Лучевая диагностика заболеваний и врожденных пороков развития гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет"

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Реферат

Тема: "Лучевая диагностика заболеваний и врожденных пороков развития гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей"

Выполнила:

Студентка 4 курса, 462 группы

Бабаева Алина

Дата сдачи: 29.08.24

Санкт-Петербург



Содержание

Введение

1. Заболевание печени. Методы лучевого обследования. Показания

2. Кисты печени различной этиологии

3. Заболевания желчевыводящих путей

4. Заболевания поджелудочной железы

5. Заболевания селезенки

6. Портальная гипертензия

7. Острый аппендицит и его осложнения

Заключение

Список литературы



Введение

Для диагностики заболеваний органов пищеварения у детей используют весь арсенал методов лучевой диагностики. Это определяется как чрезвычайно широким спектром заболеваний, так и различными возможностями лучевой визуализации разных органов.

В общем принципы лучевой диагностики заболеваний органов пищеварения можно схематично запомнить следующим образом:

* для оценки состояния паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа) и желчного пузыря в первую очередь применяют УЗИ;

* для оценки состояния желудочно-кишечного тракта и пищевода (полых органов) чаще используют рентгенологические методы.

Основным методом лучевого исследования печени в детской практике является УЗИ. Относительно малые размеры тела ребенка и невыраженный подкожный жировой слой позволяют эхографически визуализировать печень принципиально лучше, чем это возможно во взрослой практике. Достаточно широко применяется допплеровская оценка кровотока, которая становится особенно значимой при оценке портальной гипертензии. Рентгеновские методы применяют нечасто: так, используют ангиографические методы при портальной гипертензии, КТ - при объемных процессах и очаговых изменениях. Практически во всех случаях лучевое исследование печени начинают с применения УЗИ, а остальные методы используют по строгим индивидуальным показаниям.



1. Заболевание печени. Методы лучевого обследования. Показания

Показаний к лучевому исследованию органов пищеварения у детей множество, основными из которых являются:

* болевой абдоминальный синдром;

* синдром пальпируемой опухоли;

* тошнота, рвота, поперхивание при глотании;

* синдром срыгивания и рвоты;

* расстройство стула, патологические примеси в стуле;

* гепато- и/или спленомегалия;

* синдром желтухи;

* снижение аппетита, потеря массы тела или плохая ее прибавка;

* немотивированный подъем температуры.

С целью диспансеризации органы пищеварения у детей исследуют эхографически. УЗ-скрининг органов пищеварения не является строго обязательным и может быть рекомендован:

УЗ-скрининг органов пищеварения не является строго обязательным и может быть рекомендован:

* перед началом посещения детского учреждения;

* перед началом посещения спортивной секции;

* в период бурного роста (пре- и пубертатный период);

* перед плановым оперативным вмешательством.

Основными показаниями к УЗИ печени являются:

* боли в верхних отделах живота;

* синдром желтухи;

* гепато- (сплено-) мегалия;

* кожные высыпания;

* нарушения характера стула;

* тошнота, рвота;

В норме печень легко визуализируется из правого подреберья, эхогенность ее является "средней"; именно с эхогенностью печени сравнивают эхогенность других органов живота.

Нормальная УЗ-анатомия печени ребенка принципиально не отличается от таковой у взрослого человека. Одним из основных критериев эхографической оценки печени являются ее размеры, во всех возрастных группах переднезадний размер левой доли составляет немного больше половины правой. Четко визуализируются сосуды печени уже в режиме, при этом из-за расположения сосудов портальной и печеночной систем в различных плоскостях одновременно визуализировать их в одном скане невозможно. лучевой печень киста

Допплеровское исследование сосудов печени у детей выполнить технически легче, чем у взрослых пациентов, также благодаря малым размерам тела ребенка. В норме кровоток в основных сосудах печени прослеживается четко. В соответствии с направлением потока крови левая ветвь портальной вены окрашивается в красный цвет.

Гепатомегалия у детей встречается очень часто и сопровождает различные патологические состояния. Очень большое значение имеет оценка не только собственно размеров печени, но и состояния ее паренхимы, фрагментов печеночных и портальных сосудов, желчевыводящих путей. Изолированное увеличение размеров печени может являться как индивидуальной особенностью ребенка при опережении темпов физического развития, так и реакцией организма на практически любое заболевание, например ОРВИ.

Диффузное повышение эхогенности паренхимы печени у детей встречается относительно редко и обычно сопровождается увеличением размеров органа. У детей раннего возраста такие эхографические изменения могут наблюдаться при фетальных гепатитах, у детей старшего возраста - при жировом гепатозе. В последнем случае встречаются также неправильной формы очаги повышения эхогенности в паренхиме печени. Диффузное неравномерное повышение эхогенности паренхимы печени на фоне увеличения ее размеров наблюдается при болезнях накопления (болезнь Гоше и пр.).

Реактивные изменения печени у детей часто сопровождаются выраженным повышением эхогенности стенок сосудов портальной системы, при этом паренхима печени приобретает груботяжистый характер. Это - неспецифические изменения, которые могут наблюдаться при любых заболеваниях с проявлениями интоксикации, при кишечных инфекциях. В то же время очень схожие изменения характерны для хронических гепатитов, обменных заболеваний печени, фиброза печени, достоверных патогномоничных эхографических симптомов, которые пока не найдены. При септических состояниях, а также при некоторых специфических инфекциях (в первую очередь иерсиниозе, мононуклеозе) в паренхиме печени определяются гипоэхогенные очаги различного размера. В динамике очаги либо исчезают бесследно, либо сначала приобретают гиперэхогенный центр, либо кальцифицируются. Чаще эти очаги имеют диаметр 3-5 мм и бывают немногочисленными. В редких случаях очаги множественные - "без счета" - и имеют как пониженную, так и повышенную эхогенность. Формирование крупных абсцессов печени у детей является редкостью и наблюдается, в частности, при тяжелых аппендикулярных перитонитах.

В детском возрасте встречаются различные гепатиты, при этом скудность анамнеза определяет значительные сложности клинической диагностики заболевания. Безусловно, основными диагностическими критериями гепатита являются данные лабораторных методов исследования. Исключить гепатит на УЗИ нельзя. Единственная разновидность гепатита, которая имеет достаточно яркую эхографическую картину, - это острый гепатит А. Следует, однако, помнить, что и его эхографически можно только заподозрить с высокой степенью достоверности. Примечательно, что собственно изменения печени неспецифичны и недемонстративны: определяются умеренная гепатомегалия и обеднение, "смазанность" рисунка паренхимы. Наиболее характерные изменения отмечаются со стороны желчного пузыря в виде резкого отека его стенок. При этом стенки пузыря приобретают "слоистую" структуру, толщина стенки может достигать 10-15 мм и более. Просвет пузыря иногда практически отсутствует. В некоторых случаях отек стенок желчного пузыря достигает такой степени выраженности, что пузырь может эхографически выглядеть, как "опухоль". В некоторых случаях определяется зона понижения эхогенности вокруг желчного пузыря - перипузырный отек.

2. Кисты печени различной этиологии

Эхинококковые кисты печени у детей в настоящее время встречаются относительно редко и преимущественно в эндемичных районах. Диагностика эхинококкоза печени у детей в основном эхографическая, однако могут быть использованы КТ и МРТ, позволяющие точнее определить взаимоотношения кист с желчевыводящими протоками и крупными сосудами.

Врожденные кисты печени встречаются относительно часто, диагностируются эхографически обычно у детей старше 3 лет, но могут встретиться и у новорожденных. Кисты печени в большинстве случаев имеют небольшие размеры, "фестончатые" края, бывают тонкостенными. Содержимое кист чаще чисто жидкостное, очень редко - мелкодисперсная взвесь. Иногда в просвете кист различимы септы. В редких случаях кисты могут достигать огромных размеров, занимая большую часть органа и значительно деформируя его. Примечательно, что даже в этих случаях субъективных жалоб у детей может не быть, лабораторных проявлений печеночной дисфункции также обычно не наблюдается.

3. Заболевания желчевыводящих путей

Основным методом лучевого исследования желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) у детей в настоящее время является ультразвуковой. В редких случаях при подозрении или наличии хирургической патологии проводят рентгеноконтрастные исследования ЖВП: эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию, чреспузырное контрастирование желчевыводящих путей. В последние годы появилась возможность выполнения магнитно-резонансной панкреатохолангиографии с объемной реконструкцией ЖВП.

Из ЖВП у здорового ребенка можно эхографически визуализировать только холедох. Его диаметр не должен превышать половину диаметра портальной вены. Остальные фрагменты ЖВП в норме эхографически визуализировать не удается, и достоверно судить об архитектонике ЖВП по данным УЗИ не представляется возможным.

Размеры желчного пузыря в детском возрасте очень вариабельны. Ориентировочные данные представлены в приложении. Утолщение стенки желчного пузыря до 2 мм и повышение ее эхогенности встречается в детской практике часто и обычно трактуется как "реактивные изменения". Отсутствие перифокального отека и дисперсной взвеси в просвете позволяет исключить острый холецистит, а часто имеющие место изменения со стороны поджелудочной железы, желудка и паренхимы печени позволяют расценивать такие изменения именно как реактивные. Встречаются они при абдоминальном болевом синдроме практически любой этиологии, а также при токсических состояниях различного генеза.

Утолщение и повышение эхогенности стенок ЖП встречается также при холецистолитиазе, аномалиях ЖВП без острого воспаления на момент осмотра. Собственно острый холецистит у детей встречается редко и возникает на фоне калькулеза ЖП, аномалий развития ЖВП. Эхографически острый холецистит характеризуется значительным утолщением стенок ЖП, отеком перифокальных тканей, мелкодисперсной взвесью или осадком в просвете ЖП.

Традиционно одним из первых среди ныне существующих способов визуализации ЖВП является интраоперационная чреспузырная холецистохолангиография. Инвазивный метод визуализации обладает несомненным преимуществом в оценке не только ЖВП, но и вирсунгова протока, архитектоники желчных ходов.

Лечение кистозной трансформации холедоха хирургическое: выполняют холецистэктомию, удаление кистозно измененного общего желчного протока и формирование билеодигестивного анастомоза.

4. Заболевания поджелудочной железы

Заболевания поджелудочной железы диагностируются в детской практике в основном при УЗИ. Орган расположен в глубине брюшной полости, для его оптимальной визуализации необходимо осуществлять некоторую компрессию на переднюю брюшную стенку, а дети, особенно раннего возраста, реагируют на это негативно, поэтому исследование подчас технически затруднено. Только при обнаружении на УЗИ значительных структурных изменений органа детям проводятся КТ.

Анатомически при УЗИ различают 3 части поджелудочной железы: головку, тело и хвост. В норме у новорожденного размер этих трех частей примерно одинаковый, в старшем возрасте тело становится значительно тоньше головки и хвоста. У новорожденного эхогенность паренхимы железы значительно выше, чем эхогенность печени, в последующем эхогенность паренхимы поджелудочной железы снижается и лишь немного превышает эхогенность паренхимы печени. Структура паренхимы железы гомогенная без включений, вирсунгов проток не дилатирован, просвет его не визуализируется. Иногда могут быть визуализированы только его сомкнутые стенки в виде 2 тонких параллельных линий. В проекции головки может визуализироваться панкреатическая часть холедоха.

Острый панкреатит у детей встречается редко, всегда имеет место выраженная ферментемия. При отечной форме характерны значительное увеличение размеров железы, иногда диффузное понижение эхогенности паренхимы, усиление интраорганного сосудистого рисунка. Вирсунгов проток становится более заметным. Отсутствие перифокальных жидкостных скоплений и выпота в брюшной полости является прогностически благоприятным: ферментемия обычно бывает кратковременной, дети выздоравливают относительно быстро, а само заболевание может быть вторичным, например на фоне тяжелой кишечной инфекции.

Псевдотуморозная форма острого панкреатита встречается в детском возрасте крайне редко. При этой форме заболевания фрагмент поджелудочной железы (чаще головка) бывает резко увеличен в размерах, контуры его могут быть неровными и действительно напоминать объемное образование. В полости малого таза определяется умеренное количество свободной жидкости. Через несколько дней после начала лечения по мере стихания острого воспаления возможна умеренная дилатация вирсунгова протока.

Хронический панкреатит является еще большей редкостью и наблюдается в основном у подростков. Характерны неравномерное увеличение поджелудочной железы, неровность ее контуров, выраженное неравномерное повышение эхогенности паренхимы железы и дилатация вирсунгова протока. Последний может прослеживаться фрагментарно или практически на всем протяжении. Иногда вирсунгов проток приобретает извитой характер. Уменьшение размеров поджелудочной железы на фоне грубых изменений структуры паренхимы является прогностически очень серьезным признаком.

Абсцесс поджелудочной железы у детей встречается очень редко. В проекции органа определяется неправильно округлой формы образование со сформированными стенками и гипоэхогенным неоднородным содержимым в просвете. Сосудистый рисунок в образовании отсутствует. При абсцессе головки поджелудочной железы часто отмечаются нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки, ее дилатация и наличие в ней застойного содержимого.

Объемные образования и кисты поджелудочной железы в детском возрасте являются редкостью. Собственно опухолевые поражения поджелудочной железы у детей практически не встречаются, известны объемные образования поджелудочной железы при туберозном склерозе. Метастатическое поражение железы - также большая редкость. Поджелудочная железа при этом неравномерно увеличена в размерах, сосудистый рисунок может быть усилен. Кисты поджелудочной железы чаще имеют посттравматический характер, как редкий вариант - при поликистозной болезни.

5. Заболевания селезенки

Наиболее часто патология селезенки диагностируется при УЗИ. Типично сформированный и локализованный в левом подреберье орган легко визуализируется; при стандартном исследовании измеряется длина и толщина органа.. Атипичное положение селезенки встречается редко. Смещение органа в грудную полость наблюдается при левосторонней ложной диафрагмальной грыже. Также атипичные расположение и форма органа могут встречаться при эмбриональной грыже и гастрошизисе.

Изменение формы и строения органа в виде дополнительных долек наблюдается часто. Обычно дополнительные дольки располагаются в воротах органа или у плюсов. Могут встречаться как единичные, так и множественные дополнительные дольки. Самостоятельного клинического значения они не имеют. В редких случаях вся селезенка имеет фрагментированное, дольчатое строение. Отсутствие селезенки (аспления) встречается чаще как составная часть синдромальной патологии.

Увеличение селезенки в размерах без структурных изменений ее паренхимы встречается часто на фоне самых различных заболеваний. Умеренная спленомегалия наблюдается при любых заболеваниях с синдромом интоксикации, при детских инфекциях. Резко выраженная спленомегалия со смещением и деформацией внутренних органов может иметь место при болезнях накопления, портальной гипертензии, гематологических заболеваниях. При критически выраженной спленомегалии у детей с системными и гематологическими заболеваниями известны случаи спонтанного разрыва и инфаркта органа. Инфаркт селезенки при УЗИ выглядит как треугольной формы гипоэхогенный аваскулярный очаг, расположенный по периферии органа, при этом вершина треугольника обращена к воротам органа, а основание - по контуру органа. При спонтанных разрывах органа, которые носят обычно характер подкапсульных, в паренхиме органа определяются неправильной формы, иногда сливные, гипоанэхогенные очаги различных размеров.

Очаговые изменения структуры селезенки наблюдаются относительно часто при инфекционных заболеваниях, токсических состояниях и обычно сопровождаются спленомегалией. Множественные (без счета) мелкоточечные гипоэхогенные очаги во всех отделах паренхимы наблюдаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях и являются неспецифическим признаком. На фоне лечения эти очаги исчезают бесследно. Небольшие единичные (редко более 10) гипоэхогенные очаги по 3-7 мм в диаметре чаще появляются при специфических инфекциях (иерсиниоз, мононуклеоз). На фоне лечения такие очаги могут либо исчезать бесследно, либо из них могут формироваться кальцификаты в паренхиме селезенки, которые сохраняются на многие годы.

Кисты селезенки встречаются нечасто. В большинстве случаев это мелкие, округлой формы единичные включения, имеющие тенденцию к спонтанному исчезновению. Более крупные кисты часто имеют фестончатые края, спонтанного регресса крупной кисты обычно не происходит.

6. Портальная гипертензия

Портальная гипертензия (ПГ) у детей встречается нечасто, но является одним из наиболее тяжелых заболеваний, точная лучевая диагностика которого определяет как тактику (в том числе - и хирургическую) ведения пациентов, так и возможный прогноз заболевания. Надпеченочная ПГ в связи с синдромом или болезнью Бадда-Киари у детей встречается крайне редко. Основную массу пациентов с ПГ составляют дети с печеночной формой, развившейся на фоне тяжелых паренхиматозных поражений печени (гепатиты различного генеза, в том числе фетальные с исходом в цирроз печени) и подпеченочной формой, развивающейся при кавернозной трансформации воротной вены. Именно этот последний вариант является наиболее перспективным касательно возможности оперативной коррекции порока, а относительная сохранность функционального состояния печени делает благоприятным долгосрочный прогноз заболевания таких пациентов.

Основным лучевым методом диагностики ПГ в настоящее время является УЗИ с допплеровской оценкой портального кровотока. До появления этого метода часто использовалась ангиография. Как раньше, так и в настоящее время применяют спленои/или мезентерикопортографию, которую выполняют в большинстве случаев интраоперационно для уточнения ангиоархитектоники портального русла.

Цирроз печени у детей встречается редко, достоверная эхографическая диагностика этого заболевания зачастую невозможна: развитие крупных очагов регенерации нехарактерно для детского возраста, а мелкие очаги бывает сложно зафиксировать. Иногда они эхографически различимы только по вентральной поверхности печени. Типичным является изменение формы края печени он становится скругленным. Размеры печени обычно несколько увеличены, а на поздних сроках - уменьшены.

Достаточно специфичную эхографическую картину имеет врожденный фиброз печени, однако эти изменения обнаруживаются достоверно только на поздних стадиях заболевания. Определяются груботяжистая структура паренхимы печени, сливные очаги повышения эхогенности паренхимы, расположенные в основном в периферических отделах органа. Характерны также выраженные изменения перипортальных тканей в виде значительно протяженного повышения эхогенности.

При наличии мелких кистозных включений в паренхиме можно судить о кистофиброзе. Кисты могут располагаться как во всех отделах паренхимы печени, так и в ее отдельных сегментах, быть единичными или множественными. Размеры кист обычно небольшие (2-7 мм). Кроме наличия кист, изменения паренхимы печени сводятся к повышению эхогенности паренхимы, особенно перипортальной зоны, и грубозернистой структуре паренхимы. Заболевание является составной частью поликистозной болезни, при которой кисты имеют место и в почках, значительно реже - в селезенке и поджелудочной железе. В некоторых случаях кисты в почках появляются на несколько лет раньше, чем в печени. Прогноз заболевания зависит от преимущественного прогрессирования органной недостаточности.

Болезни накопления, в первую очередь болезнь Гоше, характеризуются резко выраженной гепатомегалией и диффузным повышением эхогенности паренхимы печени. Иногда паренхима выглядит неоднородной с включениями повышенной плотности небольших размеров. Сосудистый рисунок паренхимы печени бывает значительно обеднен. В редких случаях удается выделить относительно специфические эхосимптомы; так, для болезни Вильсона Коновалова (нарушение обмена меди) на фоне диффузно-неоднородного повышения эхогенности и "тяжистости" рисунка паренхимы характерно появление мелких, округлой формы гипоэхогенных очагов.

7. Острый аппендицит и его осложнения

Острый аппендицит - самое частое и самое сложное хирургическое заболевание органов брюшной полости в детском возрасте. Как говорится, это и самое простое, и самое сложное заболевание в детской хирургии. Нет ни одного детского хирурга, который не допускал бы диагностических ошибок при остром аппендиците, особенно у детей младшего возраста. Многообразие клинических проявлений вследствие как анатомических вариантов, так и особенностей течения заболевания заставляют постоянно искать новые методы объективной диагностики этой патологии.

Абдоминальный болевой синдром у ребенка может быть вызван самыми разными заболеваниями, поэтому УЗИ подлежат не только правая подвздошная область, но и все доступные визуализации органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Это непреложное условие успешной эхографической диагностики не только собственно острого аппендицита, но и множества других болезней, клиническим проявлением которых стал абдоминальный болевой синдром. Для полноценной УЗД дети с абдоминальным болевым синдромом должны поступать на исследование строго натощак и с наполненным мочевым пузырем. В экстренной ситуации мочевой пузырь может быть наполнен по катетеру стерильным изотоническим раствором натрия хлорида: поить ребенка с не исключенной экстренной хирургической патологией нельзя, а использование в этой ситуации диуретиков усугубляет вводноэлектролитные нарушения у ребенка.

Учитывая многообразие морфологических изменений червеобразного отростка и окружающих тканей, а также вариабельность его локализации, следует помнить, что воспалительно измененный аппендикс у детей может выглядеть как угодно и локализоваться где угодно, что значительно осложняет его диагностику.

Неизмененный червеобразный отросток визуализируется не более чем у 5 % детей. Он имеет толщину до 5 мм, эхогенный центр, легко компримируется датчиком, перистальтирует при динамическом наблюдении. Нормальная эхоанатомия правой подвздошной области представлена на рис. 8.6.3.1. Использование допплеровских технологий позволяет легко дифференцировать подвздошные сосуды от других тубулярных структур.

При воспалительной трансформации червеобразный отросток изменяется: его толщина увеличивается до 8 мм и более, у него появляется гипоэхогенный просвет, а сам отросток становится ригидным, не меняет своей формы и расположения при компрессии датчиком. При флегмонозном аппендиците стенки отростка сохранены, значительно гиперемированы и утолщены.

Хорошо известны сложности клинической диагностики аппендицита при тазовом расположении отростка, и эхографический метод имеет очень большое значение в этой группе больных. Повторим, что обязательным условием проведения УЗИ является наполненный мочевой пузырь. В большинстве случаев червеобразный отросток локализуется около правой боковой стенки мочевого пузыря, обычно определяется некоторое количество жидкости вокруг него.



Заключение

Таким образом, значительное разнообразие заболеваний поджелудочной железы требует дифференцированного подхода к лечению, однако многие из этих заболеваний сопровождаются развитием ЭПН. Раннее выявление признаков ЭПН и расшифровка причин ее развития позволяют назначить адекватную терапию, обеспечивающую рост и развитие ребенка.



Список литературы

1. "Аномалии развития поджелудочной железы" Голубова О.А. (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького), журнал "Гастроэнтерология", (304) 2009 (тематический номер)/Научный обзор

2. "Врожденные гипоплазии поджелудочной железы у детей раннего возраста", Витебский Е.М., Виненцова Т.П., Мельник А.И., Мельник В.А., Ровенская Н.М., Цыбровская Г.Е., журнал "Гастроэнтерология", (304) 2009

3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. М.: ВИДАР, 1994. 455 с.

4. Актуальные проблемы муковисцидоза в России на современном этапе: Методические рекомендации/ Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, О.И. Симонова, Л.А. Шабалова. М., 1998. 36 с.

5. Длительное применение урсодезоксихолевой кислоты при поражении печени у больных муковисцидозом/ Т.Ю. Капустина, Н.Ю. Каширская, Е.В. Неудахин, Н.И. Капранов // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. N2. С. 61 . 67.

6. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Международный конгресс по муковисцидозу// Детская больница. 2000. N 2. С. 62-63.

Размещено на Allbest.ru

...