Паранеопластические энцефаломиелиты
Рассмотрение неврологических расстройств, связанных со злокачественными образованиями, включая воспаление мозга. Клинические особенности, диагностика и лечение паранеопластического энцефаломиелита. Онкологический скрининг на наличие антител в организме.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 14.09.2024 |
| Размер файла | 34,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
Паранеопластические энцефаломиелиты
Валяев А.В., студент
Гостева В.В.,
Савченко Д.В., студент
Шехватова А.А., студент
Аннотация
Паранеопластический энцефаломиелит является подтипом паранеопластических неврологических синдромов. Эта группа неврологических расстройств связана с антителами против внутриклеточных и внеклеточных нейронных белков, связанных со злокачественным образованием, включая очаговое или мультифокальное воспаление головного и/или спинного мозга. В этой статье описывается патофизиология, клинические особенности, диагностический подход и лечение паранеопластического энцефаломиелита и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.
Ключевые слова: паранеопластические неврологические синдромы, онконевральные антитела, паранеопластический энцефаломиелит, диагностика паранеопластического энцефаломиелита, лечение паранеопластического энцефаломиелита.
Annotation
Paraneoplastic Encephalomyelitis is a subtype of paraneoplastic neurological syndromes. This group of neurological disorders is associated with antibodies against intracellular and extracellular neuronal proteins related to cancer, involving focal or multifocal inflammation of the brain, spinal cord, or both. This article describes the pathophysiology, clinical features, diagnostic approach, and management of paraneoplastic encephalomyelitis
Key words: paraneoplastic neurological syndromes, onconeural antibodies, paraneoplastic encephalomyelitis, diagnosis, clinical forms, treatment.
Введение
Паранеопластический энцефаломиелит (ПЭМ) является подтипом паранеопластических неврологических синдромов (ПНС), группы неврологических проявлений, связанных с антителами против внутриклеточных и внеклеточных структур нейронов, которые неизменно связаны с опухолью и включают очаговое или мультифокальное воспаление головного и/или спинного мозга [1][2].
Достоверный диагноз паранеопластических неврологических синдромов, согласно определению 2004 года, включает в себя:
• Классический синдром (энцефаломиелит, лимбический энцефалит, подострая мозжечковая дегенерация и опсоклонус-миоклонус) и злокачественное новообразование, проявляющееся в течение 5 лет после диагностики ПНС.
• Неклассический неврологический синдром - это синдром, который регрессирует или значительно улучшается после лечения злокачественного новообразования без сопутствующей иммунотерапии (без спонтанных ремиссий).
• Неклассический неврологический синдром с онконевральными антителами (ОНАТ) и злокачественным образованием развивается в течение 5 лет после постановки диагноза неврологического расстройства.[3][4]
• Неврологический (классический и неклассический) со
специфическими ОНАТ в отсутствие установленного злокачественного образования.
ПЭМ обычно включает в себя активацию В-клеток с выработкой аутоантител, которые определяют подтипы иммунных маркеров заболевания. В настоящее время выделяют три типа ОНАТ:
1. Аутоантитела к внутриклеточным антигенам, которые перекрестно реагируют между белками опухоли и белками, гликопротеинами и сложными углеводами центральной нервной системы. Неврологические заболевания могут включать лимбический энцефалит, энцефаломиелит, подострую дегенерацию мозжечка, опсоклонус-миоклонус, неврит зрительного нерва и быстро прогрессирующую сенсорную полинейропатию. Эти антитела не являются патогенными в классическом понимании. Пациенты обычно не отвечают на стандартную иммуномодулирующую терапию, когда это единственные иммунные мишени, выявленные в паранеопластическом процессе. Только сейчас выясняется их функция как мишеней для цитотоксических Т-клеток, проникающих в опухолевые и неопухолевые клетки с перекрестно реагирующими внутриклеточными эпитопами, последние вызывают разрушение сторонних клеток и ПНС.[5] Понимание механизма такого внутриклеточного антитела, нацеленного на внутриклеточные опухолевые антигены, может в итоге обеспечить эффективный метод терапии рака. [6]
2. Аутоантитела, нацеленные на внутриклеточные эпитопы в синаптических участках, вызывают потенциально излечимые заболевания. Такие заболевания, как прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом, синдром ригидного человека и мозжечковая атаксия, были связаны с такими антителами, и пассивный перенос таких антител, нацеленных на внутриклеточные эпитопы, от пациентов к наивным животным моделям может воспроизводить симптомы заболевания.[7]
3. Аутоантитела, нацеленные на внеклеточные эпитопы, которые непосредственно вызывают неврологическую дисфункцию. Эти аутоантитела были первоначально выявлены при непаранеопластических аутоиммунных заболеваниях, могут быть подавлены терапией, истощающей или блокирующей антитела, и часто признаются первым доказательством злокачественного образования. Заболевания, вызываемые такими антителами, включают паранеопластическую миастению гравис, миастенический синдром Ламберта-Итона, лимбический энцефалит, энцефаломиелит, оптиконейромиелит и другие. Признание развивающихся концепций, связанных с паранеопластическими и непаранеопластическими аутоиммунными заболеваниями ЦНС, позволило выявить и лечить эти расстройства.[8] неврологический энцефаломиелит злокачественный
Существует параллелизм между традиционными ПНС и аутоиммунными энцефалитами, связанными с внеклеточным эпитопом, - группой синдромов, связанных с аутоантителами против внеклеточных белков поверхности клеток нейронов, синаптических белков, ионных каналов или рецепторов, обычно наиболее распространенных при непаранеопластическом заболевании.[9][10] Это особенно важно в эпоху химиотерапии рака ингибиторами контрольных точек. Частота иммунологической токсичности при этих методах лечения гораздо выше, чем при традиционной химиотерапии рака, что приводит к возникновению побочных явлений, связанных с иммунитетом, которые могут проявляться как паранеопластические неврологические синдромы.[11][12] Понимание того, какие мишени антител важны для развития вторичных иммунных заболеваний и какие паранеопластические антитела не поддаются иммуномодулирующей терапии, важно для принятия решений о лечении [5].
Этиология
Как следует из названия, ПЭМ связан с наличием злокачественного образования, особенно распространен при мелкоклеточном раке легких (МРЛ), ПЭМ также ассоциирован с раком молочной железы, раком яичек, гинекологическими опухолями и с лимфомой Ходжкина.[13]
Считается, что ингибиторы контрольных точек также могут вызывать паранеопластические неврологические синдромы, это наблюдается чаще при использовании анти-PD! агентов, например, пембролизумаба, ниволумаба и цемиплимаба [11].
Эпидемиология
Истинная частота ПНС неизвестна, хотя более старые отчеты описывают частоту паранеопластических заболеваний как 1 на 10 000 случаев злокачественных опухолей (0. 01%), при этом частота паранеопластических неврологических синдромов составляет 0,86 на 100 000, а распространенность - 4,37 на 100 000 случаев.[11][14][15] Однако у тщательно обследованных пациентов в специализированном центре частота встречаемости ПНС была значительно выше, приближаясь к 0,25% рассмотренных случаев.
Таким образом, по мере развития новых технологий для выявления иммунных реакций на рак, можно ожидать увеличения частоты и распространенности паранеопластических процессов.
Паранеопластический энцефаломиелит (ПЭМ) составляет 10% от всех случаев энцефаломиелита.[16] Мелкоклеточный рак легких является злокачественной опухолью, ассоциированной с ПЭМ в 75% случаев.[17]
Патофизиология
Эктопически представленные антигены на опухолевых клетках, которые в противном случае экспрессируются исключительно в нейронах, предположительно являются пусковым механизмом паранеопластического энцефалита.
Предполагаемые механизмы появления этих аномально экспрессированных антигенов включают генетические изменения опухоли, амплификацию генов и сверхэкспрессию белков.
Кроме того, некоторые из этих так называемых онконейрональных антигенов в норме экспрессируются в иммунологически привилегированных местах, таких как яички, но по неизвестным причинам они определяются иммунной системой как чужеродные, которая, в свою очередь, проводит иммунную атаку.
Затем антигенпрезентирующие клетки активируют антигенспецифические цитотоксические Т-клетки против структур нейронов, которые, в свою очередь, активируют В-клетки для превращения в плазматические клетки, вырабатывающие обнаруживаемые антитела.
Именно паренхимальная инвазия цитотоксических Т -клеток приводит к повреждению клеток нейронов. Как упоминалось ранее, антитела направлены на внутриклеточные антигены, поэтому не могут непосредственно вызывать заболевание, а просто служат ценным маркером основной опухоли, например, антитела Anti-Yo у пациентов с паранеопластической дегенерацией мозжечка характерно связаны с раком яичников.[11][14]
Интересно, что было показано, что эта же иммунная атака иногда ограничивает рост самого рака и иногда может остановить его.[18] Гистологические особенности опухолей при паранеопластических неврологических расстройствах не отличаются от таковых при других опухолях, за исключением того, что опухоли могут быть сильно инфильтрированы воспалительными клетками.[16]
Кроме того, блокаторы контрольных точек иммунитета могут вызвать аналогичную цитотоксическую Т-клеточно-опосредованную иммунную атаку, которая может привести к неблагоприятным последствиям, включая лимбический энцефалит.[19]
Чаще всего ПЭМ связан с антителом Anti -Hu, которое также называют ANNA-1 (Anti-Neuronal Nuclear Antibody type 1). Иногда он связан с антителом Anti-CRMP5 (Collapsin Response Mediator Protein 5). В других случаях ассоциированными антителами являются anti-Amphiphysin.[16]
Патоморфология
При классическом ПЭМ патология включает обширное разрушение нейронов ЦНС, воспаление с Т-клеточными инфильтратами, периваскулярными В-клетками, внутринейронными отложениями антител, глиозом и нейронофагическими узелками.[14] Паранеопластический энцефаломиелит, вызванный внеклеточными целевыми антителами, не приводит к такому типу клеточного повреждения. В случае NMDAR- антитело-ассоциированного энцефалита патология мозга возникает в результате иммунного ответа, направленного на антитела.[25][26] Такую тонкую патологию может быть трудно идентифицировать без соответствующей клинической истории.
Клинические формы
В целом, неврологические симптомы часто проявляются за несколько недель или месяцев до распознавания опухоли, по крайней мере, в 80% случаев ПЭМ.[11] Начало и течение заболевания обычно острое или подострое, а не постепенное.
Любая область нервной системы может быть поражена паранеопластическими расстройствами:
* Поражение одного типа клеток, например, клеток Пуркинье мозжечка.
• Поражение отдельных участков, например Лимбический энцефалит.
• Многоуровневое вовлечение, например, энцефаломиелит.
Все обследования следует начинать с тщательного сбора анамнеза, уделяя особое внимание неврологическим жалобам пациента, времени появления симптомокомплекса и скорости его прогрессирования, а также более общим вопросам, которые могут свидетельствовать о наличии онкологического процесса. Для сбора такого анамнеза у пациентов с когнитивными нарушениями может потребоваться опрос членов семьи.
При ПЭМ наблюдается широко распространенная нейронная дисфункция, включающая симптомы по крайней мере двух или более областей, таких как височные доли, лимбические области, ствол мозга, мозжечок, спинной мозг, дорсальные корешковые ганглии и вегетативная нервная система. Поэтому клиническая картина широко варьируется в зависимости от пораженных компонентов нейронной оси, что может проявляться как относительно изолированный синдром, мультифокальный процесс или более генерализованный синдром, вовлекающий обширные области ЦНС.[14][17][27][28].
1. Паранеопластический лимбический энцефалит (ПЛЭ), который преобладает в 20% случаев ПЭМ, поражает гиппокамп, гипоталамус и миндалины. У пациентов часто наблюдаются когнитивные нарушения, изменения личности, потеря кратковременной памяти, изменения настроения, поведенческие изменения и временные припадки.[19]
2. Паранеопластический энцефалит ствола мозга/ромбэнцефалит развивается примерно в 30% случаев ПЭМ и может протекать как изолированный клинический синдром, поражающий ствол мозга, или чаще является частью распространенного энцефаломиелита. Он может проявляться поражением одного или более черепных нервов в головном и продолговатом мозге с тризмом, параличом горизонтального сопряженного взгляда, дефицитом экстраокулярных движений, опсоклонусом, нистагмом, дисфагией, дизартрией, нейросенсорной глухотой, центральной гиповентиляцией и головокружением. Анти -Hu антитела больше связаны с нижним отделом ствола мозга, в то время как анти-Ma2 антитела обычно ассоциируются с поражением верхнего отдела ствола мозга. [17] [29] [30][31][32][33]
3. Паранеопластическая мозжечковая дегенерация преобладает в 15% случаев ПЭМ. Она может быть относительно изолированной для мозжечка, когда связана с антителами Anti-Yo и Anti-Tr, но может быть связана с любыми другими упомянутыми ОНАТ, когда присутствует как часть ПЭМ. Случаи заболевания обычно проявляются головокружением, за которым следует двигательная атаксия, осциллопсия, диплопия, дисфагия и дизартрия. [20]
4. При ПЭМ также может развиваться миелит в виде дегенерации нейронов, воспалительных инфильтратов, некротического миелита или демиелинизации. Известно, что чаще всего он поражает дорсальные корешковые ганглии. Впоследствии у пациентов преобладает подострая сенсорная нейронопатия, которая отличается от обычной периферической нейропатии тем, что рано вовлекает проксимальные сенсорные области, обычно асимметрично и начинается с потери вибрации и проприоцепции, которая может прогрессировать до сенсорной атаксии. Кроме того, в процесс могут вовлекаться клетки передних рогов, вызывая паранеопластические синдромы двигательных нейронов, которые обычно проявляются в виде спастического пареза, отличающегося от типичного БАС вовлечением других областей и функций ЦНС, а в других случаях наблюдается подострая моторная нейронопатия, приводящая к асимметричной вялой слабости.[17]
5. Паранеопластический синдром ригидного человека составляет около 5% всех случаев синдрома скованного человека, при этом опухоли обычно возникают из молочной железы, легких, толстой кишки, тимуса и лимфомы Ходжкина.
Считается, что данный неврологический ПНС возникает из-за потери ГАМК-торможения интернейронов на уровне ствола головного и спинного мозга и проявляется в виде прогрессирующей мышечной скованности или ригидности, в основном поражающей проксимальные и осевые группы мышц, особенно шеи и верхних конечностей, и связан с мышечными спазмами, которые усиливаются от шума, прикосновений или эмоций.[34] В данном случае наблюдается ассоциация с антиамфифизиновыми антителами.[35][36]
6. Вегетативная дисфункция встречается в 10%-30% случаев ПЭМ, когда патология затрагивает вегетативные центры, и может преобладать в виде ортостатической гипотензии, зрачковых дефектов, гастропареза, кишечных расстройств, нейрогенного мочевого пузыря и импотенции.
7. Паранеопластические заболевания спектра оптиконейромиелита (NMOSD) встречаются в 4-5% случаев NMOSD с положительным тестом на антитела к аквапорину-4 (AQP4) и в 15% случаев среди пожилого населения. Зарегистрированные новообразования, связанные с этим синдромом, включают рак молочной железы, легких, носоглотки, мочеполовой системы, щитовидной железы и тимому.
Вовлеченные области ЦНС обычно выявляются при проведении детального неврологического обследования с учетом тех областей головного и спинного мозга, которые были определены как вовлеченные по клинической картине и анамнезу. Так врач может определить уровень неврологического поражения (например, области коры, диэнцефалон, базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга, спинной мозг). Когнитивные нарушения оцениваются с помощью целенаправленного когнитивного тестирования во время первичного неврологического обследования, чтобы определить вид энцефалопатии.
Диагностика
1. Антитела в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и сыворотке крови: могут обнаруживаться до, во время или спустя годы после диагностирования неврологического синдрома.[37] Для максимального увеличения частоты обнаружения антител следует проводить одновременное тестирование как сыворотки, так и ЦСЖ.[11][19] Анализ ЦСЖ на антитела имеет более высокую специфичность для выявления антител, связанных с ПНС, поскольку в сыворотке может присутствовать множество антител, не связанных непосредственно с ПНС.
Рекомендуется исследование базовой панели диагностики на следующие антитела: Hu, Ri, Yo, Tr, Ma, CRMP5 и амфифизин. Однако следует учитывать, что различные антитела могут быть связаны с одним и тем же ПНС, а одно антитело может быть связано с различными синдромами. Несколько антител могут быть обнаружены одновременно у одного и того же пациента с МРЛ или тимомой. [3 8] [39] [40] [41 ] [42] [43][44] [45][46]
Более высокие титры ОНАТ хорошо коррелируют с диагнозом, а также с уровнем дифференцировки опухоли.[37] В целом, анализ ЦСЖ показывает умеренный плеоцитоз (30-40 лейкоцитов на кубический миллиметр), слегка повышенный уровень белка 50-100 мг/дл, повышенный уровень IgG и наличие олигоклональных антител. Для исключения менингеального метастазирования рака необходимо провести цитологическое исследование образцов ЦСЖ.[14]
2. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) при ПНС часто показывает неспецифические результаты, такие как генерализованное замедление и периодические латерализованные эпилептиформные разряды. Однако у пациентов с ПНС, имеющих ОНАТ, значительно чаще наблюдается лобная перемежающаяся ритмическая дельта-активность по сравнению с контрольными пациентами без паранеопластического заболевания. Характерной находкой также является наличие эпилептиформной активности над височными областями при лимбическом энцефалите. Кроме того, ЭЭГ помогает исключить субклинические судороги или неконвульсивный эпилептический статус, последний встречается с повышенной частотой у пациентов с ПНС. Хотя обычно это не является специфичным для паранеопластических неврологических синдромов, наличие одновременных ритмичных дельта-волн с бета-частотной активностью, создающей паттерн "дельта-щетка", является специфичным для анти NMDAR энцефалита среди ПНС, хотя это также может редко наблюдаться при непаранеопластических заболеваниях.[47][48] Также сообщалось о связи между эпилепсией медиальной височной доли и наличием антител к VGKC.[49]
3. Визуализация: Повышенный МРТ-сигнал при Т2-взвешенной/ FLAIR визуализации в двусторонних медиальных височных долях подтверждает диагноз определенного лимбического энцефалита в соответствующем клиническом контексте. МРТ также используется для исключения инсульта или метастатического заболевания. Позитронно - эмиссионная томография показывает гиперметаболизм в медиальных височных долях и является более чувствительной, чем МРТ, в диагностике и оценке ПЛЭ.[50] При паранеопластических и непаранеопластических формах NMOSD и анти-MOG положительного миелита были выявлены как обширный неврит зрительного нерва, выявленный на МРТ головного мозга с усилением гадолиния, так и усиливающийся гиперинтенсивный T1 и/или T2 продольно обширный поперечный миелит (LETM) на МРТ спинного мозга.
4. Онкопоиск Поскольку обнаружение опухоли необходимо для лечения, ПЭТ-сканирование всего тела является лучшим скрининговым методом для локализации оккультного рака.[14] Вероятность выявления опухоли при КТ всего тела или ФДГ-ПЭТ составляет более 95%, если у пациента имеется классическая ПНС, например, ПЭМ, и хорошо выраженные ОНАТ.[11] Целевая группа 2010 года рекомендовала повторный скрининг на рак через 3-6 месяцев после первоначальной оценки, а затем скрининг каждые 6 месяцев в течение 4 лет, если тестирование не дает результатов. Кроме того, если выявленный рак не соответствует ПНС или выявленному антителу, следует рассмотреть возможность продолжения поиска другого рака.[54] Иногда опухоль может быть никогда не выявлена в результате иммуноопосредованного уничтожения опухолевых клеток.[18]
Лечение
Повреждение нейронов часто быстро прогрессирует в ПНС. Лечение следует начинать немедленно, не дожидаясь результатов анализа на ОНАТ.
• Удаление опухоли: после выявления опухоли рекомендуется быстрое и полное ее удаление, чтобы устранить эктопически продуцируемый антиген, присутствующий на ней.
• Иммуносупрессия/иммуномодуляция: классический ПЭМ трудно поддается лечению, поскольку повреждение нейронов является клеточноопосредованным. Следовательно, терапия, направленная на антитела, такая как ВВИГ и плазмаферез, неэффективна. С другой стороны, терапия, направленная на Т-клетки, такая как циклофосфамид, ритуксимаб, стероиды, микофенолата мофетил и такролимус, в некоторых случаях дает незначительный эффект.
Терапия ПНС часто запаздывает, и к моменту начала заболевания уже происходит значительное необратимое повреждение клеток нейронов. После 3-6 месяцев терапии рекомендуется повторная визуализация головного мозга. Если болезнь прогрессирует, иммунотерапию следует прекратить.[14][55][56]
• Симптоматическая: при приступах следует принимать противоэпилептические препараты. Ригидность мышц и спазмы можно купировать с помощью миорелаксантов, таких как баклофен, тизанидин и бензодиазепины.
• При подозрении на то, что ингибиторы контрольных точек иммунитета могут вызывать ПНС, следует немедленно прекратить прием препаратов.
Дифференциальная диагностика
ПЭМ является диагнозом исключения, поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики для исключения других причин энцефаломиелита.
• Инфекционные заболевания: вирусной этиологии (вирус герпеса, гепатита С, ВИЧ, Varicella zoster, Эпштейн-Барр) и бактериальной этиологии (листерии, риккетсии, микоплазмы, Treponema pallidum, Лайм-боррелиоз, Mycobacterium tuberculosis).
• Токсические/метаболические заболевания: злоупотребление алкоголем, прием нейролептиков, интратекальная химиотерапия или радиотерапия, отравление угарным газом, энцефалопатия Вернике.
• Сосудистые заболевания: PRES-синдром, васкулит, болезнь Бехчета, синдром Сусака.
• Онкологические заболевания: лептоменингеальные или эпидуральные метастазы, диффузная глиома, лимфома ЦНС.
• Демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз, нейросаркоидоз, оптикомиелит Девика, острый рассеянный энцефаломиелит, нейросаркоидоз, энцефалит Бикерстаффа.
• Нейродегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера, лобновисочная деменция, деменция с тельцами Леви.
• Психические заболевания: шизофрения, биполярное аффективное расстройство.
Прогноз
Исход заболевания варьируется в зависимости от типа опухоли и иммунного ответа организма в ответ на ПНС. Как правило, прогноз при ПНС не является благополучным. Однако у ряда пациентов с антителами, направленными на внеклеточные эпитопы, и для многих пациентов с антителами, направленными на внутриклеточное нервно-мышечное соединение, прямое подавление ОНАТ и оперативное удаление опухоли могут привести к значительно лучшему исходу заболевания.
Существует ряд факторов, от которых может зависеть течение заболевания, а также ухудшение прогноза. Они связаны с несвоевременной иммунотерапией, интратекальным воспалением, необходимостью трахеостомии и ИВЛ.[58]
Причинами смерти таких пациентов является дисфункция стволовых структур мозга или вегетативной системы, присоединение тяжелой пневмонии и дыхательной недостаточности, синдром полиорганной недостаточности и фармакорезистентная эпилепсия.[ 17]
У некоторых пациентов ПНС рецидивирует после стабилизации состояния или возникает вторично.[59].
Лимбический энцефалит, вызванный ингибиторами иммунных контрольных точек, является вторичным состоянием вследствие лечения рака и обычно хорошо отвечает на прекращение приема препарата и быстрое начало приема глюкокортикостероидов.[19]
Осложнения
Наиболее распространенными причинами для проведения интенсивной терапии являются изменение психического статуса, требующее интубации, эпилептический статус/рефрактерный эпилептический статус, тяжелые гиперкинетические расстройства движений, дыхательная недостаточность, вегетативная дисфункция и повышение внутричерепного давления.
Улучшение качества оказываемой помощи
Раннее клиническое подозрение на заболевание может привести к быстрой диагностике и лучшим результатам. Врачи (онкологи, неврологи, психиатры, реаниматологи, терапевты, реабилитологи, физиотерапевты и др.) и средний медицинский персонал должны быть вовлечены на ранней стадии обследования пациента, чтобы ускорить диагностику и начало терапии. Просвещение пациента о состоянии важно для обеспечения соблюдения предоставляемых методов лечения. Паллиативная помощь должна привлекаться в тех случаях, когда прогноз неблагоприятный.
Заключение
ПЭМ может наблюдаться при различных видах рака, например: мелкоклеточный рак легких, тимома, рак яичек, а также при использовании ингибиторов иммунных контрольных точек (например, пембролизумаб).
Считается, что для всех типов ПЭМ основным триггером является эктопическая антигенпрезентирующая система на поверхности опухолевых клеток, которая вызывает либо клеточно-опосредованную, либо антителоопосредованную иммунную атаку ЦНС.
Классический паранеопластический энцефаломиелит относится к группе неврологических синдромов, связанных с выработкой антител против внутриклеточных белков нейронов, которые всегда ассоциированы с развитием с опухоли.
Неклассический паранеопластический энцефаломиелит вызывается непосредственно поверхностным эпитопом или внутриклеточным эпитопом нервно-мышечного соединения, к которому образуются специфические, аналогичные тем, которые вызывают первичный аутоиммунный энцефаломиелит.
Клинические проявления ПЭМ включают в себя лимбический энцефалит, энцефалит ствола мозга, дегенерацию мозжечка, миелит, синдром ригидного человека, заболевания спектра оптиконейромиелита и вегетативную дисфункцию.
Рекомендуемое обследование включает анализ сыворотки и ЦСЖ на наличие специфических антител, МРТ, ПЭТ КТ, ЭЭГ и онкологический скрининг.
Лечение включает оперативное удаление первичной опухоли и использование терапии, направленной на Т-клетки, включая такие препараты как циклофосфамид, ГКС и такролимус при классическом ПЭМ, а также плазмаферез или ГКС при неклассическом ПЭМ.
Для улучшения прогноза заболевания необходимо придерживаться тактики онконастороженности у пациентов с опухолевыми заболеваниями в отношении неврологических ПНС.
Использованные источники
1. Dalmau J, Gultekin HS, Posner JB. Paraneoplastic neurologic syndromes: pathogenesis and physiopathology. Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):275-84.
2. Sinmaz N, Nguyen T, Tea F, Dale RC, Brilot F. Mapping autoantigen epitopes: molecular insights into autoantibody-associated disorders of the nervous system. J Neuroinflammation. 2016 Aug 30;13(1):219.
3. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B, Grisold W, Honnorat J, Smitt PS, Vedeler Ch, Verschuuren JJ, Vincent A, Voltz R. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Aug;75(8):1135-40.
4. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, Cortese I, Dale RC, Gelfand JM, Geschwind M, Glaser CA, Honn orat J, Hoftberger R, Iizuka T, Irani SR, Lancaster E, Leypoldt F, Pruss H, Rae-Grant A, Reindl M, Rosenfeld MR, Rostasy K, Saiz A, Venkatesan A, Vincent A, Wandinger KP, Waters P, Dalmau J. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391-404.
5. Tanaka K, Kawamura M, Sakimura K, Kato N. Significance of Autoantibodies in Autoimmune Encephalitis in Relation to Antigen Localization: An Outline of Frequently Reported Autoantibodies with a Non-Systematic Review. Int J Mol Sci. 2020 Jul 13;21(14)
6. Trenevska I, Li D, Banham AH. Therapeutic Antibodies against Intracellular Tumor Antigens. Front Immunol. 2017;8:1001. [PMC free article]
7. Hansen N, Grunewald B, Weishaupt A, Cola?o MN, Toyka KV, Sommer C, Geis C. Human Stiff person syndrome IgG-containing high-titer anti-GAD65 autoantibodies induce motor dysfunction in rats. Exp Neurol. 2013 Jan;239:202
8. Iorio R, Damato V, Spagni G, Della Marca G, Vollono C, Masi G, Papi C,
Campetella L, Monte G, Evoli A. Clinical characteristics and outcome of patients with autoimmune encephalitis: clues for paraneoplastic aetiology. Eur J Neurol. 2020 Oct;27(10):2062-2071.
9. Dalmau J, Geis C, Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 Apr;97(2):839-887.
10. Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 01;378(9):840-851.
11. Vogrig A, Muniz-Castrillo S, Desestret V, Joubert B, Honnorat J. Pathophysiology of paraneoplastic and autoimmune encephalitis: genes, infections, and checkpoint inhibitors. Ther Adv Neurol Disord. 2020;13:1756286420932797.
12. Graus F, Dalmau J. Paraneoplastic neurological syndromes in the era of immune-checkpoint inhibitors. Nat Rev Clin Oncol. 2019 Sep;16(9):535-548.
13. Galli J, Greenlee J. Paraneoplastic Diseases of the Central Nervous System. F1000Res. 2020;9
14. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system. N Engl J Med. 2003 Oct 16;349(16): 1543-54.
15. Kanikannan MA, Sirisha Y, Uppin MS, Jabeen SA, Kandadai RM, Sundaram C, Raghunadharao D, Borgohain R. Incidence and spectrum of paraneoplastic neurological syndromes: single center study. J Neurooncol. 2015 Oct;125(1):197- 206.
16. Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet J Rare Dis. 2007 May 04;2:22.
17. Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, Posner JB. Anti-Hu--associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy. A clinical study of 71 patients. Medicine (Baltimore). 1992 Mar;71(2):59-72.
18. Darnell RB, DeAngelis LM. Regression of small-cell lung carcinoma in patients with paraneoplastic neuronal antibodies. Lancet. 1993 Jan 02;341(8836):21-2.
19. Shen K, Xu Y, Guan H, Zhong W, Chen M, Zhao J, Li L, Wang M. Paraneoplastic limbic encephalitis associated with lung cancer. Sci Rep. 2018 May 01;8(1):6792.
20. Shams'ili S, Grefkens J, de Leeuw B, van den Bent M, Hooijkaas H, van der Holt B, Vecht C, Sillevis Smitt P. Paraneoplastic cerebellar degeneration associated with antineuronal antibodies: analysis of 50 patients. Brain. 2003 Jun;126(Pt 6): 1409-18.
21. Popkirov S, Ayzenberg I, Hahn S, Bauer J, Denno Y, Rieckhoff N, Radzimski C, Hans VH, Berg S, Roghmann F, Noldus J, Bien CG, Skodda S, Wellmer J, Stocker W, Krogias C, Gold R, Schlegel U, Probst C, Komorowski L, Miske R, Kleiter I. Rho-associated protein kinase 2 (ROCK2): a new target of autoimmunity in paraneoplastic encephalitis. Acta Neuropathol Commun. 2017 May 29;5(1):40.
22. Mandel-Brehm C, Dubey D, Kryzer TJ, O'Donovan BD, Tran B, Vazquez SE, Sample HA, Zorn KC, Khan LM, Bledsoe IO, McKeon A, Pleasure SJ, Lennon VA, DeRisi JL, Wilson MR, Pittock SJ. Kelch-like Protein 11 Antibodies in Seminoma- Associated Paraneoplastic Encephalitis. N Engl J Med. 2019 Jul 04;381(1):47-54.
23. Bien CG, Schanzer A, Dargvainiene J, Dogan-Onugoren M, Woermann F, Strickler A. Co-occurrence of antibodies against dipeptidyl-peptidase-like protein-6 and aquaporin-4 during a case of paraneoplastic encephalitis. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Oct;197:106093.
24. Lim TT. Paraneoplastic autoimmune movement disorders. Parkinsonism Relat Disord. 2017 Nov;44:106-109.
25. Tuzun E, Zhou L, Baehring JM, Bannykh S, Rosenfeld MR, Dalmau J. Evidence for antibody-mediated pathogenesis in anti-NMDAR encephalitis associated with ovarian teratoma. Acta Neuropathol. 2009 Dec;118(6):737-43.
26. Barry H, Byrne S, Barrett E, Murphy KC, Cotter DR. Anti-N-methyl-d- aspartate receptor encephalitis: review of clinical presentation, diagnosis and treatment. BJPsych Bull. 2015 Feb;39(1):19-23.
27. Henson RA, Hoffman HL, Urich H. Encephalomyelitis with carcinoma. Brain. 1965 Sep;88(3):449-64.
28. Grativvol RS, Cavalcante WCP, Castro LHM, Nitrini R, Simabukuro MM. Updates in the Diagnosis and Treatment of Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Curr Oncol Rep. 2018 Nov 10;20(11):92.
29. Voltz R, Gultekin SH, Rosenfeld MR, Gerstner E, Eichen J, Posner JB, Dalmau J. A serologic marker of paraneoplastic limbic and brain-stem encephalitis in patients with testicular cancer. N Engl J Med. 1999 Jun 10;340(23):1788-95.
30. Malek N, Damian M. Trismus caused by paraneoplastic brainstem encephalitis. Pract Neurol. 2018 Apr;18(2):146-150.
31. Moragas M, Martinez-Yelamos S, Majos C, Fernandez-Viladrich P, Rubio F, Arbizu T. Rhombencephalitis: a series of 97 patients. Medicine (Baltimore). 2011 Jul;90(4):256-261.
32. Pillay N, Gilbert JJ, Ebers GC, Brown JD. Internuclear ophthalmoplegia and "optic neuritis": paraneoplastic effects of bronchial carcinoma. Neurology. 1984 Jun;34(6):788-91.
33. Saiz A, Bruna J, Stourac P, Vigliani MC, Giometto B, Grisold W, Honnorat J, Psimaras D, Voltz R, Graus F. Anti-Hu-associated brainstem encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Apr;80(4):404-7.
34. Sarva H, Deik A, Ullah A, Severt WL. Clinical Spectrum of Stiff Person Syndrome: A Review of Recent Reports. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2016;6:340. [PMC free article]
35. Murinson BB, Guarnaccia JB. Stiff-person syndrome with amphiphysin antibodies: distinctive features of a rare disease. Neurology. 2008 Dec 09;71(24):1955-8. [PMC free article]
36. El-Abassi R, Soliman MY, Villemarette-Pittman N, England JD. SPS: Understanding the complexity. J Neurol Sci. 2019 Sep 15 ;404:137-149.
37. Seluk L, Taliansky A, Yonath H, Gilburd B, Amital H, Shoenfeld Y, Kivity S. A large screen for paraneoplastic neurological autoantibodies; diagnosis and predictive values. Clin Immunol. 2019 Feb;199:29-36.
38. Drlicek M, Bianchi G, Bogliun G, Casati B, Grisold W, Kolig C, Liszka- Setinek U, Marzorati L, Wondrusch E, Cavaletti G. Antibodies of the anti-Yo and anti-Ri type in the absence of paraneoplastic neurological syndromes: a long-term survey of ovarian cancer patients. J Neurol. 1997 Feb;244(2):85-9.
39. Bataller L, Wade DF, Graus F, Stacey HD, Rosenfeld MR, Dalmau J. Antibodies to Zic4 in paraneoplastic neurologic disorders and small-cell lung cancer. Neurology. 2004 Mar 09;62(5):778-82. [PMC free article]
40. Graus F, Dalmou J, Rene R, Tora M, Malats N, Verschuuren JJ, Cardenal F, Vinolas N, Garcia del Muro J, Vadell C, Mason WP, Rosell R, Posner JB, Real FX.
Anti-Hu antibodies in patients with small-cell lung cancer: association with complete response to therapy and improved survival. J Clin Oncol. 1997 Aug;15(8):2866-72.
41. Dalmau J, Furneaux HM, Gralla RJ, Kris MG, Posner JB. Detection of the anti-Hu antibody in the serum of patients with small cell lung cancer--a quantitative western blot analysis. Ann Neurol. 1990 May;27(5):544-52.
42. Pittock SJ, Kryzer TJ, Lennon VA. Paraneoplastic antibodies coexist and predict cancer, not neurological syndrome. Ann Neurol. 2004 Nov;56(5):715-9.
43. McKeon A, Tracy JA, Pittock SJ, Parisi JE, Klein CJ, Lennon VA. Purkinje cell cytoplasmic autoantibody type 1 accompaniments: the cerebellum and beyond. Arch Neurol. 2011 Oct;68(10):1282-9.
44. Padda SK, Yao X, Antonicelli A, Riess JW, Shang Y, Shrager JB, Korst R, Detterbeck F, Huang J, Burt BM, Wakelee HA, Badve SS. Paraneoplastic Syndromes and Thymic Malignancies: An Examination of the International Thymic Malignancy Interest Group Retrospective Database. J Thorac Oncol. 2018 Mar;13(3):436-446. [PMC free article]
45. Gong L, Zhang P, Liu XY, Fang M. A rare thymoma case with seven paraneoplastic syndromes. Int J Clin Exp Med. 2015;8(10):19517-23.
46. Zhao J, Bhatnagar V, Ding L, Atay SM, David EA, McFadden PM, Stamnes S, Lechtholz-Zey E, Wightman SC, Detterbeck FC, Kim AW. A systematic review of paraneoplastic syndromes associated with thymoma: Treatment modalities, recurrence, and outcomes in resected cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jul;160(1):306-314.e14.
47. Baysal-Kirac L, Tuzun E, Altindag E, Ekizoglu E, Kinay D, Bilgic B, Tekturk P, Baykan B. Are There Any Specific EEG Findings in Autoimmune Epilepsies? Clin EEG Neurosci. 2016 Jul;47(3):224-34.
48. Baykan B, Gungor Tuncer O, Vanli-Yavuz EN, Baysal Kirac L, Gundogdu G, Bebek N, Gurses C, Altindag E, Tuzun E. Delta Brush Pattern Is Not Unique to NMDAR Encephalitis: Evaluation of Two Independent Long-Term EEG Cohorts. Clin EEG Neurosci. 2018 Jul;49(4):278-284.
49. Vanli-Yavuz EN, Erdag E, Tuzun E, Ekizoglu E, Baysal-Kirac L, Ulusoy C, Peach S, Gundogdu G, Sencer S, Sencer A, Kucukali CI, Bebek N, Gurses C, Gokyigit A, Baykan B. Neuronal autoantibodies in mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):684
50. Basu S, Alavi A. Role of FDG-PET in the clinical management of paraneoplastic neurological syndrome: detection of the underlying malignancy and the brain PET-MRI correlates. Mol Imaging Biol. 2008 May-Jun;10(3):131-7.
51. Yuan J, Jia Z, Qin W, Hu W. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder associated with breast cancer. Clin Interv Aging. 2019;14:1039-1044.
52. Bernard-Valnet R, Cobo-Calvo A, Siegfried A, Marasescu R, Bonnan M, Ballan G, Ellie E, Bauer J, Uro-Coste E, Marignier R, Brassat D. Paraneoplastic neuromyelitis optica and ovarian teratoma: A case series. Mult Scler Relat Disord. 2019 Jun;31:97-100.
53. Flanagan EP, McKeon A, Lennon VA, Kearns J, Weinshenker BG, Krecke KN, Matiello M, Keegan BM, Mokri B, Aksamit AJ, Pittock SJ. Paraneoplastic isolated myelopathy: clinical course and neuroimaging clues. Neurology. 2011 Jun 14;76(24):2089-95.
54. Titulaer MJ, Soffietti R, Dalmau J, Gilhus NE, Giometto B, Graus F, Grisold W, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Tanasescu R, Vedeler CA, Voltz R, Verschuuren JJ., European Federation of Neurological Societies. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):19-e3.
55. Rosenfeld MR, Dalmau J. Current Therapies for Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Curr Treat Options Neurol. 2003 Jan;5(1):69-77.
56. Vernino S, O'Neill BP, Marks RS, O'Fallon JR, Kimmel DW. Immunomodulatory treatment trial for paraneoplastic neurological disorders. Neuro Oncol. 2004 Jan;6(1):55-62.
57. Honnorat J, Didelot A, Karantoni E, Ville D, Ducray F, Lambert L, Deiva K, Garcia M, Pichit P, Cavillon G, Rogemond V, DeLattre JY, Tardieu M. Autoimmune limbic encephalopathy and anti-Hu antibodies in children without cancer. Neurology. 2013 Jun 11;80(24):2226-32.
58. de Montmollin E, Demeret S, Brule N, Conrad M, Dailler F, Lerolle N, Navellou JC, Schwebel C, Alves M, Cour M, Engrand N, Tonnelier JM, Maury E, Ruckly S, Picard G, Rogemond V, Magalhaes E, Sharshar T, Timsit JF, Honnorat J, Sonneville R., ENCEPHALITICA Study Group | Anti-N-Methyl-d-Aspartate Receptor Encephalitis in Adult Patients Requiring Intensive Care. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 15;195(4):491-499.
59. Ducray F, Graus F, Vigliani MC, Antoine JC, Rogemond V, Saiz A, Honnorat J. Delayed onset of a second paraneoplastic neurological syndrome in eight patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Aug;81(8):937-9.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Плеврит — воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина или скопление в плевральной полости экссудата. Классификация плевритов, этиология, патогенез. Причины заболевания, течение, клинические симптомы: диагностика и лечение.
презентация [602,1 K], добавлен 14.03.2017Характеристика вирусов, передаваемых членистоногими. Клинические синдромы заболеваний, вызываемых арбовирусами. Воспаление головного мозга при энцефалите. Лихорадка Западного Нила и энцефалит Сент-Луи - эпидемиология, диагностика, лечение заболеваний.
презентация [3,1 M], добавлен 16.11.2014Основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга. Компьютерная томография головного мозга. Симптомы, лечение, последствия и осложнения ЧМТ.
презентация [2,7 M], добавлен 05.05.2014Связь между сосудистыми заболеваниями головного мозга и возникновением психических расстройств. Рубрикация церебрально-сосудистых расстройств в МКБ-10. Клиническая картина и патогенез. Диагностика психических расстройств церебрально-сосудистого генеза.
презентация [89,2 K], добавлен 09.12.2014Назначение онкологических диспансеров. Организация паллиативной терапии детей с злокачественными образованиями. Проблемы социальной реабилитации онкологических больных. Решение вопросов инвалидности больных раком комиссиями медико-социальной экспертизы.
реферат [29,1 K], добавлен 26.11.2010Классификация неврологических ком. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. Окислительное фосфорилирование. Изменения физических свойств и структуры головного мозга и внутричерепных образований. Клинические критерии смерти мозга.
презентация [1,1 M], добавлен 29.09.2013Основными предрасполагающими причинами, приводящими к СДР. Ведущим звеном в патогенезе СДР. Клиника. Общие симптомы. Шкала для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных. Течение синдрома дыхательных расстройств. Диагностика. Лечение. Прогноз.
лекция [6,4 K], добавлен 25.02.2002Острое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушения секреторной, моторной, частично инкреторной функций. Неспецифические клинические проявления. Хронический гастрит, его проявление, симптомы, виды, диагностика и лечение.
реферат [23,8 K], добавлен 27.02.2009Установление диагноза злокачественной опухоли ткани молочной железы. Структура онкологической заболеваемости у женщин. Профилактика и факторы риска рака молочной железы. Комплексное, комбинированное и хирургическое лечение заболевания. Скрининг РМЖ.
презентация [1,4 M], добавлен 22.12.2014Открытые (ранения) и закрытые повреждения поджелудочной железы, механизм и морфология травмы. Диагностика и лечение изолированного повреждения. Осложнения в послеоперационном периоде. Воспаление, туберкулез поджелудочной железы, клинические проявления.
реферат [21,3 K], добавлен 30.04.2010Изучение этиологии и диагностики воспаления головного мозга (энцефалита), которое может быть первичным и вторичным заболеванием. Методы лечения экономо-эпидемического летаргического энцефалита, клещевого весенне-летнего энцефалита, комариного энцефалита.
реферат [24,3 K], добавлен 27.06.2010Статистика распространения первичных опухолей головного мозга. Классификация ВОЗ опухолей ЦНС (2000 г.). Основные показания к КТ и МРТ-исследованию. КТ-семиотика опухолей головного мозга. Клинические признаки различных видов опухолей головного мозга.
презентация [10,4 M], добавлен 07.10.2017Общая характеристика и клинические проявления ушиба головного мозга, оценка его негативных последствий для жизнедеятельности организма. Методика и этапы исследования нервных окончаний мозга, анализ функциональности. Постановка диагноза и лечение.
история болезни [46,8 K], добавлен 08.11.2014Волчаночный нефрит: понятие, клинические проявления. Причины развития люпус-нефрита. Признаки развития почечной недостаточности в организме человека. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит. Особенности диагностики заболевания. Медикаментозное лечение.
презентация [1,1 M], добавлен 05.03.2017Этиология заболевания, патогенез и клинические варианты. Задержка натрия и воды в организме при нефротическом синдроме. Дифференциальная диагностика прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза и почечной недостаточности. Лабораторные исследования.
курсовая работа [49,3 K], добавлен 28.08.2011Этиология сифилиса головного мозга и прогрессивного паралича, острого и хронического менингита. Психические проявления, клинические формы и патогенез заболеваний. Диагностика, лечение, профилактика, прогноз. Трудовая и судебно-психическая экспертиза.
презентация [211,9 K], добавлен 25.03.2015Панкреатит как группа заболеваний и синдромов, сопровождающих воспаление поджелудочной железы. Классификация по ряду признаков. Клиническая картина острого панкреатита, диагностика и лечение. Проявления хронической формы заболевания, профилактика.
творческая работа [16,9 K], добавлен 13.11.2016Метаболизм метанола в организме, его токсичная доза, основные симптомы интоксикации и схема лечения. Диагностика, клинические и отличительные признаки интоксикации этиленгликолем, специфические аспекты лабораторных исследований и первоочередное лечение.
доклад [16,6 K], добавлен 18.06.2009Диагностика неврологических заболеваний. Инструментальные методы исследований. Использование рентгеновских лучей. Компьютерная томография головного мозга. Исследование функционального состояния мозга путем регистрации его биоэлектрической активности.
презентация [4,2 M], добавлен 13.09.2016Эпидемиология, этиология, клинические проявления, диагностика и лечение рака легких. Факторы, влияющие на заболевание раком легкого. Исследования факторов риска заболеваемости раком легкого пациентов Якутского Республиканского Онкологического Диспансера.
курсовая работа [33,1 K], добавлен 16.02.2014
