Лечение рубцовых стенозов пищевода у детей после химических ожогов

Большинство детей (311 - 81,2%) (р<0,05) со свежими ожогами пищевода поступили в отделение детской торакальной хирургии из реанимационного или детского соматического отделения (в зависимости от тяжести отравления) в первые 2 - 4 недели. Остальные 72 детей (18,8%) госпитализированы в сроки от 1 до 4 месяцев с выраженными рубцовыми изменениями в пищеводе из ЦРБ края, детской ЛОР больницы, (в том числе 5 детей доставлены из Хакасии с наложенными гастростомами) (р<0,05).

Достоверно диагноз ожога пищевода можно установить или исключить с помощью фиброэзофагоскопии. Диагностическая эзофагоскопия для определения степени ожога, его протяженности и локализации проводилась на 10 - 14 день после ожога (позже, если ребенок поступал в более поздние сроки).

Таблица 3.Распределение детей, поступивших в отделение, по степени химического повреждения пищевода

У 14 детей с ожогами ротоглотки пищевод был интактен, причем у одного из них после ожога кристаллами перманганата калия развилась рубцовая деформация и контрактура в ротоглотке. После консилиума с ЛОР-врачом и стоматологом ребенок был направлен в г.Санкт-Петербург в детское ЛОР-отделение для пластической операции на ротоглотке (выполнена фарингопластика). Остальные дети выписаны под наблюдение участкового педиатра.

У 65 детей выявлены ожоги 1 степени, которые не сопровождались постожоговыми сужениями пищевода, поскольку при данной степени происходят повреждения поверхностных слоев эпителия, отмечается гиперемия, отек, повышенная ранимость слизистой оболочки (десквамативный эзофагит). В первые сутки изменения в полости рта и глотке носили достоверно более выраженный характер (в 71,1% случаев), чем в пищеводе (р<0,05). Таким образом, при наличии изменений имеет место несовпадение степени поражения ротоглотки и пищевода. По отношению к локализации ожога при I степени в первые 24 часа отмечена тенденция к поражению верхних отделов пищевода - в 65,4% случаев (р<0,05). В данной группе, слизистая пищевода полностью восстановилась, такие дети выписывались с выздоровлением.

При ожогах пищевода 2 степени (112 детей) и 3 степени (192 ребенка) после проведения фиброэзофагоскопии проводилось раннее бужирование. Эндоскопическая характеристика II степени ожога характеризуется повреждением слизистого и часто подслизистого слоев, наступает выраженный отек, фибринозные наложения, покрывающие изъязвления, просвет может не дифференцироваться (фибринозный, эрозивный эзофагит), ослабление перистальтики. Отмечено, что в 50,7% случаев ожог полости рта, глотки проявлялся только признаками I степени несмотря на то, что поражение пищевода носило характер II степени (р<0,05). Через 3 недели с момента травмы проводилась повторная эзофагоскопия для дифференцировки II и III степени ожога. При II степени - бужирование прекращалось, а при 3 степени продолжался курс лечения бужированием.

У больных с рубцовыми стенозами пищевода III степени (192 ребенка). Эндоскопическая картина характеризовалось некрозом, который захватывает стенку органа на всю глубину вплоть до околопищеводной клетчатки (язвенно-некротический эзофагит).

Воспалительные явления сохраняются до 24 дней (при I степени), поверхностные язвы эпителизируются к концу 2 - 3 недели (при II степени). Продолжительность течения процесса отторжения и рубцевания в случае благополучного исхода интенсивной первичной терапии до 2 и более лет (при III степени).

Удовлетворительный результат удалось достигнуть методом бужирования у 285 больных (74,4 %) (р<0,05), причем за один год - у 165 человек, за два года - у 75 человек и за три года - у 45 человек; т. е. стеноз удалось полностью ликвидировать и дети сняты с учета по выздоровлению.

Остальные дети (98 больных - 25,6%) (р<0,05) считались «условно здоровыми». У этой группы пациентов, достигалось свободное прохождение бужа соответствующего, и даже превышающего возрастной размер, и выявлялась рубцовая деформация пищевода во время рентгенконтрастного обследования с барием. Такие дети наблюдаются в поликлинике и обследуются в хирургическом отделении 1 - 2 раза в год (при появлении дисфагии чаще).

Мы считаем, что проведение раннего профилактического бужирования при II и III степенях ожога пищевода было оправданным решением, поскольку эзофагоскопия является субъективным методом и в ряде случаев во время первой эзофагоскопии описывалась картина II степени химического ожога пищевода, а после второй выявлялась 3 степень и наоборот.

Первый курс бужирования состоит из 3 - 6 сеансов, и проводится до купирования явлений дисфагии. Повторные курсы бужирования проводятся каждые 1,5 - 2 месяца в течение 1-го года (3 - 4 сеанса), при необходимости чаще, если у ребенка вновь появляется дисфагия, но не реже 2-х раз в год.

При тяжелых рубцовых стенозах с локализацией в средней и нижней третях пищевода возникают технические трудности при прямом «слепом» бужировании и опасность возникновения перфорации пищевода. В таких случаях детям показано наложение гастростомы, с последующим проведением ретроградного бужирования за нить.

В отделении детской торакальной хирургии КГБУЗ КМКБ №20 применяется собственная техника бужирования. В просвет пищевода вводится тубус бронхоскопа Фриделя до стенозированного участка. Под контролем оптики тубус устанавливается непосредственно над стенозированным отверстием, затем вводятся последовательно бужи, начиная с минимального, до максимально возможного. Во время очередных сеансов бужирования размер бужа доводится до возрастной нормы.

При технически трудных бужированиях с наличием выраженных грануляций, рубцовых спаек, ригидности стенок пищевода в области стеноза нередко бужирование заканчивается установкой назогастрального силиконового зонда для кормления больного и предупреждения рестенозирования пищевода. При последующих сеансах бужирования появляется возможность проведения бужей большего размера, и в пищевод вводится зонд большего диаметра.

Большинство исследователей, занимающихся ранним профилактическим бужированием, указывают на опасность перфорации пищевода, и нередко возникающие в последующем, медиастиниты (Авакян С.М.,1978; Скворцов М.Б.,1997). При использовании методики прямого «слепого» бужирования риск развития перфорации пищевода достигает 30% (Ратнер Г.Л. и соавт., 2001).

За 5 лет при консервативном лечении рубцовых стенозов пищевода в отделении детской торакальной хирургии КГБУЗ КМКБ №20 получено 7 осложнений (1,82%) (р<0,05) в виде перфорации пищевода. При подозрении на перфорацию стенки проводится рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом под ЭОПом.

В случае подтверждения данного осложнения раннее проводилось оперативное лечение (гастростомия, торакотомия, ушивание стенки пищевода с дренированием средостения и плевральной полости). В настоящее время при таких осложнениях используется комплексная консервативная терапия: вводится назогастральный зонд для кормления, назначается антибактериальная, инфузионная терапия на 10 - 14 дней. Затем проводится контрольное рентгенконтрастное обследование, при отсутствии затекания контраста за пределы пищевода, зонд из желудка удаляется. Повторный курс бужирования проводится через 1 - 1,5 месяца.

ВЫВОДЫ

По результатам представленной работы выявлено, что количество детей с химическим ожогом пищевода остается высоким. Также в ходе анализа было выявлено:

1) дети сельской местности составляют 58,8% от всех поступивших

2) мальчики (67,6%) с химическими ожогами пищевода поступают в отделение в два раза чаще девочек (32,3%)

3) В большинстве случаев пациентами являлись дети до 5 лет (92,6%)

Данные результаты объясняются как недостаточным вниманием к детям со стороны родителей, большей активностью мальчиков по сравнению с девочками, так и недостаточной информированностью населения о последствиях отравлений химически агрессивными веществами. Все это требует усиления санпросвет работы участковых педиатров, воспитателей и учителей.

В ходе проведения данной работы было выявлено, что комплексная консервативная тактика ведения больных с рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога и осложнений при бужировании (перфорация пищевода) оправдана в большинстве случаев, и позволяет воздержаться от оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

химический ожог пищевода рубцовое сужение

1. Садчикова, Р.В. Химические ожоги пищевода у детей / Р.В. Садчикова, А.Ю. Разумовский // Анналы хирургии. - 2001. - №3. - С.20-24.

2. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. Детская хирургия. Том 1. Спб.: Хардфорд, 1996.

3. Волков С.В., Ермолаев А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка. - М.: Медпрактика-М, 2005. С.

4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин А.В. Руководство по торакальной хирургии у детей. - М.: Медицина, 1978. 13. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. Лечение химических ожогов пищевода у детей // Хирургия. 1996. № 4. С. 9-14.

5. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. Детская хирургия. Том 1. Спб.: Хардфорд, 1996.

6. Разумовский А.Ю., Романов А.В., Садчикова Р.В. и др. Тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода // Детская хирургия. 2001. № 6. С. 32-36.

7. Diagnosis and management of gastrointestinal chemical burns and post-burn oesophageal stenosis Piotr Obarski, Janusz Wlodarczyk Department of Thoracic and Surgical Oncology, Jagiellonian University Medical College, John Paul II Hospital, Krakow, Poland Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2021; 18 (4): 252-259

8. Dakshesh H. Parikh, David C.G. Crabbe, Alexander W. Auldist et al. Pediatric Thoracic Surgery. - Rothenberg: London Limited, 2009. С.

9. Ahmet Guven, Gokhan Gundogdu, Serdar Sadir et al. The efficacy of ozone therapy in experimental caustic esophageal burn // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43. Р. 1679-1684.

10. George D Ferry, Douglas S Fishman, Craig Jensen, Alison G Hoppin, Caustic esophageal injury in children. 2013. www.uptodate.com.

Размещено на Allbest.ru