Особливості перебігу сечокам'яної хвороби у пацієнтки з коморбідною патологією (клінічний випадок)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпровський державний медичний університет

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ СЕЧОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ У ПАЦІЄНТКИ З КОМОРБІДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК)

Новоженіна Людмила Іванівна к.мед.н.,

асистент кафедри сімейної медицини ФПО

та пропедевтики внутрішньої медицини

Анотація

Сечокам'яна хвороба (СКХ) є одним з розповсюджених захворювань у світі в кластері метаболічних порушень людини та характеризується високим ризиком рецидиву та найчастіше реєструється у країнах із високим рівнем життя. Розповсюдженість СКХ на Україні посідає друге місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів. Незважаючи на успіхи в діагностиці та лікуванні СКХ, очікується, що захворюваність у найближчі роки зростатиме.

Утворення каменів може бути спричинене інфекціями, неінфекційними причинами, генетичними дефектами та побічною дією лікарських препаратів. Вивчення складу каменів необхідне для розуміння етіологічних чинників каменеутворення і прийняття рішення про діагностичні та лікувальні заходи.

У більшості пацієнтів з СКХ спостерігаються типові симптоми ниркової коліки, але захворювання може перебігати і безсимптомно. Діагноз СКХ базується на даних клінічного обстеження пацієнта, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Основним завданням лікувального процесу є відновлення функції нирки шляхом відновлення прохідності сечових шляхів та лікування ускладнень СКХ.

У 2024 році Європейською асоціацією урологів оновлено рекомендації з діагностики, класифікації, клінічного перебігу, медикаментозного та хірургічного ведення пацієнтів з камінням у сечовидільної системі.

Керівні принципи ведення пацієнтів із СКХ допомагають зосередитися на вирішенні певних завдань з урахуванням індивідуальних обставин пацієнта та клінічного досвіду лікаря. Наведений нами клінічний випадок у пацієнтки 89 років показав, що формування великих каменів у сечоводі протягом тривалого часу може мати безсимптомний характер, а діагностика СКХ була утруднена наявністю супутньої патології, при цьому рутинні інструментальні методи дослідження були неінформативні у постановці діагнозу. Використання мультиспіральної комп'ютерної томографії (МСКТ) у діагностиці каменів сечоводу в даному випадку мало певні ризики, але точна діагностика дозволила урологам вибрати оптимальне хірургічне лікування, що дозволило пацієнтці вести активний (згідно з віком) спосіб життя протягом наступних 7 років.

Ключові слова: сечокам'яна хвороба, конкремент, сечовід, хірургічне лікування, коморбідність, діагностика.

Annotation

Novozhenina Lyudmila Ivanovna PhD, assistant Department of Family Medicine of the Faculty of Postgraduate Education and Propedeutics of Internal Medicine, Dnipro State Medical University

FEATURES OF UROLITHIASIS COURSE IN THE PATIENT WITH COMORBID PATHOLOGY ( CLINICAL CASE)

Urolithiasis (UL) is one of the widespread diseases in the world in the cluster of human metabolic disorders and is characterized by a high risk of recurrence and is most often registered in countries with a high standard of living. The prevalence of UL in Ukraine ranks second among all urological conditions after urinary tract infection. Despite advances in the diagnosis and treatment of UL, the incidence is expected to increase in the coming years.

Lithiasis can be caused by infections, non-infectious causes, genetic defects, and side effects of medications. Studying the composition of calculi is necessary for understanding the etiological factors of lithiasis and making decisions about diagnostic and therapeutic measures.

Most patients with UL have typical symptoms of renal colic, but the disease can be asymptomatic. The diagnosis of UL is based on the data of the patient's clinical examination, laboratory and instrumental research methods. The main task of the treatment process is to restore kidney function by restoring the patency of the urinary tract and treating complications of UL.

In 2024, the European Association of Urologists updated the recommendations on diagnosis, classification, clinical course, medical and surgical management of patients with calculi in the urinary system.

Guidelines for the management of patients with UL help to focus on solving certain tasks, taking into account the individual circumstances of the patient and the clinical experience of the doctor. The clinical case presented by us in an 89-year-old female patient showed that the formation of large calculi in the ureter for a long time can be asymptomatic, and the diagnosis of UL was complicated by the presence of concomitant pathology, while routine instrumental research methods were uninformative in diagnosis making. The use of multispiral computed tomography (MSCT) in the diagnosis of calculus bladder in this case had certain risks, but accurate diagnosis allowed urologists to choose the optimal surgical treatment, this allowed the patient to lead an active (according to her age) lifestyle for the next 7 years.

Keywords: urolithiasis, concrement, ureter, surgical treatment, comorbidity, diagnistics.

Постановка проблеми

СКХ є досить поширеним захворюванням у світі. Показники поширеності СКХ варіюють від 1% до 20%, що залежить від географічних, кліматичних, етнічних, дієтичних та генетичних факторів [1] та найбільш є високими в країнах з високим рівнем життя з тенденцією до зростання в усьому світі [2]. В Україні розповсюдженість СКХ є високою, отже в структурі урологічних захворювань це захворювання посідає друге місце після інфекції сечових шляхів, а питома вага СКХ сягає до 30-45% від усієї урологічної патології [3]. Камені сечоводу складають 40-55 % від сечокам'яної хвороби в цілому [4]. В основному хворіють на СКХ люди молодого працездатного віку, захворювання протікає з явищами гострого та хронічного пієлонефриту, рецидиви СКХ досягають 30-80% [3], що призводить до розвитку ниркової недостатності, інвалідизації та смерті хворих.

Раніше вважалося, що до СКХ більше схильні особи чоловічої статі і у них камені зустрічалися в 2-3 рази частіше, ніж у жінок [5], але останнім часом є тенденція до збільшення захворюваності серед жінок, що багато дослідників пов'язують із змінами у способі життя та дієти, які призводять до збільшення ожиріння серед жінок [6].

Ряд масштабних досліджень, проведених у США, підтвердили роль расових та етнічних відмінностей у поширеності каменеутворення: нефролітіаз серед латиноамериканців та афроамериканців був майже вдвічі більшим, ніж у білій расі [7,8].

Очікується, що захворюваність на СКХ найближчими роками зростатиме, що пов'язано зі зміною способу життя, якістю харчових продуктів та харчових звичок, а також зростанням ожиріння [9], діабету [10,11], гіпертонії [12] та метаболічного синдрому [13,14]. Огляди численних зарубіжних досліджень показали, що ймовірність наявності каменів у нирках була в 1,17 рази вищою у осіб з діабетом, у 1,43 - у осіб з гіпертонією, у 2,21 - у осіб з жировою дистрофією печінки, в 1,35 - у осіб із надмірною вагою [15]. Іншими факторами, пов'язаними з утворенням каменів у нирках, були рівень соціально-економічного статусу, чоловіча стать та вік [15]. У свою чергу, СКХ може бути підґрунтям гіпертонії, хронічної хвороби нирок та термінальної стадії ниркової недостатності.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Останні дослідження у вивченні СКХ сфокусовані на різних її аспектах, що стосуються як етіопатогенезу утворення каменів, так і сучасних методів діагностики, лікування та профілактики СКХ.

Доведено, що конкременти являють собою відкладення мінералів в ниркових чашечках і мисках, які можуть розташовуватися вільно або прикріплюватися до ниркових сосочків [16]. Вони можуть містити кристалічні і органічні компоненти і утворюються при перенасиченні сечі мінералами.

Сечові камені класифікуються за етіологією, розміром, складом, локалізацією, рентгенологічними характеристиками та ризиком рецидиву [17]. Камені можуть бути поодинокими, множинними, розташовуватися в одній або обох нирках, сечоводі, сечовому міхурі, мати розміри від 1 мм до 10-20 мм і більше з масою від 1 мг до 1-2 кг і більше [3].

За фізико-хімічним складом конкрементів, найчастіше зустрічаються кальцинати (75-85% з усіх каменів сечовидільної системи), уратні камені зустрічаються у 5-8%, цистинові - становлять близько 1 %, інфіковані камені (асоційовані з інфекцією сечовивідних шляхів) зустрічаються у 10-15% випадків [18].

Знаючи структуру каменю, можна припустити причини його утворення та виявити потенційне порушення обміну речовин. Так, етіологічними факторами утворення кальцинатних каменів вважаються ідіопатична гіперкальціурія (25-30%), гіпоцитратурія (20-25%), гіперурикозурія (10%), первинний гіперпаратиреоз (5%), гіпероксалурія (15-30%) - дієта, стан після резекції порожньої або клубової кишки, та рідкісні причини, такі як нирковий тубулярний ацидоз [18]. Уратні камені частіше зустрічаються у чоловіків, причиною утворення уратних каменів у 20% є подагра [18], та можуть бути спричинені дегідратацією. Цистинові камені зустрічаються у пацієнтів з успадкованим метаболічним порушенням, а інфіковані камені формуються в результаті інфекції сечовивідних шляхів (протей, стафілококи, E.coli та ін.).

Також утворення каменів у нирках може мати ятрогенну етіологію. Пацієнти з ВІЛ-інфекцією, які приймають інгібітори протеаз (індинавір та атазанавір) схильні до ризику розвитку СКХ [19,20]. Ці препарати метаболі- зуються в печінці, тоді як значна частина препарату виводиться з організму із сечею у незмінному вигляді, що призводить до їхньої кристалізації та утворення каменів у нирках [21].

У більшості пацієнтів з СКХ спостерігаються типові симптоми ниркової кольки - нападоподібний інтенсивний біль у ділянці нирок, відповідному підребер'ї з іррадіацією вниз живота, пахвинну ділянку, зовнішні статеві органи (яєчки), що супроводжується нудотою, блюванням. Характерні дизурія, гематурія, відходження конкременту, обтураційна анурія, лихоманка. Пацієнт під час ниркової кольки постійно змінює положення у ліжку, неспроможний перебувати щодо одного положення. Відзначається болючість при поколачуванні області нирок, пальпації нирок. Але камені в нирках можуть залишатися безсимптомними.

Діагноз СКХ базується на даних клінічного обстеження пацієнта та додаткових методах дослідження. Вибір методу візуалізації залежить від клінічної ситуації при підозрі на камінь сечоводу чи нирки. УЗД використовують як основний діагностичний інструмент візуалізації. УЗД може визначати камені, розташовані в чашечках, мисках та пієлоуретеральних та міхурово-сечовідних з'єднаннях. Чутливість методу становить 45% і специфічність 94% для каменів сечоводу та 45% і 88% для каменів нирок [22]. Чутливість та специфічність оглядової урографії складає 44-77% [23]. Необхідно враховувати, що 75-90% каменів рентген-позитивні, уратні камені рентген-негативні, а цистинові камені рентген-слабопозитивні. Маленькі камені погано візуалізуються під час стандартної рентгенографії [18]. Комп'ютерна томографія (КТ) без контрастного посилення стала стандартом діагностики СКХ та замінила внутрішньовенну урографію. КТ може визначити місце розташування каменю, його вагу та щільність, внутрішню структуру каменю, відстань від шкіри до каменю та навколишню анатомію, що впливає на вибір методу та тактику лікування. Чутливість методу досягає 93,1%, специфічність - 96,6% [24]. Також для діагностики СКХ необхідно проводити основні лабораторні методи обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімію крові, кальцій плазми, сечову кислоту, креатинін плазми та цитрату сечі, посів сечі на бактеріальну культуру, хімічний склад каменю, якщо він вийшов.

Вибір тактики лікування СКХ залежить від безлічі індивідуальних факторів (локалізація, розміри, кількість, щільність конкременту, індивідуальна будова сечостатевої системи, наявність ускладнюючих факторів захворювання, супутніх патологій) і має суто персоніфікований характер. В даний час досягнуто значних успіхів у медикаментозному та хірургічному лікуванні пацієнтів з камінням у нирках та сечоводі.

Основним завданням лікувального процесу є відновлення функції нірки шляхом відновлення прохідності сечових шляхів та лікування ускладнень СКХ (пієлонефриту, паранефриту, абсцесу нирки та ін.). Сучасні методи хірургічного лікування уролітіазу включають екстракорпоральну ударно- хвильову літотрипсію, трансуретральну контактну уретеролітотрипсію, гнучку уретеронефроскопію з контактною літотрипсією, перкутанну та міні- перкутанну нефролітолапаксію, лапароскопічну уретеро- та пієлолітотомію, стентування та ін.

Вичікувальна тактика застосовується при безсимптомному перебігу захворювання, наявності великих чи коралоподібних конкрементів. На даний час Європейська асоціація урологів рекомендує консервативне лікування «маленьких» (<6 мм) каменів сечоводу, якщо активне видалення не показано [17]. Дані багатоцентрових досліджень свідчать про те, що камені сечоводу виходять без хірургічного втручання у 64% пацієнтів, проте цей показник варіює від 50% до 75% протягом 1-4 тижнів залежно від розміру та розташування каменю [2]. Спонтанне відходження каменя сечовивідної системи може бути полегшено прийомом альфа1-блокаторів [25]. Часто необхідним є прийом НППЗ до зменшення проявів симптомів або до підтвердження відходження каменя, обов'язково дотримання дієти, розрахунок вживання солі і рідини, а також антибіотикотерапія при підтвердженні інфекції за допомогою посіву сечі.

Мета статті - проаналізувати клінічний випадок особливостей перебігу СКХ - конкрементів великих розмірів у сечоводі у пацієнтки 89 років з коморбідною патологією та продемонструвати, що вибір успішної тактики лікування дозволяє подовжити тривалість та якість життя цих пацієнтів.

Виклад основного матеріалу

Пацієнтка Г. перебувала під нашим наглядом упродовж 7 років. Вперше вона надійшла до стаціонару терапевтичного відділення 14.03.2017 р. у віці 89 років зі скаргами на незначний сухий кашель протягом дня, задишку змішаного характеру у спокої, що посилювалась при найменшому фізичному навантаженні, виражену загальну слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 37,7⁰С, біль у ділянці м'язів верхнього плечового поясу, що посилювалась при вставанні та поворотах у ліжку.

Анамнез захворювання: 7 днів тому без видимої причини підвищилася температура тіла до 38⁰С, з'явився озноб, виникла задишка у спокої, сухий кашель, наростала слабкість, біль у м'язах верхнього плечового поясу. Дільничним лікарем поставлений діагноз: позалікарняна пневмонія в нижній частині правої легені, призначений цефалоспориновий антибіотик, відхаркувальні препарати. Загальний стан пацієнтки продовжував погіршуватись: наростала задишка, кашель, посилилася загальна слабкість, температура тіла залишалася високою без тенденції до зниження. Спрямована до стаціонару.

Анамнез життя: туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, операції, травми заперечує. Сімейний та алергологічний анамнез не обтяжені. У 30-річному віці перебувала на стаціонарному лікуванні з приводу пієлонефриту (витяг з історії хвороби не зберігся, УЗД нирок не проводилося). З того часу загострень пієлонефриту не було, на диспансерному обліку не перебувала. З 25 років спостерігалася у ендокринолога з приводу вузлового зоба, препарати не призначалися. Протягом останніх 6 років спостерігалася у сімейного лікаря щодо артеріальної гіпертензії, пройшла повне обстеження, включаючи УЗД ОЧП та нирок, щитовидної залози. Результати обстеження не збереглися. Зі слів, був виявлений конкремент у лівій нирці до 10 мм, множинні камені у жовчному міхурі. Останні 2 роки регулярно приймала призначену терапію - амлодипін 5 мг на добу, бритомар 5 мг на добу. Відзначався повний АТ-контроль. Багато років - остеохондроз попереково- крижового відділу хребта, загострення рідко - раз на 2-3 роки, приймала НПЗП.

Об'єктивний стан. Загальний стан пацієнтки тяжкий. Свідомість - ступор. Положення в ліжку ортопное, самостійно не переміщується. Зріст 156 см, вага 90 кг, ІМТ=37. Шкірні покриви бліді, вологі, акроціаноз. Набряки не визначаються. При перкусії над легенями - притуплення легеневого звуку нижче кута лопатки праворуч, при аускультації там же - на фоні ослабленого везикулярного дихання вологі хрипи. ЧД 24 за хвилину. Межі відносної серцевої тупості зміщені вліво на 3 см, тони серця глухі, ритм серцевих скорочень регулярний, АТ=140/80 мм рт.ст., ЧСС=64 уд/хв. Живіт м'який, бере участь у акті дихання, болючий при пальпації у правому підребер'ї. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см, край рівний, закруглений, болісний при пальпації. Стілець - схильність до запорів, сечовипускання - 4-6 разів на добу, безболісне. Добовий діурез 1700 мл, водний баланс позитивний. SpO2=93%.

Результати додаткових методів дослідження:

Загальний аналіз крові 15.03.2017: Гемоглобин-109г/л, эритроцити- 4,05х10¹²/л, тромбоцити-306х10⁹/л, лейкоцити-16,7х10⁹/л, паличкоядерні-1%, сегментоядерні-90%, лімфоцити-7%, еозинофіли- 0%, моноцити-2%. ШОЕ-62 мм/г.

Загальний аналіз сечі 15.03.2017: колір-с/жовтий, мутна, Рн-кисла, білок-0,33 г/л, цукор, ацетон-відсутні, лейкоцити-6-10 в п/зору, еритроцити- відсутні, епітелій плоский 8-12 в п/зору.

Біохімічний аналіз крові 17.03.2017: загальний білок - 65,15 г/л, альбуміни-32 г/л, АЛТ-19,05 Е/л, АСТ-19,89 Е/л, ГГТП-31,25 Е/л, ЛФ-253,45 Е/л, загальний білірубін-11,42 мкмоль/л, креатинін-157,31 мкмоль/л, мочевина- 9,59 ммоль/л, залишковий азот-4,5 ммоль/л, сечова кислота-527,91 мкмоль/л, холестерин-4,01 ммоль/л. Калій-4,32 ммоль/л, натрій-132 ммоль/л, кальцій- 2,37 ммоль/л, хлориди-94,0 ммоль/л.

Глюкоза крові 15.03.2017 -10,72 ммоль/л. У динаміці - 8,52 ммоль/л, 9,5 ммоль/л.

Аналіз крові на гормони щитовидної залози 15.03.2017: ТТГ- 0,555 мкМО/мл.

Коагулограма крові 15.03.2017: фібриноген-3,5 г/л, протромбіновий індекс- 93%, АЧТЧ-28,1/, тромбіновий час-16,4 с, МНВ-1,14.

Рентгенограма ОГП 14.03.2017: Рентген-ознаки правобічної прикореневої пневмонії.

ЕКГ 14.03.2017: ритм синусовий, регулярний. Відхилення ЕВС вліво. Вольтаж у нормі. Блокада передньої гілки ЛНПГ. Дифузні зміни міокарда.

УЗД щитовидної залози 16.03.2017: Ознаки вузлового зоба (у правій частці вогнищеве утворення 18х18 мм, в лівій частці вогнищеве утворення 15х12 мм).

УЗД органів черевної порожнини 16.03.17: УЗ-признаки жирового гепа- тоза, гепатомегалії, калькульозного холециститу (міхур заповнений конкрементами діаметром до 8 мм).

УЗД нирок: права нирка: розміри 124х68х77 мм, контури рівні, чіткі, паренхіма однорідна. Ехогенність нормальна. Товщина паренхіми звичайна, площа ниркового синусу розширена. Структура ниркового синуса не однорідна за рахунок ехопозитивних лінійних та точкових включень без акустичної тіні. Співвідношення паренхіми та ЧМС 1:2. ЧМС не розширена, не ущільнена. Паранефральні лімфовузли не візуалізуються. У верхньому полюсі візуалізується утворення діаметром 50 мм - кіста. Ліва нирка: розміри 120х74х76 мм, контури рівні, чіткі, паренхіма однорідна. Ехогенність нормальна. Товщина паренхіми звичайна. Площа ниркового синусу розширена. Конкременти діаметром 4 та 5 мм. ЧМС трохи розширена, заповнена рідиною (гідронефроз). Співвідношення паренхіми та ЧМС 1:2. Паранефральні лімфовузли не візуалізуються. Кровоток знижений. Область надниркових залоз без патологічних змін. Заключення: УЗ-ознаки хронічного пієлонефриту, СКХ, каміння лівої нирки (4 та 5 мм), гідронефроз І ст. зліва. Кіста правої нирки.

Клінічний діагноз: Основний: Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середньоважкий перебіг, ДН ІІ ст.

Супутній: Хронічне захворювання нирок IV ст., пієлонефрит, загострення. СКХ (конкременти 4 і 5 мм у лівій нирці), гідроненефроз І ст лівої нирки, кіста правої нирки (50 мм). CKD-EPI 24.9 мл/хв./ 1,73м². Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ст., високий ризик. ІХС: дифузний кардіосклероз. Блокада передньої гілки ЛНПГ. СН ІІ А ст. Цукровий діабет, 2 тип, вперше виявлений, середнього ступеня тяжкості, ст. субкомпенсації. Вузловий зоб, (вузол у правій частці 15х15 мм, у лівій частці 15х12 мм), еутиреоз. Хронічний калькульозний холецистит, ремісія. Остеохондроз грудного та поперекового відділів хребта. Анемія 1 ст.

Пацієнтці призначено лікування: цефалоспорин третього покоління внутрішньовенно 2 рази на добу, відхаркуючи препарати per os, дезінтоксикаційна терапія внутрішньовенно, оксигенотерапія через концентратор кисню, еплеренон, препарати заліза, пробіотики, триметазидин. Гіпотензивні препарати продовжені у попередньому обсязі. Проведене лікування з позитивним ефектом: зникла задишка у спокої, кашель, нормалізована температура тіла, які-небудь больові відчуття відсутні. Над легенями перкуторно ясний легеневий звук, везикулярне дихання, хрипів немає, SpO2=96%. У загальному аналізі крові нівельований лейкоцитоз, нормалізована лейкоформула, але залишаються анемія (Нв-106 г/л) та висока ШОЕ (59 мм/год). Біохімія крові - без суттєвої динаміки; у загальному аналізі сечі зменшилася протеїнурія (білок-0,033 г/л). На контрольній рентгенограмі ОГП - позитивна динаміка, залишкові явища перенесеної пневмонії. Пацієнтка проконсультована ендокринологом, встановлено діагноз цукрового діабету, 2 тип, вперше виявлений, середнього ступеня тяжкості, ст. субкомпенсації, призначений перорально цукрознижуючий препарат. Рівень глюкози знизився до 6,06 ммоль/л.

Незважаючи на позитивну динаміку з боку бронхолегеневої системи, загальний стан пацієнтки прогресивно погіршувався: наростала загальна слабкість, свідомість сопорозна, положення в ліжку пасивне. В об'єктивному статусі з боку серцево-судинної, дихальної та шлунково-кишкової систем - без негативної динаміки. ЧД 16 за хвилину, гемодинаміка стабільна, АТ=130/80 мм.рт.ст. Сечовипускання безболісне, діурез до 1500 мл/добу. Симптом поколачування поперекової ділянки негативний з обох сторін. Погіршення загального стану пацієнтки нами розцінено як наростання інтоксикаційного синдрому. Необхідно було виконати дообстеження хворої з огляду на те, що неуточненим залишилася причина гідронефрозу лівої нирки. Підвищення рівня креатиніну крові до 157 мкмоль/л можна було розцінити як прояв діабетичної та, можливо, подагричної нефропатії. В загальному аналізі сечі (взята катетером): колір-с/жовтий, прозора, питома вага-1010, Рн-5,5, білок - 0,264 г/л, Лейкоцити- 1-3 в п/зору, еритроцити- свіжі 18-20 в п/зору, вищелочені-0-1 в п/зору, епітелій плоский 2-3 в п/зору, циліндри гіалінові 0-1 в п/зору.

Пацієнтка спрямована на мультиспіральну комп'ютерну томографію (МСКТ) органів грудної та черевної порожнини. Висновок: СКХ, субтотальна обструкція лівого сечоводу конкрементами (14х38 мм та 13х20 мм) (рис.1) на рівні середньої третини (відключена нирка?), виражений уретерогідронефроз, перинефрит. МСКТ-ознаки легеневої гіпертензії, кардіомегалії, серцевої недостатності, серцевих застійних змін обох легень, ЖКХ. МСКТ-картина остеохондрозу, спондилоартрозу, спондильозу поперекового відділу хребта. Дифузний остеопороз.

Рис. 1 МСКТ органів черевної порожнини пацієнтки Г. Конкременти 14х38 мм та 13х20 мм у середній третині лівого сечоводу (вказані стрілками)

Пацієнтка переведена до урологічного відділення для подальшого лікування СКХ. Враховуючи тяжкість стану хворої, вік 89 років, множинну супутню патологію та необхідність провести термінову декомпресію сечоводу, прийнято рішення про постановку постійного сечового стенту з подальшим спостереженням у динаміці. Стентування успішно проведено 22.03.2017р, призначено антибіотики широкого спектру дії, спазмолітики, дезінтоксика- ційна інфузійна терапія та 27.03.20217г пацієнтку переведено до терапевтичного відділення для подальшого лікування. В результаті лікування стан хворої значно покращився: скарг не пред'являє. З'явився апетит. Свідомість ясна, положення у ліжку активне, психічний статус за шкалою MMSE оцінено у 25 балів. В об'єктивному статусі без негативної динаміки, гемодинаміка стабільна, АТ=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=76 уд. за хв., ЧД=16 за хв. В аналізах крові зберігається лише прискорена ШОЕ до 64 мм/год, креатинін крові знизився до 120 мкмоль/л. У загальному аналізі сечі білок 0,033 г/л. Інші показники в межах норми. Виписана у відносно задовільному стані для подальшого спостереження та лікування в амбулаторних умовах.

Спільно з сімейним лікарем та урологом, пацієнтка спостерігалась в динаміці впродовж 7 років. Раз на рік проводилося рутинне обстеження, результати спостережень були відносно задовільними. Періодично коригувалося лікування цукрового діабету, артеріальної гіпертензії. У 2023 році пацієнтка померла у віці 96 років від серцево-судинної недостатності.

Висновки

сечокам'яний хвороба коморбідний патологія

Даний клінічний випадок показав, що формування великих каменів у сечоводі протягом тривалого часу може мати безсимптомний характер. Пацієнтка мала всі фактори ризику виникнення СКХ: стать, вік, перенесений пієлонефрит, ожиріння, діабет, артеріальну гіпертензію, гіперу- рикемію. Лабораторні показники були мало інформативними під час постановки діагнозу, так як пацієнтка віком 89 років мала низку супутніх патологій. Рутинні інструментальні методи дослідження не виявили камені в сечоводі. Своєчасна діагностика із застосуванням МСКТ дозволила встановити точний діагноз. Вибір урологами оптимального хірургічного лікування - встановлення постійного сечоводного стенту з подальшою антибіотикотерапією та терапією, спрямованою на лікування коморбідної патології, дозволило зберегти життя пацієнтки.

Література

1. Epidemiology of stone disease across the world / I. Sorokin et al. World Journal of Urology. 2017. Vol. 35, no. 9. P. 1301-1320. URL: https://doi.org/10.1007/s00345-017-2008-6

2. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients/S. Yallappa et al. Journal of Endourology. 2018. Vol. 32, no. 5. P. 371-379. URL: https://doi.org/ 10.1089/end.2017.0848

3. Протокол ведення хворих.Сечокам'яна хвороба. Камені нирки. Додаток до наказу МОЗ України №604 від 06-12-2004 Стандарти надання медичної допомоги в Україні. Галузевий стандарт. URL: http://medstandart.net/browse/1689

4. Ведення хворих. Сечокам'яна хвороба. Камені сечоводу. Додаток до наказу МОЗ України №604 від 06-12-2004 стандарти надання медичної допомоги в Україні. Галузевий стандарт. URL: http://medstandart.net/browse/1689

5. Changing Gender Prevalence of Stone Disease / C. D. Scales et al. Journal of Urology. 2007. Vol. 177, no. 3. P. 979-982. URL: https://doi.org/10.1016Zj.juro.2006.10.069

6. Strope S. A., Wolf J. S., Hollenbeck B. K. Changes in Gender Distribution of Urinary Stone Disease. Urology. 2010. Vol. 75, no. 3. P. 543-546.e1. URL: https://doi.org/10.1016/ j.urology.2009.08.007

7. Prevalence of Kidney Stones in the United States / C. D. Scales et al. European Urology.

8. 2012. Vol. 62, no. 1. P. 160-165. URL: https:ZZdoi.org/10.1016Zj.eururo.2012.03.052

9. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976- 199411.See Editorial by Goldfarb, p. 1951. / K. K. Stamatelou et al. Kidney International. 2003. Vol. 63, no. 5. P. 1817-1823. URL: https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00917.x

10. Taylor E. N. Obesity, Weight Gain, and the Risk of Kidney Stones. JAMA. 2005. Vol. 293, no. 4. P. 455. URL: https://doi.org/10.1001/jama.293.4.455

11. Daudon M., Jungers P. Diabetes and nephrolithiasis. Current Diabetes Reports. 2007. Vol. 7, no. 6. P. 443-448. URL: https://doi.org/10.1007/s11892-007-0075-6

12. Taylor E. N., Stampfer M. J., Curhan G. C. Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis. Kidney International. 2005. Vol. 68, no. 3. P. 1230-1235. URL: https://doi.org/10.1111/j.1523- 1755.2005.00516.x

13. Obligado S. H., Goldfarb D. S. The Association of Nephrolithiasis with Hypertension and Obesity: A Review. American Journal of Hypertension. 2008. Vol. 21, no. 3. P. 257-264. URL: https://doi.org/10.1038/ajh.2007.62

14. An Update and Practical Guide to Renal Stone Management / N. Johri et al. Nephron Clinical Practice. 2010. Vol. 116, no. 3. P. c159-c171. URL: https://doi.org/10.1159/000317196

15. UP-03.067 The Most Important Metabolic Risk Factors in Recurrent Urinary Stone Formers in Iran / A. Basiri et al. Urology. 2011. Vol. 78, no. 3. P. S364-S365. URL: https://doi.org/ 10.1016/j.urology.2011.07.1157

16. Prevalence and risk factors of kidney stone disease in population aged 40-70 years old in Kharameh cohort study: a cross-sectional population-based study in southern Iran / L.Moftakhar et al. BMC Urology. 2022. Vol. 22, no. 1. URL: https://doi.org/10.1186/s12894-022-01161-x

17. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis / C. Turk et al. European Urology. 2016. Vol. 69, no. 3. P. 468-474. URL: https://doi.org/10.1016/j.eururo. 2015.07.040

18. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 97894-92671-23-3 EAU Guidelines Office, Arnhem, the Netherlands. URL: http://uroweb.org/guidelines/ compilations-of-all-guidelines/

19. Сечокам'яна хвороба. Настанова 00238. Настанова на засаді доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. Timo Laurila. URL: https://guidelines.moz.gov.ua/ documents/3126

20. Prevalence of Nephrolithiasis in Human Immunodeficiency Virus Infected Patients on the Highly Active Antiretroviral Therapy / O. A. Raheem et al. Journal of Endourology. 2012. Vol. 26, no. 8. P. 1095-1098. URL: https://doi.org/10.1089/end.2011.0639 (date of access: 08.07.2024).

21. Increased Risk of Renal Stones in Patients Treated with Atazanavir / P. Tattevin et al. Clinical Infectious Diseases. 2013. Vol. 56, no. 8. P. 1186. URL: https://doi.org/10.1093/cid/ cis1211 (date of access: 08.07.2024).

22. Izzedine H., Lescure F. X., Bonnet F. HIV medication-based urolithiasis. Clinical Kidney Journal. 2014. Vol. 7, no. 2. P. 121-126. URL: https://doi.org/10.1093/ckj/sfu008 (date of access: 08.07.2024)

23. Limitations to Ultrasound in the Detection and Measurement of Urinary Tract Calculi/ A. A. Ray et al. Urology. 2010. Vol. 76, no. 2. P. 295-300. URL: https://doi.org/10.1016/j.urology. 2009.12.015 (date of access: 08.07.2024)

24. Heidenreich A. Modern Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank Pain: Review of All Imaging Modalities. European Urology. 2002. Vol. 41, no. 4. P. 351-362. URL: https://doi.org/10.1016/s0302-2838(02)00064-7 (date of access: 08.07.2024)

25. Diagnostic accuracy of dual-energy computed tomography (DECT) to differentiate uric acid from non-uric acid calculi: systematic review and meta-analysis / T. A. McGrath et al. European Radiology. 2020. Vol. 30, no. 5. P. 2791-2801. URL: https://doi.org/10.1007/s00330- 019-06559-0 (date of access: 08.07.2024)

26. Alpha-blockers for treatment of ureteral stones. Evidence Review 07568. Created by DUODECIM Medical Publications, Ltd. URL: https://guidelines.moz.gov.ua/documents/2918? id=evd07568

References

1. Epidemiology of stone disease across the world / I. Sorokin et al. World Journal of Urology. 2017. Vol. 35, no. 9. P. 1301-1320. URL: https://doi.org/10.1007/s00345-017-2008-6

2. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients/ S. Yallappa et al. Journal of Endourology. 2018. Vol. 32, no. 5. P. 371-379. URL: https://doi.org/ 10.1089/end.2017.0848

3. Protokol vedennia khvorykh. Sechokamiana khvoroba. Kameni nyrky. Dodatok do nakazu MOZ Ukrainy №604 vid 06-12-2004 Standarty nadannia medychnoi dopomohy v Ukraini. Haluzevyi standart [Patient management protocol. Urinary stone disease. Kidney stones. Appendix to the order of the Ministry of Health of Ukraine No. 604 dated 06-12-2004 Standards for the provision of medical care in Ukraine. Industry standard] URL: http://medstandart.net/browse/1689 [in Ukrainian].

4. Vedennia khvorykh. Sechokamiana khvoroba. Kameni sechovodu. Dodatok do nakazu MOZ Ukrainy №604 vid 06-12-2004 standarty nadannia medychnoi dopomohy v Ukraini. Haluzevyi standart. [Management of patients. Urinary stone disease. Ureter stones. Appendix to the order of the Ministry of Health of Ukraine No. 604 dated 06-12-2004 standards of providing medical care in Ukraine. Industry standard] URL: http://medstandart.net/browse/1689 [in Ukrainian].

5. Changing Gender Prevalence of Stone Disease / C. D. Scales et al. Journal of Urology. 2007. Vol. 177, no. 3. P. 979-982. URL: https://doi.org/10.1016Zj.juro.2006.10.069

6. Strope S. A., Wolf J. S., Hollenbeck B. K. Changes in Gender Distribution of Urinary Stone Disease. Urology. 2010. Vol. 75, no. 3. P. 543-546.e1. URL: https://doi.org/10.1016/ j.urology.2009.08.007

7. Prevalence of Kidney Stones in the United States / C. D. Scales et al. European Urology. 2012. Vol. 62, no. 1. P. 160-165. URL: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.03.052

8. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-199411.See Editorial by Goldfarb, p. 1951. / K. K. Stamatelou et al. Kidney International. 2003. Vol. 63, no. 5. P. 1817-1823. URL: https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00917.x

9. Taylor E. N. Obesity, Weight Gain, and the Risk of Kidney Stones. JAMA. 2005. Vol. 293, no. 4. P. 455. URL: https://doi.org/10.1001/jama.293.4.455

10. Daudon M., Jungers P. Diabetes and nephrolithiasis. Current Diabetes Reports. 2007. Vol. 7, no. 6. P. 443-448. URL: https://doi.org/10.1007/s11892-007-0075-6

11. Taylor E. N., Stampfer M. J., Curhan G. C. Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis. Kidney International. 2005. Vol. 68, no. 3. P. 1230-1235. URL: https://doi.org/ 10.1111/j.1523-1755.2005.00516.x

12. Obligado S. H., Goldfarb D. S. The Association of Nephrolithiasis with Hypertension and Obesity: A Review. American Journal of Hypertension. 2008. Vol. 21, no. 3. P. 257-264. URL: https://doi.org/10.1038/ajh.2007.62

13. An Update and Practical Guide to Renal Stone Management / N. Johri et al. Nephron Clinical Practice. 2010. Vol. 116, no. 3. P. c159-c171. URL: https://doi.org/10.1159/000317196

14. UP-03.067 The Most Important Metabolic Risk Factors in Recurrent Urinary Stone Formers in Iran / A. Basiri et al. Urology. 2011. Vol. 78, no. 3. P. S364-S365. URL: https:// doi.org/10.1016/j.urology.2011.07.1157

15. Prevalence and risk factors of kidney stone disease in population aged 40-70 years old in Kharameh cohort study: a cross-sectional population-based study in southern Iran / L. Moftakhar et al. BMC Urology. 2022. Vol. 22, no. 1. URL: https://doi.org/10.1186/s12894-022-01161-x

16. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis / C. Turk et al. European Urology. 2016. Vol. 69, no. 3. P. 468-474. URL: https://doi.org/10.1016/_j.eururo.2015.07.040

17. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 97894-92671-23-3 EAU Guidelines Office, Arnhem, the Netherlands. URL: http://uroweb.org/ guidelines/compilations-of-all-guidelines/

18. Sechokamiana khvoroba. Nastanova 00238. Nastanova na zasadi dokazovoi medytsyny. Stvoreni DUODECIM Medical Publications, Ltd. Timo Laurila [Urinary stone disease. Guideline 00238. Guideline based on evidence-based medicine. Created by DUODECIM Medical Publications, Ltd. Timo Laurila] URL: https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3126 [in Ukrainian].

19. Prevalence of Nephrolithiasis in Human Immunodeficiency Virus Infected Patients on the Highly Active Antiretroviral Therapy / O. A. Raheem et al. Journal of Endourology. 2012. Vol. 26, no. 8. P. 1095-1098. URL: https://doi.org/10.1089/end.2011.0639 (date of access: 08.07.2024).

20. Increased Risk of Renal Stones in Patients Treated with Atazanavir / P. Tattevin et al. Clinical Infectious Diseases. 2013. Vol. 56, no. 8. P. 1186. URL: https://doi.org/10.1093/cid/cis1211 (date of access: 08.07.2024).

21. Izzedine H., Lescure F. X., Bonnet F. HIV medication-based urolithiasis. Clinical Kidney Journal. 2014. Vol. 7, no. 2. P. 121-126. URL: https://doi.org/10.1093/ckj/sfu008 (date of access: 08.07.2024)

22. Limitations to Ultrasound in the Detection and Measurement of Urinary Tract Calculi/ A. A. Ray et al. Urology. 2010. Vol. 76, no. 2. P. 295-300. URL: https://doi.org/10.1016Zj.urology. 2009.12.015 (date of access: 08.07.2024)

23. Heidenreich A. Modern Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank Pain: Review of All Imaging Modalities. European Urology. 2002. Vol. 41, no. 4. P. 351-362. URL: https://doi.org/10.1016/s0302-2838(02)00064-7 (date of access: 08.07.2024)

24. Diagnostic accuracy of dual-energy computed tomography (DECT) to differentiate uric acid from non-uric acid calculi: systematic review and meta-analysis / T. A. McGrath et al. European Radiology. 2020. Vol. 30, no. 5. P. 2791-2801. URL: https://doi.org/10.1007/s00330- 019-06559-0 (date of access: 08.07.2024)

25. Alpha-blockers for treatment of ureteral stones. Evidence Review 07568. Created by DUODECIM Medical Publications, Ltd. URL: https://guidelines.moz.gov.ua/documents/2918? id=evd07568

Размещено на Allbest.ru