Інфекційний кератит, пов’язаний зі швами, після кератопластики (клінічний випадок)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інфекційний кератит, пов'язаний зі швами, після кератопластики (клінічний випадок)

Сердюк Валерій Миколайович доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри офтальмології, Дніпровський державний медичний університет

Клопоцька Наталія Георгіївна кандидат медичних наук, доцент, доцент кафедри офтальмології, Дніпровський державний медичний університет

Устименко Світлана Борисівна генеральний директор, КП «Дніпропетровська обласна клінічна офтальмологічна лікарня»

Тіщенко Андрій Миколайович завідувач дитячим очним відділенням, КП «Дніпропетровська обласна клінічна офтальмологічна лікарня»

Анотація

Інфекційний кератит після кератопластики є небезпечним станом з поганим прогнозом. Найчастішим джерелом інфекції у віддаленому післяопераційному періоді є навколишнє середовище, зокрема, інфікування швів, особливо протягом першого року після пересадки рогівки. Дефект епітелію рогівки є джерелом проникнення в рогівку мікророганізмів з навколишнього середовища та поверхні ока, а слиз, що накопичується навколо пошкоджених швів, може діяти як осередок для колонізації патогенів. Васкуляризація вздовж шва вказує на те, що рана адекватно зажила і що шви можна безпечно зняти. Крім того, васкуляризація рогівки знижує її імунну привілейованість, що підвищує ризик відторгнення трансплантата. Прогностично несприятливими факторами є вік пацієнта молодше 12 та старше 60 років, наявність в анамнезі герпетичної інфекції. Застосування контактних лінз та тривала місцеві кортикостероїди також є факторами ризику інфекційного кератиту, однак вони є невід'ємною частиною лікування пацієнтів після пересадки рогівки.

Дівчинка, вік 6 років, була прооперована в нашій лікарні з приводу рогівково-склеральної дермоїдної кісти ІІІ ступеню: проведено видалення кісти з наскрізною корнеосклеральною кератопластикою на правому оці з використанням кератобіоімпланту. Після операції проводилася стандартна терапія; при виписці гострота зору прооперованого ока становила 0,16, кератобіоімплант в оптичній зоні прозорий. В зв'язку з анізометропічною амбліопією дитині було призначене користування контактною лінзою на праве око. Через місяць на тлі постійного зміщення контактної лінзи з'явились скарги на різі в правому оці, почервоніння ока. Батьки дитини звернулися до офтальмолога за місцем проживання для зняття лінзи. За даними медичної документації гострота зору становила 0,03, спостерігалися набряк, гіперемія повік, очного яблука, слизово-гнійні виділення, набряк рогівки, в параоптичній зоні на 12 год. виразка в діаметрі до 4 мм., ознаки іридоцикліту. Призначена комплексна терапія призвела до покращення стану ока, однак ознаки запалення зберігалися.

При зверненні до нашої клініки проведено зняття інфікованих швів, через 10 днів введено анти-VEGF в лімбальну зону. Через три місяці явища запалення були відсутні, трансплантат в оптичній ділянці прозорий, гострота зору з корекцією 0,25, що можна вважати добрим результатом, беручи до уваги анамнез захворювання. Таким чином, зняття інфікованих швів дозволило досягти швидкого зниження активності запального процесу, а застосування анти-VEGF терапії дало можливість уникнути помутніння кератобіоімпланту.

Ключові слова: наскрізна кератопластика, інфекційний кератит, діти, хірургічне лікування.

Sutures-associated infectious keratitis after keratoplasty (clinical case)

Abstract

Post-keratoplasty infectious keratitis is a dangerous condition with a poor prognosis. The most frequent source of infection in the long-term postoperative period is the environment, in particular, infection of the sutures, especially during the first year after corneal transplantation. A defect in the corneal epithelium is a source of entry for microorganisms from the environment and the ocular surface into the cornea, and the mucus that accumulates around damaged sutures can act as a center for pathogens colonization. Vascularization along the suture indicates that the wound has healed adequately and that the sutures can be safely removed. In addition, cornea vascularization reduces its immune privilege, which increases the risk of graft rejection. Prognostically unfavorable factors are the age of the patient younger than 12 and older than 60 years, the presence of herpes history. Contact lens using and long-term topical corticosteroids are also risk factors for infectious keratitis, but they are an integral part of the management of corneal transplant patients.

A 6-year-old girl was operated on in our hospital for a grade III cornea-scleral dermoid cyst: the cyst was removed with a penetrating keratoplasty on the right eye using a keratobioimplant. After the operation, standard therapy was carried out; upon discharge, the visual acuity of the operated eye was 0.16, the keratobioimplant in the optical zone was transparent. Because of anisometropic amblyopia, the child was prescribed a contact lens for the right eye. A month later, against the background of constant displacement of the contact lens, there were complaints of the eye irritation and acute pain. To remove the lens the child's parents visited their local ophthalmologist. According to the medical documentation, visual acuity was 0,03, there was edema, and hyperemia of the eyelids and eyeball, mucous-purulent discharges, corneal edema, symptoms of iridocyclitis; ulcer of the cornea up to 4 mm in diameter was observed in the paraoptic area. The prescribed complex therapy caused improvement in the eye condition, but symptoms of inflammation persisted.

When visiting our clinic, the infected sutures were removed, and after 10 days, anti-VEGF was injected into the limbal area. After three months, there were no inflammatory symptoms, the transplant in the optical area was transparent, the visual acuity with correction was 0.25, which can be considered a good result, taking into account the history of the disease. Thus, the removal of infected sutures helped to achieve a rapid decrease in the inflammatory process activity, and anti-VEGF therapy using - to avoid the graft rejection.

Keywords: penetrating keratoplasty, infectious keratitis, children, surgical treatment.

Вступ

Постановка проблеми. Інфекційний кератит після кератопластики (ІКПК) є небезпечним для ока станом, який критичним чином впливає на результати оперативного втручання. Захворюваність на ІКПК значно відрізняється в різних країнах: вища захворюваність спостерігається в країнах, що розвиваються (9-12%), ніж у розвинених (0,02-8%) [1].

Найчастішими збудниками є грампозитивні бактерії, які складають 42-83% уражень: в першу чергу це золотистий стафілокок, пневмококи та коагулазонегативні стафілококи, такі як S. epidermidis. В 18-30% випадків причиною ураження можуть бути грамнегативні бактерії, серед яких особливо небезпечною є синегнійна паличка. Грибкова інфекція, переважно викликана грибками роду Candida, є причиною близько 8-10% ІКПК. Іншими можливими причинами виступають вірус простого герпесу, цитомегаловірус, акантамеба та кислотостійкі палички, наприклад, нетуберкульозні мікобактерії [2, 3].

Важкість перебігу та складність боротьби зі збудниками зазначених інфекцій ставить під загрозу як зорові функції пацієнта, так і життєздатність трансплантата.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Трьома основними джерелами інфікування ока після кератопластики є контамінація донорської тканини; неповне видалення інфікованої тканини реципієнта та інфікування організмами, отриманими із навколишнього середовища. Оточуюче середовище є найпоширенішим джерелом ІКПК у віддаленому післяопераційному періоді, і в 20-70% причиною інфікування виступають проблеми, пов'язані зі швами, такі, як ослаблення швів в результаті зникнення набряку тканин, їх пошкодження або розтягування; розрив безперервного шва; інфекційні абсцеси навколо ослаблених, розірваних або оголених швів; токсичні інфільтрати та васкуляризація по доріжках швів [1, 3].

Проблеми, пов'язані зі швами, зазвичай виникають протягом першого року після кератопластики, тому своєчасне зняття швів має велике значення для збереження прозорості рогівки. На сьогодні не існує єдиної думки, щодо строків загоєння рани і зняття швів, але більшість авторів погоджуються, що підхід має бути індивідуальним, залежно від віку (у дітей раніше), анамнезу та стану ока (наявність інфільтратів, оголених або пошкоджених вузлів, васкуляризації) [1, 3, 4, 5].

Васкуляризація вздовж шва вказує на те, що рана адекватно зажила поблизу і що шви можна безпечно зняти. Крім того, васкуляризовані шви також схильні до ослаблення та можуть збільшити ймовірність відторгнення трансплантата. Неоваскуляризація рогівки знижує її імунну привілейованість, що більш, ніж вдвічі підвищує ризик відторгнення, запалення рубців і набряку рогівки [1, 4].

Як відомо, неоваскуляризація виникає, коли баланс між антиангіоге- нними та проангіогенними факторами схиляється в бік останніх, зокрема, за рахунок фактору росту ендотелію судин (VEGF), тому застосування анти- VEGF терапії у таких хворих, додатково до зняття швів, дозволяє мінімізувати імунозапальну відповідь та збільшити виживаність трансплантата, що було підтверджено як в моделях на тваринах, так і при клінічних досілдженнях [4].

Ослаблені або погано занурені шви можуть спричинити дефект епітелію рогівки, який є джерелом проникнення в рогівку мікророганізмів з навколишнього середовища та поверхні ока. При цьому слиз, який має тенденцію накопичуватися навколо швів, може діяти як осередок для колонізації патогенів, тому інфіковані шви слід негайно видаляти [5, 6].

Роль бандажних контактних лінз у розвитку ІКПК залишається спірною. В сучасній літературі дискутується чи контактні лінзи самі по собі схиляють око до розвитку інфекційного кератиту, чи стійкий епітеліальний дефект, для лікування якого вони призначаються? Припускається, що гіпоксія рогівки, викликана контактними лінзами, а також знижений місцевий імунітет внаслідок тривалого застосування кортикостероїдів можуть призвести до створення середовища, сприятливого для росту мікроорганізмів. Місцеві кортикостероїди зазвичай застосовуються, щоб зменшити ризик відторгнення трансплантата, однак більшість досліджень виявили, що вони є основним фактором, який сприяє розвитку ІКПК внаслідок їх імуносупресивного ефекту. Дослідження, проведене в США, показало, що 82,6% очей, у яких розвинулася PKIK, отримували місцеву терапію кортикостероїдами [1].

Лікування ІКПК включає протимікробну, протизапальну терапію, боротьбу з неоваскуляризацією; в тяжких випадках може розглядатися питання про виконання повторної кератопластики. Після правильного та своєчасного лікування ІКПК прозорості трансплантату, за даними літератури, вдається досягти в 23-81% очей. Гострота зору відрізняється в різних дослідженнях: лише в 20-56% випадків досягають гостроти зору більше 0,1 з корекцією. Поганим прогностичним фактором для зорових функцій є вік молодше 12 або старше 60 років.

Відторгнення та/або помутніння трансплантата при ІКПК спостерігалися в 7-71% випадків; ендофтальміт виникає у 1-13%, причому 75% з них потребують евісцерації, а 25% хворих потребують ретрансплантації для відновлення зору [1, 5].

Мета статті - навести клінічний випадок успішного лікування інфекційного кератиту після наскрізної кератопластики у дитини.

Виклад основного матеріалу

інфекційний кератит шов

Під нашим спостереженням знаходилась дівчинка, вік 6 років, яка в серпні 2023 року була прооперована в КП «ДОКОЛ» з приводу рогівково-склеральної дермоїдної кісти ІІІ ступеню; було проведено видалення кісти з наскрізною корнеосклеральною кератопластикою на правому оці з використанням кератобіоімплантанту. Після операції проводилася місцева антибактеріальна, місцева та загальна протизапальна, імуносупресивна терапія, засоби для репарації рогівки, препарати штучної сльози, противірусні та протигрибкові препарати.

При виписці: гострота зору прооперованого ока 0,16, не коригується, кератобіоімплантат в оптичній зоні прозорий, райдужка не змінена, зіниця правильної форми, очне дно без особливостей.

В зв'язку з анізометропічною амбліопією, гіперметропією високого ступеню при виписці було призначене плеоптичне лікування, користування контактною лінзою на праве око. Внаслідок неповного прилягання контактної лінзи до ока, її постійного ковзання по оку, що спричинило часткове інфікування швів та подразнення ока, через 3 місяці після операції, в листопаді 2023 року, в КП «ДОКОЛ» було проведено часткове зняття інфікованих швів рогівки правого ока. В зв'язку з появою новоутворених судин у лімбальну зону введенний анти-VEGF препарат. При виписці з КП «ДОКОЛ» гострота зору на праве ока 0,2, не коригується; око спокійне; виділень з кон'юнктивальної порожнини немає; кератобіоімплантат в оптичній ділянці прозорий, інші структури ока без особливостей. Рекомендовано місцеве застосування антибіотиків групи фторхінолонів, дексаметазона та препарату штучної сльози.

Через місяць, в грудні 2023 р., у пацієнтки, на тлі постійного зміщення контактної лінзи, з'явились скарги на різі в правому оці, почервоніння ока. Батьки дитини, не бажаючи напередодні новорічних свят їхати до іншого міста, звернулися до офтальмолога за місцем проживання з проханням про зняття лінзи. В зв'язку з наявністю виразкування рогівки, після того, як лінза була видалена з-під верхньої повіки, дитина була направлена в НДСЛ «ОХМАТДИТ».

За даними виписки зі стаціонару НДСЛ «ОХМАТДИТ» при надходженні гострота зору 0,03, не коригується, справа повіки помірно набряклі, гіперемійовані, виражена змішана ін'єкція очного яблука, слизово-гнійні виділення, рогівка набрякла, прозорість її знижена, в параоптичній зоні на 12 год. виразка в діаметрі до 4 мм. з рихлим краєм, передня камера середньої глибини, волога прозора, райдужна оболонка в кольорі не змінена, зіниця правильної, округлої форми, реакція на світло млява, кришталик та склисте тіло прозорі, очне дно під фльором. Було призначене лікування, яке включало антибіотики групи макролідів, фторхінолонів та аміноглікозидів місцево; цефуроксиму акметил системно; протигрибковий препарат класу триазолів в очних краплях, системна кортикостероїдна терапія, місцево антисептики, глюкокортикостероїди, препарат штучної сльози, циклопентолат та декспантенол. Через 2 тижні, при виписці, набряк та гіперемія повік зникли, зберігалася незначна кон'юнктивальна ін'єкція, рогівка епітелізована на всьому протязі, зіниця правильної, округлої форми, реакція на світло млява, інші структури ока без патології.

В січні 2024 року пацієнтка госпіталізована в КП «ДОКОЛ». При огляді: кератобіоімплант набряклий, фіксований вузловими швами, спостерігається васкуляризація в ділянці швів, помутніння строми; райдужка, зіниця, кришталик, склисте тіло та структури очного дна в нормі. Проведено зняття інфікованих рогівкових та склеральних швів правого ока. Призначена антибактеріальна та протизапальна терапія місцево. Через 10 днів після зняття швів гострота зору на цьому оці становила 0,04; придатковий апарат без патології, виділень не було. Кератобіоімплант відносно прозорий, спостерігалася васкуляризація рогівки, помутніння строми. Райдужна оболонка не змінена, зіниця округла, реакція на світло жвава, кришталик і склисте тіло прозорі, очне дно в нормі. ВОТ 17 мм.рт.ст. Виконано введення анти-VEGF в лімбальну зону правого ока.

Під час огляду в квітні 2024 року око спокійне, трансплантат в оптичній ділянці прозорий, гострота зору правого ока з корекцією 0,25

Висновки

Інфекційний кератит після кератопластики є тяжким ускладненням з несприятливим прогнозом як для зорових функцій, так і для збереження трансплантата.

Негайне зняття інфікованих швів дозволило нам досягти швидкого зниження активності запального процесу, незважаючи на наявність таких несприятливих факторів, як вік дитини молодше 12 років, наявність васкуляризації рогівки та необхідність продовження місцевої терапії кортикостероїдами.

Застосування препаратів, що пригнічують фактор ангіогенезу, в поєднанні з комплексним лікуванням ІКПК, дає можливість уникнути неприживлення кератобіоімпланту й отримати задовільні зорові функції на прооперованому оці.

Література

1. Song A., Deshmukh R., Lin H., Ang M., Mehta J. S., Chodosh J., et al. Post-keratoplasty infectious keratitis: epidemiology, risk factors, management, and outcomes. Frontiers in Medicine. 2021. Vol. 8. P. 707242. https://doi:10.3389/fmed.2021.707242

2. Dohse N., Wibbelsman T.D., Rapuano S.B., Hammersmith K.M., Nagra P.K., Rapuano C.J., et al. Microbial keratitis and clinical outcomes following penetrating and endothelial keratoplasty Acta Ophthalmologica. 2020. Vol. 98, No 7. P. 895-900. https://doi:10.1111/aos.14404

3. Guerrero J., Kim H.J., Barragan F.A., Corona A.J., Miranda A.R., Navas A. et al. Infectious keratitis following penetrating keratoplasty: clinical and visual outcomes. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2021. Vol. 62, No 8. P. 1327.

4. Lai S.C., Loh E.W., Chiou D.I., Hong C.T. Efficacy and safety of anti-vascular endothelial growth factor agents on corneal neovascularization: A meta-analysis. World Journal of Clinical Cases. 2023. Vol. 11, No 30. P. 7337. https://doi:10.12998/wjcc.v11.i30.7337

5. Power B.J., Power W.J. Penetrating Keratoplasty and Complications Management. In: Albert and Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmology. Cham: Springer International Publishing, 2021. P.513-531 https://doi.org/10.1007/978-3-030-42634-7_220

6. Molero-Senosiain M., Patel A., Savant S., Savant, V. Atypical early presentation of graft suture infection. Indian Journal of Ophthalmology-Case Reports. 2022. Vol. 2, No 4. P. 889-890. https://doi.10.4103/ijo.IJO_1041_22

References

1. Song, A., Deshmukh, R., Lin, H., Ang, M., Mehta, J. S., Chodosh, J., et al. (2021). Postkeratoplasty infectious keratitis: epidemiology, risk factors, management, and outcomes. Frontiers in Medicine, 8, 707242. https://doi:10.3389/fmed.2021.707242

2. Dohse, N., Wibbelsman, T. D., Rapuano, S. B., Hammersmith, K. M., Nagra, P. K., Rapuano, C. J., et al. (2020). Microbial keratitis and clinical outcomes following penetrating and endothelial keratoplasty. Acta Ophthalmologica, 98(7), 895-900. https://doi:10.1111/aos.14404

3. Guerrero, J., Kim, H. J., Barragan, F. A., Corona, A. J., Miranda, A. R., Navas, A. et al. (2021). Infectious keratitis following penetrating keratoplasty: clinical and visual outcomes. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 62(8), 1327-1327.

4. Lai, S. C., Loh, E. W., Chiou, D. I., & Hong, C. T. (2023). Efficacy and safety of anti- vascular endothelial growth factor agents on corneal neovascularization: A meta-analysis. World Journal of Clinical Cases, 11(30), 7337. https://doi:10.12998/wjcc.v11.i30.7337

5. Power, B. J., & Power, W. J. (2021). Penetrating keratoplasty and complications management. In Albert and Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmology (pp. 513-531). Cham: Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-42634-7_220

6. Molero-Senosiain, M., Patel, A., Savant, S., & Savant, V. (2022). Atypical early presentation of graft suture infection. Indian Journal of Ophthalmology-Case Reports, 2(4), 889-890. https://doi.10.4103/ij o.IJO_1041_22

Размещено на Allbest.ru