Современные аспекты диагностики и лечения синдрома верхней полой вены

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные аспекты диагностики и лечения синдрома верхней полой вены

MODERN ASPECTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME

Булина Полина Алексеевна Bulina Polina Alekseevna Богданова Дарья Сергеевна Bogdanova Daria Sergeevna Федорова Мария Анатольевна Fedorova Maria Anatolyevna Студенты Students

ФГБОУ ВО СЗГМУ им.И.И.Мечникова Минздрава России Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov

Аннотация

Синдром верхней полой вены (ВПВ) включает в себя совокупность клинических признаков и симптомов, вызванных затруднением кровотока по ВПВ. Ведение пациентов с опасным для жизни синдромом ВПВ переходит от лучевой терапии к эндоваскулярной терапии в качестве лечения первой линии. ВПВ синдром создает значительную нагрузку для здравоохранения из-за связанной с ним заболеваемости и смертности. Его влияние на систему здравоохранения продолжает расти из-за увеличения частоты этого заболевания. Эта тенденция заболеваемости объясняется растущим использованием катетеров, кардиостимуляторов и дефибрилляторов, хотя это редкое осложнение, связанное с использованием этих устройств. Наиболее частой причиной SVCS остаются злокачественные новообразования, на долю которых приходится до 60% случаев.

Abstract

Superior vena cava (SVC) syndrome includes a set of clinical signs and symptoms caused by obstruction of blood flow through the SVC. Management of patients with life-threatening SVC syndrome is shifting from radiation therapy to endovascular therapy as first-line treatment. SVC syndrome poses a significant healthcare burden due to its associated morbidity and mortality. Its impact on the healthcare system continues to grow due to the increasing incidence of this disease. This incidence trend is attributed to the increasing use of catheters, pacemakers, and defibrillators, although this is a rare complication associated with the use of these devices. Malignant neoplasms remain the most common cause of SVCS, accounting for up to 60% of cases.

Ключевые слова: верхняя полая вена, тромбоз, новообразование, эндоваскулярная стентирующая терапия.

Key words: superior vena cava, thrombosis, neoplasm, endovascular stenting therapy.

Важнейшим звеном в патогенезе синдрома верхней полой вены (СВПВ) является строение и топография вышеупомянутой структуры. Верхняя полая вена (v.cava superior) - непарный венозный сосуд с тонкими хрупкими стенками, который собирает кровь от верхней половины туловища, а именно: от органов грудной клетки, шеи, головы и верхних конечностей. В

норме давление в верхней полой вене -- 2-3 мм рт. ст., ширина ее -- 13-15 мм, длина -- 40-50 мм [3]. Верхняя полая вена находится в среднем средостении, образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща первого правого ребра с грудиной и впадает в пра-вое предсердие. Важнейшим притоком является непарная вена (v.azugos), впадающая в верхнюю полую вену перед внедрением в перикард. Справа к v.cava superior прилегает к правой средостенной плевре, слева - к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены - правая легочная артерия, а выше последней - правый бронх. Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого [1]. Важным аспектом в функционировании верхней полой вены являются межсистемные анастомозы, позволяющие контролировать давление в просвете сосуда и избегать его повышения в различных условиях: на задней брюшной стенке имеется каво - кавальный анастомоз, между корнями поясничных вен (из системы нижней полой вены), которые связаны с парной восходящей поясничной веной, являющейся началом непарной (справа) и полунепарной вены (слева) (из системы верхней полой вены).

В основе патогенеза развития синдрома верхней полой вены принято рассматривать три ведущих причины: сдавление вены изнутри или извне новообразованием, инородным предметом, зобом и др. (зачастую любой патогический процесс в средостении, сопровождающийся увеличением объема соседних органов способен вызвать копрессию верхней полой вены), прорастание стенки вены злокачественной опухолью (рак легкого, метастатические формы рака молочной железы) и тромбоз верхней полой вены (травматические, спонтанные или вследствие вторичного поражения сосудов средостения). Все эти причины способствуют увеличению давления в просвете сосуда, которое может достигать 200-500 мм водного столба [1].

Повышение давления обусловливает возникновение разнообразной симптоматики: одышка, покраснение, полнокровие и отек лица, кашель, боль в грудной клетке, расширения вен шеи вследствие нарушения оттока в правое предсердие, дисфагия, цианоз. Пациент может предъявлять жалобы на головную боль, тошноту, затрудненное дыхание, нарушение глотание, изменение внешности. Наиболее часто больные отмечают одышку (63%), покраснение и отек лица (46-50%), расширение вен шеи (66%) и расширении вен грудной клетки (54%) [4]. Выраженность различных признаков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса (клиническая картина может развиваться остро или медленно нарастать), уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и адекватности коллатерального кровообращения.

Диагностика

Диагноз синдрома ВПВ ставится на основании клинической картины и современных методов визуализации, таких как рентгенография грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением, дуплексное ультразвуковое исследование, катетерную цифровую субтракционная венография и магнитно -резонансная венография. Компьютерная томография с контрастным усилением обеспечивает оптимальную визуализацию верхней полой вены и позволяет определить степень венозной закупорки, отличить тромбоз от внешней компрессии и выявить коллатеральные пути.

Результаты КТ включают отсутствие помутнения, наличие внутрипросветного дефекта наполнения или сужения верхней полой вены, а также визуализацию коллатеральных путей. Наличие коллатеральных сосудов на КТ с контрастным усилением является очень точным предиктором клинически значимого и симптоматического синдрома ВПВ, в то время как обструкция вены сама по себе является менее специфичным предиктором. Следует отметить, что коллатеральная венозная система

сохраняется при визуализации после эндоваскулярного вмешательства, даже когда клинические симптомы улучшаются.

Дуплексное ультразвуковое исследование верхних конечностей полезно для оценки наличия тромбов в яремных, подключичных и подмышечных венах. Оно также помогает выявить тромбы, связанные с использованием несъемных устройств, и определить место доступа к верхней конечности для венографии и эндоваскулярного вмешательства. Однако прямая визуализация верхней полой и брахиоцефальных вен затруднена из-за расположенных над ними ребер и тени легких. Цифровая субтракционная венография является золотым стандартом для оценки обструкции ВПВ, включая наличие тромба.

Венография позволяет выявить коллатеральные венозные пути и определить тяжесть обструкции, а также разработать стратегию окончательной реваскуляризации. Внутривенный доступ позволяет оценить гемодинамическую значимость закупорки, а также наличие каких-либо врожденных аномалий. Ограничением инвазивной венографии является невозможность, даже в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, оценить конкретную причину внесосудистой компрессии верхней полой вены.

Магнитно-резонансная венография является альтернативным методом для пациентов с непереносимостью контрастных красителей или в случаях, когда невозможно получить венозный доступ. Магнитно-резонансная венография одинаково чувствительна и специфична, по сравнению с обычной венографией, в выявлении обструкции верхней полой вены.

При объективносм обследовании врач видит расширенные и набухшие вены шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица (плетора), тахипноэ

[4].

синдром полая вена

Лечение

Подход к лечению пациентов с синдромом верхней полой вены должен быть мультидисциплинарным и включать специалистов в области онкологии, пульмонологии, радиологии, хирургии, сосудистых и эндоваскулярных методик. Варианты лечения могут включать химиотерапию с или без РТ, хирургическое шунтирование или ЭТ, такие как ангиопластика, стентирование и удаление тромба с помощью катетера

Первоначальное лечение всех пациентов с синдромом ВПВ включает в себя приподнимание головного конца кровати для снижения гидростатического давления в области головы и шеи. Лечение синдрома SVC, связанного со злокачественной опухолью, направлено на немедленное облегчение симптомов, а также на специфическое лечение основного рака. В ситуациях, угрожающих жизни, за первичной стабилизацией с помощью ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) быстро следует эндоваскулярная реканализация со стентированием или без него, чтобы быстро устранить обструкцию и облегчить симптомы. Парентеральные глюкокортикоиды и петлевые диуретики являются широко используемыми препаратами при синдроме ВПВ. Стероиды часто используются в качестве профилактики для профилактики отека, вызванного облучением.

Лечение зависит от тяжести симптомов и выявления основной злокачественной опухоли. Гистологический диагноз имеет решающее значение для составления комплексного плана лечения в зависимости от опухоли и стадии заболевания. В зависимости от этиологии заболевания некоторые пациенты могут достичь длительного безрецидивного течения и полного излечения.

Открытое оперативное вмешательство

Открытое хирургическое вмешательство, такое как шунтирование и реконструкция верхней полой вены, применяется только в случаях обширного венозного тромбоза или окклюзии, протекающих с выраженной

симптоматикой и не поддающихся эндоваскулярному вмешательству. Открытое хирургическое шунтирование когда-то считалось основным методом лечения синдрома ВПВ у пациентов с доброкачественной этиологией, особенно у тех, кто имеет большую продолжительность жизни. Хирургическое шунтирование обычно выполняется из подколенной или яремной вены в правое предсердие или верхней полой вены с использованием спирального трансплантата из подкожной вены. Почти половина хирургических шунтирований в конечном итоге требует эндоваскулярного вмешательства для поддержания вторичной проходимости.

Эндоваскулярные методики

Эндоваскулярное вмешательство со стентированием - стандарт лечения обструкции верхней полой вены как доброкачественной, так и злокачественной этиологии. Преимущества ЭТ заключаются в быстром устранении симптомов, высоком техническом успехе и низком уровне процедурных осложнений. Кроме того, эндоваскулярная терапия не оказывает негативного влияния на результаты открытого хирургического шунтирования, если оно впоследствии понадобится пациентам. ЭТ не влияет на последующий гистологический диагноз и может сочетаться с другими методами лечения, включая химиотерапию и облучение, если это необходимо.

В современную эпоху ЭТ используется в качестве терапии первой линии у большинства пациентов с синдромом ВПВ, особенно у тех, у кого наблюдаются угрожающие жизни симптомы, такие как отек головного мозга или гортани или постуральное обморочное состояние. Несмотря на отсутствие проспективных рандомизированных исследований ЭТ в лечении синдрома ВПВ, данные наблюдений свидетельствуют о надежном техническом успехе от 80 до 98 %, с облегчением симптомов у >90 % пациентов.

Антитромботическая терапія

В целом, антикоагулянтная терапия должна быть приостановлена непосредственно перед процедурой. Первоначальное болюсное введение низких доз гепарина может быть разумным до тех пор, пока не будет получен безопасный доступ во всех венозных участках, поражение не будет пересечено, а внутрипросветное позиционирование не будет подтверждено. В этот момент вводится полная доза гепарина для достижения терапевтического АЧТВ. Azizi AH, Shafi I, Shah N, Rosenfield K, Schainfeld R, Sista A, Bashir R. Superior Vena Cava Syndrome. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Dec 28;13(24):2896-2910. doi: 10.1016/j.jcin.2020.08.038. PMID: 33357528. Короткий период тройной терапии (антикоагулянты, АСК в низких дозах и тиенопиридин) может быть рассмотрен у пациентов с тромботической окклюзией, если они не имеют слишком высокого риска кровотечения. У пациентов с нетромботической обструкцией двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тиенопиридином обычно назначается на месяц или дольше, хотя доказательств в пользу этого пока нет.

Заключение

ВПВ синдром - это сложное заболевание с тяжелыми исходами, если его своевременно не диагностировать и не вести надлежащим образом. Наиболее распространенной причиной остается злокачественность, но частота незлокачественных СВК неуклонно растет. Прогресс в области чрескожной терапии сместил методы ведения с ЛТ на эндоваскулярное лечение со значительными благоприятными исходами, хотя стандартизированных руководящих рекомендаций пока нет. Необходимы дальнейшие исследования и многоцентровые разработки для стандартизации системы классификации, методов ведения и использования антикоагулянтов.

Литература

1. Ostler P.J., Clarke D.P., Watkinson A.F. et al. Superior vena cava obstruction: a modern management strategy // Clin. Oncol. - 1997. - Vol. 9. - P. 83-89.

2. Patel V., Jgwebe T., Mast H. et al. Superior vena cava syndrome: current concepts of management // New Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 92. - P. 245¬248.

3. Барышников, В. Л. Рентгенологическое исследование сердечно - сосудистой системы : учеб. пособие / В. Л. Барышников ; под. ред. Э. В. Кривенко. М. : изд-во УДН, 1990. 79 с.

4. Проценко С. А., Новик А.В. Синдром верхней полой вены. Практическая онкология. 2006; 7(2): 108--12.

5. Azizi AH, Shafi I, Shah N, Rosenfield K, Schainfeld R, Sista A, Bashir R. Superior Vena Cava Syndrome. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Dec 28;13(24):2896-2910. doi: 10.1016/j.jcin.2020.08.038. PMID: 33357528.

Размещено на Allbest.ru/