Динаміка змін об’єктивних клінічних показників та стану мукоциліарної транспортної системи у пацієнтів з атрофічним ринитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динаміка змін об'єктивних клінічних показників та стану мукоциліарної транспортної системи у пацієнтів з атрофічним ринитом

Безшапочний Сергій Борисович доктор медичних наук, Полтавський державний медичний університет, м. Полтава

Бондаренко Руслан Валерійович аспірант, Полтавський державний медичний університет, м. Полтава

Анотація

У статті розглянуто проблеми лікування та його удосконалення у пацієнтів з хронічним атрофічним ринітом, покращенню функціональних результатів терапії цього захворювання у віддаленому періоді. Проблема хронічного атрофічного риніту залишається актуальною, що обумовлено постійним зростанням кількості людей, що страждають на дану патологію, а існуючі методи лікування повною мірою не можуть задовольнити як пацієнтів, так і клініцистів.

Незважаючи на широкий спектр запропонованих методів та стратегій лікування хронічного атрофічного риніту, жоден з них не вирішує всіх проблем, з якими стикаються практикуючі оториноларингологи, частота повторних випадків захворювання та його рецидивів лишається високою. Запропоновані методи лікування зазвичай мають обмежену ефективність і не можуть бути широко застосовані. Проблема розробки нових доступних і високоефективних способів лікування хронічного атрофічного риніту залишається актуальним завданням і вимагає подальших досліджень.

Враховуючи останні дані, які з'явилися в медичній літературі щодо властивостей аутологічної плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP), а також встановлений позитивний вплив цього матеріалу на процеси відновлення органів і тканин як у дослідах in vitro, так і in vivo, проведення глибоких досліджень впливу застосування PRP на процес регенерації у пацієнтів з хронічним атрофічним ринітом є належно обґрунтованим.

Робота ґрунтується на аналізі результатів комплексного клінічного обстеження та лікування 98 пацієнтів із хронічним атрофічним ринітом. Усі вони були розподілені на групи: 1-ша група із стандартним методом лікування за протоколом - 29 пацієнтів, 2-га група - з протокольним методом лікування з додаванням плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP) - 19 пацієнтів, 3-тя група з протокольним методом лікування з додаванням кверцетину - 26 пацієнтів, та 4-та група з протокольним методом лікування з додаванням до комплексного лікування PRP та кверцетину - 24 пацієнта. Проведене дослідження також включало контрольну групу - 20 практично здорових осіб із числа студентів та лікарів-інтернів, у яких були відсутні ознаки хронічного атрофічного процесу слизової оболонки носа. Клінічне дослідження включало збір даних анамнезу та скарг пацієнта, ендоскопії переддвер'я та порожнини носа, визначення дихальної функції носа шляхом проведення об'єктивного дослідження - риноманометрії та проведення дослідження стану мукоциліарної транспортної системи порожнини носа шляхом сахаринового тесту. Усі елементи клінічного дослідження проводились на 1-й, 18-й, 28-й та 60-й день після початку лікування у пацієнтів досліджуваних груп.

У роботі проведено порівняльну оцінку ефективності лікування атрофічного риніту за стандартним протоколом, та комплексного методу, що включав до лікування додаткове застосування PRP-терапії та кверцетину та запропоновано включення до протоколу лікування хронічного атрофічного риніту додаткове застосування PRP-терапії у комбінації з кверцетином, що підвищує клінічну ефективність лікування. Доведено, що традиційна терапія, що включає зрошення носа ізотонічним розчином та кунжутним мастилом у поєднанні з PRP-терапією та застосуванням кверцетину має певні клінічні переваги. Вони позначаються, в першу чергу - на підвищенні рівня відновлення слизової від кірочок до 20,83%, зменшенню кількості числа пацієнтів з наявністю типової ознаки атрофії слизової оболонки порожнини носа - від 62,5% до 4,17%. Отримані клінічні дані підтверджено динамікою зміни показників мукоциліарного кліренсу, особливо з 1 -го по 18-й день лікування. Ці дані можуть бути свідченням більш високої клінічної ефективності застосування PRP терапії у поєднанні з кверцетином.

Ключові слова: атрофічний риніт, збагачена тромбоцитами аутоплазма, кверцетин, слизова оболонка, мукоциліарний кліренс.

Abstract

Serhii Borisovych Bezshapochnyi Doctor of Medical Sciences, Poltava State Medical University, Poltava

Ruslan Valeriyovych Bondarenko PhD student, Poltava State Medical University, Poltava

DYNAMICS OF CHANGES IN OBJECTIVE CLINICAL INDICATORS AND THE STATE OF THE MUCOCILIARY TRANSPORT SYSTEM IN PATIENTS WITH ATROPHIC RHINITIS

The article deals with the problems of treatment and its improvement in patients with chronic atrophic rhinitis, improving the functional results of the therapy of this disease in the distant period. The problem of chronic atrophic rhinitis remains relevant, which is due to the constant increase in the number of people suffering from this pathology, and the existing treatment methods cannot fully satisfy both patients and clinicians.

Despite the wide range of proposed methods and strategies for the treatment of chronic atrophic rhinitis, none of them solves all the problems faced by practicing otorhinolaryngologists, the frequency of repeated cases of the disease and its relapses remains high. The proposed treatment methods usually have limited efficacy and cannot be widely applied. The problem of developing new affordable and highly effective methods of treating chronic atrophic rhinitis remains an urgent task and requires further research.

Taking into account the latest data that appeared in the medical literature on the properties of autologous platelet-rich plasma (PRP), as well as the established positive effect of this material on the processes of organ and tissue regeneration both in vitro and in vivo, conducting in-depth studies of the impact the use of PRP for the regeneration process in patients with chronic atrophic rhinitis is well-founded.

The work is based on the analysis of the results of a comprehensive clinical examination and treatment of 98 patients with chronic atrophic rhinitis. All of them were divided into groups: 1st group with a standard method of treatment according to the protocol - 29 patients, 2nd group - with a protocol method of treatment with the addition of platelet-rich plasma - 19 patients, 3rd group with a protocol method treatment with the addition of quercetin - 26 patients, and 4th group with the protocol method of treatment with the addition of PRP and quercetin to the complex treatment - 24 patients. The conducted study also included a control group - 20 practically healthy individuals from among students and medical interns, who did not have signs of a chronic atrophic process of the nasal mucosa. The clinical examination included the collection of the patient's history and complaints, endoscopy of the vestibule and nasal cavity, determination of the respiratory function of the nose by conducting an objective study - rhinomanometry, and conducting a study of the condition of the mucociliary transport system of the nasal cavity by means of the saccharin test. All elements of the clinical study were conducted on the 1st, 18th, 28th and 60th days after the start of treatment in patients of the studied groups. лікування атрофічний риніт

In the work, a comparative assessment of the effectiveness of the treatment of atrophic rhinitis according to the standard protocol and the complex method, which included the additional use of PRP-therapy and quercetin in the treatment, and it is proposed to include in the treatment protocol of chronic atrophic rhinitis the additional use of PRP-therapy in combination with quercetin, which increases the clinical treatment effectiveness. Traditional therapy including nasal irrigation with isotonic solution and sesame oil in combination with PRP therapy and the use of quercetin has been shown to have some clinical benefits. They are characterized, first of all, by an increase in the level of restoration of the mucosa from crusts to 20.83%, a decrease in the number of patients with the presence of a typical sign of atrophy of the mucous membrane of the nasal cavity - from 62.5% to 4.17%. The obtained clinical data were confirmed by the dynamics of changes in mucociliary clearance indicators, especially from the 1st to the 18th day of treatment. These data may be evidence of higher clinical efficacy of PRP-therapy in combination with quercetin.

Keywords: atrophic rhinitis, platelet-riched plasma, quercetin, mucous membrane, mucociliary clearance.

Постановка проблеми

Захворювання носа та навколоносових пазух займають одне з перших місць у структурі захворювань ЛОР-органів. Кількість хворих із захворюваннями носа не має тенденції до скорочення, навпаки, відзначається його неухильне зростання і в нашій країні і у світі. Складність терапії атрофічних процесів загалом і атрофічного риніту - зокрема, обумовлена необхідністю усунення етіопатогенетичних чинників, що сприяють виникненню та розвитку захворювання [1, 2].

Більшість описаних методів лікування атрофічного, риніту трудомісткі, вимагають постійного лікарського контролю. Складність терапії атрофічних процесів обумовлена до того ж необхідністю тривалого лікування, з неодноразово-повторюваними курсами. Незважаючи на широкий спектр запропонованих методів та стратегій лікування хронічного атрофічного риніту, жоден з них не вирішує всіх проблем, з якими стикаються лікарі- оториноларингологи. Частота повторних випадків захворювання з різними варіантами клінічного перебігу та рецидивування атрофічного риніту лишаються на високому рівні [3, 4].

Враховуючи останні літературні дані щодо властивостей аутологічної плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP), а також встановлений позитивний вплив цього матеріалу на процеси відновлення структури та функціонування органів і тканин, проведення фундаментальних досліджень впливу застосування PRP на процес регенерації, його застосування у пацієнтів з хронічним атрофічним ринітом є обґрунтованим [5]. Враховуючи те, що одним з патогенетичних ланцюгів перебігу атрофічних процесів є оксидативний стрес та пов'язаний з ним цілий ланцюг біохімічних розладів, при яких виникає надлишок вільних радикалів, комплексне лікування пацієнтів з атрофічним ринітом вимагає застосування препаратів, що могли б вплинути на цю складову патогенезу. Одним з біологічно активних хімічних речовин, шо може вплинути на ці процеси є кверцетин, у структурі якого присутні катехолові та гідроксильні групи, які забезпечують активний водень для інактивації надлишку вільних радикалів [6].

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Детальне вивчення та аналіз літератури показав, що методи лікування пацієнтів із атрофічним ринітом мають суттєві відмінності та певні позитивні та негативні аспекти, подекуди спричиняючи додаткову травматизацію. Слід зазначити, що результативність лікування залежить від багатофакторності атрофічного риніту, що обумовлює необхідність пошуку новітніх методів комплексного лікування даних пацієнтів [7, 8].

Враховуюче вищезгадані патогенетичні ефекти PRP терапії та кверцетину, вважаємо клінічно обґрунтованим їх застосування у комплексному лікування пацієнтів з атрофічним ринітом, що може призвести до більш широкого охоплення складових патогенетичного ланцюга цього захворювання.

Мета статті - підвищення ефективності комплексного лікування пацієнтів із атрофічним ринітом шляхом застосування збагаченої тромбоцитами аутоплазми та кверцетину.

Матеріали і методи дослідження

Робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Полтавського державного медичного університету як фрагмент планової наукової роботи кафедри оториноларингологи з офтальмологією на тему: «Реабілітація пацієнтів після функціональної ендоскопічної риносинусохірургії», державний реєстраційний номер: 0120U104016.

У період з червня 2020 по червень 2023 року на базі ЛОР-поліклініки КП «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського» ПОР, поліклінічного відділення Полтавської 2-ї міської клінічної лікарні та приватної клініки Безега і Ко було проведено комплексне дослідження та лікування 98 пацієнтів з різними формами атрофічного риніту (АР). Пацієнти знаходились під динамічним спостереженням протягом 2 місяців, що дозволило оцінити ефективність проведеного лікування у ранньому і віддаленому періодах клінічного дослідження.

Залежно від об'єму надання допомоги, усіх пацієнтів з АР було поділено на клінічні групи: контрольна (N=20) - практично здорові особи без ознак АР та без ринологічних скарг. 1-ша група (порівняння, N=29) - пацієнти, яким проводилося лікування згідно стандартних протоколів надання медичної допомоги; 2-га група (N=19) - пацієнти яким в складі комплексного лікування проводились ін'єкції збагаченої тромбоцитами аутоплазми у тканини носа та аплікації у ділянки зони атрофії; 3-тя група (N=26) - пацієнти яким в складі комплексного лікування проводилось пероральне застосування кверцетину; 4-та група (N=24) - пацієнти, яким в складі комплексного лікування проводились ін'єкції ЗТА у тканини носа та аплікації PRP у ділянки зони атрофії в комбінації з пероральним застосуванням кверцетину - 3 рази на день по 40 мг.

При відборі пацієнтів на дослідження в умовах ЛОР-кабінету, ендоскопічна риноскопія порожнини носа виконувалася за допомогою ендоскопічної апаратури «Karl Storz» (Germany). Статистичну обробку отриманих результатів проводили із використанням пакету програм Microsoft Office Excel та розширення до нього Real Statistics 2021. За умов нормального розподілу ознак, використовували дисперсійний аналіз ANOVA із подальшим попарним порівняннім груп за допомогою t-критерію Стьюдента. Для уникнення феномену множинних порівнянь застосовували поправку за методом Бонферроні. За умов невідповідності розподілу ознак гаусовій дисперсії (ненормальний розподіл) використовували дисперсійний аналіз за методом Краскела-Уоліса із подальшим попарним порівняннім груп за допомогою U-критерію Манна-Уітні.

Виклад основного матеріалу. Протягом усього періоду клінічного дослідження на фоні проведення терапії, відповідно визначеного дизайну, усім пацієнтам на АР проводились інструментальні ендоскопічні дослідження із застосуванням ригідних ендоскопів. Усі ці дані систематизовані і внесені до таблиці 1.

Як визначено в таблиці, в ході проведення інструментального дослідження, першочергово визначались 5 клінічних показників: 1 - наявність кірок у переддвер'ї та порожнині носа; 2 - в'язкий слиз, що покриває уражену ділянку слизової оболонки носа; 3 - крововиливи у слизову оболонку; 4 - симптом «лакової» слизової оболонки; 5 - наявність перфорацій переділки носа в зоні ураження.

Зазвичай кірки покривали передні відділи переділки носа і розповсюджувались на протилежні - бічні ділянки порожнини носа, а саме на нижню і, рідше - середню носові раковини (Рис.1).

Динаміку основних об'єктивних ознак АР, що виявлено в ході обстеження у пацієнтів 1 групи дослідження, представлено на рис. 1.

Рис.1. Динаміка об 'єктивних ознак атрофічного риніту в пацієнтів 1-ої групи дослідження.

Таблиця 1

Результати визначення найбільш характерних об'єктивних ознак пацієнтів досліджуваних груп

Привертає увагу, що до початку лікування у переважної більшості пацієнтів виявляється наявність кірочок у порожнині та переддвер'ї носа - 96,55%. Згодом, на 18-ту та 28-ту добу дослідження наявність пацієнтів з кірочками у носі достовірно зменшується і становить - 24,14 та 3,45% відповідно. Але після завершення лікування - на 60 добу дослідження у багатьох пацієнтів кірочки знову відновились, кількість таких пацієнтів склала - 51,72%.

Слід відзначити, що показник наявності в'язкого слизу достовірно збільшився: його максимум припав на 18-ту добу - 89,66%, на 28 добу - 68,98% і на 60-ту добу - 62,07%. Цей показник значно більший, ніж показник первинного обстеження, який склав лише 17,24%.

Зростання показника наявності в'язкого слизу, на нашу думку, відбувається за рахунок зменшення кількості кірок, включення відновних механізмів поновлення слизової, а ці процеси супроводжуються ексудацією, що і проявляється збільшенням кількості слизу. Не виключається також, можливість подразнюючої дії ізотонічного розчину NaCl на пошкоджену слизову оболонку.

Динаміка змін наявності крововиливів у слизову оболонку характеризувалася поступовим зменшенням аж до повної їх відсутності на 60-ту добу у пацієнтів 1-ої групи.

Перфорація переділки носа, яка є проявом атрофічного процесу, а не ятрогенної септопластики мала місце у незначних випадках. Вплив на наявність кірок, геморагій був позитивним: в усіх пацієнтів з перфорацією переділки носа зникали наявні кірочки та мікрогеморагії по краю перфоративного отвору. В окремих випадках після проведеного лікування пацієнтам пропонували проведення відновного хірургічного лікування: пластики перфоративного отвору.

У пацієнтів 1,2 та 3 груп динаміка ендоскопічних змін на фоні АР була відносно однотипною: відмічались синхронні зміни наявності кірочок: їх динамічне зменшення з підвищенням в'язкого слизу в ділянках попереднього розташування кірочок. Характерна для атрофічного процесу «лакова» слизова оболонка повною мірою не зникала, але її площа та ареал поширення на слизовій оболонці переважно переділки носа суттєво зменшувався. Хоча на 60 добу дослідження у пацієнтів 1-ої, 2-ої та 3-ої груп він відновлювався і складав 51,78%, 31,58% та 19,23% відповідно.

У пацієнтів 4-ої групи дослідження динаміка об'єктивних ендоскопічних показників мала свої особливості (Рис. 2). У першу чергу вони стосувалися наявності кірочок у переддвер'ї та порожнині носа у віддалені терміни дослідження - на 60 добу: кількість таких пацієнтів становила 20,83% - проти 95,83% - напередодні початку лікування.

Рис.2. Динаміка показників ендоскопічного дослідження у пацієнтів 4

Таблиця 2

Порівняння МЦК між групами дослідження (M±m)

Дослідження мукоциліарного кліренсу (МЦК) проводили в стандартних умовах особам контрольної групи та усім пацієнтам досліджуваних груп відповідно дизайну дослідження (табл. 2).

Показники МЦК у пацієнтів з АР порівнювали з показником групи контролю (Рис. 3). Дана діаграма характеризує достатньо велику розбіжність у показнику МЦК навіть у практично здорових осіб без ознак хронічних захворювань порожнини носа та навколоносових пазух, без наявності патологічних змін переділки носа. Звичайно, що патологічні стани порожнини носа можуть суттєво вплинути на стан МЦК носа.

Рис. 3. Порівняльна характеристика МЦК у пацієнтів з атрофічним ринітом.

Примітка: * - p<0,05 при порівнянні із показниками 1-ої доби спостереження.

Спостерігали вірогідне підвищення рівня МЦК у пацієнтів з атрофічним ринітом в перший день дослідження, в порівнянні з особами контрольної групи (Рис. 4).

Рис.4. Рівні МЦК у пацієнтів із атрофічним ринітом на першу добу спостереження.

Примітка: * - p<0,001 при порівнянні із показниками контрольної групи.

На 60-ту добу дослідження спостерігали підвищення рівнів МЦК, що достовірно відрізнялися від осіб контрольної групи відмічались в першій, другій та третій групах дослідження (p<0,01) (Рис. 5).

Рис.5. Порівняння рівнів МЦК у пацієнтів з атрофічним ринітом на 60-ту добу дослідження.

Примітка: * - p<0,001 при порівнянні із показниками контрольної групи.

Показник МЦК четвертої групи на 60-ту добу дослідження знизився та не мав вірогідної різниці з рівнем МЦК осіб контрольної групи.

На 18-ту та 28-ту добу дослідження вірогідних відмінностей між показниками МЦК контрольної групи та групами дослідження не спостерігали.

Висновки

Підсумовуючи отримані дані ендоскопічного спостереження та показники МЦК в межах терміну спостережень динаміки лікувального процесу у пацієнтів з хронічним атрофічним ринітом можна зробити висновок, що традиційна терапія, що включає зрошення носа ізотонічним розчином та кунжутним мастилом у поєднанні з PRP-терапією та застосуванням кверцетину має певні клінічні переваги. Вони позначаються, в першу чергу - на підвищенні рівня відновлення слизової від кірочок до 20,83%, зменшенню кількості числа пацієнтів з наявністю типової ознаки атрофії слизової оболонки порожнини носа - від 62,5% до 4,17%. Отримані клінічні дані підтверджено динамікою зміни показників МЦК, особливо з 1-го по 18-й день лікування. Ці дані можуть бути свідченням більш високої клінічної ефективності застосування PRP терапії у поєднанні з кверцетином.

Література:

1. Liva G.A. Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology / G.A. Liva, A. D. Karatzanis, E.P. Prokopakis // J Clin Med. - 2021. - № 19, 10(14). - P. 3183.

2. Zhang R. Epithelial Barrier in the Nasal Mucosa, Related Risk Factors and Diseases /

R. Zhang, L. Zhang, P. Li, K. Pang, H. Liu, L. Tian // Int Arch Allergy Immunol. - 2023. - № 184(5). - P. 1-21.

3. Etiopathogenesis problems of the nasal mucosa at atrophic rhinitis / M.I. Bezega, S. B. Bezshapochnyy, V.V. Loburets, A.V. Loburets, R.V. Bondarenko, V.V. Bondarenko [et al.] // Вісник проблем біології і медицини. - 2022. - Вип. 2, т. 1 (164). - С. 7-17.

4. Dutt S.N. The aetiology and management of atrophic rhinitis / S.N. Dutt, M. Kameswaran // J. Laryngol. Otol. - 2005. - № 119. - P. 843-852.

5. Іваницька О.С. Застосування збагаченої тромбоцитами плазми в комплексному лікуванні пацієнтів з повними вивихами зубів верхньої щелепи / О.С. Іваницька, С.М. Білаш, В.О. Личман, О. А. Торопов, Д.С. Аветіков, І.І. Горбань // Вісник проблем біології і медицини. - 2024. - № 1, 172. - С. 491-496.

6. Lokes K. Microbiological substantiation of the effectiveness of quercitin and its combination with ethylmethylhydroxypyridine succinate in the complex treatment of odontogenic phlegmon and maxillofacial abscesses / K. Lokes, A. Kiptilyi, M Skikevych, D Steblovskyi, V Lychman, S Bilokon [et al.] // Front Oral Health. - 2024. - № 5. - P. 1338258.

7. Стебловський Д.В. Поширеність запальних захворювань носа серед пацієнтів із одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої локалізації / Д.В. Стебловський, А.В. Копчак, К.П. Локес, С.О. Білокінь, Л.І. Волошина, І.Ю. Попович / Вісник проблем біології і медицини. - 2024. -№ 1, 172. - С. 512-518.

8. Безшапочний С.Б. Оптимізація ведення пацієнтів з хронічним риносинуситом, що зазнали ендоскопічного риносинусохірургічного втручання / С.Б. Безшапочний, А.В. Лобурець, B. В. Лобурець // Оториноларингологія. - 2018. - № 1 (1). - С. 26-31.

References:

1. Liva, G.A., Karatzanis, A.D., Prokopakis, E.P. (2021). Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology. J Clin Med, 10(14),3183.

2. Zhang, R., zhang, L., Li, P., Pang, K., Liu, H., Tian, L. (2023). Epithelial Barrier in the Nasal Mucosa, Related Risk Factors and Diseases. Int Arch Allergy Immunol, 184(5),1-21.

3. Bezega, M.I., Bezshapochnyy, S.B., Loburets, V.V., Loburets, A.V., Bondarenko, R.V., Bondarenko V.V. [et al.] (2022). Etiopathogenesis problems of the nasal mucosa at atrophic rhinitis. Bulletin of Problems in Biology and Medicine, 2, 1 (164), 7-17.

4. Dutt, S.N., Kameswaran, M. (2005). The aetiology and management of atrophic rhinitis. J. Laryngol. Otol, 119, 843-852.

5. Ivanytska, O.S., Bilash, S.M., Lychman, V.O., Toropov, O.A., Avetikov, D.S., Gorban, I.I. (2024). Zastosuvannya zbahachenoyi trombotsytamy plazmy v kompleksnomu likuvanni patsiyentiv z povnymy vyvykhamy zubiv verkhn'oyi shchelepy [Application of platelet-enriched plasma in the complex treatment of patients with complete dislocation of the teeth of the upper jaw]. Visnyk problem biolohiyi i medytsyny - Bulletin of Problems in Biology and Medicine, 1, 172, 491-496. [in Ukrainian].

6. Lokes, K., Kiptilyi, A., Skikevych, M., Steblovskyi, D., Lychman, V., Bilokon, S. [et al.] (2024). Microbiological substantiation of the effectiveness of quercitin and its combination with ethylmethylhydroxypyridine succinate in the complex treatment of odontogenic phlegmon and maxillofacial abscesses. Front Oral Health, 5, 1338258.

7. Steblovskyi, D.V., Kopchak, A.V., Lokes, K.P., Belokin, S.O., Voloshyna, L.I., Popovych, I.Yu. (2024). Poshyrenist' zapal'nykh zakhvoryuvan' nosa sered patsiyentiv iz odontohennymy hniyno-zapal'nymy zakhvoryuvannyamy shchelepno-lytsevoyi lokalizatsiyi [Prevalence of inflammatory diseases of the nose among patients with odontogenic purulent- inflammatory diseases of maxillofacial localization]. Visnyk problem biolohiyi i medytsyny - Bulletin of Problems in Biology and Medicine, 1, 172, 512-518. [in Ukrainian].

8. Bezshapochnyi, S.B., Loburets, A.V., Loburets, V.V. (2018). Optymizatsiya vedennya patsiyentiv z khronichnym rynosynusytom, shcho zaznaly endoskopichnoho rynosynusokhirur- hichnoho vtruchannya [Optimizing the management of patients with chronic rhinosinusitis who underwent endoscopic rhinosinus surgery]. Otorynolarynholohiya - Otorhinolaryngology, 1 (1), 26-31. [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru