Тромбоемболія легеневої артерії у пацієнтів на інфаркт міокарда: можливості та етапність діагностики в лікувальному закладі, результати антитромболітичної терапії (власні спостереження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

КНП «Міська студентська лікарня»

Тромбоемболія легеневої артерії у пацієнтів на інфаркт міокарда: можливості та етапність діагностики в лікувальному закладі, результати антитромболітичної терапії (власні спостереження)

Бортний Микола Олександрович канд. мед. наук, доцент, доцент кафедри рентгенології та радіології

Бортна Тетяна Миколаївна кандидат медичних наук ХМР

Україна

Анотація

Висвітлені питання можливостей та етапності діагностики тромбоемболії легеневої 'артерії у пацієнтів на інфаркт міокарда в лікувальному закладі, особливості рентгенологічної картини тромбоемболії легеневої артерії у даної групи хворих, інфаркт-пневмоній на тлі порушення гемодинаміки у малому колі кровообігу. Визначено тактику застосування методів променевої діагностики в діагностиці та диференціальній діагностиці інфаркт-пневмоній у пацієнтів цієї групи.

Представлений власний клінічний та діагностичний випадок тромбоемболії' легеневої' артерії у пацієнтки з гострим інфарктом міокарда та результати антитромболітичної' терапії.

Ключові слова: інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт-пневмонія, рентгенологічні особливості, променева діагностика, порушення гемодинаміки у малому колі кровообігу, антитромболітична терапія.

Вступ

У сучасній клінічній медицині діагностика та лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є однією з найбільш складних проблем. Труднощі діагностики пояснюються поліморфізмом клінічних проявів і недостатнім використанням діагностичних методів. Загальновизнано, що клінічне розпізнавання ТЕЛА без використання методів променевої діагностики в більшості випадків не є достовірним. Обсяг променевого дослідження визначається насамперед клінічними проявами патологічного процесу. При загрозливій клінічній картині (важка задишка, біль у боці, кровохаркання, різке перевантаження правого шлуночка серця) показана термінова рентгенографія органів грудної клітки (ОГК). Відомо, що ТЕЛА робить перебіг гострого інфаркту міокарда (ІМ) більш тяжким і нерідко служить причиною летального кінця. Діагностика ТЕЛА на тлі інфаркту міокарда представляє особливі труднощі [1,2, 3]. На думку ряду авторів, рентгенографія ОГК не має істотного значення в діагностиці ТЕЛА з причини відсутності характерних ознак у 1 /3 пацієнтів. Вона необхідна для виключення інших тяжких захворювань, таких як спонтанний пневмоторакс, розшаровуюча аневризма аорти, плевропневмонія, а також для вибору методу ангіографії легенів (загальна, селективна) [1, 7]. Разом з тим в останні декілька десятиліть з'являються свідчення цінності рентгенографії ОГК для діагностики ТЕЛА у пацієнтів з гострим ІМ [12]. Рентгенографія може бути замінена комп'ютерною томографією (КТ), особливо спіральною, за допомогою якої можна виявити тромб в частковій або сегментарній артерії, але чутливість навіть спіральної КТ ще поступається сцинтиграфії. Вкрай важливо зіставлення даних рентгенологічних методів дослідження та сцинтиграфії. Нормальні показники перфузійної сцинтиграфії практично виключають ТЕЛА. Дефект на сцинтиграмі при нормальній рентгенівської картині вказує на ТЕЛА [4, 5, 6].

Різноманітність рентгенологічної картини і довільна інтерпретація результатів дослідження приводять до того, що в ряді випадків ТЕЛА перебігає під „маскою” інших патологічних станів [9, 10]. Слід відзначити, що навіть нормальна рентгенологічна картина не дозволяє виключити наявність ТЕЛА. Виходячи з цього, ТЕЛА вимагає найбільш достовірних для постановки діагнозу обстежень. Лікування ТЕЛА певною мірою є таким же агресивним, як і сама патологія, але лише при такому підході пацієнт отримує максимальний шанс вижити. У підтвердженні вищесказаному ми і представляємо наше спостереження з практики [11].

Матеріал та методи

Обстежено 52 пацієнти з підозрою на ТЕЛА, які знаходились на лікуванні в інфарктному відділенні лікувального закладу. Діагноз тромбоемболії ЛА був виставлений 45 пацієнтам (86,5%), у 7 осіб (13,5%) діагноз ТЕЛА був встановлений після смерті пацієнтів за даними патологоанатомічного дослідження. З 52 пацієнтів 14 чоловіків (26,9%) і 38 жінок (73,1%). Середній вік пацієнтів склав 57 ± 9 років. Усі хворі проходили повне клінічне обстеження, що включало в себе інструментальні методи діагностики. У комплексі променевих досліджень були використані традиційна оглядова рентгенограма органів грудної клітки (ОГК) (100% хворих), КТ- ангіографія (СКТА) - у 26 (49,9%) пацієнтів, 5 пацієнтам (9,6%) була виконана ангіопульмонографія, 18 пацієнтам (34,6%) проводилося УЗ-дослідження вен нижніх кінцівок.

Обговорення

Основною скаргою пацієнтів була задишка інспіраторного типу. У числі інших симптомів відзначалися: біль у грудній клітці, кашель, в одному випадку - кровохаркання. Об'єктивний огляд пацієнтів виявив тахікардію, ціаноз або блідість шкіряних покривів, у 36 хворих (69,2%) - визначалася артеріальна гіпотензія, в 40,4% (21 чол.) у хворих вислуховувалися вологі хрипи в легенях. Необхідно відзначити, що максимальне число симптомів було виявлено у хворих «масивною» формою ТЕЛА, однак при цьому важкий і вкрай важкий стан пацієнтів зумовив проведення тільки оглядової рентгенографії ОГК в палаті реанімаційного віділення. На даному етапі обстеження важче було виявити клінічні ознаки ТЕЛА у хворих зі стабільною гемодинамікою і невираженими ознаками правошлуночкової недостатності. Рентгенографічні ознаки ТЕЛА малоспецифічні, однак, потрібно відзначити, що їх виявлення підвищує ймовірність діагностики тромбоемболії. тромбоемболія легеневий артерія міокард

Рентгенологічна симптоматика ТЕЛА різноманітна і не вкладається у відому картину, тому викликана необхідність поділити рентгенологічні ознаки по групах, а саме: 1. Симптоми гострого легеневого серця; 2. Симптом порушення кровотоку в системі легеневої артерії; 3. Ознаки інфаркту легені; 4. Зміщення купола діафрагми. Рентгенологічні симптоми гострого легеневого серця виражаються в розширенні тіні серця в поперечнику за рахунок збільшення правих відділів, особливо правого передсердя, розширення стовбура легеневої артерії і верхньої порожнистої вени. Збільшення правого передсердя при ТЕЛА викликано як розширенням самого передсердя, так і зміщенням його вправо збільшеним правим шлуночком. Одним з провідних ознак ТЕЛА є зміна з боку кореня легені та легеневого малюнка на стороні ураження. Корені легенів являють собою сукупність тіней великих артеріальних і венозних стовбурів. Залежно від рівня оклюзії відбувається їх розширення, деформація і зменшення розмірів. Розширення кореня на стороні ураження - це збільшення його поперечника при збереженій довжині. Контур чіткий, рівний або опуклий. Деформація - це зменшення його довжини як результат обриву часткових гілок легеневої артерії. Створюється картина «ампутації» кореня легені, причому проксимально від місця тромбозу він розширений. Одночасно відбувається збіднення судинного малюнка в зоні ураження. За даними рентгенографії ОГК корінь легені при «зростаючому тромбозі» малий, інтенсивний, ширина його зменшена, але довжина збережена. Зміни легеневого малюнка проявляються у вигляді: симптому олігемії - збіднення легеневого малюнка внаслідок порушення прохідності оклюзованих гілок легеневої артерії; обривом судини в місці закупорки; збільшенням низхідних гілок легеневої артерії, вогнищевоподібними тінями і «хаотичним легеневим малюнком», що є відображенням тромбозу дрібних гілок легеневої артерії. ТЕЛА супроводжується розвитком дископодібних ателектазів в одному або обох легенях. Вони свідчать про рефлекторний генез колапсу легеневої тканини. Крім зазначених вище симптомів, характерних для гострого легеневого серця, рентгенологічна картина при ІМ характеризується появою ознак лівошлуночкової недостатності та порушення гемодинаміки в МКК від центрального венозного типу застою до набряку легенів, що ускладнює інтерпретацію ранніх ознак ТЕЛА. Таким чином, можна сказати, що рентгенологічні ознаки ТЕЛА такі як, збільшення правих відділів; розширення правої гілки легеневої артерії; підйом купола діафрагми; ателектази; випіт в плевральну порожнину, можна вважати значущими діагностичними симптомами і підставою для підозри на ТЕЛА при гострому інфаркті міокарда. Деякі автори вважають, що поява випоту в плевральній порожнині вказує на рецидивування ТЕЛА [5, 6, 8, 1 0].

Рентгенологічні ознаки інфаркту легені розвиваються при оклюзії великих гілок легеневої артерії. Виділяють три фази розвитку інфаркту : 1. Фаза формування інфаркту. Рентгенологічно - посилення легеневого малюнка за рахунок розширення судин, зниження пневматизації легеневої тканини. 2. Фаза повного інфаркту: а) тип вогнищевоподібної пневмонії (на тлі посиленого легеневого малюнка вогнища середньої інтенсивності і розмірів, неправильної форми), б) тип клина (інтенсивна однорідна тінь клиноподібної форми з чіткими контурами, вершиною повернена до кореня легені ), в) тип пухлини (тінь інфаркту схожа на вузол пухлини); г) тип сегментарної пневмонії (ателектаз) - інтенсивне ущільнення легеневої тканини, що повторює топографію легеневого сегмента. Контури чіткі і рівні, вершина повернена до кореня. 3. Фаза зворотного розвитку - тінь інфаркту зменшується, стає все більш вузькою, кути загострюються, контури стають увігнутими. Тінь втрачає інтенсивний характер, з'являються лінійні смуги [9]. Високе стояння купола діафрагми може бути одним з перших рентгенологічних ознак ТЕЛА. При зростаючому тромбозі спостерігається рецидивуючий перебіг. Йому характерні наступні рентгенологічні симптоми: повторне гостре розширення правих відділів серця і конуса легеневої артерії, зникнення легеневого малюнка, зменшення кореня легені на боці ураження, послідовне виникнення інфаркту в різних відділах легенів, виникнення ділянок пневмосклерозу в зоні ураження в результаті прогресуючої облітерації гілок легеневої артерії, повторні накопичення рідини в плевральній порожнині.

У 13 пацієнтів (в тому числі і у 7 померлих) рентгенографічна картина була нормальною, що істотно ускладнило своєчасну діагностику ТЕЛА. У решти хворих при дослідженні були виявлені: розширення коренів легень - 9 випадків (17,3%), вибухання дуги легеневої артерії по лівому контуру серцевої тіні - у 3 пацієнтів (5,7%), затемнення легеневої тканини - 24 чол. (46,15%), плевральний випіт у 4 пацієнтів (7,7%). Необхідно відзначити, що в 9 випадках (17,3%) ділянки осередкової інфільтрації, виявлені при рентгенологічному дослідженні, були спочатку розцінені як прояви бактеріальної пневмонії.

Аналіз даних КТ досліджень свідчить про високу інформативність комп'ютерної томографії в діагностиці ТЕЛА. Послідовна КТ дозволила оцінити непрямі ознаки тромбоемболії, виявляючи інфаркти легені та ознаки зміни мікроциркуляції в легеневій тканині. Виявлені при спіральній КТ- ангіопульмонографіі зміни дозволили оцінити стан великих судин грудної порожнини. У нашому дослідженні в 12 (63,15%) з 19 випадків СКТ-дослідження вдалося виявити тромби в просвіті часткових і сегментарних гілок ЛА, а в 1 випадку - повну обтурацію правої верхнєчасткової гілки ЛА кров'яним згустком.

Зміни у вигляді дископодібних і часточкових ателектазів, ділянок змін щільності легеневої тканини, рідини в плевральній порожнині мають, на нашу думку, важливе діагностичне значення тільки при наявності клінічних проявів, і не можуть виступити як самостійні, специфічні для ТЕЛА ознаки. Необхідно відзначити, що у 7 випадках при проведенні СКТ вдалося виявити причину ТЕЛА.

Ангіографічні ознаки ТЕЛА: центральний крайової дефект наповнення, ампутація судини, ділянка олігемії (збіднення або зникнення судинного малюнка), розширення діаметра легеневої артерії, асиметрія контрастування коренів легень, уповільнення кровотоку судин легені на боці ураження. КТ застосовується для прямої візуалізації тромбів у просвітку великих судин або для виявлення ускладнень ТЕЛА, а також ознак ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії. Методика досліджень і семіотика змін в легенях при цьому істотно розрізняється [6, 12].

У діагностиці ТЕЛА великих гілок в легеневій артерії в даний час застосовують спіральну КТ з одномоментним внутрішньовенним введенням болюсу контрастної речовини (КТ- ангіографія). В останні роки показано істотну перевагу спіральної КТ порівняно із звичайною технологією сканування у виявленні тромбів у легеневих артеріях. Спіральна КТ-ангіографія дозволяє всебічно вивчити великі судини грудної порожнини та провести диференційну діагностику між застійною пневмонією на тлі лівошлуночкової недостатності при ІМ та інфаркт-пневмонією при ТЕЛА у хворих на ІМ [7, 8]. На аксіальних зрізах чітко видно тромби в просвіті загального стовбура легеневої артерії, а також в головних, часткових і сегментарних її гілках. Основною перевагою КТ порівняно з ангіопульмонографією (АПГ) є неінвазивний характер дослідження, що зумовлює зниження ризику можливих ускладнень. В цілому, діагностичні можливості спірально КТ-ангіографії істотно вище радіонуклідних методів дослідження. Тому спіральна КТ-ангіографія може з успіхом застосовуватися при обстеженні хворих на гострий інфаркт міокарда з передбачуваною ТЕЛА. Необхідність у подальшій АПГ виникає при суперечливих результатах КТ- ангіографії, особливо при можливості хірургічного лікування хворого [8, 1 0].

Таким чином, рентгенологічні симптоми ТЕЛА та інфаркт - пневмонії у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда мають певні особливості діагностики, заслуговують на увагу і можуть надати неоціненну допомогу в діагностиці даного ускладнення.

Ангіопульмонографія до теперішнього часу залишається «золотим стандартом» у діагностиці ТЕЛА. У всіх 5 випадках дані ангіопульмонографії повністю підтверджені в ході подальшого оперативного втручання (тромбектомії). Однак, цей метод є інвазивним, пов'язаний з великим ризиком проведення, ніж спіральна КТ-ангіографія, і не може забезпечити такий широкий спектр виявлення змін в грудній клітці.

У всіх хворих, яким було проведено УЗД вен нижніх кінцівок, виявлені ознаки тромбофлебіту різного ступеню вираженості. В подальшому при проведенні нативного КТ дослідження (7 хв.) та СКТ-ангіографії (11 хв.) у цих пацієнтів були виявлені ознаки ТЕЛА .

Випадок з практики. Вивчені дані клінічного, електрокардіографічного та променевого обстеження хворої 72 р. з встановленим діагнозом розповсюдженої гострої двобічної тромбоемболії легеневих артерій [11, 13].

Анамнез та результати. Пацієнтка С., 72 роки. В анамнезі - артеріальна гіпертензія протягом 22 років; 15 років знаходиться під наглядом терапевта, регулярно приймає гіпотензивні препарати з хорошим ефектом. Близько 20 років тому перенесла екстирпацію матки з придатками і венектомію зліва з приводу первинного варикозного розширення поверхневих вен гомілки і стегна. Має надлишкову масу тіла. Захворіла гостро, коли відзначила появу задишки при навантаженні, яку раніше переносила добре. Задишку пацієнтка пов'язала з погіршенням контролю артеріального тиску і збільшила дозу препарату, що знижує тиск, після чого самопочуття покращилося. Повторний епізод погіршення стану розвинувся раптово через 7 днів, задишка набула характеру задухи, що супроводжувалось почуттям страху смерті, виник біль в ділянці серця. Хвора була госпіталізована. У стаціонарі в нижніх відділах лівої легені були виявлені хрипи і притуплення легеневого звуку, у зв'язку з передбачуваною пневмонією призначений курс антибактеріальної, дезінтоксикаційної терапії протягом 12 днів. За весь час лікування у пацієнтки не було зафіксовано підвищення температури, кашлю, не виявлені переконливі ознаки запалення в клінічному аналізі крові. Терапія не дала очікуваного ефекту, задуха змінилася вираженою задишкою при мінімальному фізичному навантаженні. На рентгенограмі ОГК в день надходження були відсутні інфільтративні зміни в легенях (рис. 1), як і на повторному знімку 9 діб по тому (рис. 2).

Рис. 1. Оглядова рентгенограма ОГК при госпіталізації. Ознаки порушення гемодинаміки в МКК з венозним типом застою. Емфізема легень. Пневмофіброз.

Рис. 2. Оглядова рентгенограма ОГК через 9 діб. Рентгенологічна картина практично без змін. Ознак інфаркт-пневмонії не визначається.

Також звертало на себе увагу відсутність позитивної клінічної динаміки на тлі антибактеріальної терапії. На 13-у добу перебування в стаціонарі у хворої був повторний напад задухи в поєднанні з інтенсивним болем в ділянці серця і зниженням рівня артеріального тиску.

За даними електрокардіографії (ЕКГ) додаткових даних за ТЕЛА не отримано - наявним була блокада правої гілки пучку Гіса, яка спостерігалась у пацієнтки з 2005 року. Важливим було відсутність ЕКГ ознак гострого інфаркту міокарду (рис. 3).

Рис. 3. Електрокардіограма при госпіталізації. Ритм синусовий. Блокада правої гілки пучку Гіса.

При дослідженні рівня D-дімера у крові виявлено значення 1,4 нг/мл, що показувало на наявність «свіжого» тромбу. При допплер-ехокардіографічному дослідженні вен нижніх кінцівок був виявлений гострий тромбоз вен на рівні підколінного сегменту та дистальних 2/3 глубоких вен бедра справа (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвукове доплерівське дослідження вен нижніх кінцівок. Тромботичні маси на рівні підколінного сегменту та дистальних 2/3 глубоких вен бедра справа.

При проведенні спіральної комп'ютерної томографії тромби були виявлені у головних, у всіх часткових, в окремих сегментарних легеневих артеріях з обох сторін у вигляді дефектів контрастування, які частково або повністю перекривали просвіток судин, що відповідає картині розповсюдженої гострої двобічної тромбоемболії легеневих артерій (рис. 5).

Рис. 5. КТ-ангіографія.

Двобічна підгостра тромбоемболія легеневої артерії. В головних, часткових, деяких сегментарних та субсегментарних легеневих артеріях з обох сторін дефекти контрастування, які частково перекривають просвітки судин.

На 13-у ж добу була проведена тромболітична терапія (ТЛТ) Актилізе (сумарна доза 100 мг, введено 40 мг протягом 1 5 хвилин з подальшою інфузією залишившихся 60 мг - до 2 годин) на фоні введення низькомолекулярного гепарину. При прийнятті рішення про проведення тромболітичної терапії лікарі керувалися рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів (2008), де проведення тромболітичної терапії рекомендується у межах 36-48 годин, але якщо симптоми зберігаються ТЛТ можлива до 14 діб від початку захворювання.

Після 10 діб після проведення ТЛТ визначалась виражена позитивна клінічна динаміка. Пацієнтці було проведене контрольне дослідження ЕКГ, де були визначені порушення процесів реполяризації у відведеннях V1-V4, що буває після гострого перенавантаження правого шлуночка (рис. 6).

При контрольній ехокардіографії позитивна динаміка визначалась у зниженні тиску в легеневій артерії до 31 мм рт. ст. (рис.7). Не було також даних на користь перенавантаження правого шлуночка, так як було відсутнім зміщення міжшлуночкової перегородки у діастолу у напрямку лівого шлуночка (рис. 8).

Хвора виписана додому в задовільному стані, в день виписки зі стаціонару самостійно переміщувалась по відділенню і всі процедури, пов'язані з випискою, також виконала самостійно.

Рис. 6. ЕКГ через 10 діб після тромболітичної терапії. Порушення процесів реполяризації в відведеннях V1-V4, які бувають після гострого перенавантаження правого шлуночка.

Рис. 7. Ехокардіоскопія через 10 діб після тромболітичної терапії. Відсутні виражені ознаки легеневої гіпертензії. Тиск в легеневій артерії до 31 мм. рт. ст.

Рис. 8. Ехокардіоскопія через 10 діб після тромболітичної терапії. Відсутні ознаки перенавантаження правого шлуночка (немає зміщення міжшлуночкової перегородки під час діастоли в напрямку лівого шлуночка).

Обговорення випадку. Підводячи підсумки, необхідно все ж відповісти на питання, в чому незвичайність випадку? Адже, фактично, вже при госпіталізації пацієнтки була можливість припустити ТЕЛА за клінічними ознаками (задишка, біль у грудній клітці), невідповідністю аускультативної картини в легенях даним рентгенологічного дослідження ОГК (відсутність інфільтрації легеневої тканини). В подальшому ознаки захворювання у пацієнтки мали характерні особливості - динамічну однотипність (поєднання повторних нападів задухи в поєднанні з інтенсивним болем в ділянці серця і зниженням рівня артеріального тиску з відсутністю клініко-лабораторних даних за пневмонію). На жаль, ТЕЛА була запідозрена тільки (і цьому також сприяв неповний анамнез) після третього нападу задухи та болі в грудній клітки. Звуження алгоритму пошуку - особливість випадку. Погодьтеся, діагностичний блок мав напрям виключення первинної патології бронхолегеневої системи (запалення легенів), але можливість ТЕЛА у хворого на перших етапах не розглядалася. Недостатня настороженість щодо ТЕЛА у хворих із супутньою патологією за відсутності найбільш характерних факторів ризику - і є саме «слабка ланка» в ланцюзі діагностичного пошуку.

Оглядова рентгенографія ОГК дозволяє виключити іншу, ніж емболія, патологію легень, схожу з нею по симптоматиці. Дилатація правих відділів серця з розширенням шляхів венозного припливу, високе стояння діафрагми на боці оклюзії і збіднення легеневого судинного малюнка вказують на масивний характер емболічного ураження. На жаль, майже у третини хворих рентгенографічні ознаки тромбоемболії судин легень взагалі відсутні. "Класична" трикутна тінь легеневого інфаркту виявляється вкрай рідко (менше 2%), набагато частіше ТЕЛА проявляється великим поліморфізмом рентгенологічних змін.

Висновки

Таким чином, рентгенологічні симптоми ТЕЛА у пацієнтів на інфаркт міокарда мають певні особливості діагностики, заслуговують на увагу і можуть надати неоціненну допомогу в діагностиці даного ускладнення. Зіставлення різних варіантів використання діагностичного комплексу променевих методів в діагностиці ТЕЛА у пацієнтів з ІМ показало, що оптимальним є послідовне проведення рентгенографії грудної клітки, УЗД вен нижніх кінцівок і тазу та спіральної КТ-ангіографії. Однак поліморфізм проявів захворювання, поєднання гемодинамічних ознак венозного типу застою з легеневою гіпертензією та відсутність можливостей використання складних інструментальних методів діагностики у багатьох комунальних закладах охорони здоров'я призводить до високої частоті діагностичних помилок, і, отже, високу смертність серед пацієнтів і великим відсотком ускладнень у пацієнтів, які вижили. Все це, безсумнівно, вимагає більшої уваги фахівців до клінічних та анамнестичних даних пацієнтів, а також проведення якомога більш повного комплексного променевого дослідження при підозрі на ТЕЛА.

Приведений нами клінічний випадок продемонстрував роль променевих методів дослідження у діагностиці ТЕЛА та ефективність проведення ТЛТ у хворих з ТЕЛА в відстроченому періоді від моменту виникнення перших симптомів. Спіральна КТ легенева ангіографія повинна розглядатися як початковий візуалізаційний метод вибору, особливо в підгрупах пацієнтів з високим рівнем недіагностичних випадків (пацієнти з серцево-легеневою патологією в анамнезі чи пацієнти у яких на рентгенограмах ОГК були виявлені якісь зміни).

Список використаних джерел

1. S.V. Konstantinides, G. Meyer, C. Becattini, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) Eur Heart J, 41 (4) (2020 Jan 21), pp. 543-603

2. J. Setyawan, F. Mu, A. Yarur, et al. Risk of thromboembolic events and associated risk factors, including treatments, in patients with immune-mediated diseases Clin Therapeut, 43 (8) (2021 Aug), pp. 1392-1407.e1

3. S.S. Virani, A. Alonso, H.J. Aparicio, et al. Heart disease and stroke statistics-2021 update: a report from the American heart association Circulation, 143 (8) (2021 Feb 23), pp. e254-e743

4. J. Giri, A.K. Sista, I. Weinberg, et al. Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence: a scientific statement from the American heart association Circulation, 140 (20) (2019 Nov 12), pp. e774-e801

5. Seo J, Lee J, Shin YH, Jang AY, Suh SY. Acute myocardial infarction after initially diagnosed with unprovoked venous thromboembolism: A case report. World J Clin Cases 2023; 11(30): 7497-7501

6. Seo J, Lee J, Shin YH, Jang AY, Suh SY. Acute myocardial infarction after initially diagnosed with unprovoked venous thromboembolism: A case report. World J Clin Cases 2023; 11(30): 7497-7501 [PMID: 37969461

7. Tattersfield, A. E., McNicol, M. W., Shawdon, H., & Rolfe, D. (1969). Chest X-Ray Film In Acute Myocardial Infarction. The British Medical Journal, 3(5666), 332-335.

8. Liguori C, Tamburrini S, Ferrandino G, Leboffe S, Rosano N, Marano I. Role of CT and MRI in Cardiac Emergencies. Tomography. 2022; 8(3):1386-1400.

9. Бортний, М., & Бортна, Т. (2021). Помилки, проблеми, особливості та методологічні аспекти променевої діагностики тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів на інфаркт міокарда. Грааль науки, (9), 422-431.

10. Pulmonary embolism mimicking acute myocardial infarction: a case report and review of literature / Saida Zelfani, Hela Manai, Saoussen Laabidi, Abir Wahabi, Sara Akeri, Mounir Daghfous // Pan Afr Med J. - 2019. - Vol. 33:275.

11. Променева діагностика тромбоемболії легеневої артерії до та після тромболітичної терапії /М.О. Бортний, І.В. Кузнєцов, О.В. Лаба //Радіологічний вісник. - 2012. - № 3. - С. 33-36.

12. Bortnyi М. Radiodiagnostics of left ventricular dysfunction in myocardial infarction patients, Magyar Tudomanyos Journal (Budapest, Hungary), 2017, (6), 47-49.

13. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and

14. Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e351S-418S. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Размещено на Allbest.ru