Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Рак шейки матки

1.1 Определение, этиология рака шейки матки

1.2 Группы риска по развитию рака шейки матки

1.3 Диагностика рака шейки матки

1.4 Принципы лечения рака шейки матки

Глава 2. Роль акушерки в профилактике рака шейки матки

2.1 Основы профилактики рака шейки матки

2.2 Роль акушерки в профилактике рака шейки матки

Заключение



Введение

Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и предраковых процессах и раке шейки матки (РШМ), а также достаточно надежного тестового контроля (цитологического, кольпоскопического), РШМ до настоящего времени остается одной из актуальных проблем онкогинекологии.

По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных РШМ и 266 тысяч смертей от этого заболевания (7,9% от общего числа женщин, заболевших злокачественными новообразованиями). Широкое распространение РШМ отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% случаев, а его доля достигает 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых странах -- 4,4%). Стандартизованный показатель заболеваемости в мире составляет 14,0 на 100 000 женского населения, смертности -- 6,8 на 100 000. В 2023 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлены 674 587 случаев злокачественных новообразований (в том числе 307 909 и 366 678 у пациентов мужского и женского пола, соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2022 г. составил 8,0%. "Грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения России составил 458,7 (для расчета всех показателей использовались данные Росстата о среднегодовой численности населения административных территорий России за 2022 г.), что на 7,7% выше уровня 2022 г. и на 22,8% выше уровня 2013[4].

В общей структуре заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин России РШМ занимает 3-е место после рака молочной железы и рака тела матки. РШМ -- это визуальная форма заболевания, поэтому возможности его раннего выявления практически не ограничены. Для этого достаточно правильного использования доступных и информативных методов морфологической и эндоскопической диагностики. РШМ в течение многих лет и даже десятилетий предшествуют предраковые поражения -- цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Своевременная диагностика и излечение CIN становятся профилактикой инвазивного РШМ. CIN инициируются в зоне трансформации шейки матки и поддерживаются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска. В 1980--1990 годах четко показана связь ВПЧ с дисплазией и плоскоклеточным РШМ [8].

Актуальность работы заключается в обозначении роли акушерки при работе в смотровых кабинетах в контексте профилактики рака шейки матки. Это обосновано тем, что своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых процессов шейки матки позволяют предотвратить развитие РШМ.

Целью курсовой работы является обозначение роли деятельности акушерки в профилактике рака шейки матки.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1. Дать определение и охарактеризовать этиологию рака шейки матки;

2. Обозначить группы риска по вероятности заболевания раком шейки матки;

3. Осветить принципы лечения рака шейки матки;

4. Описать способы профилактики рака шейки матки;

5. Проанализировать деятельность акушерки в профилактики рака шейки матки.



Глава 1. Рак шейки матки

1.1 Определение, этиология рака шейки матки

Вирусная природа ряда злокачественных новообразований человека в настоящее время не вызывает сомнения. К ним, в первую очередь, следует отнести рак шейки матки (РШМ), общепризнанным этиологическим фактором которого являются вирусы папилломы человека (ВПЧ), что отражено в пресс-релизах Всемирной организации здравоохранения (1996, 2006)[11].

Рак шейки матки составляет 12 % в структуре онкологических заболеваний женщин и является вторым по распространенности после рака молочной железы. Стандартизированный показатель заболеваемости и смертности от РШМ в мире составляет 16,2 и 9,0 на 100 тыс. населения соответственно [19].

Вирусы папилломы человека принадлежат к роду вирусов папиллом семейства Papoviridae, имеют характерный жизненный цикл, тесно связанный с дифференцировкой кератиноцитов. Он относится к роду А семейства паповавирусов [3].

В настоящее время известно уже более 600 типов ВПЧ, которые были обнаружены у человека. Геном вирусов представляет собой двуспиральную кольцевидно скрученную ДНК, в процессе репликационного цикла экспрессируется 8-10 белковых продуктов. Вирусы папилломы человека характеризуются способностью вызывать пролиферацию эпителия кожи и слизистых оболочек и отличаются высокой специфичностью в отношении типа ткани. Но рецепторы для вируса в эпителиальных клетках до сих пор не выявлены [1].

Пути передачи между взрослыми: половой и контактно-бытовой. Инфицирование партнеров происходит также при нетрадиционных половых контактах. Возможны и другие пути инфицирования -- от матери к ребенку -- при прохождении через родовые пути во время родов, вследствие аспирации цервикального или вагинального содержимого. Отмечается повышение частоты случаев папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с помощью операции кесарева сечения. Это указывает на трансплацентарный путь передачи инфекции и на нецелесообразность применения кесарева сечения для профилактики инфицирования новорожденного [14].

В результате высокоонкогенные типы ВПЧ могут вызывать развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), что в дальнейшем может привести к развитию рака шейки матки.

Патогенез ВПЧ.

Клетками - мишенями для вируса являются базально расположенные стволовые клетки эпителия. В частности, цервикальная зона трансформации с ее множественными открытыми железами и криптами предоставляет благоприятную возможность для внедрения частиц ВПЧ, кроме этого зона трансформации строго подвержена влиянию циркулирующих эстрогенов [17].

Все папилломавирусы имеют сходную генетическую структуру и морфологию. Они содержат капсидные белки трех типов и комплексы замкнутой кольцевой ДНК с клеточными гистонами [15]. Оболочка имеет 72 морфологические единицы - капсомеры. Структура паповавирусов - пример наиболее простой конструкции. Генетический материал представлен циркулярной ДНК размером 8 т.п.н., состоящей из ранней и поздней областей. Геном вируса представлен кольцевой (эписомальной) 2-нитевой ДНК размером около 8 тыс. пар нуклеотидов, кодирующих 8 открытых рамок считывания. Транскрипция ранней области генома, содержащей 6 открытых рамок считывания, контролируется участком URR (upstream regulatory region), находящимся непосредственно перед генами Е6 и Е7, и терминируется в полиА-участке в конце гена Е5 [11]. В составе URR было выявлено значительное количество сайтов, способных взаимодействовать как с позитивными, так и с негативными факторами транскрипции. Необходимость такого взаимодействия очевидна, если исходить из того, что инфекция HPV является персистентной как для многослойного плоского, так и для слизистого эпителия, где происходит ускоренная пролиферация инфицированных клеток. Для достижения эффективной инфекции вирус должен локализоваться в базальных клетках, поскольку только они в эпителии способны к размножению. Эти клетки продуцируют все остальные, которые в процессе дифференцировки теряют способность к размножению и отслаиваются от поверхности [21].

Репликация вирусной ДНК, экспрессия поздних генов и сборка вирионов тесно связаны со стадией дифференцировки и происходят только в верхнележащих клеточных слоях эпителия. Вирусная ДНК может персистировать в опухолевых клетках в двух формах - эписомальной и интегрированной [8]. На ранних стадиях трансформации вирусная ДНК выявляется в эписомальной форме, в то время как в карциномах, т.е. на поздних стадиях, - в интегрированной. Эта закономерность не является абсолютной, так как в ряде случаев в злокачественных опухолях идентифицируется эписомальная форма ДНК HPV либо комбинация эписомальной и интегрированной форм [8]. Этот факт несколько умаляет ценность предположения о возможности использования статуса вирусной ДНК в качестве маркера определенных стадий опухолевого процесса.

Не ясно, в какой степени интеграция является определяющим фактором для поддержания опухолевых потенций клетки, так как отсутствует информация о том, какие типы РНК считываются с интегрированного и эписомального вирусных геномов. Показано также, что поддержание трансформированного фенотипа контролируется вирусными генами [22].

Полагают, что длительная экспрессия двух ранних генов (E6 и E7), регулярно выявляемых в большинстве опухолей, является ключевым фактором для злокачественного преобразования инфицированных клеток [14, 36]. Они индуцируют иммортализацию и трансформацию клеточных линий, инактивируя при этом гены-супрессоры опухолевого роста Р53 и Rb105, то есть фактически являются онкогенами [7].

В настоящее время экспериментально доказано, что интеграция генома онкогенных вирусов в генетический аппарат клетки является обязательным этапом ее трансформации. Для поддержания трансформированного состояния клетки необходима также экспрессия онкогена - синтез РНК и определенных вирусспецифических белков. В составе интегрированного вирусного генома имеется ген, продукт которого стойко нарушает нормальную регуляцию клеточного деления, превращая нормальную клетку в опухолевую [2].

Биологическое значение интеграции вирусной ДНК в клеточный геном до сих пор неясно. Наиболее существенными результатами этого феномена являются повышение стабильности транскриптов с генов Е6 и Е7 и нарушение интактности вирусного гена Е2, регулирующего транскрипцию вышеперечисленных генов [29]. Среди других ранних генов ВПЧ ген Е1 кодирует хеликазу - фермент, участвующий в интеграции вирусной ДНК в геном клетки; ген Е2 осуществляет синтез транскрипционного фактора, способного взаимодействовать с вирусным промотором и наравне с клеточными факторами контролировать эффективность транскрипции вирусной ДНК [11].

Геном всех ВПЧ состоит из зоны ранних генов (Е), зоны поздних (L) генов, а также регуляторной зоны. Для репликации вируса и клеточной трансформации необходимо 5 «ранних» белков (Е1, Е2, Е5, Е6, Е7). Белки Е6 и Е7 индуцируют переход дифференцированных клеток в S-фазу клеточного цикла. На стадии активной репродукции вируса экспрессия генов Е6 и Е7 регулируется продуктом гена Е2, являющимся репрессором транскрипции этих генов. Именно поэтому, пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы разрастания инфицированных тканей. Ключевым событием в малигнизации клеток является интеграция вируса в геном клеток, которая сопровождается делецией гена Е2. Это событие имеет следующие последствия: в эпителиальных клетках с интегрированной формой ВПЧ регистрируется сверхэкспрессия генов Е6 и Е7, так как в процессе интеграции утрачивается ген Е2, кодирующий репрессор транскрипции этих генов. Контроль клеточного цикла и дифференцировка клеток осуществляется белками Е6 и Е7 посредством их взаимодействия и инактивации таких «ключевых» белков-регуляторов пролиферативной активности клеток, как р53 и белок ретинобластомы (pRB) [18].

Бесконтрольная пролиферация инфицированных клеток приводит к накоплению генетически повреждений и, в конечном счете, к малигнизации. Инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но недостаточным фактором для развития фоновых, предраковых процессов и рака шейки матки. Вирусная инфекция имеет гормонозависимый характер и, если в организме происходит гормональный сбой, ВПЧ получает свой шанс. Давно было отмечено, что тканевые изменения в цервикальном канале, вызванные ВПЧ, локализованы главным образом в эстрогенчувствительных зонах. В эпителиальных клетках с интегрированной формой ВПЧ отмечается повышенная экспрессия генов Е6 и Е7, кодирующих онкобелки Е6 и Е7. Было установлено, что там, где наблюдается активная экспрессия белков ВПЧ, отмечен высокий уровень 16а-ОН [21].

Репродукция ВПЧ индуцирует образование агрессивного метаболита эстрадиола в инфицированных клетках, который обладает самостоятельной канцерогенной активностью, что создает дополнительные условия для злокачественного перерождения клеток, содержащих ВПЧ. Таким образом, механизм формирования необратимой неоплазии следующий: после взаимодействия эстрадиола с эстрогеновыми рецепторами ВПЧ-инфицированной клетки происходит изменение его метаболизма в сторону образования 16а-гидроксистерона, который в свою очередь способен образовывать очень прочный комплекс с эстрогеновым рецептором (ER - 16a-OH).

Этот комплекс является мощнейшим активатором генов Е6 и Е7, ответственных за синтез онкобелков Е6 и Е7, что ведет к развитию опухолевого роста. В результате формируется порочный круг, при котором вирус через образование 16а-ОН создает благоприятные условия для развития опухоли, стимулируя синтез онкобелка Е7.

В свою очередь онкобелок активирует механизмы патологической пролиферации и блокирует механизмы иммунологической защиты [4].

Характерной особенностью этой группы вирусов является отсутствие пермиссивной клеточной модели, поэтому вирусы идентифицируются на основании выделения вирусной ДНК из биопсийного материала, с последующим клонированием и секвенированием. ВПЧ, связанные с неоплазиями рака шейки матки, можно условно разделить на 2 группы: вирусы так называемого высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 45, 51, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 66-го типов), которые выявляются, преимущественно, в плоскоклеточных раках и аденокарциномах, и вирусы «низкого» риска (6, 11, 34, 35, 40, 42-44, 53-55, 61, 62, 70, 71, 74-го типов), выявляемые в основном в дисплазиях [13, 24]. В России по частоте встречаемости лидирует ВПЧ 16-го типа [1, 4, 5, 6, 20]. В CIN на ранних стадиях выявляются ВПЧ типов 6 и 11, что может служить критерием прогноза заболевания, в то же время в CIN более поздних стадий превалируют вирусы «высокого» риска [15].

1.2 Группы риска по развитию рака шейки матки

Проведенные эпидемиологические исследования позволили предположить, что факторами риска развития предрака и РШМ являются раннее (в 14-18 лет) начало половой жизни, ранняя (до 18 лет) первая беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, курение.

Известно, что курение повышает риск развития папилломавирусной инфекции (ПВИ), способствуя накоплению канцерогенных продуктов курения. Никотин и другие компоненты дыма (3-4-бензопирен, антрацен) были найдены в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиц [20].

Наблюдается определенная связь между РШМ и частой сменой половых партнеров. Больные РШМ и с предопухолевыми состояниями чаще характеризуются низким социально-экономическим статусом, имеют в анамнезе заболевания, передающиеся половым путем [25]. В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований показано, что РШМ сравнительно редко поражает мусульманок и евреек, мужья которых подверглись циркумизации [18]. Имеются исследования, содержащие вывод о том, что гиперэстрогения содействует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли [2].

Вопрос о действии гормональных противозачаточных средств как стимуляторов развития дисплазии ШМ остается дискуссионным, хотя существуют исследования, свидетельствующие о возрастании риска заболевания при длительном приеме высокодозированных синтетических прогестинов [14].

В работе L. A. Brinton показано, что риск развития аденокарциномы ШМ при применении оральных контрацептивов повышается почти в 2 раза [17]. По данным VI Всемирного конгресса по гинекологической эндокринологии (Швейцария, 1988), у женщин в возрасте 45-54 лет, ранее применявших оральные контрацептивы, повышена частота премалигнизационного поражения ШМ, что может быть связано с более тщательным скринингом или с отсутствием применения барьерных методов контрацепции у таких женщин. Фактор наследственности при РШМ особой роли не играет [12]. Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия ШМ немаловажную роль играет состояние иммунной системы, в частности клеточно-опосредованного иммунитета. Исследованиями последних десятилетий установлено, что иммунодефицит составляет обязательный компонент любой вирусной инфекции [4].

Исходя из приведенных фактов можно сделать вывод, что распространенность ВПЧ выше при беременностях с неблагоприятным исходом, при самопроизвольных абортах или самопроизвольных преждевременных родах, по сравнению с женщинами с нормальной доношенной беременностью.

1.3 Диагностика рака шейки матки

С помощью методов гибридизации было установлено, что 80--100% РШМ содержат ДНК ВПЧ. Была выявлена грубая корреляция между частотой РШМ и выявляемостью ВПЧ в популяции. Причем при плоскоклеточном РШМ чаще всего (более чем в 50% наблюдений) встречался ВПЧ 16-го типа, тогда как ВПЧ 18-го типа чаще ассоциировался с аденокарциномой и низкодифференцированным РШМ. В 95% наблюдений ВПЧ локализуется в зоне переходного эпителия, где и возникает около 90% дисплазий, которые относятся к предраку шейки матки [3].

Именно предраковые заболевания, при которых определяются ВПЧ 16-го и 18-го типов, имеют наибольший риск перехода в инвазивный РШМ. Интраэпителиальные повреждения, по сути, являются этапами цервикального канцерогенеза.

Условно выделяют три степени:

* СIN 1 (легкая дисплазия);

* CIN 2 (умеренная дисплазия);

* CIN 3 (тяжелая дисплазия и преинвазивный рак -- carcinoma in situ, CIS).

Есть две концепции возникновения РШМ на фоне персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Первая, классическая, отражает последовательную смену CIN 1, 2, 3 до инвазивного рака.

Вторая, более современная, предполагает, что CIN 2--3, представляющие собой тяжелые интраэпителиальные повреждения, могут возникать, минуя CIN 1[5].

От момента инфицирования ВПЧ высокого канцерогенного риска до развития CIN 3 и инвазивного рака проходит 10--30 лет. В исследовании McCredie и соавт. (2008) для изучения естественного течения тяжелой дисплазии CIN 3 эти повреждения наблюдали без лечения. В течение 30 лет инвазивный рак развился у 37,5% больных.

Общепринята точка зрения, что CIN 1 имеет высокую вероятность регрессии (60--70%) и относится к легким эпителиальным повреждениям. Прогрессию до CIN 2 и более отмечают у 11--20% больных. CIN 2 и особенно CIN 3 регрессируют крайне редко и являются облигатным предраком [11]. Именно диагностика CIN тяжелой степени -- главная цель организованного скрининга и профилактики РШМ, причем РШМ идеально соответствует требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: длительный период развития с выраженными формами предрака, достаточно чувствительные, специфичные и недорогие тесты (цитологический и определение ВПЧ), возможность ранней диагностики и лечения на стадии CIN с гарантией выздоровления [7].

В России государственной программы организованного скрининга РШМ не существует, есть элементы оппортунистического скрининга: выявление CIN и РШМ при свободном обращении женщин, чаще по поводу сопутствующих гинекологических заболеваний или беременности, обычно только цитологическим методом.

На основании данных, полученных во многих крупных международных исследованиях, были сформулированы рекомендации по применению теста на ВПЧ в указанных ниже случаях [13]:

* в первичном скрининге в сочетании с цитологическими исследованиями или в качестве самостоятельного теста;

* при ведении пациенток, у которых при цитологическом исследовании выявлены атипические клетки плоского эпителия неопределенной значимости (atypical sguamous cells of undetermined significance -- ASC-US);

* для мониторинга терапии поражений высокой степени (CIN 2/3) и рака. Обзор последних скрининговых исследований, проведенных с целью оценки диагностических характеристик цитологического исследования и тестирования на ВПЧ, показал, что чувствительность теста на ДНК ВПЧ онкогенных типов для диагностики CIN 2/3 исключительна высока.

Несмотря на различия в дизайне исследований, обследуемых популяциях, показателях распространенности ПВИ, а также в используемых методах детекции ВПЧ и CIN, анализ полученных данных позволил сделать следующие общие выводы [11]:

* чувствительность тестирования на ВПЧ (88-98%) превышает чувствительность цитологического исследования (51-86%);

* специфичность тестирования на ВПЧ (83-94%) уступает специфичности цитологического метода (92-99%);

* чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100%.

В случае отрицательных результатов обоих тестов рекомендуемый интервал скрининга составляет 3 года. Женщинам с отрицательным результатом цитологического исследования, но положительным тестом на ВПЧ онкогенных типов рекомендуется повторить оба теста через 6-12 месяцев; если при повторном обследовании результат какого-либо теста окажется положительным, показано проведение кольпоскопии. В Европе вопрос о применении теста на ВПЧ в первичном скрининге находится в стадии активного обсуждения. Более низкая по сравнению с цитологией специфичность теста на ВПЧ удерживает многие европейские агентства по изучению рака от включения его в скрининг, особенно в странах, где успешно действуют скрининговые программы на основе цитологии [14].

акушерка рак шейка матки

1.4 Принципы лечения рака шейки матки

На основании результатов 5 крупных рандомизированных исследований, которые отчетливо продемонстрировали увеличение трехлетней выживаемости на 10% в группах больных, получавших химиолучевое лечение, по сравнению с режимами монорадиотерапии, в настоящее время в практику внедрены цитостатики с целью радиосенсибилизации опухоли. И хотя нет единого мнения, какой из режимов химиотерапии следует сочетать с лучевой терапией (ЛТ), представленные данные свидетельствуют о несомненной целесообразности назначения химиолучевого лечения, что на сегодняшний день является уже общепризнанным в комплексном лечении больных РШМ [18].

Неоадъювантная химиотерапия местнораспространенного РШМ T1B2, T2AB №0--1M0 позволяет повысить операбельность этой категории больных до 85% и при этом удалить потенциально резистентные метастатические очаги; снизить частоту рецидивов на 18% и частоту выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах на 17%.

Все это значительно увеличивает безрецидивную выживаемость. Адъювантная химиотерапия после окончания комбинированного лечения показана при наличии неблагоприятных прогностических признаков: метастазы в лимфатических узлах таза, распространение опухоли за пределы органа. Проведение химиотерапии после сочетанного лучевого лечения не всегда оправдано, так как после ЛТ возникает фиброз ткани; облучение снижает резервы костного мозга и невозможно использовать достаточные дозы цитостатиков; возможно возникновение перекрестной резистентности; после облучения возможно нарушение функции почек. Суммируя все изложенное, планирование лечения больных РШМ в зависимости от стадии целесообразно осуществлять следующим образом [19].

TIS, T1A1N0M0 (ИНВАЗИЯ ДО 3 ММ И ДО 7 ММ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ РАСПРОСТРАНЕНИИ)

Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии является конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки при отсутствии опухоли в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала (I, A) [21].

При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки (операция I типа). Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий, и прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная конизация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна, пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа). При противопоказаниях к операции выполняется внутриполостная ЛТ в суммарной очаговой дозе 40 Гр [11].

T1A2N0M0 (ИНВАЗИЯ 3--5 ММ И ДО 7 ММ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ РАСПРОСТРАНЕНИИ)

* расширенная экстирпация матки. Вопрос о сохранении яичников решается в зависимости от возраста больной. При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии согласно рекомендациям FIGO и NCCN возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (тип II);

* при противопоказаниях к операции -- сочетанная ЛТ (суммарная очаговая доза на т.А -- 70--80 Гр). T1B1--2А1N0--1M0 (ЛЕЧЕНИЕ IB1 И IIА1 СТАДИЙ РШМ, ОПУХОЛЬ ДО 4 СМ) Пациенткам показана расширенная экстирпация матки (операция II типа) или ЛТ/химиолучевая терапия по радикальной программе. Выбор метода лечения зависит от наличия ресурсов, опыта врача, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. Применение комбинации хирургического лечения с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений. Поэтому при планировании лечения больных IB1 и IIА1 стадий РШМ следует избегать комбинации хирургического лечения и ЛТ. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция. Группа высокого риска прогрессирования. При наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ+еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м² на протяжении ЛТ)[15].

При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем. Группа промежуточного риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более трети толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли -- 4 см) показано проведение адъювантной ЛТ. Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более трети толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли -- 4 см) адъювантное лечение не показано. С целью сохранения фертильности возможно выполнение расширенной трахелэктомии (III тип). При невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки возможно проведение ЛТ/химиолучевой терапии по радикальной программе (суммарная очаговая доза на т.А -- 80--85 Гр, на т.В -- 50--55 Гр) [13].

T1B2N0--1M0 И T2AN0--1M0 (ОПУХОЛЬ ОТ 4 СМ)

Единого мнения о тактике лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ нет. Возможно проведение нескольких вариантов лечения.

* Расширенная экстирпация матки (операция III типа). При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.

* Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ (суммарная очаговая доза на т.А -- 85--90 Гр, на т.В -- 55--60 Гр) + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м² на протяжении ЛТ. Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано [16].

* Неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ [16].

T2BN0M0-T4АN0--1M1 (ЛЕЧЕНИЕ IIВ--IVA СТАДИЙ РШМ) Стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ+еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м² на протяжении ЛТ. Перед ЛТ при необходимости выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, ПЭТ-КТ для оценки распрост возможность проведения хирургического вмешательства при РШМ IIB стадии. Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения. У пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (таких как метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.), можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища [11].

При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений, связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток. В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов возможно выполнение экстраперитонеальной лимфаденэктомии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе. При поражении поясничных лимфатических узлов облучение проводится расширенным полем. Химиолучевая терапия по радикальной программе должна проводиться не более 6--7 недель, в адекватных дозах (85--90 Гр на т.А, 55--60 Гр на т.в) [21].

Увеличение продолжительности химиолучевой терапии снижает выживаемость больных. Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе неясна. Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной химиотерапии после химиолучевого лечения по радикальной программе. Эффективность проведения неоадъювантной ХТ перед операцией изучается[22].

Проведение неоадъювантной ХТ с последующей ЛТ не улучшает выживаемость по сравнению с проведением только ЛТ. У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей).

Выполнение этого вмешательства возможно первичным больным РШМ IVA стадии и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине и отдаленных метастазов. Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки) [10].

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению [11].

Таким больным показано паллиативное лечение. T4BN0--1M0--1 (ЛЕЧЕНИЕ IVВ СТАДИИ РШМ) Для пациенток с отдаленными метастазами вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия. Возможно проведение ЛТ по индивидуальному плану.

Таким образом, достигнутые на сегодняшний день достаточно высокие показатели выживаемости больных распространенным РШМ все же нельзя признать удовлетворительными. Это диктует необходимость проведения разноплановых исследований, имеющих цель увеличить продолжительность жизни этой категории больных. Заслуживающими пристального внимания являются методы радиомодифицирующего воздействия лекарственных препаратов, расширения объемов операций, внедрение в клиническую практику новых комбинаций цитостатиков [16].

В то же время РШМ -- это злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено. В 1964 году Ч. Камерон писал: «…если женщина умирает от рака шейки матки, то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти». Для этого не требуется новых открытий, так как испытанные методы морфологической и эндоскопической диагностики, применяемые на этапах скрининга, решают основные диагностические проблемы.



Глава 2. Роль акушерки в профилактике рака шейки матки

2.1 Основы профилактики рака шейки матки

Существует система смотровых кабинетов, куда женщин направляют при обращении в районные поликлиники для взятия цитологических мазков. Последние 10 лет в негосударственных учреждениях нередко определяют ВПЧ высокого канцерогенного риска методом ПЦР. Положительный результат ВПЧ-теста также служит поводом для расширенного обследования пациенток. Исследование определения эффективности оппортунистического скрининга для выявления CIN и РШМ с изученим пусковых механизмов установления диагноза в соотношении со степенью распространенности процесса достаточно значимо в современных реалиях. По данным РОНЦ им. Н. Н. Блохина, соотношение числа случаев CIN 3/CIS к инвазивному раку составило 1:6,2. Между тем в мире в 2020 году было зарегистрировано более 10 миллионов больных CIN 3 и 529800 случаев инвазивного рака, то есть 20 больных CIN 3/CIS на одну больную с инвазивным РШМ[4].

Оценивая современное состояние и перспективы онкологической заболеваемости, многие онкологи страны отмечают существенный рост показателей запущенности. Кроме того, в настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости у молодых женщин до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости РШМ у женщин до 29 лет -- ежегодный прирост составляет 2,1% [1].

Подобная тенденция к увеличению заболеваемости у женщин репродуктивного периода отмечается и в других странах. Так, в США, по данным Американского онкологического общества, на 2012 год 47% больных РШМ составляли женщины до 35 лет. Проведенные специальные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного РШМ: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами-мужчинами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, курение табака, иммунодефицит, недостаток в пище витаминов А и С, возможное использование оральных контрацептивов и др. Неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РШМ. Вопрос о лечении РШМ в зависимости от стадии заболевания в настоящее время не вызывает существенных разногласий среди исследователей и клиницистов. Однако, в связи с более молодым возрастом больных РШМ по сравнению с другими локализациями гинекологического рака, остро стоит вопрос об органосохраняющем лечении. К органосохраняющим операциям при РШМ относятся: конусовидная электроэксцизия, ножевая конизация и ампутация шейки матки, лазерная и ультразвуковая конусовидная эксцизия, радиохирургический метод, расширенная трахелэктомия [6].

Вместе с тем органосохраняющее лечение должно быть радикальным и выполняться только при определенных условиях: минимальная инвазия опухоли в строму (до 2--3 мм); отсутствие инвазии в сосуды и опухоли по краю резекции; плоскоклеточный рак (высоко- или умеренно дифференцированный); возраст до 40 лет; наличие в клинике опытного морфолога; возможность динамического наблюдения. Выполнение таких операций возможно только в специализированных стационарах [9].

Учитывая увеличение показателей запущенности, более автономное и агрессивное течение РШМ, особенно у молодых женщин, по сравнению с гормонозависимыми опухолями гениталий, в настоящее время все шире внедряется в клиническую практику лекарственная терапия и ее сочетание с лучевым и хирургическим лечением больных РШМ. Проведенные исследования показали, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию.

2.2 Роль акушерки в профилактике рака шейки матки.

В диагностике, в частности при обнаружении клеток с атипией неясного значения (ASCUS, ASC-H), дополнительное HPV-тестирование крайне необходимо. Также необходимо оно и в динамическом наблюдении за больными после органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу цервикальных интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака [17].

Женщину, у которой выявлен вирус, не нужно запугивать, следует объяснить ей, что существуют возможные серьезные последствия этой инфекции, но неопластический процесс развивается лишь у небольшой части инфицированных [21].

Не менее важно для пациентки получить информацию и о возможности самоизлечения, избавления от HPV инфекции без каких-то лечебных мероприятий, за счет сил организма, и об опасности реинфекции, и вероятности ослабления иммунитета при несоблюдении элементарных морально-этических и гигиенических норм сексуального поведения, и о необходимости восстановления нормоценоза влагалища при его нарушении.

В зависимости от поставленных задач, возможностей учреждения и лаборатории можно использовать различные варианты получения материала и приготовления препаратов: получать материал одним или несколькими инструментами, помещать щетки в один или разные контейнеры для ЖЦ, делать традиционные мазки или мазки на микробиоту, прежде чем по местить щетку (щетки) в контейнер и т.д [9].

Можно разрабатывать оптимальные алгоритмы проведения цитологического скрининга и маршрутизацию (логистику) в зависимости от наличия или отсутствия в учреждении специалистов, владения ими навыков традиционного исследования, исследования мазков, окрашенных по Папаниколау, в том числе приготовленных методом ЖЦ, возможности проведения тестов на HPV, Е6, Е7, метилирование ДНК, p16, Ki-67, потенциальные маркеры неоплазий (hTERT и активность теломеразы, Bcl-2, c-Myc и другие) [16].

Можно добиться хороших результатов, если каждый специалист, в том числе акушерка, на своем месте будет работать качественно: когда исчезнет формальное отношение к женщинам, которые должны прийти к гинекологу, но не приходят; к тем, кто пришел к гинекологу, но врач настолько загружен, что у него нет времени взять материал для цитологического исследования, или к акушерке, которая плохо обучена или небрежно относится к своим обязанностям. Когда специалисты перестанут «кое как» окрашивать материал, «кое-как» просматривать под микроскопом. Когда буде интерес результатами своей работы: где, на каком этапе «пробуксовал» наш медицинский и врачебный надзор за женщинами страны.

Новые технологии могут сделать многое, если за ними будут стоять неравнодушные специалисты, профессионалы, люди заинтересованные в плодах своего труда [12].

Таким образом, РШМ принадлежит к числу онкологических заболевании?, полностью соответствующих требованиям для проведения популяционного скрининга, для которого необходимо не только улучшение материального обеспечения цитологической службы и повышение качества медицинской помощи, но и пропаганда всеми доступными средствами (телевидение, интернет, смс-оповещение и др.), обоснование необходимости регулярного обследования среди населения, и по меньшей мере 80-процентный его охват скрининговыми программами [15].

Одновременно планомерное, грамотное, гармоничное внедрение ЖЦ и новых высокотехнологичных систем в цитологическую службу России, располагающую сетью централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ), имеющих огромный опыт проведения цитологических профилактических осмотров и цитологической диагностики заболеваний шейки матки, способно улучшить результаты выявления предопухолевых состояний, злокачественных новообразований и способствовать их своевременному лечению.

При необходимости, в целях уточняющей диагностики, можно использовать материал ЖЦ для дополнительных исследований, в т. ч. молекулярного тестирования, определения репродуктивно значимых инфекций, приготовления клеточных блоков и других целей.



Заключение

Резюмируя представленную информацию, следует отметить, что правильная организация, при которой задействованы акушеры в рамках своих должностных обязанностей, цитологического скрининга, а также выявление вируса папилломы человека играют существенную роль в скрининге на рак шейки матки. Снижение заболеваемости раком шейки матки может быть достигнуто также путем своевременной диагностики и адекватного лечения ее патологических состояний, что непосредственно связано с усердным выполнением обязанностей акушеров.

Диагностика, направленная на прогнозирование патологии шейки матки, должна основываться на цитологическом методе, подкрепленном ПЦР-диагностикой на вирус папилломы человека и внедрением молекулярных маркеров.

Как известно, комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе против этого заболевания включает в себя различные виды воздействия в рамках широкого спектра мероприятий: от первичной профилактики посредством внедрения образовательных программ, направленных на снижение риска развития рака шейки матки, и вакцинации до раннего обнаружения, лечения и паллиативной терапии.

Таким образом, в ходе написания курсовой работы обозначена деятельность акушерки в профилактике рака шейки матки посредством выполнения задач. А именно, была охарактеризована этиология рака шейки матки; обозначены группы риска по вероятности заболевания раком шейки матки; освещены принципы лечения рака шейки матки; описаны способы профилактики рака шейки матки; проанализирована деятельность акушерки в профилактики рака шейки матки.



Список использованных источников

1. Башмакова М. А., Савичева А. М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций // Пробл. репродукции. -- 2000. -- № 1. -- С. 20-24.

2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. -- СПб.: Фолиант, 2002. -- С. 195-229.

3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. -- 2010. -- Т. 21, прил. 1. -- С. 52--86.

4. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (за болеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского. -- М., 2000. -- 262 с.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки, утверждены правлением Ассоциации онкологов России. -- М., 2014.

6. Короленкова Л. И. Инвазивный рак шейки матки -- упущенные возможности диагностики CIN // Онкогинекология. -- 2012. -- №219--222.

7. Максимов С. Я., Гусейнов К. А. Комбинированное лечение рака шейки матки / Практическая онкология: Избранные лекции / Под ред. С. А. Тюляндина и В. П. Моисеенко. -- СПб: Центр ТОММ, 2004. -- С. 676--687

8. Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Франк Г. А. Предрак шейки матки. -- М.: Аэрограф-медиа, 2001. -- 112 с.

9. Минкина Г. Н., Студеная Л. Б., Левченко Р. Г. Кольпоскопическая диагностика папилломавирусной инфекции шейки матки // Журн. акуш. и жен. болезней: Спец. выпуск. -- 1998. -- С. 54.

10. Новик В. И. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки (обзор) // Вопр. онкол. -- 1990. -- Т. 36. -- № 12. -- С. 1411-1418.

11. Новик В. И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // В кн. Практическая онкогинекология: избранные лекции / Под ред. А. Ф. Урманчеевой, С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. -- СПб: Центр ТОММ. -- 2008. -- С. 115--126.

12. Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки // Гинекология. -- 2007. -- Т. 9. -- № 1. -- С. 12-18.

13. Фролова И. И. Клинико-морфологические исследования дискератоза и неопластических изменений эктоцервикса при сопутствующей гинекологической патологии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -- М., 2002. -- 19 с.

14. Абрамовских О.С., Орнер И.Ю., Телешева Л.Ф. и др. // Сб. трудов Всерос. научно-практ. конф. «Генодиагностика инфекционных болезней». 2007. Т. 3. С. 75-76.

15. Агеенко А.И. // М.: Медицина, 1978. 75 с. 3. Ващенко С.Н., Семухина О.В., Иванец Т.А. и др. // Сб. трудов 6-й Всерос. научно-практ. конф. «Генодиагностика инфекционных болезней». 2007. Т. 3. С. 77-82.

16. Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Агаркова Л.А. и др. // Сб. трудов 6-й Всерос. научно-практ. конф. «Генодиагностика инфекционных болезней». 2007. Т. 3. С. 83-85.

17. Евстигнеева Н.П., Левчик Н.К., Малишевская Н.П., Герасимова Н.М. // Сб. трудов 6-й Всерос. научно-практ. конф. «Генодиагностика инфекционных болезней». 2007. Т. 3. С. 88-90.

18. Киселев Ф.Л. // Вопросы вирусологии. 1997. № 6. С. 248-251.

19. Киселев Ф.Л. // Биохимия. 2000. Т. 65, № 1. С. 79-91. 8. Киселев Ф.Л., Киселева Н.Ф. Канцерогенез. М.: Научный мир, 2001. С. 93-106.

20. Bosch F. X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical сancer // J. Clin. Pathol. -- 2002. -- №55. -- Р. 244--265.

21. Jemal A., Bray F., Center M. M. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J Clin. -- 2011. -- Mar.-Apr. -- 61 (2). -- Р. 69--90.

22. McCredie M. R., Sharples K. J., Paul C. et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study // Lancet Oncol. -- 2008. -- №9. -- Р. 425--434.

23. Schiffman M., Castle P. E., Jeronimo J. et al. Human papillomavirus and cervical cancer // Lancet. -- 2007. -- №370. -- Р. 890--907.

Размещено на Allbest.ru

...