ШЛУНКОВО-КИШКОВІ ПРОЯВИ, ЯК СИМПТОМИ COVID-19 ОПИС КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Шлунково-кишкові прояви, як симптоми COVID-19: опис клінічних випадків

Собченко Дмитро Анатолійович, асистент кафедри хірургічних дисциплін №1; Абуватфа Самі Ібрагімович, асистент кафедри внутрішньої медицини №4; Завгородня Аліна Вікторівна, лікар-інтерн, Донецький національний медичний університет

Анотація

Гострий респіраторний синдром-коронавірус-2 (SARS-CoV-2), що викликає (COVID-19, є глобальною пандемією, що проявляється інфекційною пневмонією. Основними симптомами якого є: лихоманка, кашель та задишка, але у деяких пацієнтів також розвиваються шлунково-кишкові (ШКТ) та печінкові прояви. Найбільш поширеними шлунково-кишковими симптомами є діарея, нудота, блювання та дискомфорт у животі. Досить часто виникають фонові порушення біохімічного складу печінки, що включають в собі підвищення рівня аспартатрансферази, аланінтрансферази та загального білірубіну. Дослідження показали, що SARS-CoV-2 інфікує шлунково-кишковий тракт через свій вірусний рецептор ангіотензинперетворюючого ферменту II, який експресується на ентероцитах клубової та товстої кишки. Хоча непрямі дані свідчать про можливу фекально-оральну передачу SARS-CoV-2, необхідні додаткові дослідження для підтвердження цієї теорії. Майбутні дослідження допоможуть з'ясувати зв'язок між пацієнтами із супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту, такими як хронічні захворювання печінки та запальні захворювання кишечника з тяжкістю перебігу COVID-19.

Ключові слова. COVID-19, шлунково-кишковий тракт, печінка, діарея, запальне захворювання кишечника, рецептор ангіотензинперетворюючого ферменту II.

Основні результати

Все частіше повідомлялося про враження шлунково-кишкового тракту у зв'язку з інфекцією SARS-CoV-2. Проведені дослідження щодо госпіталізованих дорослих показало, що дві третини пацієнтів з COVID-19 мали принаймні один шлунково-кишковий симптом, у тому числі діарея, нудота і блювання. У пацієнтів з ураженням шлунково-кишкового тракту діагностика була відстрочена, а також мала тенденцію до більш тяжкого перебігу захворювання. Було припущено, що рецептор ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (ACE2) відіграє центральну роль у механізмі ураження шлунково-кишкового тракту при COVID-19. Рецептор ACE-2 є функціональним рецептором хазяїна для вірусу SARS-CoV-2. Хоча ACE2 сильно експресується в альвеолярних клітинах легенів, але їх також достатньо в шлунково-кишковому тракті. Було виявлено припущення, що експресія ACE2 на ентероцитах тонкої кишки може опосередковувати інвазію віруса і активувати запалення шлунково-кишкового тракту. Таким чином, це може бути потенційним механізмом паралітичної кишкової непрохідності у важких випадках COVID-19 [1].

Зростає кількість доказів, що описують ураження товстого кишечника при інфекції COVID-19, було описано випадок шлунково-кишкової інфекції SARS-CoV-2, яка спричинила гострий геморагічний коліт з ендоскопічними виявленнями колопроктопатії, але нормальними гістологічними результатами. Інші дослідження повідомили про три випадки COVID-19 із симптомами товстої кишки, включаючи коліт і повітря в стінці кишечника. Однак є кілька повідомлень про паралітичну кишкову непрохідність у пацієнтів із COVID-19, описано серію випадків, де у половини пацієнтів розвинулися ускладнення, пов'язані з гіпомоторикою різного ступеня тяжкості. Лише у двох пацієнтів діагностовано паралітичну кишкову непрохідність. Подібним чином, у пацієнта булла дилатація товстої кишки та перфорація поперечної кишки. Було припущено, що SARS-CoV-2 викликає запалення ендотеліальних клітин судин, що призводить до порушення функції мікроциркуляції в різних судинних руслах [2].

Однак симптоми COVID-19 можуть бути опосередковано спричинені респіраторними ускладненнями, спричиненими інфекцією, які призводять до гіпоксії тканин, втрати цілісності клітин, пошкодження клітин і, нарешті, до загибелі клітин. На користь цієї гіпотези свідчить поширене використання антибіотиків, НПЗП і кортикостероїдів для лікування тканинної гіпоксії у важкохворих пацієнтів. Але, оскільки у багатьох пацієнтів розвинулася діарея після госпіталізації або після прийому ліків, не можна виключити прояви шлунково-кишкового тракту, спричинені ліками, такі як нудота, біль у животі та діарея. Вплив SARS-CoV-2 на печінку неминучий через наявність рецепторів ACE2 у холангіоцитах, що в свою чергу, підтримує ретроградний режим пошкодження печінки після проникнення вірусу в клітини жовчних проток. Біопсія печінки підтверджує наявність РНК вірусу в тканинах. Крім того, були представлені атипові ознаки ураження гепатоцитів, такі як апоптоз клітин разом із роздуттям, ацидофільними тільцями та частковим запаленням, що підтверджує механізм прямого ураження вірусом [3].

Для прикладу наведемо декілька клінічних випадків перебігу COVID-19 із шлунково-кишковими симптомами. Пацієнта К., 45 років,було доставлено до лікарні з важким респіраторним дистрес-синдромом, зі скаргами на виражений біль у животі, при огляді - болючість в епігастрії та правому підребер'ї. Згідно результатів аналізів було виявлено - лейкоцитоз, підвищення маркерів запалення та порушення функції нирок із сечовиною крові - 55,78 ммоль/л, креатиніном 1891 мкмоль/л та бікарбонатом 1,9 ммоль/л. Інші важливі дослідження включали ліпазу > 1200 ОД/л, амілазу 390 ОД/л, АЛТ 187 ОД/л та АСТ 125 ОД/л. Зазначено порушення електролітного балансу: калій 2,2 ммоль/л, кальцій 0,96 ммоль/л. ПЛР тест з носоглотки на COVID-19 був позитивний. На ретгенограмі грудної клітки були виявлені двосторонні осередки затемнення легеневого поля в нижніх відділах. Він був госпіталізований у відділення інтенсивної терапії у зв'язку з тяжкою пневмонією COVID-19, нирковою недостатністю та гострим панкреатитом. УЗД черевної порожнини виявило розширені петлі кишечника, заповнені рідиною в нижній лівій частині живота. Екстубовано на 5-й день госпіталізації. Через два дні після екстубації у хворого з'явилися жовчне блювання та дискомфорт у животі. Акт дефекації був відсутній протягом попередніх 4 днів, але відходження газів було збережено. Під час огляду він мав здуття живота, але перистальтичні звуки мляві. Рентген черевної порожнини показав дифузне розширення петель тонкої та товстої кишки. Комп'ютерна томографія черевної порожнини виявила дифузно здуту товсту кишку, від ануса до сліпої кишки, заповнену рідиною, рівні повітря-рідина поширювалися на тонку кишку проксимально до третини дванадцятипалої кишки. Після ретельного огляду пацієнта, було вирішено провести консервативне лікування із введенням назогастрального зонда та корекцією електролітів. Пацієнт не міг самостійно їсти, тому було розпочато повне парентеральне харчування. Він отримував прокінетики та внутрішньовенну замісну терапію калієм для підтримки його у сироватці крові на рівні 4 ммоль/л. Стан пацієнта покращився протягом наступного тижня, і він зміг самостійно харчуватися. Повторна комп'ютерна томографія, виконана для подальшої оцінки та корекції лікування - показала покращення стану та зменшення дилатації тонкої кишки. Через 2 тижні пацієнт був виписаний в задовільному стані [4].

Інший випадок, коли у пацієнта Т., 38 років, який був доставлений КШМД з лихоманкою, кашлем, задишкою та швидким погіршенням стану (перераховані симптом зберігалися протягом тижня). ПЛР-тест мазка з носоглотки показав позитивний результат на SARS-CoV-2. На ренгені грудної клітки виявлені дифузні альвеолярні інтерстиціальні інфільтрати в обох легеневих полях. Відповідно результатів лабораторних досліджень - лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищення лактатдегідрогенази до 1180, C-реактивний білок 81. Його лікування включали антибіотики, а саме цефепім, лінезолід і дексаметазон. Клінічний стан хворого поступово покращувався. На 14-й день госпіталізації вазопресорну підтримку було видалено, однак через 24 години у нього спостерігалося значне зниження гемоглобіну, що було пов'язано зі здуттям живота та поява калу кольору мелени. Було проведена езафогастродуоденоскопія, де виявлено антральний гастрит та ерозивний дуоденіт без ознак активної кровотечі. Незважаючи на це, у пацієнта спостерігалося посилене здуття живота, лихоманка (до 38 °C), підвищення рівня лейкоцитів і С-реактивного білку. Було запропоновано КТ черевної порожнини, яка показала пневмоперитонеум, пов'язаний із вільною перитонеальною рідиною. Враховуючи ці дані, виконано загальне хірургічне втручання з лапаротомією. В ході операції було в виявлено: невеликий пневмоперитонеум, генералізований каловий перитоніт, перфорацію печінкового вигину ободової кишки розміром до 2 см. Ентерорафію проводили окремими швами з використанням розсмоктуючого шовного матеріалу та промивання порожнини. Після процедури гострі шлунково-кишкові симптоми у пацієнта зникли та не вимагали подальших втручань, нових епізодів шлунково-кишкової кровотечі не спостерігалось [5].

Пацієнт П., 45 років пацієнт був госпіталізований до відділення невідкладної допомоги з 6-денною історією болів у животі, пов'язаних із блюванням. Він був гемодинамічно стабільний, без ознак підвищення температури. При пальпації живіт був помірно здутий, дещо болісний. Загальноклінічні аналізи крові виявили легкий електролітний дисбаланс, всі інші показники були в межах норми. Оглядова рентгенограма черевної порожнини (ЧП) продемонструвала розширення шлунка без значного рівня рідини у кишечнику. Був проведений мазок із носоглотки для виявлення інфекції SARS-CoV-2 за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, який дав позитивний результат. Жодних респіраторних симптомів у пацієнта не спостерігалось. Симптоми були віднесені до гастроентериту, пов'язаного з COVID-19, і пацієнт був госпіталізований. Лікування було симптоматичним, що включало - спазмолітики різної комбінації (спазмалгон, папаверин та платифілін), відповідно проти блювотна терпія (метоклопрамід) а також підтримка кишкової флори (лінекс), але протягом двох днів перебування стаціонарі, симптоми зберігалися, було вирішено провести комп'ютерну томографію (КТ) черевної порожнини та хірургічне обстеження. У пацієнта спостерігалося здуття живота, болючість без перитонеальних симптомів, нудота і блювання. Сканування показало виражене розширення шлунка, дилатацію дванадцятипалої кишки і першої гілки порожньої кишки, а також набряк її стінки, що відноситься до ішемічних вражень, але не було жодних ознак наявності вільного повітря. Був поставлений діагноз: механічна непрохідність проксимального відділу кишечника з підозрою на ішемічну петлю, пацієнту було запропоновано хірургічну операцію на яку він згодився. Виконана серединна лапаротомія: виявлено багато спайок і кілька розширених петель порожньої кишки, дуоденоеюнальний перехід мав змінену ротацію і був розташований праворуч від середньої лінії і праворуч від висхідної ободової кишки, сліпа кишка знаходилася у верхньому центральному квадранті черевної порожнини і була аномально пов'язана з дванадцятипалою, все це викликало непрохідність, внаслідок зміни положення кишечника. Виконаний великий адгезіолізис, включаючи профілактичну апендектомію. Ішемізованих петель кишки не було, тому резекція кишківника не знадобилася. Після операції пацієнт ще 2 тижні знаходився на стаціонарному лікуванні, був виписаний на 16 день після операції, коли його мазок з носоглотки на SARS-CoV-2 дав негативний результат [6].

шлунково-кишковий тракт захворювання covid

Висновок

Шлунково-кишкові прояви спостерігаються у 12-62% людей із COVID-19 із різним початком і ступенем тяжкості. Більшість симптомів шлунково-кишкового тракту, пов'язаних із COVID-19, є легкими та зникають самостійно та включають анорексію, діарею, нудоту, блювання та біль/дискомфорт у животі. Меншість пацієнтів має гострий живіт з такими етіологіями, як гострий панкреатит, гострий апендицит, кишкова непрохідність, ішемія кишечника, гемоперитонеум . Ураження шлунково-кишкового тракту може бути наслідком прямого вірусного ураження та/або запальної імунної відповіді та може призвести до мальабсорбції, дисбалансу кишкової секреції та цілісності слизової оболонки кишечника та активації ентеральної нервової системи. Підтримуюча та симптоматична терапія є основою терапії. Однак деяких може знадобитися хірургічне або ендоскопічне лікування гострого живота та шлунково-кишкової кровотечі.

Порушення ротації кишечника є рідкісним явищем, зазвичай діагностується в дитинстві, але іноді діагностується у дорослих. У дітей кишкова непрохідність є найпоширенішим проявом, тоді як у дорослих пацієнтів діагностика є більш складною, оскільки симптоми менш специфічні з кількома епізодами болю в животі та блювання. В конкретно описаному випадку було виявлено оклюзію через неправильний зворот кишечника.

Тому можна сказати, що шлунково-кишкові прояви є важливою ознакою деяких пацієнтів з COVID-19. Отримані на даний момент дані дають нам нове та важливе уявлення для розуміння впливу SARS-CoV-2 на ШКТ та їхнього патогенезу. Подальші дослідження повинні допомогти з кращим визначенням багатьох невизначених аспектів COVID-19 і шлунково-кишкового тракту.

Список використаних джерел

1. Galanopoulos M., Gkeros F., Doukatas A., Karianakis G., Pontas C., Tsoukalas N., Viazis N., Liatsos C., Mantzaris G.J. COVID-19 pandemic: Pathophysiology and manifestations from the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2020 Aug 21;26(31):4579-4588.

2. Cha MH, Regueiro M, Sandhu DS. Gastrointestinal and hepatic manifestations of COVID- 19: A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2020 May 21;26(19):2323-2332.

3. Troisi J, Venutolo G, Pujolassos Tanya M, Delli Carri M, Landolfi A, Fasano A. COVID-19 and the gastrointestinal tract: Source of infection or merely a target of the inflammatory process following SARS-CoV-2 infection? World J Gastroenterol. 2021 Apr 14;27(14): 1406-1418.

4. Jin B, Singh R, Ha SE, Zogg H, Park PJ, Ro S. Pathophysiological mechanisms underlying gastrointestinal symptoms in patients with COVID-19. World J Gastroenterol. 2021 May 21 ;27(19):2341 -2352.

5. Megyeri K, Dernovics A, Al-Luhaibi ZII, Rosztoczy A. COVID-19-associated diarrhea. World J Gastroenterol. 2021 Jun 21;27(23):3208-3222.

6. Cestino L, Mantova S, Festa F, Carbonaro G, Dani L, Fiore A, Bonatti L, Soncini S, Quaglino F. Intestinal malrotation in one adult patient affected by SARS-CoV-2 infection: occlusion misdiagnosed as COVID gastroenteritis. Case report and literature review. J Surg Case Rep. 2021 Oct 31 ;2021(10):rjab451.

Размещено на Allbest.ru