Корекція метаболічних змін в остеоні у дітей, хворих на гостру лейкемію, та дітей зі змінами в щільності кісткової тканини

Аналіз виду патології у родоводі дітей з ГЛ показав, що серед родичів було більше онкологічних хвороб (21,8% проти 10,7%), менше СКХ (2,9% проти 7,2%) та переломів кісток (5,1% проти 11,2%) порівняно з дітьми ІІІ групи (p<0,05). У 49,1% дітей І групи були скарги на осалгії, у осіб ІІІ групи - 26,1%. Аномалії щелепи у дітей І та ІІІ груп не розрізнялись (21,1 % проти 26,2%). Гіпермобільний синдром реєструвався частіше у дітей ІІІ групи, ніж І групи (24,9% проти 12,3%) (p<0,05).

За показниками периферичної крові у дітей І групи діагностували нормоцитарні анемії ІІ ступеня тяжкості. Показники лейкограми відповідали гострій лейкемії. Після проведення терапії індукції ремісії у хворих показники периферичної крові нормалізувались. У всіх дітей констатовано повну клініко-гематологічну ремісію. Серед дітей ІІІ групи не було осіб з анеміями та лейкемоїдними реакціями.

Результати біохімічних показників сироватки крові у дітей І та ІІ груп вказували на зміни в білковій компоненті. Рівні загального білка та креа- тиніну, до складу попередника якого (креатину) входить три амінокислоти [3], які також беруть участь у синтезі колагену (гліцин, аргінін, метіонін), знижувались, (p<0,05) (табл. 1). Звертає на себе увагу ЛФ, активність якої підвищувалась при проведенні ХТ, що свідчить про зміни в репаративних процесах остеону. У дітей ІІІ групи показники знаходились в межах референтних величин.

Таблиця 1. Рівні біохімічних показників крові у дітей різних груп (М±т)

Примітки: - різниця між показником в І та ІІ групі, p < 0,05; - різниця між показниом ІІІ групи, p < 0,05.

Для проведення ЛПЗ нами були відібрані діти зі змінами в біохімічних показниках (табл. 2). Чисельність дітей в І і ІІ групах практично не розрізня-лась. Водночас, кількість дітей в ІІІ групі зі зниженим рівнем загального білка була менша (p<0,05) порівняно з ІІ групою.

Таблиця 2. Розподіл дітей різних груп зі змінами в біохімічних показниках сироватки крові

Примітка: - різниця між показником з ІІІ групою, (за %²), p<0,05.

Рівні вільних амінокислот у сечі дітей з ГЛ, які беруть участь у синтезі колагену, після проведення ХТ зазнавали низки змін (табл. 3). Відбувався розпад колагену за вмістом оксипроліну, проліну та дефіцит пластичного матеріалу (гліцину, лізину) для його відновлення. Сума вільних амінокислот в сечі підвищувалась, що вказувало на деградацію білків.

Таблиця 3. Рівні амінокислот в сечі у дітей різних груп (М±т)

Примітки: - різниця між показником в І та ІІ групі, p<0,05; - різниця між показником з ІІІ групою, p<0,05.

Екскреція вільних амінокислот з сечею у дітей ІІІ групи знаходилась в межах нормативних величин. Для призначення ЛПЗ діти відбирались за змінами в індивідуальних показниках (табл. 4).

Таблиця 4. Розподіл дітей різних груп зі змінами в рівнях амінокислот в сечі

Примітки: - різниця між показником в І та ІІ групі, (за х ²), Р<0,05;

- різниця між показником з ІІІ групою, (за х ²), p<0,05.

Щодо обміну заліза, то у дітей І групи початкові рівні СЗ та СФ не виходили за межі нормативних значень (табл.5). Після ХТ вміст СЗ, СФ підвищувався порівняно з початковим. У дітей, хворих на гострі лейкемії, рівень ТФ був вірогідно вищий (p<0,05). Спостерігалось підвищення кількості дітей з ГЛ з надлишком заліза в організмі, що потребувало призначення ЛПЗ. У третини дітей зі змінами в структурі кісткової тканини (ІІІ група) рівні СЗ перевищували референтні значення.

Таблиця 5. Показники обміну заліза у дітей різних груп (М±т)

Примітки: - різниця між показником в І та ІІ групі, (за %²), p<0,05;

- різниця між показниом з ІІІ групою, (за %²), p<0,05.

За індивідуальними показниками СЗ та СФ були відібрані пацієнти для проведення ЛПЗ (табл. 6). Враховували рівень СЗ вищий 35 мкмоль/л та СФ вищий 500 нг/мл.

Таблиця 6. Розподіл дітей різних груп та надлишком заліза в організмі

Примітки: - різниця між показником в І та ІІ групі, (за %²), p<0,05;

- різниця між показником з ІІІ групою, (за %²), p<0,05.

Щодо ускладнень у дітей залежно від рівнів СФ, то у хворих на ГЛ із СФ вище 500 нг/мл частіше діагностувались токсичні гепатити (p<0,05). Встановлено зворотний кореляційний зв'язок між СФ вище 500 нг/мл і характером хвороби (летальний випадок) (rs=-0,38), (p<0,01).

Рівні вільного тироксину у хворих І та ІІ груп не виходили за межі референтних значень. Рівень ТТГ в сироватці крові у дітей як до ХТ, так і після лікування, суттєво не розрізнявся і становив (2,13±0,03) мОд/л та (2,15±0,02) мОд/л, відповідно. Хоча, після закінчення лікування у 23,6% дітей ІІ групи його вміст перевищував нормативний (5,89±0,07) мОд/л (p<0,001), що свідчить при зміни у функціонуванні тиреоїдної системи при дії цитостатичних препаратів і глюкокортикоїдів. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем ТТГ в сироватці крові (вище 3,3 мОд/л) та вмістом оксипроліну в сечі (rs=0,39), (p<0,05), що впливало на структуру колагену.

Вміст кортизолу в сироватці крові у дітей з ГЛ знаходився в межах референтних значень (287,5±12,3) нмоль/л. Водночас, у дітей І групи встановлено прямий кореляційний зв'язок між СФ та рівнем кортизолу в сироватці крові (rs=0,55; p<0,05). Підвищений рівень кортизолу впливав на деградацію колагену, зміни в структурі остеону і кісткової тканини та гірший перебіг ГЛ у дітей (p<0,01).

ЩКТ є інтегральним показником стану органічної та мінеральної компоненти кісток. Нами проведено розподіл дітей за ЩКТ (за середнім квадратичним відхиленням - SD) і встановлено 3 градації: 100-85 ум. од. (нормативна величина); 85-65 ум. од. - знижена та нижча 65 ум. од. - дуже знижена. Розподіл дітей за ЩКТ надано в таблиці 7. Як видно, в ході ХТ кількість дітей ІІ групи з нормативною ЩКТ знижувалась порівняно з І групою, і збільшувалось число хворих зі ЩКТ нижче 65 ум. од. (p<0,05).

Таблиця 7. Розподіл дітей різних груп за ЩКТ

Примітки: - різниця між показником в І та ІІ групі в межах ЩКТ, (за %²), p<0,05; - різниця між показником з ІІІ групою в межах ЩКТ, (за %²), p<0,05.

За даними Міжнародного товариства клінічної денситометрії (ISCD) діагноз остеопенії та остеопорозу у дітей визначається комбінацією Т-по- казника мінеральної ЩКТ. Як запропоновано ВООЗ показник від -1 SD до -2,5 SD відповідає остеопенії, значення менше -2,5 SD є діагностичними для остеопорозу [4]. У 46 дітей зі ЩКТ 85-65 ум. од. діагностовано остеопенію, у 19 осіб зі ЩКТ нижче 65 ум. од. - остеопороз. Встановлено прямий кореляційний зв'язок частоти переломів кісток з СЗ та ЩКТ, що дорівнювала 85-65 ум. од. (rs=0,33; p<0,001). У дітей з остеопенією та остеопорозом рівень СЗ не розрізнявся, але був вище нормативного (26.1±3,2 мкмоль/л). Для дітей з остеопенією характерними були переломи кісток, гіпермобільний синдром, підвищений рівень ТТГ в сироватці крові. Дітям з остеопорозом, крім переломів кісток, гіпермобільного синдрому та надлишку заліза, притаманні більш високі рівні ЛФ - маркеру репарації кісткових структур, кортизолу та дефіцит кальцію.

Встановлено зворотний кореляційний зв'язок між ЩКТ та рівнем ЛФ в сироватці крові (rs=-0,33; p<0,001); прямий кореляційний зв'язок між ЩКТ та рівнем креатиніну в сироватці крові (rs=0,36; p<0,01). Чим вище рівень ЛФ в сироватці крові, тим нижча ЩКТ, і чим вище рівень креатиніну в сироватці крові, тим вища ЩКТ. Зважаючи на встановлені градації біохімічних показників, рівень ЛФ до 500 Од/л, а креатиніну вище 60 мкмоль/л відповідали нормативній ЩКТ (100-85 ум. од.). Якщо рівень ЛФ вище 500 Од/л, а креатиніну нижче 60 мкмоль/л, то ЩКТ була знижена (нижча 85 ум. од.).

Для обґрунтування та розробки ЛПЗ були сформовані комплекси маркерів метаболізму та регуляції стану кісткової тканини у дітей зі зниженою ЩКТ, корекція яких потребувала таких заходів:

- корекція білкової компоненти - раціональне харчування, препарати гліцину (екскреція з сечою нижча 15,0 мкмоль/л), гепатопротектори. вітаміни групи В (В ₆, В ₁₅);

- корекція мінеральної компоненти - дефіцит кальцію і вітаміну D - препарати дифосфату та дигідрофосфату кальцію разом з аскорбіновою кислотою, препарати вітаміну D;

- виведення надлишку заліза з організму - раціональне харчування з обмеженням білків тваринного походження; комплекс вітамінів без заліза; препарати, які сприяє активації метаболічних процесів, АЦЦ, ліпоєва кислота, медикаменти антиоксидантної дії (вітаміни А, С, біофлавоноїди тощо), обмеження інсоляції;

- корекція гормонального статусу проводились за рекомендаціями лікаря-ендокринолога.

Всі препарати призначались у вікових дозах. Ефективність розроблених заходів оцінювалась через 1,5-3 місяці (табл. 8).

Таблиця 8. Оцінка ефективності ЛПЗ у дітей

Слід зазначити, що у дітей І групи проводилась корекція лише дефіциту білка та, за необхідністю, надлишку заліза. ХТ негативно впливало на решту показників, що характеризують стан органічної і мінеральної складової кісткової тканини. Частковий та відсутній ефект у дітей І групи спостерігали у 60%, що пояснюється пухлинним процесом в розгорнутій фазі хвороби (табл. 9). У 61,8% дітей ІІ групи корекція показників сприяла позитивному ефекту. Через 3 місяці після закінчення ХТ в період ремісії збільшувалась кількість дітей з позитивним ефектом за рахунок зменшення пацієнтів з частковим та відсутнім ефектом (p<0,05). Не визначено різниці щодо ефекту у дітей ІІІ групи та хворих на ГЛ після закінчення протоколу лікування через 3 місяці.

Таблиця 9. Оцінка ефективності ЛПЗ у дітей різних груп

Примітка: - різниця порівняно з ефектом в ІІ групі і ремісії (за %²), p < 0,05.

Враховуючи мету роботи, нами були сформульовані критерії відбору дітей з ГЛ для проведення ЛПЗ, які базувались на клінічній симптоматиці, біохімічних параметрах колагеноутворення й остеону, обміні заліза та результатах гормональних досліджень. Процес відновлення структури остеону тривав в середньому до 3 місяців. Корекція білкової компоненти остеону, зокрема, рівні загального білка, креатиніну та стан колагену за амінокислотним складом передували за 1-1,5 місяці до відновлення ЩКТ. Частковий ефект відзначено у 24,5% хворих, у яких такі маркери синтезу і деструкції кісткової тканини, як оксипролін, пролін, гліцин, ЛФ залежали від рівнів ТТГ і кортизолу. Відновлення як колагенового матриксу, так і обміну фосфатів кальцію потребувало більш тривалого терміну після проведення ХТ та вживання глюкокортикоїдів (до 6 місяців). Нормалізація обміну заліза тривала від 3-х до 6 місяців місяців за умови відсутності трансфузій концентратів еритроцитів. Головною умовою досягнення позитивного ефекту у дітей з ГЛ була кістковомозкова ремісія та нормалізація гормонального статусу.

Майже всі діти з остеопенією та остеопорозом після проведення ЛПЗ мали позитивний ефект. Частковий та відсутній ефект спостерігався у дітей з хворобами шлунково-кишкового тракту та змінами в ендокринному статусі.

Висновки

1. У дітей ІІ групи спостерігався дефіцит білка, катаболізм колагену за вмістом оксипроліну, проліну при дефіциті гліцину, лізину для його відновлення. Сума вільних амінокислот в сечі підвищувалась та відбувалась деградація білків, що негативно впливало на органічну складову кісткової тканини, стромальне мікрооточення і ЩКТ.

2. Встановлено зворотний кореляційний зв'язок між ЩКТ та рівнем ЛФ в сироватці крові (rs=-0,33; p<0,001) та прямий кореляційний зв'язок з рівнем креатиніну в сироватці крові (rs=0,36; p<0,01). Рівень ЛФ до 500 Од/л, а креатиніну вище 60 мкмоль/л відповідали нормативній ЩКТ (100-85 ум. од.); при рівні ЛФ вище 500 Од/л, а креатиніну нижче 60 мкмоль/л ЩКТ була знижена (нижча 85 ум. од.).

3. Після ХТ вміст СЗ, СФ у дітей з ГЛ підвищувався порівняно з початковим. Спостерігалось збільшення кількості дітей з надлишком заліза в організмі (61,7%). Токсичні гепатити у хворих частіше були при рівні СФ вище 500 нг/мл (p<0,05). Встановлено зворотний кореляційний зв'язок між СФ вище 500 нг/мл і характером хвороби (летальний випадок) (rs=-0, 38), (p<0,01).

4. Після закінчення ХТ у 23,6% дітей з ГЛ рівень ТТГ в сироватці крові підвищувався (5,89±0,07) мОд/л. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем ТТГ в сироватці крові (вище 3,3 мОд/л) та вмістом оксипроліну в сечі (rs=0,39), (p<0,05), який є маркером деградації колагену.

5. У дітей з ГЛ до початку ХТ встановлено прямий кореляційний зв'язок між СФ та рівнем кортизолу в сироватці крові (rs=0,55; p<0,05). Підвищений рівень кортизолу впливав на деградацію колагену, зміни у структурі остеону й кісткової тканини та гірший прогноз перебіг хвороби (p<0,01).

6. Для дітей з остеопенією (ЩКТ 85-65 ум. од.) та остеопорозом (ЩКТ нижче 65 ум. од.) характерними є переломи кісток, аномалії щелепи, гіпермобільний синдром, підвищений рівень СЗ. Крім того, у дітей з остеопенією був підвищений рівень ТТГ в сироватці крові; у дітей з остеопорозом були підвищені рівні ЛФ, кортизолу та дефіцит кальцію в сироватці крові.

7. Призначення ЛПЗ базувалось на показниках метаболізму та регуляції стану ЩКТ. У дітей І групи нагляду проводилась корекція дефіциту білка та змін в гормональному статусі. У 61,8% дітей ІІ групи корекція показників сприяла позитивному ефекту. Через 3 місяці після закінчення протоколу ХТ у хворих на ГЛ не визначено різниці в показниках порівняно з дітьми ІІІ групи нагляду.

Література

1. Базика Д.А., Бруслова К.М., Ля- шенко Л. О., Пушкарьова Т. І., Цвєт- кова Н. М., Зайцева А.Л. та ін. Вплив заліза на процеси метаболізму в кістковій тканині та функцію щитоподібної залози у дітей, які живуть на радіоактивно забруднених територіях після аварії на ЧАЕС. Пробл. радіац. мед. та радіобіол. 2022; 27: 264-75.

2. Бебешко В.Г., Бруслова К.М., Ля- шенко Л. О., Цвєткова Н. М., Гончар Л.О., Галкіна С.Г. та ін. Прогноз перебігу гострих лейкемій у дітей після аварії на ЧАЕС залежно від обміну заліза. Пробл. радіац. мед. та радіобіол. 2020; 25: 390-401.

3. Shahbaz H, Gupta M. Creatinine clearance. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022 Jan [cited 2022 Jul 25].

4. Ciancia S, Rijn RR, Hogler W, Appelman-Dijkstra NM, Boot AM, Sas TS, et al. Osteoporosis in children and adolescents: when to suspect and how to diagnose it. Eur. J. Pediatr. 2022 Jul; 181(7): 2549-61. Доступно: doi: 10.1007/s00431-022- 04455-2.

5. References

6. Bazyka DA, Bruslova KM, Lya- shenko LO, Pushkariova TI, Tsvetkova NM, Zaitseva AL et al. Effect of iron on bone tissue metabolism and thyroid function in children living on radiologically contaminated territories since the ChNPP accident. Probl. Radiac. Med. Radiobiol. 2022; 27: 264-75.

7. Bebeshko VG, Bruslova KM, Lya- shenko LO, Tsvietkova NM, Gonchar LO, Galkina SG, et al. Prognosis of acute leukemia depending on the iron metabolism parameters in children after Chornobyl nuclear power plant accident. Probl. Radiac. Med. Radiobiol. 2020; 25: 390-401.

8. Shahbaz H, Gupta M. Creatinine clearance. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022 Jan [cited 2022 Jul 25].

9. Ciancia S, Rijn RR, Hogler W, Appelman-Dijkstra NM, Boot AM, Sas TS, et al. Osteoporosis in children and adolescents: when to suspect and how to diagnose it. Eur. J. Pediatr. 2022 Jul; 181(7): 2549-61. doi: 10.1007/s00431-022-04455-2.

Размещено на Allbest.ru