Девственная плева и девственность: что должен знать каждый педиатр

Размещено на http://www.allbest.ru/

Девственная плева и девственность: что должен знать каждый педиатр

Асланова А.К.,

Студент, 5 курс, Педиатрический факультет ФГАОУ ВО РНИМУ

им Н. И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва

Лапшина Д.А.,

Студент, 5 курс, Педиатрический факультет ФГАОУ ВО РНИМУ

им Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва

Аннотация

Педиатры могут сталкиваться с понятим ”девственность” в различных ситуациях при оказании помощи детям и подросткам, но зачастую оказываются недостаточно подготовленными к решению этой деликатной темы. Девственность - это социальная конструкция. Несмотря на медицинские данные о том, что не существует научно достоверного способа определения девственности, заблуждения относительно девственной плевы и ее предполагаемой связи с сексуальной историей сохраняются и приводят к неэтичным практикам.

Ключевые слова: Ребенок; Девственная плева; Половое воспитание; Девственность.

Annotation

Paediatricians may face the notion of 'virginity' in various situations while caring for children and adolescents, but are often poorly prepared to address this sensitive topic. Virginity is a social construct. Despite medical evidence that there is no scientifically reliable way to determine virginity, misconceptions about the hymen and its supposed association with sexual history persist and lead to unethical practices.

Key words: child; hymen; sex education; virginity.

Введение

Понятие "девственность" не имеет медицинского или научного определения. Это социальный, культурный и религиозный конструкт, означающий отсутствие в прошлом сексуальных контактов[1]. Однако нередко педиатру приходится сталкиваться с вопросами девственности в различных клинических ситуациях: после предполагаемого сексуального нападения, при оценке последствий травм, полученных в результате несчастных случаев, при осмотре подростков, а также в ответ на просьбы провести тест на девственность, выдать сертификат девственности или сделать гименопластику.

Социальное конструирование девственности

Девственность - понятие, распространенное практически повсеместно. В трех монотеистических религиях, а также в традиционных культурах разных стран ценится девственность до брака [2]. Хотя и не исключительно, термин "девственность" обычно относится к женщинам. Контроль над женской сексуальностью обеспечивает регулирование родословной, поскольку девственность до брака помогает предотвратить неблагоприятные союзы в патриархальных обществах и дает уверенность в отцовстве детей. Девственность часто рассматривается как добродетель, связанная с чистотой, честью и нравственностью. В некоторых сообществах она имеет и экономическую ценность, поскольку девственная невеста приносит деньги в приданое[3].

Признание прав женщин и детей, развитие законодательства и пропаганда сексуального образования привели к изменению отношения к добрачным связям во многих странах мира. Однако даже там, где добрачная девственность в какой-то мере утратила свое прежнее значение, так называемая "потеря девственности" остается важным этапом в жизни подростка и молодого человека. Вопрос о первом половом акте является одним из центральных для подростков любого пола и связан с вопросами, тревогами и ожиданиями. В некоторых случаях подросткам может быть стыдно, что их считают еще "девственниками", и они хотели бы как можно скорее избавиться от этого "позорного статуса". Широко распространен миф о том, что мужчина может почувствовать своим пенисом, девственна ли его партнерша, хотя ощущение "тесноты" чаще всего связано с волнением и непроизвольным сокращением тазовых мышц, а не с отсутствием предыдущего вагинального проникновения [4]. Более того, заблуждение, связывающее девственность с изменениями женских половых органов, упускает из виду тот факт, что сексуальные контакты не ограничиваются влагалищем и не ограничиваются гетеросексуальной практикой.

Эмбриология и анатомия девственной плевы

Принято считать, что девственность связана с целостностью девственной плевы, которая разрывается и кровоточит при первом половом акте[5]. Девственная плева представляет собой мембранозную ткань, окружающую вход во влагалище. Эмбриологически считается, что девственная плева возникает в результате инвагинации мочеполового синуса[6, 7]. Тазовая часть мочеполового синуса дает начало дистальной трети влагалища, которое соединяется с маточно-вагинальным каналом, возникающим в результате слияния нижней части парамезонефральных протоков примерно на 12 неделе беременности[7].

В перинатальном периоде девственная плева открывается[5]. Если открытие не происходит, возникает состояние, известное как непроходимая девственная плева, которая является наиболее распространенной обструктивной аномалией женских половых путей и встречается у 1 из 1000 новорожденных девочек[6]. Непроходимая девственная плева может проявиться при рождении в виде гидрокольпоса. Однако часто она остается недиагностированной до подросткового возраста и проявляется первичной аменореей и гематокольпосом. Полное отсутствие девственной плевы встречается крайне редко, в том числе при агенезии влагалища[6].

Анатомия девственной плевы имеет широкий спектр форм и видов, таких как кольцевидная (окружность), серповидная (задний край), фимбрированная, избыточная (рукавообразная), септальная или крибриформная[8]. Девственная плева - динамичная ткань, морфологические изменения которой происходят также под влиянием гормональных колебаний[8]. Плацентарный перенос материнских гормонов во время беременности приводит к утолщению и набуханию девственной плевы у новорожденного. При подавлении гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси у девочек препубертатного возраста девственная плева может стать тонкой, сухой и гладковыбритой. В период полового созревания воздействие эстрогенов способствует утолщению девственной плевы и повышению ее эластичности, что позволяет ей растягиваться при проникновении, не оставляя следов травмы[5]. В учебных целях постпубертатную девственную плеву сравнивают со скруткой или резинкой из-за ее эластичных свойств[9].

Исследование девственной плевы

В медицинских вузах девственной плеве уделяется мало внимания, и большинство педиатров не чувствуют себя комфортно при ее осмотре[10]. По данным перекрестного исследования, только 64% из 139 главных педиатров правильно определили девственную плеву на фотографиях гениталий девочек препубертатного возраста[11]. Тем не менее, профессиональные общества выступают за то, чтобы осмотр половых органов был рутинной частью комплексного обследования девочек препубертатного возраста, поскольку он может дать не только полезную клиническую информацию, но и возможность санитарного просвещения пациенток и членов их семей[12, 13]. Имеются данные, подтверждающие, что дети, знающие правильную терминологию своих половых органов, менее уязвимы для сексуального насилия и с большей вероятностью расскажут о любом возможном событии[14].

Осмотр не требует специального инструментария и идеально подходит для проведения в условиях первичной медицинской помощи. Пациентку укладывают на смотровой стол в положении лежа на лягушачьих ногах или, в зависимости от возраста и степени тревожности, усаживают на сиделку, согнув ноги в том же положении. Для осмотра девственной плевы, влагалищного отростка, уретры и клитора необходимо развести и слегка оттянуть по диагонали наружные половые губы. Гипоэстрогенизированная девственная плева девочки препубертатного возраста атрофирована, поэтому очень тонкая и очень чувствительная, поэтому врач должен быть осторожен, чтобы случайно не прикоснуться к ней и не причинить боль[12]. Коленно¬грудное положение может подтвердить возможные результаты, полученные в положении лежа, поскольку гравитация может развернуть складки девственной плевы, которые могли быть не видны в положении "лягушка на ногах". Кроме того, это улучшает визуализацию внутренней части влагалища, иногда вплоть до шейки матки.

Травма девственной плевы может возникнуть в результате случайного проникающего ранения[18, 20]. Несмотря на распространенные мифы, нет доказательств того, что такие спортивные упражнения, как верховая езда или использование тампонов, могут привести к травме девственной плевы[21, 22].

Документация по осмотру половых органов и анатомии девственной плевы должна быть точной, с использованием стандартной медицинской терминологии и аналогии с часовым циферблатом. Некорректные термины, такие как "неповрежденная" или "нарушенная" девственная плева, следует отбросить, поскольку они носят не описательный, а интерпретационный характер[5]. Кроме того, интерпретация результатов осмотра половых органов должна быть осторожной: осмотр, описанный как "нормальный" или "неспецифический", не должен интерпретироваться как "ничего не произошло"[23]. Иногда пациентка или ее близкие могут быть разочарованы тем, что при осмотре не было обнаружено никаких повреждений. Очень важно нивелировать ожидания перед обследованием, предоставив соответствующую информацию о возможных результатах. Самым важным доказательством сексуального насилия и решающим элементом для вынесения обвинительного приговора в суде остается история, предоставленная жертвой.

Проверка девственности, сертификат девственности и гименопластика

Несмотря на научные данные, свидетельствующие о том, что девственная плева не является надежным маркером предыдущей сексуальной активности, сохраняются заблуждения, которые приводят к необоснованным процедурам, таким как проверка девственности, сертификат девственности и гименопластика.

Под проверкой девственности понимается осмотр половых органов с единственной целью - определить, был ли у женщины сексуальный контакт или нет. [1]. Обычно он заключается в осмотре девственной плевы или в вагинальном введении двух пальцев для оценки размера интроитуса и дряблости стенок влагалища[1]. Хотя проверка девственности чаще всего проводится перед вступлением в брак для оценки пригодности невесты, сообщалось также, что она является обычным экзаменом в школе, репрессией против протеста женщин или требованием при поступлении на работу[3, 24]. Проверка девственности описана во всем мире[2, 25], в том числе в странах с высоким уровнем дохода[1,4, 26]. Она основана на ошибочном представлении о том, что проникновение полового члена приводит к предсказуемым изменениям женских половых органов, и не учитывает тот факт, что сексуальные контакты не ограничиваются влагалищем. Женщины, желающие "пощадить" свою девственную плеву, часто сообщают о сексуальных практиках, связанных с анусом или ротовой полостью[25]. девственность плева гименопластика

Результаты такого тестирования могут иметь разрушительные последствия для "проваливших" его женщин, такие как позор, социальная изоляция, уменьшение приданого, насилие, а иногда и убийство[2, 3]. По мнению Всемирной организации здравоохранения, тесты на девственность являются одной из форм сексуального насилия[27]. Они вредны не только для отдельных людей, но и для общества, поскольку способствуют дискриминации и гендерному неравенству, а также ведут к насилию над женщинами[24]. Врачи могут столкнуться с просьбой предоставить справку о девственности. В таких неловких ситуациях, опасаясь за безопасность своей пациентки, некоторые врачи склонны выдавать справку о девственности по своему усмотрению, независимо от результатов обследования или даже не приступая к обследованию. Несмотря на благородные намерения, такая практика не отвечает требованиям биоэтики и деонтологии, поскольку врача, которого просят выдать такое свидетельство, просят засвидетельствовать то, что не может быть засвидетельствовано[25]. В 2020 г. правительство Франции одобрило закон, запрещающий выдачу свидетельства о девственности медицинскими работниками, за что они теперь могут быть приговорены к тюремному заключению или штрафу[28]. Такое принятие закона вызвало бурные дебаты, поскольку некоторые врачи утверждали, что конкретный запрет на сертификацию девственности нанесет еще больший вред уязвимым женщинам, которые могут подвергнуть свою жизнь опасности[29]. Национальный медицинский орден Франции опубликовал информационный документ для медицинских работников, в котором говорится, что девственность не может быть подтверждена с научной и медицинской точки зрения, порицается выдача таких сертификатов и предлагается заменить их просвещением, руководством, социальной поддержкой и, при необходимости, защитой пациенток и семей[30].

Гименопластика - хирургическое вмешательство, изменяющее форму девственной плевы с целью уменьшить ее раскрытие после предыдущего вагинального полового акта[25]. Основная цель процедуры - добиться кровотечения из половых путей в брачную ночь, чтобы убедить жениха и членов семьи в том, что невеста не имела сексуального опыта до брака[4, 25]. Гименопластика основана на ложном убеждении, что у всех женщин после первого вагинального полового акта идет кровь, в то время как на самом деле это происходит только у половины[31]. Эффективность этого вмешательства сомнительна: в Нидерландах в небольшом исследовании было показано, что 17 из 19 женщин, перенесших гименопластику, сообщили об отсутствии кровотечения при первом половом акте[31]. Поскольку форма девственной плевы у разных женщин сильно различается, гименопластика - это "в лучшем случае творческое видение хирургом того, какой, по его мнению, была девственная плева женщины ранее"[10]. Гименопластика - спорная процедура, которая не преподается в медицинских вузах и не описана в большинстве учебников по гинекологии. Не существует регламентации и стандартизации этой процедуры, поскольку она не является частью стандартной медицинской помощи.

Использованные источники:

1. Olson RM, Gartia-Moreno C. Virginity testing: A systematic review. Reprod. Health 2017; 14: 61.

2. Frank MW, Bauer HM, Arican N et al. Virginity examinations in Turkey: Role of forensic physicians in controlling female sexuality. JAMA 1999; 282: 485-90.

3. Behrens KG. Why physicians ought not to perform virginity tests. J. Med. Ethics 2015; 41: 691-5.

4. Ayuandini S. How variability in hymenoplasty recommendations leads to contrasting rates of surgery in The Netherlands: An ethnographic qualitative analysis. Cult. Health Sex. 2017; 19: 352-65.

5. Mishori R, Ferdowsian H, Naimer K et al. The little tissue that couldn't - Dispelling myths about the Hymen's role in determining sexual history and assault. Reprod. Health 2019; 16: 74.

6. Heller DS. A review of lesions of the posterior fourchette, posterior vestibule (fossa navicularis), and hymen. J. Low. Genit. Tract Dis. 2015; 19: 262-6.

7. Schoni-Affolter F, Dubuis-Grieder C, Strauch E. Ade-Damilano

M. Differentiation of the Canal System in the Genital Organ in Females [Updated]. 2005. Available

from: http://embryology.ch/anglais/ugenital/genitinterne05.html [accessed 7

February 2021].

8. Berenson AB, Grady JJ. A longitudinal study of hymenal development from 3 to years of age. J. Pediatr. 2002; 140: 600-7.

9. Brochmann N, Dahl ES, Moffatt L, et al. The Wonder Down Under: A User's Guide to the Vagina. UK: Hodder & Stoughton; 2018.

10. Jarral F. A hymen epiphany. J. Clin. Ethics 2015; 26: 158-60.

11. Dubow SR, Giardino AP, Christian CW et al. Do pediatric chief residents recognize details of prepubertal female genital anatomy: A national survey. Child Abuse Negl. 2005; 29: 195-205.

12. Jacobs AM, Alderman EM. Gynecologic examination of the prepubertal girl. Pediatr. Rev. 2014; 35: 97-105.

13. Braverman PK, Breech L; The Committee on Adolescence. Gynecologic examination for adolescents in the pediatric office setting. Pediatrics 2010; 126: 583-90.

14. Khoori E, Gholamfarkhani S, Tatari M et al. Parents as teachers: Mothers' roles in sexual abuse prevention education in Gorgan, Iran. Child Abuse Negl. 2020; 109: 104695.

15. Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND. Interpretation of medical findings in suspected child sexual abuse: An update for 2018. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2018; 31: 225-31.

16. Heger A, Ticson L, Velasquez O et al. Children referred for possible sexual abuse: Medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl. 2002; 26: 645-59.

17. Gallion HR, Milam LJ, Littrell LL. Genital findings in cases of child sexual abuse: Genital vs vaginal penetration. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2016; 29: 604¬11.

18. McCann J, Miyamoto S, Boyle C et al. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: A descriptive study. Pediatrics 2007; 119: e1094- 106.

19. Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM et al. Use of hymenal measurements in the diagnosis of previous penetration. Pediatrics 2002; 109: 228-35.

20. Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L et al. Healing patterns in anogenital injuries: A longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics 2003; 112: 829-37.21. Goodyear-Smith FA, Laidlaw TM. Can tampon use cause hymen changes in girls who have not had sexual intercourse? A review of the literature. Forensic Sci. Int. 1998; 94: 147-53.

22. Lejeune J, Martrille L, Guillet-May F et al. Prospective forensic study on the characterization of genital examination in women with consented sexual activity. Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2021 (forthcoming).

23. Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: “Normal” does not mean “nothing happened.”. Pediatrics 2004; 113: e67-9.

24. Independent Forensic Expert Group. Statement on virginity testing. J. Forensic Leg. Med. 2015; 33: 121-4.

25. Ahmadi A. Recreating virginity in Iran: Hymenoplasty as a form of resistance. Med. Anthropol. Q. 2016; 30: 222-37.

26. Moaddab A, McCullough LB, Chervenak FA et al. A survey of honor-related practices among US obstetricians and gynecologists. Int. J. Gynecol. Obstet. 2017; 139: 164-9.

27. World Health Organization. Eliminating Virginity Testing: An Interagency

Statement. Switzerland: World Health Organization; 2018. Available

from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/eliminating-virginity- testing-interagency-statement/en/ [accessed 6 February 2021].

28. Compte rendu du conseil des ministres du 9 decembre 2020. Available from: https://www.gouvernement.fr/conseil-des-ministres/2020-12-09 [accessed 22 March 2021].

29. Certificats de virginite: Punir les medecins ne resoudra pas le probleme du

separatisme. France: Les generalistes CSMF; 2020. Available

from: https://lesgeneralistes-csmf.fr/2020/10/27/certificats-de-virginite-punir-les- medecins-ne-resoudra-pas-le-probleme-du-separatisme/ [accessed 25 March 2021].

30. Ordre National des Medecins. Certificats de virginite: Documentation

d'information a destination du medecin. France: Ordre national des Medecins; 2021. Available from: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/u9xikj/cnom_certificats_de_virginite.pdf [accessed 25 March 2021].

31. van Moorst BR, van Lunsen RHW, van Dijken DKE et al. Backgrounds of women applying for hymen reconstruction, the effects of counselling on myths and misunderstandings about virginity, and the results of hymen reconstruction. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care 2012; 17: 93-105.

32. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Ethical Opinion Paper: Ethical Considerations in Relation to Female Genital Cosmetic Surgery (FGCS). UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/news/joint-rcogbritspag-release-issues- surrounding-women-and-girls-undergoing-female-genital-cosmetic-surgery- explored/ [accessed 6 February 2021].

33. Elective female genital cosmetic surgery: ACOG Committee Opinion, Number 795. Obstet. Gynecol. 2020; 135: e36-42.

34. Shaw D, Lefebvre G, Bouchard C et al. Female genital cosmetic surgery. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35: 1108-12.

35. The Royal Australian College of General Practitioners. Female Genital Cosmetic Surgery. Australia: The Royal Australian College of General Practitioners; 2015. Available from: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical- guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/female-genital- cosmetic-surgery [accessed 21 December 2021].

36. Ayuandini S. Finger pricks and blood vials: How doctors medicalize `cultural' solutions to demedicalize the `broken' hymen in The Netherlands. Soc. Sci. Med. 2017; 177: 61-8.

37. World Health Organization. Female Genital Mutilation. Switzerland: World Health Organization; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/female-genital-mutilation [accessed 21 December 2021].

38. Breuner CC, Mattson G; Committee on Adolescence; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Sexuality education for children and adolescents. Pediatrics 2016; 138: e20161348.

39. Abdulcadir J, Dewaele R, Firmenich N et al. In vivo imaging-based 3¬dimensional pelvic prototype models to improve education regarding sexual anatomy and physiology. J. Sex. Med. 2020; 17: 1590-602.

40. Yaron M, Soroken C, Narring F et al. Adolescence and sexuality: A risky business how best to inform parents? Rev. Med. Suisse 2018; 14: 843-8.

41. Karofsky PS, Zeng L, Kosorok MR. Relationship between adolescent-parental communication and initiation of first intercourse by adolescents. J. Adolesc. Health 2001; 28: 41-5.

42. Byers ES, Henderson J, Hobson KM. University students' definitions of sexual abstinence and having sex. Arch. Sex. Behav. 2009; 38: 665-74.

Размещено на Allbest.ru