5-5,0 ммоль/л

Натрий 139 136-145 ммоль/л

Хлор 101 98-106ммоль/л

Тропонин Т 0 0-0,5 нг/мл

СРБ 5,26 0-8,00 мг/л

Лактат 0,5 0,5-1,5 ммоль/л

Д-димер 505нг/мл 250нг/мл

Заключение: Исходя из картины биохимии крови, повышение Д-Димера указывает на наличие тромбоза и риска его развития.

Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Относительная плотность: 1020

Прозрачность: прозрачная

Эпителий плоский: 1-2 1/мкл

Глюкоза - отриц.

Белок - отриц.

Лейкоциты - 1 1/мкл

Заключение: Анализ мочи без патологии.

Коагулограмма

Норма

Протромбиновое время по Квику ПВ 12 11-15 сек

МНО INR 0,84 0,82-1,18

АЧТВ 22,5-35,5 сек

Активированное Время АВР 88 81-127 сек

Протромбиновый индекс ПТИ 88 73-122%

Тромбиновое время ТВ 17 14-21 сек

Растворимые фибрин-мономерные РФМК 0,896 0,355-0,479 ЕД

комплексы

Антитромбин III АТ III 195,6 75,8-125,6%

D-димер 808.00 250,10-500,55 нг/мл

Фибриноген 3,3 2,7-4,013 г

Заключение: Д-Димер является продуктом деградации поперечно-сшитого фибрина, поэтому его уровень повышается при ТЭЛА.

Определение группы крови и резус-принадлежности: А(II)+

II. Инструментальные методы исследования

УЗДГ вен нижних конечностей

Заключение: Острый тромбоз глубоких вен правой конечности. ТЭЛА мелких ветвей.

КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрасттрованием

Заключение: Тромбоэмболия правой легочной артерии. Сегментарных ветвей левой легочной артерии.

ЭХОКГ

Заключение: нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Левый желудочек не расширен. Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена. Фракция изгнания ЛЖ по Симпсону 64%. Неопределенная диастолическая функция левого желудочка. Повышение давления в легочной артерии. Повышение легочного сосудистого сопротивления. Дилятация правого желудочка.

ЭКГ

Заключение: синусовая тахикардия, вольтаж достаточный, ЭОС нормальная, ST на изолинии, данных за ОКС нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Ведущие синдромы: одышка, боль.

2. Метод исключения:

Инфаркт миокарда:

Одышка при инфаркте миокарда развивается в течении 1-2 часов, число дыхательных движений не более 40 в минуту, в легких часто застойные явления.

Часто при инфаркте миокарда предшествует стенокардия. Боль имеет ангинозный характер (сжимающая, с типичной иррадиацией в левое плечо, с дыханием связана редко) продолжающаяся более 15 минут, при записи ЭКГ следующие признаки: подъем сегмента ST выше изолинии, положительные результаты анализа крови на креатнкиназу, ее МВ-фракцию, Тропонин I или Т.

Исходя из большинства различных симптомов, у пациента можно исключить Инфаркт миокарда.

ТЭЛА

Одышка, инспираторная, без ортопноэ, появляется одновременно с болью, имеет постоянный характер, не связана с физической нагрузкой. Боль имеет внезапный, кинжальный характер, не иррадиирует. Часто боль свзана с дыханием. Тахикардия 100уд. в минту.

К аускультативным симптомам ТЭЛА относят усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Также к предвестникам ТЭЛА относятся признаки глубокого венозного тромбоза, которые проявляются ассиметричным отеком нижних конечностей. Набухание и пульсация шейных вен.

На ЭКГ наблюдается следующие изменения: признаки острой перегрузки правого желудочка: наличие зубцов S в отведении I, зубца Q в отведении III в сочетании с отрицательным зубцом T в отведении III; глубокие зубцы S в отведениях VV--VI в сочетании с отрицательными зубцами Т в отведениях VI--IV; нарушение проводимости по правой или левой передней ветви пучка Гиса. К биохимическим маркерам ТЭЛА относится повышение D-димера.

Спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий позволяет обнаружить наличие эмбола в легочных артериях.

Данные симптомы сходны с патологией у нашего пациента, поэтому не можем исключить диагноз ТЭЛА.

Спонтанный пневмоторакс

Одышка зависит от объема спадения легкого, одышка имеет смешанный характер.

Характер боли: острая, колющая или сжимающая боль в соответствующей половине груди, в течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.

Рентгенологически при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону, повышение прозрачности легочного поля, отсутствие изображения легочного рисунка, расширение межреберных промежутков, а также смещение диафрагмы книзу.

Исходя из большинства различных симптомов, у нашего пациента можно исключить данное заболевание.

Пневмония

Одышка разной степени выраженности, боль при дыхании на стороне поражения, усиливается при вдохе и кашле. Также характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты

При пневмонии в начале заболевания возникает лихорадка больше 38.0 С, кашель с мокротой, имеются следующие физикальные признаки: фокус крипитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, клинический анализ крови: лейкоцитов больше 10*109 /л и/или палочкоядерного сдвига (больше 10%).

Данные симптомы не сходны с симптомами у нашего пациента, можно исключить данный диагноз.

Клинический диагноз: ТЭЛА, сегментарных ветвей левой легочной артерии, риск по шкале PASI низкий (60 баллов). Острый тромбоз глубоких вен правой конечности.

Осложнения: -

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии. АГ неконтролируемая. 3 степень риска.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз: ТЭЛА, сегментарных ветвей левой легочной артерии, риск по шкале PASI низкий (60 баллов). Острый тромбоз глубоких вен правой конечности.

Осложнения: -

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии. АГ неконтролируемая. 3 степень риска.

Выставлен на основании:

Жалоб больной на внезапно возникшую одышку, кинжальную боль в области грудной клетки, головокружение

Данных объективного обследования: Тоны сердца приглушены. При аускультации над поверхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной линиям дыхание . В заднебоковых отделах на уровне VIII межреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует. Выше VII ребра выслушивается жесткое дыхание. Односторонний отек правой нижней конечности.

Лабораторных данных повышение уровня Д-димера, РФМК, Антитромбин III

Инструментальных методов исследования

УЗДГ вен нижних конечностей

Заключение: Острый тромбоз глубоких вен правой конечности. ТЭЛА мелких ветвей.

КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрасттрованием

Заключение: Тромбоэмболия правой легочной артерии. Сегментарных ветвей левой легочной артерии.

ЭХОКГ

Заключение: нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Левый желудочек не расширен. Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена. Фракция изгнания ЛЖ по Симпсону 64%. Неопределенная диастолическая функция левого желудочка. Повышение давления в легочной артерии. Повышение легочного сосудистого сопротивления. Дилятация правого желудочка.

ЭКГ

Заключение: синусовая тахикардия, вольтаж достаточный, ЭОС нормальная, ST на изолинии, данных за ОКС нет.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ неконтролируемая, 3 степени риска: на основании жалоб больной на повышение артериального давления до 160 и 80 мм рт. ст.; медикаментозное лечение отсутствует.

ДНЕВНИК

07.05.2024 Жалобы на слабость, головокружение. Сознание ясное. Температура тела утром - 36,8°С. Пульс 98 ударов в минуту. Артериальное давление 140/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. ЧДД=22. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розового цвета, язык влажный без налета. Живот, при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Общее состояние средней тяжести.

Куратор: Голубенко Ю. А. Подпись

08.05.2024 Жалобы на слабость, головокружение. Сознание ясное. Температура тела утром - 36,7°С. Пульс 97 ударов в минуту Артериальное давление 130/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. ЧДД=23. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розового цвета, язык влажный без налета. Живот, при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Общее состояние средней тяжести.

Куратор: Голубенко Ю. А. Подпись

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Чиркесова Т.Ф. считает себя больной с 02.05.24, когда внезапно почувствовала одышку, дискомфорт в области грудной клетки.С данными жалобами обратилась в «Медгард», где была проведена УЗДГ вен нижних конечностей на которой был выявлен тромбоз вен и поставлен предварительный диагноз ТЭЛА. Бригадой СМП была направлена в кардиологическое отделение Клиник СамГМУ.

Больная получала соответствующее лечение, после которого ее состояние улучшилось.

Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности - благоприятный.

Рекомендации:

Консультация ангиохирурга

Апиксабан 10мг по 1таб. 2 раза в день 7 дней, далее по 5мг 2 раза в день 3месяца.

Провести ЦДК вен нижних конечностей через 3 месяца амбулаторно, посетить консультацию. Флеболога

Ношение эластичного трикотажа (компрессионных чулок) 2 класса

КТ легких с контрастом амбулаторно через 3 месяца.

Исключить посещение бань, саун, прием алкоголя минимум на 12 месяцев, самолетные перелеты.

Ограничение физической нагрузки в течении 6 месяцев.

Рациональное питание, здоровый образ жизни

Размещено на Allbest.ru

...