Окрема променева діагностика невідкладних станів органів черевної порожнини. Методики рентгенологічного дослідження. Кишкова непрохідність

Размещено на http://www.allbest.ru/

Окрема променева діагностика невідкладних станів органів черевної порожнини. Методики рентгенологічного дослідження. Кишкова непрохідність

Бортний Микола Олександрович

кандидат медичних наук, доцент,

доцент кафедри рентгенології та радіології

Харківська медична академія післядипломної освіти, Україна

Анотація

У статті викладені окремі питання невідкладної діагностики органів черевної порожнини: організація та методологічні прийоми проведення невідкладного рентгенологічного дослідження, рентгенодіагностика окремих невідкладних станів, зокрема різних форм кишечної непрохідності.

Ключові слова: променева діагностика, методика рентгенологічного дослідження, невідкладні стани, черевна порожнина, кишечна непрохідність.

Вступ

Невідкладна рентгенодіагностика являється частиною невідкладної допомоги. При цьому рентгенологічному дослідженню справедливо відводиться одне з центральних місць в розпізнаванні ушкоджень різних органів і систем. Рентгенологічне дослідження при гострих станах черевної порожнини може бути визнано ефективним лише за умов, якщо воно виконується в екстреному порядку і не тільки не подовжує діагностичний процес, але й сприяє його скороченню [1,2].

У зв'язку з цим значно підвищується роль і відповідальність лікаря - рентгенолога. Також слід підкреслити, що успіх роботи лікаря-рентгенолога залежить не тільки від технічного оснащення кабінету, але й від вірно вибраної методики та техніки дослідження, від уміння своєчасно застосувати та використати відповідні прийоми дослідження, знімки і ін.

Старанно, методично вірно проведене рентгенологічне дослідження, дякуючи значним успіхам в методиці та техніці, по праву займає одне з провідних місць та відіграє значну роль в діагностиці невідкладних станів органів черевної порожнини, так як в більшості випадків дозволяє вивчити та правильно оцінити як морфологічні, так і функціональні зміни в цих органах [3].

Обговорення матеріалу. У більшості випадків клінічно при ушкодженні органів черевної порожнини спостерігається картина гострого живота. Часто пацієнти знаходяться в стані шоку чи без свідомості, в зв'язку з чим основне діагностичне значення надається рентгенологічному дослідженню, яке дозволяє не тільки встановити характер і ступінь ушкодження, але і дати правильний напрямок раціональним лікувальним заходам [4, 5].

Основна задача

Встановити або виключити ушкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору, які є загрозливими для життя пацієнта і вимагають термінового оперативного втручання.

Рентгенологічне дослідження пацієнтів з підозрою на гострий живіт починають з базисних знімків органів черевної порожнини, зроблених у положенні хворого на спині і на лівому боці.

Знімок у положенні пацієнта на спині роблять «м'яким», пучок рентгенівських променів йде зверху вниз, охоплюється простір від діафрагми до верхнього краю симфізу. Перевага цього знімка в тому, що він дозволяє оцінити розподіл газу в шлунково-кишковому каналі. Іноді, при сильному здутті кишки, буває важко віддиференціювати товсту кишку від тонкої. Коли пацієнт лежить на спині, ободова кишка як би обрамовує тонку, так що з більшою часткою вірогідності, ніж при знімках в інших положеннях пацієнта, можна судити про те, яка ж кишка роздута: тонка чи товста. По ознаці переважного здуття кишки розрізняють синдроми ізольованого здуття тонкої кишки, товстої кишки, синдром комбінованого здуття (коли роздуті обидві кишки) і локалізовані здуття, наприклад, дванадцятипалої кишки. Усі вони можуть супроводжуватися горизонтальними рівнями рідини, але ця ознака оцінюється на знімку в положенні хворого на лівому боці (горизонтальний пучок променів спрямований у спину хворого).

На знімках у положенні пацієнта на спині можна також визначити відстань між роздутими петлями тонкої кишки, яка у нормі складає 0,1 --0,2 см. Ця відстань збільшується при станах, що приводять до набряку стінки кишки, а саме: - при первинному чи вторинному ураженні мезентеріальних судин, при некротичному ентероколіті.

На знімках, зроблених у положенні пацієнта на спині, оцінюється також просвіт кишки і стан контурів стінок. Так, наприклад, при гангрені просвіт тонкої кишки, яка вміщує газ, стає звуженим, а контури стінок зазубреними. При завороті просвіт роздутих петель чи петлі тонкої кишки розширений, контури її хвилясті. Стінка кишки може вміщувати газ при первинному ушкодженні її газоутворюючими бактеріями, а також при її некрозі в результаті ішемії, і ці зміни видні на знімку в горизонтальному положенні хворого. діагностика черевна порожнина рентгенологічний

Особливості рентгенодіагностики кишечної непрохідності. останні роки для уточнення діагнозу кишкової непрохідності стали частіше застосувати контрастні методи дослідження, що дозволяють у короткий термін установити наявність механічної непрохідності, її форму [6].

Показаннями до проведення контрастного дослідження тонкої кишки є нечіткість рентгенологічних симптомів при наявності клінічних ознак кишкової непрохідності, виявлення ранніх рентгенологічних ознак гострої тонкокишкової непрохідності у випадку відсутності (чи малої виразності) її клінічних проявів.

Протипоказанням до виконання контрастного дослідження тонкої кишки служить наявність чітких рентгенологічних ознак гострої обтураційної тонкокишкової непрохідності, які не потребують уточнення, клінічних і рентгенологічних симптомів странгуляції тонкої кишки, проявів товстокишкової непрохідності.

Пацієнт приймає контрастну суспензію через рот, а при наявності назоєюнального зонда, введеного з лікувальною метою, вводять її через зонд (ентерографія). У тому і іншому випадку варто використовувати звичайну кількість (80--100 мл) охолодженої до 5-10°С рідкої барієвої суспензії, приготовленої в змішувачі з розрахунку 80 гр барію на 100 мл води.

З приводу використання водорозчинних контрастних речовин при діагностиці гострої кишкової непрохідності існують різні думки. Ряд авторів повідомляють про переваги водорозчинних контрастних речовин перед суспензією барію, тому що вони швидше просуваються по тонкій кишці, не всмоктуються в шлунково-кишковому відділі травної системи, нетоксичні.

Для проведення ентерографії використовують двоканальний назоєюнальний зонд, введений у порожню кишку для виконання декомпресії кишки з лікувальною метою. Після попереднього відсмоктування вмісту тонкої кишки в неї через широкий канал зонда вводять 70-100 мл рідкої суспензії сульфату барію (під контролем просвічування). При поліпозиційному дослідженні протягом 2-4 год вдається установити рівень розміщення перешкоди в тонкій кишці або заповнити тонку кишку на всьому протягу.

А.Н. Кишковський із співавт. (1989) [3] пропонують використовувати для ентерографії спеціальний зонд з обтуратором, який вводять у дванадцятипалу кишку до дуодено-єюнального переходу (зв'язки Трейца). Після ін'єкції прозеріну чи обзидану і декомпресії вмісту тонкої кишки через зонд вводять 20 % суспензію барію в 2000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 50 - 100 мл/хв. При цьому за 20-90 хв удається визначити рівень розташування перешкоди в тонкій кишці в 96,5 % обстежених. При пероральному прийомі барієвої суспензії контрастувати тонку кишку на всьому протязі вдається протягом 6-8 год.

При проведенні екстреного контрастного дослідження тонкої кишки в приймальному відділенні необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта (наявність клінічних і рентгенологічних ознак, вік, тривалість захворювання й ін.).

Тільки при дотриманні цих умов можна правильно визначити необхідність повторних досліджень і тривалість інтервалів між ними, які залежать від стану евакуаторної функції шлунка, швидкості просування контрастної суспензії по тонкій кишці і рівня обтурації кишки (рис. 1). При швидкому наростанні клінічних і рентгенологічних ознак непрохідності тонкої кишки необхідно зменшити інтервали. Дослідження вважають закінченим, якщо встановлений рівень обтурації тонкої кишки або виявлені

рентгенологічні ознаки вилікуваної гострої кишкової непрохідності (перехід контрастної речовини в товсту кишку). Особливістю екстреного контрастного дослідження тонкої кишки є припинення дослідження на будь -якому його етапі, при погіршенні стану пацієнта і наявності показань до виконання термінового оперативного втручання [7].

При дослідженні контрастованих відділів тонкої кишки звертають увагу на час просування контрастної суспензії по тонкій кишці, положення кишкових петель, рельєф слизової оболонки, наявність звужень, деформацій, зміщення і фіксації окремих петель, наявність і час переходу контрастної речовини в товсту кишку [8].

Показанням до проведення екстреного ретроградного контрастування товстої кишки служить - виявлення при оглядовому дослідженні ознак гострої товстокишкової непрохідності, низької тонкокишкової непрохідності і необхідність диференціювати тонко- і товстокишкову непрохідність. При проведенні барієвої клізми ослабленим хворим, або пацієнтам літнього і старечого віку можна використовувати спеціальний обтуратор, який має другий канал, з'єднаний з манжеткою, що роздувається.

Рис. 1. Фрагменти рентгенограм черевної порожнини при тонкокишковій непрохідності в динаміці через 6 год. Відзначається переміщення барієвої суміші по тонкій кишці

Повітря, як контрастну речовину, найбільш часто використовують при діагностиці перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (пневмогастрографія) чи для кращого виявлення вільної крові в черевній порожнині при позаматковій вагітності. В тих випадках, коли в товстій кишці газ відсутній, повітря вводять у товсту кишку через задній прохід (пневмоколонографія).

Пневмоколонографію проводять для виявлення вільної крові в черевній порожнині при підозрі на розрив труби (позаматкова вагітність). Повітря або кисень у кількості 300 - 500 мл вводять у пряму кишку через гумову трубку за допомогою шприца Жане або гумової груші. Прямий задній знімок черевної порожнини роблять на столі для виконання знімків на касеті розміром 30 х 40см при її поперечному розміщенні.

Ангіографічний метод використовують для дослідження судин, зокрема черевної порожнини, аортографія, верхня мезентерікографія, целіакографія та ін. Найбільш часто ангіографію застосовують при діагностиці закритих ушкоджень паренхіматозних органів (нирка, селезінка, печінка), порушенні брижового кровообігу і гострому панкреатиті.

Ангіографію проводять за стандартною методикою після оглядового рентгенологічного дослідження грудної клітки і черевної порожнини та оцінки тяжкості стану хворого. В. С. Савельєв і В.І. Прокубовський (1983) вважають, що важкий стан пацієнта не є протипоказанням до виконання екстреної ангіографії, тому що в ряді випадків очікування більш небезпечне.

Методика контрастного дослідження базується на вивченні пасажу контрастної речовини по тонкій кишці протягом 2 -3 годин. Пацієнту дають 80100 мл барієвої суспензії per os, рентгенограми роблять з інтервалом 2030 хвилин.

При наявності стійкої перешкоди спостерігається тривала затримка контрастної речовини в розширеній петлі, одночасно може мати місце маятникоподібне переміщення контрастної речовини над рівнем перешкоди.

Постійною ознакою механічної тонкокишкової непрохідності є супрастенотичне розширення просвіту кишки над місцем перешкоди. Поперечник тонкої кишки при цьому може наближатися по своїх розмірах до товстої кишки. Керкрингові складки стають широкими, між ними довготривалий час затримується контрастна речовина. Вирішальний момент у встановленні діагнозу - виявлення стійкої затримки контрастної речовини над місцем перешкоди зі збереженням горизонтальних рівнів рідини в тонкій кишці.

При частковій непрохідності може спостерігатися уповільнений пасаж контрастної речовини з заповненням і товстої кишки. Важливим є дослідження таких пацієнтів у положенні на латероскопі. При цьому створюються умови виявлення фіксації петель тонкої кишки та їх зрощення між собою.

Механічна непрохідність поділяється на непрохідність тонкої і товстої кишок, в свою чергу непрохідність тонкої і товстої кишки розділяють на:

1) обтураційну і 2) странгуляційну.

Найбільш повно всі види і механізми виникнення кишкової непрохідності представлені в класифікації В.І.Петрова і співавт. (1964), яку ми і пропонуємо читачам.

Класифікаційна схема різних видів кишкової непрохідності (В.І. Петров, 1964)

I. Странгуляційна непрохідність тонкої кишки.

1) Вузлоутворення між петлями тонкої кишки.

3) Обмеження в грижових отворах.

4) Спайкова непрохідність (обмеження тяжами).

II. Обтураційна непрохідність тонкої кишки.

1) Спайкова непрохідність:

- перегин;

- здавлення внаслідок спайок;

- звуження рубцеве.

2) Закупорка пухлиною;

3) Закупорка аскаридами, жовчним каменем і ін.

4) Здавлення пухлиною або запальним інфільтратом;

5) Проникнення тонкої кишки в товсту;

6) Перегин - здавлення при гострому розширенні шлунка і дванадцятипалої кишки (артеріомезентеріальная непрохідність)

7) Вроджене звуження;

8) Заворот всього кишечника (в т.ч. заворот окремих петель кишки).

III. Странгуляційна непрохідність товстої кишки.

1) Вузлоутворення між петлями товстої кишки.

3) Обмеження в грижових отворах.

4) Спайкова непрохідність (обмеження тяжами).

IV. Обтураційна непрохідність товстої кишки.

1) Перегин;

2) Звуження рубцеве;

3) Закупорка пухлиною;

4) Закупорка каловими масами;

5) Здавлення пухлиною або запальним інфільтратом;

6) Проникнення товстої кишки в тонку;

7) Проникнення тонкої кишки в товсту;

8) Звуження вроджене і інші аномалії кишки.

V. Функціональна непрохідність кишечника.

1) Непрохідність внаслідок порушення кровообігу в брижі:

а) тромбози і емболії брижових судин;

б) метастази раку в брижі (раковий перитоніт).

2) Непрохідність внаслідок інтоксикації організму:

а) отруєння їжею, свинцем і іншими отрутами;

б) перитоніт (розлитої і обмежений).

3) Непрохідність внаслідок захворювань і травм різних органів і систем організму:

а) захворювання шлунково-кишкового тракту (апендицит, ентерит, коліт, дивертикуліт);

б) захворювання інших органів черевної порожнини (гепатит, холецистит, сальпінгіт-оофорит та ін.);

в) захворювання органів заочеревинної ділянки (панкреатит, пієліт, паранефрит, нирковокам'яна хвороба);

г) захворювання черевної стінки (флегмона, гематома);

д) захворювання органів грудної клітини (пневмонія, плеврит, переломи нижніх ребер, пневмоторакс, гемоторакс, перикардит, інфаркт міокарда, розшаровуюча аневризма аорти і ін);

е) захворювання нервової системи (різні ураження головного і спинного мозку, неврози, істерія).

При обтураційній кишкової непрохідності - відбувається закупорка просвіту травного каналу пухлиною, клубком глистів, каменем, внаслідок чого порушується просування вмісту по кишці.

При странгуляційній кишковій непрохідності - закупорка поєднується з залученням судин брижі, здавленням нервових закінчень, внаслідок чого странгуляційна непрохідність перебігає тяжче (шок, блювота, метеоризм).

Кожному пацієнту з підозрою на непрохідність показано рентгенологічне дослідження органів грудної клітини та черевної порожнини. Рентгенологічне дослідження має відповісти на наступні питання:

* чи є непрохідність;

* її локалізація;

* причина.

Основними рентгенологічними симптомами механічної кишкової непрохідності є "чаші Клойбера", "арки", переміщення рівнів рідини з однієї кишки в іншу, постстенотичне спадання кишки. Джерелом метеоризму являються гази крові, тоді як основну частину рідкого вмісту складають травні соки і секрет кишкової стінки.Перші рентгенологічні ознаки на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини зазвичай з'являються через 3-4 години після появи перших клінічних ознак захворювання. Потрібно пам'ятати, що наявність надлишкової кількості газу і рівнів в кишечнику - це не є ще ознака непрохідності. Ці симптоми можуть бути у осіб, які страждають помірними запорами, при кишковій кровотечі, ентериті. Виражений метеоризм спостерігається при печінковій і нирковій кольках. Здуття однієї-двох петель кишки можна іноді спостерігати при гострому панкреатиті [9].

Залежно від рівня перешкоди і характеру патологічного процесу можна спостерігати різну рентгенологічну картину.

Так при непрохідності тонкої кишки газові бульбашки і рівні рідини розташовуються переважно в центральних відділах черевної порожнини (рис. 2).

Зазвичай довжина рівнів переважає над висотою газового міхура. На тлі розтягнутої петлі видно поперечна смугастість, обумовлена Керкрінговимі складками. Калібр петлі рідко перевищує 5-8 см. При просвічуванні зі зміною положення тіла досліджуваного можна бачити переміщення газових бульбашок і рівнів рідини, а також переливання рідини з однієї петлі в іншу. Тонкокишечна непрохідність характеризується також відсутністю газу в товстій кишці (рис. 3).

При непрохідності товстої кишки газ і рівні рідини в товстій кишці зазвичай визначаються в зовнішніх відділах черевної порожнини. Зазвичай висота газових бульбашок переважає над шириною рівнів рідини (рис. 4). На контурах кишки можна бачити гаустральні перетяжки, а також лінійні або дугоподібні тіні напівмісячних складок. Важливий симптом "постстенотічного спадання кишки", що характеризується відсутністю газу або малим його вмістом в товстій кишці.



а б

в г

Рис. 2. Оглядові рентгенограми черевної порожнини при тонкокишковій непрохідності: а - симптом «арки»; б - тонкокишкові «чаші Клойбера»; в - симптоми «пружини» та «паралельних смужок» (відображення зміненої слизової тонкої кишки); г - пухирці газу в тонкій кишці (симптом «перлів») (www.radiopaedia. org.)



Рис. 3. Спаикова тонкокишечна непрохідність. КТ черевної порожнини: а - (аксіальний зріз), показані розширені петлі тонкої кишки з рівнями рідини; б - (сагітальний зріз) стрілкою вказане місце сдавлення та симптом «дзьоба» в перехідній зоні. (Albert L. Baert, CT of the Acute Abdomen, Berlin, 2011).

Рис. 4. Оглядова рентгенограма черевної порожнини при товстокишечній непрохідності (товстокишкові «чаші Клойбера»)

До непрямих ознак кишкової непрохідності відносяться деформація і зміщення шлунка і товстої кишки петлями тонкої кишки, які містять газ і рідину. Не менш важливою непрямою ознакою є наявність рідини в черевній порожнині, що виявляється по затіненню бічних каналів черевної порожнини. Тому важливе значення в уточненні діагнозу кишкової непрохідності приділяється динамічному спостереженню, але при цьому необхідно пам'ятати відомий вислів Елісона: "Чим довше хворий з гострою кишковою непрохідністю живе до операції, тим менше буде жити після неї".

В останні роки для уточнення діагнозу кишкової непрохідності стали ширше вдаватися до застосування контрастних методів дослідження, які дозволяють в короткі терміни встановити наявність механічної непрохідності, її форму.

При наявності стійкої перешкоди спостерігається тривала затримка контрастної речовини в розширеній петлі, одночасно може мати місце маятникоподібне переміщення контрастної речовини над рівнем перешкоди. Постійною ознакою механічної тонкокишкової непрохідності є супрастенотичне розширення просвіту кишки над місцем перешкоди. Діаметр тонкої кишки при цьому може наближатися за своїми розмірами до товстої кишки. Керкрінгови складки стають широкими, між ними тривало затримується контрастна речовина. Вирішальний момент у встановленні діагнозу - виявлення стійкої затримки контрастної речовини над місцем перешкоди зі збереженням горизонтальних рівнів рідини в тонкій кишці. При частковій непрохідності може спостерігатися уповільнений пасаж контрастної речовини із заповненням і товстої кишки. Важливим є дослідження таких пацієнтів в латеропозиції. При цьому створюються умови виявлення фіксації петель тонкої кишки і їх зрощення між собою [10].

У клінічній картині найбільш часто спостерігається странгуляційна кишкова непрохідність. Клініко-рентгенологічно при розвитку тонкокишечної странгуляційної непрохідності виділено 4 стадії (А.П. Хомутова, 1969):

I стадія - визначається ізольоване здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів рідини. При рентгенологічному дослідженні можна з'ясувати, яка має місце непрохідність - повна або часткова. Наявність газу в товстій кишці свідчить зазвичай про неповну непрохідності, відсутність газу свідчить про повну непрохідності тонкої кишки.

II стадія - тонка кишка роздута в більшій мірі, з'являються рівні рідини. При поліпозиційному дослідженні може спостерігатися переміщення рівнів рідини з однієї петлі в іншу.

III стадія - різке здуття кишки з множинними горизонтальними рівнями.

IV стадія - тонус кишки різко знижується внаслідок розвитку некрозу. Некроз всіх шарів стінки кишки призводить до різкого збільшення довжини рівнів.

Припустимо динамічне рентгенологічне дослідження тільки в І та ІІ стадіях. При ІІІ та IV показано екстрене хірургічне лікування.

До групи странгуляційної непрохідності слід віднести обмеження тонкої кишки в зовнішніх грижах. Основним рентгенологічним симптомом при цьому є скупчення газу і рідини в петлі кишки, що знаходиться в грижі і в черевній порожнині над рівнем грижовоговоріт. У більш пізні терміни (6-10 годин) після обмеження, горизонтальні рівні можуть не визначатися внаслідок наявності в ній великої кількості рідини.

Товста кишка може ущемлятися в діафрагмальній грижі. Ущемлення товстої кишки в діафрагмальній грижі зустрічається досить часто. Для ущемленої діафрагмальної грижі характерним є раптовий біль в грудях і животі з задишкою, тахікардією та ціанозом. Особливі труднощі для діагностики представляють ущемлення товстої кишки при травматичній грижі у пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою, коли на перший план виступають ознаки шоку. У цих випадках вирішальне значення в діагностиці надають рентгенологічному дослідженню.

Окрім оглядових рентгенограм грудної та черевної порожнини, важливу роль відіграє рентгеноконтрастное дослідження шлунково-кишкового тракту і особливо товстої кишки.

Основними рентгенологічними ознаками ущемлення товстої кишки при травматичних грижах є: поява в грудній клітці над діафрагмою округлого тонкостінного утвору з горизонтальним рівнем рідини (блокована частина товстої кишки), поява в черевній порожнині підвищеного здуття товстої кишки зліва і частини тонкої кішки; формування перешкоди в ділянці товстої кишки під діафрагмою у місця ущемлення, яке виявляється за допомогою контрастного дослідження товстої кишки (иригоскопії).

Клінічна діагностика ущемленої діафрагмальної грижі не представляє особливих труднощів, якщо вона раніше була виявлена у пацієнта. Якщо ж він не знає про існування в нього діафрагмальної грижі, то важливе значення в діагностиці має своєчасне проведення рентгеноконтрастного дослідження.

Таким чином, характерними рентгенологічними ознаками ущемлення товстої кишки в отворі діафрагми є: поява в грудній клітці над діафрагмою порожнини з горизонтальним рівнем рідини; перифокальні зміни в легеневій тканині та випіт у плевральну порожнину; здуття правої половини товстої кишки з горизонтальними рівнями рідини по ходу тонкої кишки; блокування товстої кишки у ділянці ущемлення, що виявляється при її контрастному дослідженні [11, 12].

Основною причиною товстокишечної обтураційної непрохідності є пухлина товстої кишки яка в останні роки стала зустрічатися частіше.

Рентгенологічно при локалізації пухлини в правій половині товстої кишки в розтягнутих петлях престенотичного відрізка кишки накопичується рідина і газ, що при рентгенологічному дослідженні відображається безліччю горизонтальних рівнів рідини в тонкій і товстій кишці (рис. 5).

Товста кишка дистальніше обтурації знаходиться в стані спадіння. При стенозі лівої половини товстої кишки, тонка кишка не розширюється і не заповнюється газом і рідиною, але в ряді випадків при обтуруючих пухлинах ректосігмоподібного кута і сигмоподібної кишки може спостерігатися поява горизонтальних рівнів рідини в тонкій кишці, що може бути джерелом діагностичної помилки. Виключити її можна шляхом проведення іригодослідження (рис. 6) [13, 14].



Рис. 5. Товстокишечна непрохідність обумовлена аденокарценомою висхідного відділу ободової кишки. КТ черевної порожнини: а - (аксіальний зріз) показані розширені петлі тонкої кишки з рівнями рідини та дилатована сліпа кишка, стрілкою вказана инфільтрація стінки висхідної кишки; б - (сагітальний зріз) стрілкою вказана пухлина висхідної кишки. (Albert L. Baert, CT of the Acute Abdomen, Berlin, 2011).

Рис. 6. Товстокишечна непрохідність. На оглядовій рентгенограммі та іригограмі в фазу тугого заповнення стрілками вказана ракова пухлина сигмоподібної кишки (Albert L. Baert, CT of the Acute Abdomen, Berlin, 2011).

До окремої групи механічної кишечної непрохідності відносять заворот окремих петель або перегин - здавлення і внутрішнє обмеження кишки. Найбільш частим видом странгуляційної непрохідності товстої кишки є заворот сигмоподібної кишки. Рентгеноскопічно виявляється тінь різко розширеної і подовженої сигмоподібної кишки. У важких випадках розпізнавання, питання конкретної діагностики завороту сигми вирішується при иригоскопії. При иригоскопії туго заповнюється ампула розширеної прямої кишки і дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекручення, де виявляється звуження у вигляді «дзьоба».

Для завороту сліпої кишки на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини в вертикальному положенні, частіше в правій половині черевної порожнини, визначається широкий горизонтальний рівень рідини з величезним газовим міхуром над ним (необхідно враховувати велику здатність сліпої кишки до розтягування). Ця "гігантська чаша" розташовується в правій половині черевної порожнини, але може перебувати в центральному відділі живота або навіть в лівому підребер'ї (рис. 7). У важких випадках діагностики істотну допомогу надає иригоскопія [15,16].

Рентгенологічні дані у всіх випадках однотипні: контрастна маса доходить до середини висхідного відділу товстої кишки, де виявляється її повна непрохідність. Дослідження за допомогою контрастної клізми є вирішальним в діагностиці завороту сліпої кишки (рис. 8, 9).

Рис. 7. Заворот сліпої кишки. (MDCT.com.au).



Рис. 8. а - заворот сліпої кишки. Фрагмент оглядової рентгенограми черевної порожнини (по центру черевної порожнини зміщена медіально та дилатована сліпа кишка); б - той самий випадок. Іригорафія. Симптом «дзьоба» у ділянці перекруту сліпої кишки; в, г - фрагмент оглядової рентгенограми черевної порожнини. Заворот сигмоподібної кишки. Симптом «кавового зерна»

В останні роки прийнято виділяти функціональну непрохідність кишечника [17]. У поняття функціональної непрохідності включають спазми і паралічі кишечника, паралітичну непрохідність, що розвивається при перитоніті, непрохідності обумовленої порушенням брижєєчного кровообігу, післяопераційні парези та паралічі кишечника, тобто всі випадки гострої кишкової непрохідності, що виникають в результаті глибоких порушень моторної функції травного тракту.

За клінічними ознаками функціональна непрохідність може нагадувати механічну (закреп, затримка відходження газів, біль, блювання, різке здуття живота).



Рис. 9. а - заворот сліпої кишки. КТ черевної порожнини, аксіальний зріз. Зміщена медіально та дилатована сліпа кишка. Справа дилатовані петлі тонкої кишки, які мають вторинний характер по відношенню до завороту сліпої кишки (Courtesy of Patrick Fultz, M.D., University of Rochester.); б, в - КТ аксіальнй та фронтальний зрізи. Заворот сигмоподібної кишки (б - стрілками вказане місце завороту; в - симптом «кавого зерна»)

(Deborah Feldman (2000) /The coffee bean sign. Radiology. -216, 178-179).

Рис. 10. Фрагменти оглядових рентгенограм органів черевної порожнини; а - паралітична кишечна непрохідність у пацієнта з сепсисом; б - післяопераційна паралітична кишечна непрохідність .

Рентгенологічна картина вираженої функціональної непрохідності однотипна незалежно від її причини. Найбільш виражена функціональна непрохідність при гнійному перитоніті, менш виражена при гострому холециститі, гострому панкреатиті, гострих гнійних гінекологічних захворюваннях. При порушенні брижєєчного кровообігу розвивається інфаркт стінки кишки, може бути також тромбоз мезентеріальних вен. Клініка гострої кишкової непрохідності або кровотечі: гострі болі в животі, явища колапсу. Можливо їх поєднання.

Рентгенологічно - на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини визначається розширення і потовщення складок слизової, потовщення всієї стінки кишки як прояв її набряку, невелика кількість рідини, газ (рис. 10, 11). Останній не змінює свого положення і форми. Наявність газу в стінці кишки - ознака гангрени. У важких випадках діагностики вдаються до ангіографії.

Рис. 11. Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини. Післяопераційна паралітична кишечна непрохідність. Під правим склепінням діафрагми післяопераційний вільний газ.

Таблиця 1

Таблиця диференційної діагностики між функціональною і механічною кишечною непрохідностю (В.І. Петров, 1964)

Функціональна непрохідність	Механічна непрохідність
1. Здуття кишечника, іноді значно виражене, що відноситься до петель тонкої і товстої кишок.	1. Здуття кишечника виражено в меншій мірі і, як правило, відноситься до тієї частини його, в якій є перешкода.
2. Кількість рідкого вмісту в роздутих газом кишках порівняно невелика - газ переважає над рідиною.	2. Рідина в петлях кишки переважає над газом.
3. У вертикальному положенні хворого видно чаші, які нечітко контуруються, число яких зазвичай невелика.	3. Чаші чітко контуруються і зазвичай визначаються у великій кількості.
Функціональна непрохідність	Механічна непрохідність
4. Рівні рідини в арках розташовуються на одній висоті. Переміщення рідини з одного коліна арки в інше не спостерігається. Іноді арка рідини не містить і тоді кінці її характерним чином закруглені (В.І. Петров).	4. Рівні рідини в арках розташовуються на різній висоті. Часом спостерігається переміщення рідини з одного коліна в інше.
5. Значне скупчення рідини і газу в шлунку в зв'язку з його розширенням.	5. Шлунок зазвичай не містить великої кількості рідини і газу.
6. Латероскопічно при положенні хворого на одному і іншому боці відзначається повільне переміщення роздутих газом петель кишки в верхню для даного положення хворого половину черевної порожнини (Н.К. Сімагіна).	6. Латероскопічно вільні і нефіксовані, роздуті газом петлі кишки швидко переміщаються в верхню для даного положення хворого половину черевної порожнини. При необхідності на тлі спайкового процесу спостерігається симптом фіксації: кілька чаш і арок залишається в нижній половині черевної порожнини.
7. Діафрагма високо розташована і обмежено рухлива.	7. Діафрагма розташована на звичайному рівні і добре рухлива. Виняток спостерігається при завороті сигмоподібної кишки і деяких інших видах непрохідності товстої кишки, коли в зв'язку з різким її здуттям, діафрагма (зазвичай лівий її купол) розташовується вище звичайного.

Список використаних джерел:

[1] Береснева Э.А. (2015) Программа комплексного использования различных лучевых методов при клинической картине «острый живот». Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования. Russian Electronic Jornal of Radiology. 5(4), 83-84. - Вилучено: http://rejr.ru/ninetenth_nomer/master-class.html.

[2] Бортный Н.А., Шармазанова Е.П., Шаповалова В.В., Рамалданов С.К., Сарнова Я.О. (2015) Возможности применения и выбор лучевых методов в диагностике причин острой патологии органов брюшной полости. Променева діагностика, променева терапія, (1), 16-20.

[3] Кишковский А.Н., Тютин Л.А. (1989) Неотложная рентгенодиагностика. М.: Медицина, 463 с.

[4] Гарматіна О.Ю., Морозова Н.Л., Маньковська О.Л., Волик Н.К. Променеві методи в діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракта (частина 1) (2012), Мистецтво лікування, (2-3 (88-89), 71-77.

[5] Гарматіна О.Ю., Морозова Н.Л., Маньковська О.Л., Волик Н.К. Променеві методи в діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракта (частина 2) (2012), Мистецтво лікування, (4 (90), 42-44.

[6] Christopher Clarke, Anthony Dux. (2015) Abdominal X-Ray for medical students /John Wiley&Sons, Ltd, The Atrium, UK., 115 p.

[7] Крестин Г.П., Чойке П.Л. (2000) Острый живот: Визуализационные методы диагностики: Пер. с англ. /Под общ. ред. Денисова И.Н. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 360 с.

[8] Береснева Э.А., Селина И.Е., Трофимова Е.Ю., Шарифуллин Ф.А., Кудряшова Н.Е.

[9] Возможности лучевых методов при диагностике абдоминальных послеоперационных осложнений, Russian Electronic Jornal of Radiology, T. 3, (4), 32¬44.

[10] Петров В. И. (1964) Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. - М.: Медицина, 262 с.

[11] Emergency War Surgery /(4th ed., 2013) Publisher (Ukrainian Edition 2015) /Nash Format Publishing House, Kyiv, Ukraine, 457 с.

[12] Andres R. Ayoob, James T. Lee. (2014) Imaging of Common Solid organ and Bowel Torsion in the Emergency Department, AJR, (203), 470-481.

[13] Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group /Salomone Di Saverio, Federico Coccolini, Marica Galati et al. //World Journal of Emergency Surgery,(8), 42 doi: 10.1186/1749¬7922-8-42.

[14] Шармазанова Е.П., Оборина Н.А., Бортный Н.А., Симачев А.М. (2014) Особенности рентгенологической картины острой механической тонкокишечной непроходимости (случаи из практики), Променева діагностика, променева терапія, (3), 19-22.

[15] Jaffe T., Thompson W. (2015) Large Bowel obstruction in the adult: Classic radiographic and CT findings, Etiology and Mimics //Radiology, (275), (3), 651 - 663.

[16] Meyers' Dynamic Radiology of the Abdomen. Normal and Pathologic Anatomy / Authors: Meyers, MD, FACR, FACG, Morton A., Charnsangavej, MD, FSIR, Chusilp, Oliphant, Michael, 2014. - 680 p.

[17] Paulson E., Thompson W. (2015) Review of Small Bowel obstruction the diagnosis and when to worry, Radiology, (275), (2), 332-342.

[18] Селина И.Е., Кудряшова Н.Е., Трофимова Е.Ф., Лебедев А.Г., Скворцова А.В. (2013) Лучевая диагностика послеоперационной тонкокишечной непроходимости, Russian Electronic Jornal of Radiology, (3), (4), 52-57.

[19] https://radiographia.info.

[20] www.radiopaedia.org.

[21] www.wikiRadiography.net.

Размещено на Allbest.ru

...