Перспективы и задачи легочной реабилитации при хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перспективы и задачи легочной реабилитации при хронической обструктивной болезни легких

Целью данного обзора было обобщение информационных материалов о роли и значении легочной реабилитации при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), частота которой возрастает во всем мире. Проведен анализ публикаций за последние 20 лет, включающий результаты мета-анализов, обзоры и научные статьи по проблеме легочной реабилитации при ХОБЛ. Легочная реабилитация - нефармакологическая комплексная программа, направленная на улучшение физической адаптации пациентов к нарушениям двигательных функций, присущих прогрессированию болезни. Приведено определение легочной реабилитации, обоснование для ее внедрения, механизмы мышечных дисфункций, условия для применения реабилитации: предшествующая комплексная диагностика исходных параметров пациента для контроля в динамике, обязательное обучение и его информированное согласие, участие психотерапевта и диетолога. Описаны варианты и характеристики программ индивидуальной коррекции мышечных функций (длительность, интенсивность, место проведения). Доказана эффективность реабилитации в зависимости от этих условий, от степени тяжести болезни и комплайенса пациента. Рекомендовано использование приведенных данных для широкого круга, как пациентов, так и участников комплексных программ. хроническая обструктивная болезнь легкое

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, мышечные дисфункции, комплексная программа легочной реабилитации.

Актуальность

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) продолжает возрастать в последние годы, что способствует интересу к различным аспектам этого заболевания. Статистические данные, которые прослеживаются за последние десятилетия, подтверждают такой прирост. Так, в США распространенность ХОБЛ возросла еще на 41 % от 1982 года; до 1995 года смертность от ХОБЛ и ее осложнений достигала 5% у пациентов после 65 лет; в 2003 году в США 10,7 миллионов пациентов страдали этим заболеванием [40].

К значимым факторам риска ХОБЛ относят: курение, постарение населения, профессиональные вредности, дефицит альфа1-антитрипсина, в меньшей степени (минорные риски) - действие поллютантов, осложненный семейный анамнез, бронхиальную гиперреактивность, расу, характер питания, респираторные инфекции и социально-экономический статус пациента [40].

Особенностью ХОБЛ является неуклонное прогрессирование болезни среди курящих сигареты: именно оно приводит к смерти 85% мужчин и 69% женщин [40]. Сочетание воспалительной реакции в трахеобронхиальном дереве в ответ на раздражающее действие частиц и токсинов сигаретного дыма, с развитием эмфиземы и пневмосклероза, создают необратимые нарушения в легких. Разрушение альвеол и в окружающих их стенках спазм и гибель капилляров, наряду с обструкцией, способствуют нарушениям газообмена и хронической гипоксии: нарастающей одышке, легочной гипертензией, полицитемией крови, формированием хронического легочного сердца и его декомпенсацией. Все эти симптомы коррелируют с давностью курения, в свою очередь, с постарением населения и развитием коморбидной с возрастом патологии.

Программы медикаментозного лечения ХОБЛ включают назначение бронхолитиков (пероральных или ингаляционных) пожизненно, при обострении - антибиотиков и глюкокортикостероидов (ГКС), вакцинацию против гриппа и пневмонии, в соответствии с ежегодными изменениями международных рекомендаций GOLD.

Отражение особенностей течения и прогноза ХОБЛ находит соответствующие трактовки в международных протоколах и в этих рекомендациях, однако они далеко не полностью охватывают все многообразие проблем этого заболевания, как с точки зрения индивидуальности пациента, его генотипа и биологических маркеров, клинических фенотипов или молекулярных эндотипов [25], проявлений саркопении, коморбидности [1], так и возможностей легочной реабилитации - как междисциплинарной программы [8, 38, 39].

Такой емкий симптоматический контроль течения ХОБЛ не помогает остановить процесс без комплексных программ легочной реабилитации (ЛР). Однако существуют значительные отличия в этих программах в разных странах, медицинских центрах, они привлекают внимание для возможного их реального внедрения, но остаются часто мало досягаемыми.

Цель обзора: проанализировать и обобщить характеристики этапного лечения пациентов с ХОБЛ при использовании комплекса реабилитационных подходов.

Материалы и методы: изучение международных обзоров, мета-анализов, научных статей в доступных информационных технологиях (2000-2022).

Результаты и обсуждение

Легочная реабилитация - это комплексная целостная нефармакологическая программа, включающая силовые тренировки, адаптацию к выносливости и ряд психологических поддерживающих факторов, наряду с оптимальным питанием, нацеленная на индивидуального пациента. При этом ЛР не влияет непосредственно на механику дыхания и функцию внешнего дыхания (ФВД), но оптимизирует функции других систем, и таким путем ЛР опосредованно снижает респираторные симптомы, улучшает самоуправление больного и его работоспособность, в сочетании с позитивным эмоциональным фактором [6, 8, 23].

Обоснование необходимости легочной реабилитации

Уточнение патогенеза и течения ХОБЛ в последние десятилетия привели к формированию углубленного комплексного понимания этого заболевания. Стало очевидным: ХОБЛ - системный процесс, вовлекающий ряд систем и органов, кроме патологии легких [1,2]. Среди них наиболее частые проявления коморбидности включают сердечно-сосудистую патологию, нарушения опорно-двигательного аппарата - мышечные расстройства и остеопороз. Несомненно, что двигательные ограничения, связанные с одышкой у пациента, также получили оценку среди дополнительных негативных механизмов - роль бездействия, ограничение физической активности и снижение работоспособности, вплоть до невозможности самообслуживания

Примечательно, что физиотерапия в лечении легочных больных была предложена британской медсестрой Уинифред Линтон еще в Первую мировую войну, для травматических респираторных расстройств, затем была внедрена в Королевской больнице Бромптона в Лондоне и далее в США [6, 13]. Стало очевидным, что понятие «нисходящей спирали», т.е. нарастающей одышки и бездействия, может и должно быть устранено именно методами ЛР.

Комплексная диагностика у пульмонолога и физиотерапевта, с целью контроля динамики функций в процессе реабилитации, обязательна, с новыми тестами, лабораторными данными, фармакологическим анамнезом, детальной оценкой коморбидности (сердечно-сосудистая патология, наличие кардиостимуляторов, сахарный диабет, ожирение, гипертензия, сосудистые проблемы, остеоартриты, нарушения движения - применение ходунков и пр.) и социальным статусом пациента. Такие данные позволяют предложить индивидуальный план лечения, также сохраняют актуальность при этом оценка мышечных функций, включая и мобильность суставов.

Роль фармацевта в отказе от курения продолжает занимать ведущие позиции в программах контроля течения ХОБЛ и сохраняет за собой первостепенную задачу (обсуждение приемлемых вариантов помощи).

Информирование пациента рассматривается как ключевой элемент будущего ожидаемого улучшения: пациент становится «специалистом в своей собственной жизни» [39]. Представление о целях, основанных на индивидуальных консультациях, включает обучение пациента о сути

заболевания и возможности улучшить долгосрочный прогноз, участие в лечении с уверенностью в положительных результатах. Обучение - важная составляющая программ ЛР: оно может быть в рамках индивидуальной занятости, с наличием письменных материалов или видеоинформации [28].

Механизмы мышечных дисфункций - как базисные предпосылки для их необходимой коррекции, охватывают целый ряд патофизиологических изменений. Среди них важную роль играет системное воспаление, характерное для ХОБЛ [2]. Более существенным следует считать непосредственные нарушения в скелетных мышцах: сниженная способность к окислительным реакциям, с последующей лактоацидемией, митохондриальные дисфункции [9]; дефицит массы и объема мышечных волокон и перераспределение их типов - от 1-го на 2-й [9, 10]; нарушение капиллярного кровотока и биохимического гомеостаза в структуре мышц, особенно в нижних конечностях.

Программы легочной реабилитации организуются и реализуются через действия команды медицинских и социальных сотрудников - врачей, сестер, физиотерапевтов, психологов, эрготерапевтов и диетологов [30, 31].

Неудивительно, что содержание программ значительно отличаются в разных медицинских структурах и регионах. Наиболее общими рекомендациями можно считать обучение аэробным упражнениям для укрепления мышц: тренировки до 2-3 раз в неделю, каждый сеанс по 30-60 минут, курсом до 6-12 недель, возможно и до 72 недель (с позитивными изменениями поведения), с учетом индивидуальной переносимости [8, 11, 29]. Они могут проводиться как индивидуально, так и в группах пациентов.

Показания к ЛР, начатой более рано, включают оценку одышки по шкале mMRS в пределах 2-4 баллов, но они возможны и при 1 или 4 баллах [7]. Также начало ЛР показано при трудностях в повседневном обслуживании и

хронической усталости, независимо от стабильного состояния или сразу после обострения болезни [27]. Ограничения к программе незначительны:

неконтролируемые коморбидные состояния [37], отсутствие мотивации и несоблюдение рекомендуемых режимов пациентом, дальние переезды к центрам ЛР и их стоимость. Нарушения комплайенса больными часто ограничивает полученные результаты и может приводить к «отсеву» из группы контроля.

Способность к упражнениям контролируется рядом анкет - FIM, FMPS, FCT, 6MWT [4, 37], нагрузочными тестами, желательно с оценкой кислородного баланса [26, 34]. Физическая ЛР может выполняться в двух формах:

непрерывная высокоинтенсивная аэробная тренировка на выносливость или интервальная тренировка, где чередуют аэробику высокой или низкой интенсивности [20], несомненно, под контролем динамики по шкалам, сатурации оксигемоглобина и баланса кислорода, при оптимальном использовании бронходилататоров.

Психосоциальная поддержка. Частота сочетания ХОБЛ с депрессией и тревогой достаточно распространена, поэтому акцент на это направление ЛР приводит к улучшению прогнозов, качества жизни, например, по данным метаанализа 6 РКИ [8].

Роль питания в программах ЛР: это направление косвенно отражается динамикой массы тела пациента (ее дефицитом или избытком). Диетологи оценивают исходный статус питания, степень его сбалансированности, для последующих корректных рекомендаций - индивидуальный выбор и оптимальные варианты приготовление пищи.

Преимущества и эффективность ЛР: научно доказаны физиологические, психосоциальные, экономические выгоды для пациентов с ХОБЛ [12, 17, 29, 30]. Индивидуальные подходы определяют и различные варианты ответов на реабилитацию, но с преимущественно позитивными сдвигами [3, 14, 35].

Опубликованный еще в 2003 обзор обобщал данные мета-анализов 456 рандомизированных трайлов (хотя 407 были исключены) за 1980-2002 годы: пациенты с ХОБЛ и ОФВ1 менее 70% достигали лучших показателей физических способностей, уменьшение одышки, даже при тяжелом течении ХОБЛ [31]. Контроль результатов в динамике показывает также уменьшение дискомфорта в мышцах, одышки, слабости, повышает независимость поведения, что было обобщено в Кокрановском обзоре среди 23 рандомизированных трайлов [19]. Более поздние наблюдения, приведенные в Кокрановском обзоре (среди 65 источников для 3822 пациентов), подтвердили роль ЛР как важной составляющей комплексного лечения [21]. Поэтому сегодня в международных рекомендациях ЛР придают значение на уровне ключевых позиций [34].

Так, в исследование австралийских авторов [15], в больницах Мельбурна, были включены пациенты (от 21 октября 2011 до 3 апреля 2014) с диагнозом ХОБЛ, курящие более 10 пачко-лет, с показателями ОФВ1 более или менее 50%, затем они были разделены на 2 группы: с занятиями дома (80) или по программе в Центре (88), в возрасте 69 лет, с коморбидной патологией (гипертензия, гиперлипидемия, ГЭРБ, артриты, депрессия), с параметрами теста 6-минутной ходьбы (395-411 м). Через 12 месяцев реабилитации 43%

пациентов были госпитализированы из группы Центра и 35% в группе на дому, без статистических различий, так же, как и для затрат (298 и 312 долларов), и для качества жизни. Очевидно, что программа реабилитации на дому может быть правомочна и эффективна для большинства пациентов ХОБЛ [15, 24].

Дополнительными позитивными результатами отмечены снижение частоты врачебных визитов, обострения и госпитализаций ХОБЛ [32], улучшение выносливости, качества жизни [14, 33] и мышечной силы [16]. Роль нижних конечностей при ЛР (при включении ходьбы, велосипеда, плавания, силовых тренажеров) снижают частоту падений, улучшают минеральную плотность костей [12]. Мышцы верхних конечностей также созвучны функциям дыхательных мышц грудной клетки [5], при использовании гантелей, эластичных лент, гребли, их можно чередовать с упражнениями для растяжки, гибкостью грудной клетки [23]. Дополнительное включение трудотерапии улучшает социальную активность и в целом уровни здоровья [22]. Тем не менее, возможны и неопределенные желаемые результаты для выживаемости или смертности от ХОБЛ [12].

Важным аспектом ЛР следует считать различную длительность ее проведения и соответственно анализировать мало известные отдаленные результаты [11, 17, 36]. Впервые группа авторов из Франции (Montpellier

University, Montpellier University Hospital, France) провела сравнительный анализ эффективности программ ЛР в 5-летнем наблюдении: по тестам 6минутной ходьбы (6MWD), качеству жизни (HRQoL) и проявлениям одышки (MRC), оценивая их ежегодно. Проспективно наблюдали 144 пациента с ХОБЛ, c индивидуальными тренировками, санитарным просвещением, психологической поддержкой. Результаты показали значительное улучшение при программном контроле через 4 года для 6MWD, VQ11 и через 5 лет для MRC, с большей вероятностью 5-летнего выживания; долгосрочная поддержка была более полезной у менее тяжелых больных [3], причем впервые показано, что только 21% пациентов не ответили на лечение, соответственно это были наиболее тяжелые больные.

Очевидно, что такой важный аспект улучшения прогноза пациентов с ХОБЛ - легочная реабилитация - требует достаточного внимания и более глубокого понимания всех ее аспектов. Среди ряда сложностей для реального внедрения программ ЛГ следует назвать: отсутствие страховой медицины (например, в Украине), сложность выполнения комплексной диагностики в динамике, ее стоимость, доступность специалистов программы индивидуальному пациенту, его приверженность и самодисциплина, прогрессирование коморбидной патологии и ряд других факторов. Однако доказанные преимущества легочной реабилитации позволяют надеяться на положительные перспективы в будущем.

Выводы

1. Научное обоснование необходимости физической реабилитации пациентов с ХОБЛ продолжается в течение последних 4-5 десятилетий, включает достаточное количество мета-анализов, хотя программы могут значительно отличаться и еще не позволяют прийти к обобщению наиболее эффективных подходов.

2. Результаты исследований свидетельствуют о ключевой роли комплексной легочной реабилитации в улучшении функций внешнего дыхания, качества жизни, прогноза и выживаемости пациентов, что требует более активного их ознакомления с такими методами терапии, так же, как и активного внедрения методов реабилитации среди участников программ в большинстве стран.

Список использованных источников:

[1] Яковлева, О.А., Дорошкевич, И.А., Клекот, А.А. & Жамба, А.О. (2022) Проблемы коморбидности хронической обструктивной болезни легких и сахарного диабета. Annali d'italia, (28), 37-42.

[2] Яковлева, О.А., Шербенюк, Н.В. & Гойна-Кардасевич, О.Ю. (2021) Протоколы

фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких и проблемы

индивидуальной уникальности каждого пациента (Обзор литературы). Клинические протоколы и персонализированная медицина: как найти золотую середину:

Материалы ХІ Всеукраинской научно-практической конференции с участием международных специалистов по клинической фармакологии (с. 74-81). 12-13

ноября, 2021, Винница.

[3] Blervaque, L., Prefaut, C., Forthin, H., et al. (2021) Efficacy of a long-term pulmonary rehabilitation maintenance program for COPD patients in a real-life setting: a 5-year cohort study. Respir Res, (22), 79. DOI: 10.1186/s12931 -021 -01674-3.

[4] Coppola, S. & Wood, W. (2009) Occupational therapy to promote function and health- related quality of life. In: Hodgkin J.E., Celli B.R., Connors G.L., editors. Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success. (4th ed.). St. Louis: Mosby.

[5] Costi, S., Crisafulli, E., Antoni, F.D., et al. (2009) Effects of unsupported upper extremity exercise training in patients with COPD: A randomized clinical trial. Chest, (136), 387-395.

[6] Crouch, R. & Ryan, K. (2000) Physical therapy and respiratory care: Integration as a team in pulmonary rehabilitation. In: Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL, editors. Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success. (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 173-211.

[7] Evans, R.A. et al. (2009) Pulmonary rehabilitation is successful for COPD irrespective of MRC dyspnoea grade. Respiratory Medicine, (103), 1070-1075.

[8] Girdhar, A., Agarwal, P. & Singh, A. (2018) Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Current Conspectus of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. DOI: 10.5772/interchopen.81742.

[9] Gosker, H.R., Hesselink, M.K., Duimel, H., Ward, K.A. & Schols, A.M. (2007) Reduced mitochondrial density in the vastus lateralis muscle of patients with COPD. The European Respiratory Journal, (30), 73-79.

[10] Gosker, H.R., Zeegers, M.P., Wouters, E.F. & Schols AM. (2007) Muscle fibre type shifting in the vastus lateralis of patients with COPD is associated with disease severity: A systematic review and meta-analysis. Thorax, (62), 944-949.

[11] Guell, M.R., Cejudo, P., Ortega, F., Puy, M.C., Rodriguez-Trigo, G., Pijoan, J., Martinez- Indart, L., Gorostiza, A., Bdeir, K., Celli, B. & Galdiz, J.B. (2017) Benefits of long-term pulmonary rehabilitation maintenance program in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med., (195), 622-629.

[12] Hakamy, A. et al. (2017) The effect of pulmonary rehabilitation on mortality, balance, and risk of fall in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Respiratory Disease, (14), 54-62. DOI: 10.1177/1479972316661925.

[13] Harken, D.E., Carter, B.N. & DeBakey, M.E. Reconditioning and rehabilitation. In: Coates

J.B., Jr, Berry F.B., Mcfetridge E.M., editors. Surgery In World War II. Thoracic Surgery, (1), 306-319.

[14] Hassanein, S.E. & Narsavage, G.L. (2009) The dose effect of pulmonary rehabilitation on physical activity, perceived exertion, and quality of life. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, (29), 255-260.

[15] Holland, A.E., Mahal, A., Hill, C.J. et al. (2017) Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources: a randomised, controlled equivalence trial. Thorax, (72), 57-65. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2016-208514.

[16] Houchen, L., Steiner, M.C. & Singh, S.J. (2009) How sustainable is strength training in chronic obstructive pulmonary disease? Physiotherapy, (95), 1 -7.

[17] Jenkins, A.R., Gowler, H., Curtis, F., Holden, N.S., Bridle, C. & Jones, A.W. (2018) Efficacy of supervised maintenance exercise following pulmonary rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-analysis. Int J COPD., (13), 257-73.

[18] Kosteli, M.C., Heneghan, N.R., Roskell, C. et al. (2017) Barriers and enablers of physical activity engagement for patients with COPD in primary care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, (12), 1019-1031.

[19] Lacasse, Y., Goldstein, R., Lasserson, T.J. et al. (2006) Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD0037993. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub2.

[20] Martin-Valero, R., Cuesta-Vargas, A.I. & Labajos-Manzanares, M.T. (2012) Types of physical exercise training for COPD patients. In: Ong K-C, editor. Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Current Concepts and Practice, 351 -374.

[21] McCarthy, B., Casey, D., Devane, D. et al. (2015) Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Review). Cochrane Database of Systematic Review, 2015, Issue 2. Art. №о.: CD 0037930

[22] Morgan, D.D. & White, K.M. (2011) Occupational therapy interventions for

breathlessness at the end of life. The American Journal of Occupational Therapy, (65),

428-436.

[23] Munro, P.E. et al. (2009) Pulmonary rehabilitation following lung transplantation. Transplantation Proceedings, (41), 292-295.

[24] Nici, L., Singh, S.J., Holland, A.E. & ZuWallack, R.L. (2019) Opportunities and challenges in expanding pulmonary rehabilitation into the home and community. Am J Respir Crit Care Med. (200), 822-827.

[25] Pinto, L.M., Alghamdi, M., Benedetti, A. et al. (2015) Derivation and validation of clinical phenotypes for COPD: a systematic review. Respir Res, (16), 50.

[26] Plankeel, J.F., McMullen, B. & Macintyre, N.R. (2005) Exercise outcomes after pulmonary rehabilitation depend on the initial mechanism of exercise limitation among nonoxygen-dependent COPD patients. Chest, (127), 110-116.

[27] Puhan, M.A., Scharplatz, M., Troosters, T. & Steurer, J. (2005) Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality - A systematic review. Respiratory Research, (6), 54.

[28] Rice, K.L. et al. (2010) Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, (182), 890-896.

[29] Robinson, H., Williams, V., Curtis, F., Bridle, C. & Jones, A.W. (2018) Facilitators and barriers to physical activity following pulmonary rehabilitation in COPD: a systematic review of qualitative studies. Prim Care Respir Med, (28), 1 -12.

[30] Rochester, C.L. et al. (2015) An official ATS/ERS policy statement: Enhancing

implementation, use and delivery of pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, (192), 1373-1386.

[31] Salman, G.F., Mosier, M.C., Beasley, B.W. & Calkins DR. (2003) Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease.JGIM, (18), 213-221.

[32] Seymour, J.M., Moore, L. & Jolley, C.J. (2010) Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax, (65), 423-428.

[33] Soicher, J.E., Mayo, N.E., Gauvin, L., Hanley, J.A., Bernard, S., Maltais, F. & Bourbeau, J. (2012) Trajectories of endurance activity following pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J., (39), 272-278.

[34] Spruit, M.A. et al. (2013) An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, (188), e13-e64.

[35] Spruit, M.A., Augustin, I.M., Vanfleteren, L.E. et al. (2015) Differential response to pulmonary rehabilitation in COPD: multidimensional profiling. Eur Respir J, (46), 1625-1635.

[36] Van Wetering, C.R., Hoogendoorn, M., Mol, S.J.M., Rutten-Van Molken, M.P.M.H. & Schols, A.M. (2010) Short- and long-term efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial. Thorax, (65), 7-13.

[37] Vogiatzis, I., Terzis, G., Nanas, S. et al. (2005) Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest, (128), 3838-3845.

[38] Wouters, E.F.M., Wouters, B.B.R.E.F., Augustin, I.M.L. et al. (2017) Personalized medicine and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med, (23), 241 -246.

[39] Wouters, E.F.M., Wouters, B.B.R.E.F., Augustin, I.M.L. et al. (2018) Personalized pulmonary rehabilitation in COPD. Eur Respir Rev, (27), 170125.

[40] Zagaria, M.A.E. (2006) Management of COPD in Seniors. US Pharm, (7), 28-34.

Размещено на Allbest.ru