Химический ожог 3 степени правого глаза и 4 степени левого глаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Алтайский государственный медицинский университет» Кафедра офтальмологии с курсом ДПО.

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Химический ожог 3 степени правого глаза и 4 степени левого глаза

Выполнил: студент группы ЛД 2002,

Тоглакпан Т.Р.

Барнаул, 2024 г.

Паспортная часть

Дата обращения: 01.05.2024г. ФИО: ХУZ

Дата рождения: 23.02.1987 (37 лет) Пол: Мужской

Место жительства: г. Барнаул

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на умеренные боли век и глаз, снижение зрения, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм.

Анамнез заболевания

Больным себя считает с 30.04.2024г. после того как на работе в цеху разорвался шланг с раствором каустической соды (щелочь), струя попала на оба глаза. Обратился за помощью в медпункт на рабочем месте, где промыли глаза. Там же незамедлительно направили в офтальмологический травмпункт скорой медицинской помощью для дальнейшего определения тактики лечения.

Анамнез жизни

Дата рождения: 28.02.1987г. Рос и развивался соответствии возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия жизни хорошие. Работает в предприятии по производству каустической соды. Не женат. Перенесенные заболевания: ОРВИ раз в год, переболел ветрянкой. Вредные привычки: отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарственная непереносимость: нет. Гемотрансфузий: не проводилось. Оперативные вмешательства: нет. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: COVID-19 не болел, не привит. Сопутствующие заболевания и осложнения: нет.

Общий статус

Общее состояние больного: тяжелое. Сознание спутанное. Поведение больного - адекватное. Телосложение: правильное. Конституция: гипостеническое. Рост 180 см. Вес 86 кг. ИМТ - 26.54 (Избыточная масса тела). Температура тела 36,7 С, ЧДД 18 раз/мин, ЧСС 78 ударов в минуту. АД=130\80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Status ophthalmicus:

ПРАВЫЙ ГЛАЗ

VISUS = 0.3 не корригирует

Периметрия: верхняя граница поля зрения - 45°, нижняя - 50°, внутренняя граница - 50°, наружная - 90°.

Внутриглазное давление: 13 мм.рт.ст ( по Маклакову) нерезкая гипотония

Угол косоглазия по Гиршбергу = менее 15°

Движения глаз в полном объеме. Конвергенция сохранена

Офтальмоскопия/Биомикроскопия

Некроз всей толщи дермы (белесовато-сероватый цвет, наличие отека; чувствительность отсутствует). Выраженный отек пограничных тканей. Положение век правильное, смыкание не полное (лагофтальм). Ресничный край не изменен. Рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевых желез деформированы. Глазная щель сужена. Слизистая век рыхлая, гиперемирована. Слезотечение.

Конъюнктива (сероватая, аваскулярность слизистой). Глубокая ишемия перилимбальной зоны поражение до половины площади. Отделяемого нет. Инъекция отсутствует.

Роговица отечна, глубокое помутнение во всех слоях (интенсивное матовое стекло), изъязвление. Врастание сосудов отсутствует. Чувствительность роговицы - отсутствует.

Передней камере экссудат не более 1/3 камеры.

Радужная оболочка не четкая, пигментный край сохранен, ширина зрачкового пояса 1 мм, нормальной толщины. Зрачок правильной круглой формы, 3-3,5 мм, симметричный, не четкий. Реакция зрачка на свет живая.

Хрусталик обычной формы и величины, помутнен, положение правильное. Патологическая подвижность отсутствует.

Стекловидное тело - выраженный иридоциклит. Экссудат до 1/3 камеры.

Глазное дно: диск зрительного нерва увеличен, розового цвета, границы не четкие, сосудистое разрастание, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

ЛЕВЫЙ ГЛАЗ

VISUS = 0.1 не корригирует

Периметрия: верхняя граница поля зрения - 45°, нижняя - 50°, внутренняя граница - 50°, наружная - 90°.

Внутриглазное давление: 9 мм.рт.ст. ( по Маклакову) стойкая гипотония;

Угол косоглазия по Гиршбергу = менее 15°

Движения глаз в полном объеме. Конвергенция сохранена

Офтальмоскопия/Биомикроскопия

Некроз дермы и подлежащих тканей. Резко выраженный отек пограничных тканей. Более 1/2 площади века. Положение век не правильное, смыкание не полное (лагофтальм). Ресничный край деформирован. Рост ресниц не правильный. Выводные протоки мейбомиевых желез деформированы. Глазной щель сужена. Слезные точки расположены правильно. Слезотечение.

Некроз более половины конъюнктивы (тусклость, сероватая, аваскулярность слизистой). Глубокая ишемия перилимбальной зоны поражение более чем половины площади. Отделяемого нет. Инъекция отсутствует.

Роговица - «фарфоровая роговица» на площади более 1/2. Глубокий дефект ткани (истончение) более 1/3 площади. Чувствительности нет.

Передняя камера средней глубины, не равномерна. Помутнение влаги передней камеры. Экссудат более 1/3 камеры.

Радужная оболочка - депигментация радужки. Зрачок не правильной формы, не симметричный, деформирован. Реакция зрачка на свет - нет.

Хрусталик обычной формы и величины, значительно помутнен, слегка искривлен. Патологическая подвижность отсутствует.

Стекловидное тело - выраженный пластический иридоциклит. Экссудат более 1/3 камеры.

Глазное дно: диск зрительного нерва увеличен, бледного цвета, границы не четкие, сосудистое разрастание, тромбоз и ишемия сосудов. Желтое пятно и периферическая сетчатка изменены.

План обследования:

Результат дополнительного метода исследования: Флюоресцеиновая инстилляционная проба проводится с целью выявления наличия и границ эпителиального дефекта роговицы и конъюнктивы. Результат - наличие травматических эпителиальных дефектов в роговице в виде изъязвления, в зоне которой накапливается флюоресцеин.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: повышение скорости оседания эритроцитов; увеличение содержания С-реактивного белка в крови; гемоглобин снижен.

Клиническое наименование основного диагноза

Исходя из жалоб пациента (на умеренные боли век и глаз, снижение зрения, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), анамнеза заболевания (Больным себя считает с 30.04.2024г. после того как на работе в цеху разорвался шланг с раствором каустической соды (щелочь), струя попала на оба глаза. Направлен в офтальмологический травмпункт, скорой медицинской помощью), данных офтальмологического статуса - можно сформулировать следующий клинический диагноз: Химический ожог 3 степени правого глаза и 4 степени левого глаза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику производят с химическим ожогом глаз кислотой; с термическим ожогом глаз;

План лечения.

Основные положения лечения ожогов глаз: оказание неотложной помощи, направленной на снижение повреждающего действия ожогового агента на ткани, экстренная профилактика столбняка, последующее консервативное и (при необходимости) хирургическое лечение.

Оказание неотложной помощи

Инстилляция местного анестетика перед началом промывания глаз

всем пациентам с ожогом с целью снижения болевых ощущений: 0.25-1.0% дикаин (тетракаин, аметокаин). Промывание конъюнктивальной полости 2% раствором борной кислоты.

Экстренная профилактика столбняка

Препараты для экстренной специфической профилактики столбняка:

- адсорбированный анатоксин столбнячный (АС-анатоксин);

- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 ME на одно введение;

- противостолбнячная сыворотка (ПСС) в дозе 3000 ME.

Проводится в течение суток после обращения за медицинской помощью. ожог глаз воспалительный психоэмоциональный

Консервативное лечение

Инстилляции глюкокортикостероидов для местного применения с целью уменьшения воспалительного процесса - Дексаметазон 0.1% по 1 капле 4-8 раз в день в течение 2-х недель.

инстилляций нестероидных противовоспалительных средств, в случае если к концу второй недели после ожога эпителизация роговицы не завершилась (уменьшения применения глюкокортикостероидов) - Кеторолак 0.5%

Инстилляции антибактериальных средств: 1. хинолоны/фторхинолоны - Ципрофлоксацин 0.3%; 2. аминогликозиды - Тобрамицин 0.3% (с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза) - по 1 капле 4-6 раз в день в течение 2-х недель, далее замена на антисептические средства по 1 капле 3 раза в день до полной эпителизации роговицы.

Инстилляции мидриатиков кратковременного действия - Тропикамид 0.5%-1% (при выраженном роговичном синдроме с целью их ослабления болевых симптомов и минимизации риска формирования задних синехий) - по 1 капле 2 раза в день до стихания синдрома.

Репаративные препараты - Декспантенол 5% (для поддержания регенерации роговичной стромы и эпителия) - наносить мазь на нижнее веко 2-3 раза в день.

Ношение мягкой контактной линзы после восстановления микроциркуляции конъюнктивы для оптимизации эпителизации роговицы, а также уменьшения испарения слезной пленки.

Ретробульбарная инъекция антиоксидантов и антигипоксантов - Эмоксипин 10 мг/мл - 1 раз в сутки в течение 2-10 дней.

Внутривенные инъекции ингибиторов фибринолиза (медленно вводить) - Апротинин 10000 КИЕ/мл - 1 раз в день в течении 14 дней.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови - Пентоксифиллин 20 мг/мл - по 1 ампуле 2 раза в день внутривенно.

Хирургическое лечение

Первичная хирургическая некрэктомия с целью освобождение ожоговой поверхности от нежизнеспособных тканей.

Покрытие глазной поверхности силиковысушенным имплантатом амниотической мембраны пациентам с целью активации роста и ускорения дифференцировки и перемещения эпителиальных клеток роговицы.

Рекомендации.

Диспансерное наблюдение - пациент с тяжелым и особо тяжелым ожогом глаз, выписанный из стационара на амбулаторное лечение, должен показываться офтальмологу не реже одного раза в две недели в первые 2 месяца, одного раза в месяц - в последующие 2 месяца, одного раза в 3 месяца - до года после травмы. Два раза в год должен осуществляться углубленный осмотр с обязательным проведением ультразвуковых, электрофизиологических исследований, периметрии.

Психологическая или психиатрическая помощь вследствие психоэмоциональных расстройств;

Хирургическая реабилитация -в дальнейшем пластика век; Оптическая кератопластика; Пересадка стволовых клеток роговичного эпителия.

Прогноз

После ожогов лёгкой и средней тяжести зрение чаще всего восстанавливается, при тяжёлых ожогах - ухудшается и человек может остаться инвалидом: среди пациентов с III и IV стадиями ожогов инвалидами становятся более 40--% пострадавших.

Литература

1. Рожко, Ю.И. Ожоги глаз: практическое пособие для врачей / Ю.И. Рожко, Е.В.

2. Никифорова, А.А. Рожко. - Гомель: ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ», 2021. - 38 с.

3. Клинические рекомендации «Ожоги глаз» Год утверждения: 2023 Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Размещено на Allbest.ru