Роль и место консервативного лечения желчнокаменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комарова Алина Николаевна, Ахметзянова Диляра Фанисовна, Студентки; Аверкиева Ирина Леонидовна, Клинический ординатор кафедры; Шаверская Эльмира Шариповна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения; Ижевская государственная медицинская академия

Статистический анализ проводился при помощи программы Microsoft Office Excel 2013. Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки средней М±m, и данных корреляционного анализа по Пирсону.

Abstract

The role and place of conservative treatment of cholelithiasis

Komarova Alina Nikolaevna Akhmetzyanova Dilyara Fanisovna, Female students, Averkieva Irina Leonidovna Clinical resident of the department Shaverskaya Elmira Sharipovna, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Internal Diseases with a course of radiation diagnostic and treatment methods, Izhevsk State Medical Academy

The article presents data on the effectiveness of conservative treatment of patients with GI at the initial stages of the disease.

The statistical analysis was carried out using the Microsoft Office Excel 2013 program. The data are presented in the form of arithmetic averages and the error of the average M ± m, and Pearson correlation analysis data.

Key words: gallstone disease, cholelithiasis, stone formation, ursodeoxycholic acid.

Актуальность

Патология гепатобилиарного тракта остается значимой проблемой современной медицины. Несмотря на определенные успехи в терапии, в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Согласно данным научного прогнозирования, в структуре патологии пищеварительной системы это произойдет за счет болезней, в основе которых лежат стрессорные, дискинетические и метаболические процессы. Это правомерно в первую очередь и в отношении заболеваний гепатобилиарного тракта. Так, например, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и раннем детском возрасте, что существенно увеличивает степень распространенности заболевания [2].

Проблема ЖКБ определена ее длительным бессимптомным течением, что создает трудности в ранней диагностике заболевания. Не до конца решен вопрос, к какого рода проблеме ее относить - хирургической или терапевтической. Известно высказывание выдающегося хирурга С.П. Федорова о холелитиазе как патологии пограничной, «поворачивающейся» попеременно то к терапевту, то к хирургу. Выявлено, что в последние десятилетия во всем мире ЖКБ относится к одному из самых распространенных заболеваний, по поводу которых проводится плановое или экстренное хирургическое лечение. Только в России ежегодно выполняется более 200 тыс. холецистэктомий, в основном лапароскопическим методом [2]. ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируется с частотой ~ 10 -15 %. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания потреблением повышенного количества простых углеводов [1,3].

В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже - 3,55%. В эпидемиологическом исследовании NANESH III отмечены значительные расовые различия в частоте ЖКБ, что подчеркивает важный вклад генетических факторов в патогенез болезни. Среди некоторых народностей частота ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев вероятность образования желчных камней в течение жизни достигает 45-80% [1].

Основные факторы риска развития ЖКБ:

I) возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%. Однако максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет.

2) женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2 -3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются с возрастом: в возрастной группе 30-39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40 -49 лет - 1,6:1, в возрасте 50-59 лет - 1,2:1.

3) беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременности билиарный сладж развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев. Однако регистрируются случаи спонтанного растворения камней после родов.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза).

5) прием эстрогенов - у лиц обоих полов

6) отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4-5 раз).

7) ожирение, гипертриглицеридемия. Среди лиц с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется ~ в 20 % случаев.

8) сахарный диабет (риск повышен в 3 раза)

9) цирроз печени (риск повышен в 10 раз).

10) применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (соматостатина, фибратов, цефтриаксона).

II) быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ >30%).

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) достаточно продолжительное полное парентеральное питание.

В последние десятилетия отмечается рост частоты ЖКБ у детей и подростков; наиболее вероятная причина этого - «эпидемия избыточного веса» [1].

Желчнокаменная болезнь - дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием конкрементов в желчных путях [4,5,6,7].

При образовании камней в желчном пузыре говорят о "холецистолитиазе", в общем желчном протоке - о "холедохолитиазе", во внутрипеченочных протоках - о "внутрипеченочном холелитиазе" [1]. Желчнокаменная болезнь представляет собой одну из наиболее важных медико-социальных проблем современного общества [8,9]. Холелитиаз сопровождается снижением качества жизни пациентов [10], развитием различных осложнений и увеличивающейся частотой хирургических вмешательств, что приводит к значительной финансовой нагрузке на мировую систему здравоохранения[11]. В связи с этим возникает необходимость своевременного выявления и начала консервативной терапии, которые дадут возможность предотвратить не только прогрессирование заболевания, но и развитие различных осложнений, включая панкреатит, холецистит, присоединение вторичных инфекций[12] и онкологических заболеваний органов пищеварительной системы[13,14].

Цель: Оценить эффективность консервативного лечения пациентов с ЖКБ на начальных стадиях заболевания.

Методы

Проведена оценка консервативного амбулаторного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на базе БУЗ УР «ГП №5 МЗ УР».

Всего в исследование было включено 32 пациента в возрасте от 29 до 65 лет, средний возраст составил 50,84±6,32. Из них 29 (90,6%) женщин в возрасте от 29 до 65 лет (средний возраст 51,14± 5,94 лет), и 3 (9,4%) мужчин в возрасте от 39 до 59 лет (средний возраст 48,0± 2,1 лет).

Диагноз ЖКБ выставлялся на основании результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости. Также учитывалось наличие клинической картины: тяжесть/дискомфорт в правом подреберье, горечь во рту, метеоризм. Всем пациентам проводилось объективное исследование, в том числе определение индекса массы тела (ИМТ), вычисляемого по формуле: ИМТ (кг/м²) = вес (кг)/(рост (м)². ИМТ, превышающий 25, соответствовал избыточному весу. ИМТ, превышающий 30, соответствовал ожирению.

Критериями отбора в контрольную группу служили: впервые или не более 2 лет выявленные конкременты желчного пузыря; при ультразвуковом исследовании брюшной полости желчный пузырь полностью сохранял свою функцию; диаметр конкрементов не более 10 мм; был заполнен камнями не более 1/3 объема желчного пузыря; сохраненная проходимость общего пузырного протока; все сопутствующие заболевания находились в стадии ремиссии или стойкой компенсации.

Так же, всем исследуемым выполнены общий и биохимический анализ крови: исследование уровня общего и прямого билирубина, щелочная фосфатаза, общий холестерин, общий белок, АЛТ, АСТ.

Все исследуемые прошли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ультразвуковом сканере MEDISON SONOACE 8000 EX на базе БУЗ УР «ГП №5 МЗ УР». Исследование проводилось на начальном этапе и через 3 месяца после курса лечения.

Все исследуемые получали препарат урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг на 1 кг веса на протяжении 3 -х месяцев. Также в дополнение к УДХК пациенты с гиперхолестеринемией получали розувастатин в дозе 20 мг.

Статистический анализ проводился при помощи программы Microsoft Office Excel 2013. Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки средней М±т, и данных корреляционного анализа по Пирсону.

Результат

Верификация диагноза ЖКБ проводилась на основании жалоб, анамнеза и результатов ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Все пациенты, с подтвержденным диагнозом ЖКБ имели следующие подтвержденные факторы риска:

1) избыточная масса тела у 11 (34,4%) пациентов с ИМТ в среднем 27,7±1,48 кг/м² и ожирение у 18(56,2 %) пациентов с ИМТ в среднем 33,25±2,09 кг/м²

2) гиперхолестеринемия - 19 (59,3%) пациентов со средним уровнем общего холестерина 6,06 + 0,66 ммоль/л;

3) возраст более 40 лет - 30 (93,75%) пациентов;

4) женский пол - 29 (90,6%) пациентов;

5) СД 2 типа - у 4 (12,5%) пациентов.

По результатам опроса были выделены следующие основные жалобы: горечь во рту - 6 пациентов(18,8%), тяжесть/боли в правом подреберье - 7 пациентов (21,9%) пациентов, горечь во рту + тяжесть/боли в правом подреберье - 14 пациентов (43,7%), жалоб не предъявляли - 5 пациентов (15,6%). Для оценки эффективности консервативной терапии пациенты были распределены на 3 группы с подтвержденной ЖКБ по УЗИ и наличием/отсутствием гиперхолестеринемии, получавших монотерапию УДХК или двойную терапию УДХК в комбинации со статинами :

Первая группа - пациенты с гиперхолестеринемией, получавших комбинацию УДХК из расчета 10 мг/кг массы тел/сут и розувастатин 20 мг/сут (10 пациентов - 31,2%).Содержание общего холестерина в сыворотке крови до начала терапии - с 5,73 ммоль/л до 8,13 ммоль/л (в среднем 6,42 ±0,73 ммоль/л). По УЗИ желчного пузыря размеры конкрементов в поперечнике варьировали от 2 до 9 мм от единичных до множественных, смещаемых в полости, с акустической и без акустической тени. После курса лечения - полный литолиз конкрементов был выявлен у 1 пациента (10%) с единичным конкрементом размером 2 мм, уменьшение размера конкрементов - у 6 пациентов (60%), с уменьшением конкрементов в среднем на 2-4 мм; отсутствие литолиза - 3 пациента (30%). При этом, содержание общего холестерина в сыворотке крови после курса терапии составил 5,80±0,89 ммоль/л.

Вторая группа - пациенты с гиперхолестеринемией, получавших монотерапию УДХК 10 мг/кг массы тела/сут (9 пациентов - 28,2%). Содержание общего холестерина в сыворотке крови до начала терапии - от 5,3 ммоль/л до 5,9 ммоль/л (в среднем - 5,66±0,20 ммоль/л). По УЗИ желчного пузыря размеры конкрементов варьировали от 2 до 8 мм от единичных до множественных, смещаемые в полости, с акустической и без акустической тени. После курса лечения - полный литолиз не достигнут ни у одного пациента, уменьшение размера конкрементов - у 4 пациентов (44,4%) с уменьшением размера конкрементов в среднем на 1 -4 мм, отсутствие литолиза - 5 пациентов (55,6%). Содержание общего холестерина в сыворотке после лечения составил 5,41+0,34 ммоль/л.

Третья группа - пациенты с ЖКБ без гиперхолестеринемии на монотерапии препаратом УДХК из расчета 10 мг/кг массы тела/сут (13 пациентов - 40,6%). После курса терапии полный литолиз зафиксирован у 1 пациента (7,8%) с размерами конкрементов по данным УЗИ желчного пузыря на начало терапии от 2 до 4 мм, с акустической тенью; уменьшение размера конкрементов - 5 пациентов (38,4%), отсутствие эффекта - у 7 пациентов (53,8%). Таблица 1.

Таблица 1

Разница между данными по уровню холестерина в сыворотке крови, размерами камней по УЗИ желчного пузыря до и после лечения достоверная (р<0,05).

Таким образом, при сопоставлении результатов литолитической терапии в трех группах, по истечении 3 месяцев, наибольший процент пациентов с достигнутым литолизом конкрементов зафиксирован среди принимающих комбинацию УДХК и розувастатин

После прохождения курса лечения препаратом урсодезоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев были выделены следующие изменения по данным ультразвукового исследования желчного пузыря в сравнении с исходными данными: достигнут полный литолиз конкрементов - у 2 пациентов (6,25%), уменьшение размера конкрементов - у 18 пациентов (56,25%), отсутствие литолитического эффекта - у 12 пациентов (37,5%)

Вывод

1. Известно, что камнеобразование в желчном пузыре ассоциируется с возрастом, полом, гиперхолестеринемией, избыточной массой тела и ожирением, наличием сопутствующих заболеваний (в частности, СД 2 типа). Так в нашем исследовании преобладали женщины пожилого возраста. У половины выявлено ожирение. 60% имели гиперхолестеринемию.

2. Комбинация урсодезоксихолевой кислоты и розувастатина более эффективна в качестве литолитической терапии у пациентов желчнокаменной болезнью с гиперхолестеринемией, по сравнению с монотерапией урсодезоксихолевой кислотой.

желчнокаменный болезнь консервативное лечение

1) Ивашкин В.Т., Маев И.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 26(3), Россия,2016г. (стр. 64 -79)

2) Грищенко Е.Б. Научная работа: Терапия желчнокаменной болезни: трудности и перспективы. Consilium Medicum, 2018 г. (стр.42-50)

3) Скворцов В.В., Халилова У. А. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, г. Волгоград, 2018г. (стр.142-150)

4) Клинические рекомендации РФ. Желчнокаменная болезнь, 2021г

5) Козлова Н.М. Учебное пособие «Болезни желчевыводящих путей», 2020г. (77 стр.)

6) Миронова Е.Д. Оптимизация и прогнозирование эффективности медикаментозной литолитической терапии у больных с желчнокаменной болезнью, основанные на клинико-инструментальных, лабораторных и иммуноморфологических данных. Москва, 2021г.(стр. 3 -44)

7) Вахрушев, Я.М., Кудрина, Е.А., Горбунов, А.Ю. Эпидемиология желчнокаменной болезни в удмуртской республике // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2015. - № 1. - C. 43-46.

8) Pak M., Lindseth G. Risk Factors for Cholelithiasis // Gastroenterology Nursing: The Official Journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates. - 2016. - Vol. 39. - № 4. - P. 297-309.

9) Подолужный В.И. Осложнения желчнокаменной болезни // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2017. - Том 2. - № 1. - C. 102114.

10) Осадчук М.А., Свистунов А.А., Миронова Е.Д., Васильева И.Н., Киреева, Н.В. Болезни билиарного тракта в контексте ассоциации с онкологическими заболеваниями пищеварительной системы // Терапевтический архив. - 2019. - Том 91. - № 12. - C. 98-104.

11) Сухарев В.Ф. Осложнения желчнокаменной болезни (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / В.Ф. Сухарев, Ю.Н. Ульянов, Э.Г. Цвет- 107 ков, А.В. Краденов, В.И. Иванов, А.М. Попов, Ю.Н. Соколов. - СПБ: ООО «Фирма Стикс», - 2018. - 24 c.

Размещено на Allbest.ru