Синдром Кушинга у беременных пациенток: диагностика и тактика ведения

Размещено на http://allbest.ru

Синдром Кушинга у беременных пациенток: диагностика и тактика ведения

Бойкова Д.В., Габибуллаев Р.М., Идрисова М.А.



Аннотация

Данная статья посвящена исследованию гиперкортицизма, синдрома Кушинга при беременности - серьезного состояния, которое часто остается недиагностированным или неправильно оценивается. На протяжении многих лет гиперкортицизм в беременности оставался слабо изученным состоянием, что создавало определенную опасность для беременных женщин и их плода.

В данной статье проведен обзор литературы, рассматривающий патофизиологию гиперкортицизма, синдрома Кушинга при беременности, включающий механизмы развития данного состояния и его влияние на родовую деятельность и здоровье плода. Кроме того, описаны основные клинические признаки и диагностические методы, применяемые для выявления и подтверждения данного состояния. Также рассмотрены основные направления лечения гиперкортицизма, синдрома Кушинга при беременности, включая применение фармакологических препаратов, хирургическое вмешательство и управление поддерживающей терапией.

Ключевые слова: беременность, синдром Кушинга, гиперкортицизм.



Abstract

This article investigates hypercorticism, Cushing's syndrome in pregnancy, a serious condition that often goes undiagnosed or misdiagnosed. For many years, hypercorticism in pregnancy has remained a poorly understood condition, posing some danger to pregnant women and their fetus. In this article, a review of the literature examining the pathophysiology of hypercorticism, Cushing's syndrome in pregnancy is conducted, including the mechanisms of development of this condition and its impact on labor andfetal health. In addition, the main clinical signs and diagnostic methods used to detect and confirm this condition are described. The main lines of treatment of hypercorticism, Cushing's syndrome in pregnancy, including the use of pharmacologic agents, surgical intervention, and management of maintenance therapy, are also reviewed.

Keywords: pregnancy, Cushing's syndrome, hypercorticism.



Введение

Беременность у женщин с синдромом Кушинга наступает редко, поскольку гиперкортицизм обычно приводит к ановуляторному бесплодию. Тем не менее, было зарегистрировано более 260 случаев синдрома Кушинга при беременности; эти беременности связаны с высоким уровнем заболеваемости и смертности плода. Диагностика синдрома Кушинга во время беременности может быть сложной из-за физиологических изменений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси во время нормальной беременности. Ранняя диагностика и лечение необходимы для уменьшения осложнений со стороны матери и плода. Данная статья посвящена диагностике синдрома Кушинга у беременных.



Эпидемиология

Синдром Кушинга ассоциируется с высокой распространенностью (до 75%) овуляторных нарушений, вызванных избытком кортизола, включая аменорею и синдром поликистозных яичников [1]. В результате женщины, которым не проводилась терапия от синдрома Кушинга, редко беременеют [2]. В систематическом обзоре 168 исследований и историй болезни было описано 263 беременности у 220 женщин с синдромом Кушинга; большинство случаев были связаны с серьезными осложнениями для матери и плода [3]. Большинство случаев синдрома Кушинга во время беременности приходится на женщин, которым диагноз был поставлен во время беременности, хотя в описанной серии 49 из 263 беременностей (19 %) были у женщин с диагнозом и лечением до беременности [3]. У остальных 214 женщин активный синдром Кушинга развился во время беременности. Среди 214 женщин с активным синдромом Кушинга диагноз был поставлен 30 (14 %) до беременности, 138 (65 %) - во время беременности и 46 (22 %) - вскоре после беременности (у женщин с послеродовым диагнозом, предположительно, гиперкортицизм был выявлен во время беременности).

Этиология

У небеременных женщин большинство случаев синдрома Кушинга обусловлено аденомой гипофиза, секретирующей кортикотропин (АКТГ) (болезнь Кушинга), а на долю аденомы надпочечников приходится около 15 % случаев [4].

Напротив, частота АКТГ-независимых случаев у беременных женщин с синдромом Кушинга значительно выше. В описанном выше систематическом обзоре синдрома Кушинга у 116 из 213 женщин (54 %) с активным заболеванием был выявлен АКТГ-независимый синдром Кушинга, преимущественно аденомы надпочечников [3].

Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [1,2,4]. Причина такой необычной картины неизвестна. Чистые кортизолсекретирующие аденомы надпочечников могут меньше влиять на репродуктивную функцию, чем смешанный избыток кортизола и андрогенов, создаваемый карциномами надпочечников или АКТГ-зависимой гиперплазией надпочечников. Эта закономерность также может отражать более мягкий гиперкортицизм, обычно наблюдаемый при аденомах надпочечников, что может приводить к меньшему подавлению гипоталамо- гипофизарно-яичниковой оси.

Также сообщалось о семи беременных женщинах с синдромом эктопического АКТГ [1,3]. В редких случаях беременность провоцирует синдром Кушинга. У небольшого числа пациенток синдром Кушинга полностью проходит после родов [2] и, в нескольких случаях, рецидивирует во время последующих беременностей [5]. Возможные механизмы включают плацентарную продукцию кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ), эктопическую экспрессию в коре надпочечников рецепторов для лютеинизирующего гормона (ЛГ)/ хорионического гонадотропина человека (ХГЧ; приводит к аденоме или массивной гиперплазии надпочечников) и эстроген-зависимую узелковую гиперплазию надпочечников.

Кроме того, обострение синдрома Кушинга во время беременности может быть результатом стимуляции плацентарным АКТГ рецепторов АКТГ в аденоме надпочечников. У одной пациентки с аденомой надпочечников и умеренной секрецией кортизола синдром Кушинга проявился во время беременности и частично регрессировал после родов. В аденоме были выявлены рецепторы АКТГ, но не аберрантные рецепторы ЛГ/ХГЧ, что позволило предположить, что активация рецепторов АКТГ в аденоме надпочечников была обусловлена АКТГ плацентарного происхождения [6].



Изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при нормальной беременности

Нормальная беременность связана с изменениями в материнской гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси, включая повышенную продукцию кортикостероид-связывающего глобулина, увеличение концентрации свободного кортизола в сыворотке, слюне и моче, а также отсутствие подавления кортизола в сыворотке после приема дексаметазона. Кроме того, плацента вырабатывает АКТГ и КРГ, причем плацентарная экспрессия последнего парадоксально усиливается под действием глюкокортикоидов. гиперкортицизм синдром кушинг беременность

Еще одним осложнением является увеличение количества КРГ-связывающего белка, что может снизить биодоступность КРГ. Таким образом, биохимическая диагностика синдрома Кушинга во время беременности является более сложной, чем при её отсутствии.

Кортизол сыворотки крови: концентрация общего и свободного кортизола в сыворотке крови повышена у беременных женщин [7,8]. В одном из исследований, проведенном среди здоровых женщин, сообщалось, что уровень кортизола в плазме крови при беременности увеличился с 14,9±3,4 мкг/дл (411±94 нмоль/л) в 12 недель до 35,2±9,0 мкг/дл (971±248 нмоль/л) в 26 недель беременности и в последующем изменялся минимально [9].

Кортизол в слюне: несмотря на то, что низкий уровень кортизола перед сном сохраняется [7], во время беременности уровень кортизола в слюне повышается. В одном исследовании с использованием иммуноферментного анализа (ELISA) верхняя граница нормы составила 0,13 мкг/дл (3,6 нмоль/л) у небеременных женщин в контроле, 0,25 мкг/дл (6,9 нмоль/л) в первом триместре, 0,26 мкг/дл (7,2 нмоль/л) во втором триместре и 0,33 мкг/дл (9,1 нмоль/л) в третьем триместре [10]. В другом исследовании с помощью радиоиммуноферментного анализа было выявлено повышение уровня кортизола в слюне в середине дня у 18 женщин во втором и третьем триместрах (2,41±1,33 нг/мл, диапазон от 0,68 до 6,80) по сравнению с 89 контрольными женщинами (1,37±0,57 нг/мл, диапазон от 0,16 до 3,0) [11].

Кортизол в моче: уровень кортизола в моче также повышается во время беременности. В одном исследовании с использованием радиоиммуноферментного анализа было обнаружено двух-трехкратное увеличение уровня КФК во втором и третьем триместрах по сравнению с небеременными женщинами [7]. Во втором исследовании с помощью жидкостной хроматографии/масс-спектрометрии сравнивались значения в каждом триместре (в первом триместре 135±10 нмоль/д, во втором триместре 187±13 нмоль/д, в третьем триместре 242±15 нмоль/д) с таковыми у небеременных женщин (78±12 нмоль/д) [8].

АКТГ в плазме крови: концентрация АКТГ в плазме крови на ранних сроках беременности несколько ниже, чем у небеременных женщин, но постепенно повышается и становится немного выше нормы; в одном из отчетов значения АКТГ при радиоиммунном анализе составляли 23±4,6 пг/мл в 12 недель, с постепенным повышением до 59±16 пг/мл в 37 недель [9]. Повышение уровня АКТГ, по крайней мере частично, обусловлено плацентарной секрецией АКТГ.

Тест на подавление кортизола дексаметазоном: подавление кортизола дексаметазоном ослабевает во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах. В одном из отчетов процентное снижение утреннего уровня кортизола в сыворотке крови после приема дексаметазона (1 мг в 11 часов вечера) составило 87 процентов у небеременных контрольных женщин по сравнению с беременными, у которых степень подавления была ниже: 83, 44 и 37 процентов в первом, втором и третьем триместрах, соответственно.

Клинические особенности

Увеличение веса, повышенная утомляемость, артериальная гипертония) совпадают со многими признаками и симптомами, которые могут наблюдаться у женщин без синдрома Кушинга во время беременности. Синдром Кушинга часто не диагностируется до второго триместра беременности, возможно, потому, признаки и симптомы синдрома Кушинга приписывают к беременности, а не синдрому Кушинга.

Биохимические показатели - в исследовании, где участвовали 136 беременных женщин с синдромом Кушинга, средние концентрации АКТГ были значительно выше у женщин с болезнью Кушинга, чем у женщин с аденомами надпочечников [4]. Эти результаты обсуждаются ниже.

В том же исследовании среди пациентов с болезнью Кушинга только 13 из 18 имели адекватную визуализацию; у 6 из 13 были макроаденомы, что выше, чем у небеременных пациенток [4]. Подробные данные о визуализации не были получены из систематического обзора, описанного выше [3].

Осложнения со стороны матери и плода

Плод частично защищен от гиперкортизолемии, поскольку плацентарная 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназа 2-го типа превращает 85% материнского кортизола в биологически неактивный кортизон [12]. Однако материнские и неонатальные осложнения встречаются часто [3]. В обзоре 136 беременных женщин с синдромом Кушинга (78 без лечения и 107 живорожденных) материнские осложнения включали [4]:

• Гестационный сахарный диабет или инсулинорезистентность (25%);

• Артериальная гипертония (68%);

• Преэклампсия (14%);

• Сердечная недостаточность (3%);

• Психические расстройства (4%).

Также было зарегистрировано два летальных исхода в рамках материнской смертности. В том же исследовании из 136 случаев, включая 107 живорожденных, неонатальные осложнения включали [4]:

• Антенатальная гибель плода/самопроизвольные аборты - 5%, n = 6 (в других исследованиях сообщается о более высоких показателях [13])

• * Преждевременные роды - 43%, n = 46

• * Внутриутробная задержка роста - 21%, n = 22

• * Мертворождение - 6%, n = 8

• * Неонатальная надпочечниковая недостаточность - 2 %, n = 2

В исследовании, включавшем 214 (128 без лечения) случаев женщин с синдромом Кушинга, общая частота гибели плода составила 24% (48 из 214 беременностей). Другие исходы включали высокую частоту внутриутробной гибели плода и самопроизвольных абортов (17 %), а также преждевременных родов (66 %) [3]. У женщин, получавших лечение, частота потери плода была ниже, как описано в следующем разделе.

Диагностика во время беременности

Оценка и диагностика при подозрении на синдром Кушинга при беременности отличается от таковой у небеременных пациенток [14]. К сожалению, не существует специфических для беременных рекомендаций по интерпретации этих диагностических методов, но чаще всего используют как тест на свободный кортизол в моче (СКМ), так и тест на кортизол в слюне ранним утром [10,11]. Не используется тест на подавление дексаметазона для диагностики синдрома Кушинга во время беременности из-за риска получения ложноположительных результатов.

Диагноз синдрома Кушинга при беременности устанавливается когда:

• СКМ более чем в четыре раза превышает верхнюю границу нормы (для небеременных женщин).

• Кортизол в слюне ранним утром в три-четыре раза выше верхней границы нормы (для небеременных женщин) [8].

Отсутствие установленных референсных значений для этих тестов при нормальной беременности делает диагноз менее ясным в более легких случаях. Диагностика синдрома Кушинга при беременности также сложна, поскольку синдром Кушинга может легко маскироваться под гестационный диабет или гипертензию во время беременности.

При анализе слюнного кортизола показатели, полученные во втором- третьем триместре, более чем в три-четыре раза превышающие нормальные референсные значения, подтверждают диагноз синдрома Кушинга. Измерение плазменного или слюнного кортизола во время сна или в полночь - широко используемые тесты для установления гиперкортицизма у небеременных пациентов. Кортизол полуночной слюны значительно повышен у нормальных беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными группами, но его можно отличить от большинства пациентов с болезнью Кушинга [10,11].

В одном из исследований, в котором использовался иммуноферментный анализ для определения референсных значений кортизола в составе слюны на поздних сроках беременности, было обнаружено, что средние значения у беременных женщин без синдрома Кушинга в два раза превышали таковые у небеременных здоровых пациенток.

Отдельные значения совпадали с таковыми у небеременных пациенток с синдромом Кушинга [10]. В другом исследовании с использованием радиоиммуноферментного анализа было обнаружено, что средние значения кортизола в слюне у нормальных беременных женщин (от 1,6 до 9,13 нг/мл) совпадают со значениями, наблюдаемыми у небеременных пациенток с синдромом Кушинга (от 3,88 до 49,1 нг/мл) [11]. Для определения референсных значений при беременности необходимы дополнительные исследования с использованием других диагностических тестов.

Дополнительное обследование для определения причины (первоначальное биохимическое тестирование для определения этиологии) направлено на выявление надпочечниковых причин синдрома Кушинга, которые чаще всего встречаются при беременности.

Эта стратегия также позволяет отложить более рискованное тестирование (введение АКТГ, МРТ, биопсия нижнего каменистого синуса).

Измерение АКТГ и тест подавления высокой дозой дексаметазона дают дополнительную информацию.

Тест на подавление дексаметазона: тест с 1 мг дексаметазона на ночь для постановки диагноза гиперкортицизма во время беременности не используется. Однако иногда для определения этиологии проводится тест на подавление высокой дозы (8 мг) дексаметазона. Данные о реакции сывороточного кортизола на дексаметазон (8 мг) у беременных женщин с надпочечниковыми причинами синдрома Кушинга и аденомами гипофиза ограничены.

В исследовании 136 женщин с синдромом Кушинга во время беременности 14 женщин прошли ночной тест на подавление 8 мг дексаметазона или двухдневный тест на подавление высокой дозы дексаметазона. При использовании критерия 80-процентного или большего подавления кортизола в сыворотке или моче для выявления болезни Кушинга все пациенты с АКТГ-независимым синдромом Кушинга были определены правильно, но у трех из семи пациентов с болезнью Кушинга подавление не было достигнуто.

Уровень АКТГ. Из-за постоянного повышения уровня АКТГ при нормальной беременности снижение уровня АКТГ не всегда встречается при первичном гиперкортицизме. В исследовании из 136 беременных женщин с синдромом Кушинга, описанном выше [4], средние концентрации АКТГ для различных категорий синдрома Кушинга составили:

• Болезнь Кушинга (n = 18) 69,4±25,9 пг/мл (15,3±5,7 пмоль/л)

• Аденома надпочечников (n = 13) 32,5±17,6 пг/мл (7,2±3,9 пмоль/л); у 5 из 13 женщин АКТГ не определялся (т.е. <10 пг/мл).

Эти значения были получены на разных сроках беременности с использованием старых методов радиоиммуноанализа, а также более современных «сэндвич»чс-иммуноанализаторов.

В результате может наблюдаться значительное совпадение между ожидаемыми значениями при нормальной беременности, за исключением случаев, когда значения выше (что указывает на болезнь Кушинга) или ниже.

Пациенты, у которых не снизился уровень кортизола после приема высоких доз дексаметазона, и с пограничным или низким уровнем АКТГ (<10 пг/мл [4,4 пмоль/л]), скорее всего, имеют надпочечниковую этиологию.

В исследовании у 73% пациенток с помощью УЗИ была выявлена патология со стороны надпочечников. Если при УЗИ надпочечников не было выявлено причин гиперкортизолемии, то следует провести МРТ надпочечников, однако от проведения исследования следует воздержаться в первом триместре.

Данные из других исследований (повышенный уровень АКТГ (>10 пг/мл [4,4 пмоль/л]) или подавление после приема дексаметазона позволяют предположить болезнь Кушинга.

Данные о пользе стимуляционных тестов с КРГ или десмопрессином, а также МРТ гипофиза немногочисленны. МРТ в итоге может быть проведена, но не в первом триместре из-за высокого риска неблагоприятных последствий для плода.

В последующих триместрах беременности проведение МРТ допускается, но следует отказаться от магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастирование с помощью Гадолиния, который помечен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США как препарат класса С. Проведение МРТ во время беременности без контрастирования гадолинием снижает ее чувствительность (примерно с 50 до 38 %) [15]. В одном исследовании она выявила аденому гипофиза у пяти из восьми пациенток с болезнью Кушинга, включая три макроаденомы [4].

Известно, что стимуляции КРГ проводилась менее чем у 10 беременных пациенток [4]. При биопсии нижнего каменистого синуса рекомендуется доступ через яремную вену с захватом брюшной полости и грудной клетки для снижения лучевой нагрузки на плод во время рентгеноскопии.

Тактика ведения

Целью женщин с синдромом Кушинга, диагностированным до беременности, является лечение данного состояния как один из пунктов прегравидарной подготовки. Все беременные женщины с синдромом Кушинга должны наблюдаться как у акушера-гинеколога, так и у эндокринолога, имеющего опыт диагностики и лечения синдрома Кушинга. Безусловно, медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство значительно снижают риск потери плода, однако высокие показатели преждевременных родов и низкого веса при рождении не улучшаются [3,4]. Выбор медикаментозной или хирургической терапии индивидуален и зависит от причины синдрома Кушинга у пациентки. Женщины, у которых выявлена аденома надпочечников или аденома гипофиза, могут быть направлены на хирургическое лечение во втором триместре беременности. Также возможны варианты медикаментозного лечения.

Сроки лечения женщин с синдромом Кушинга во время беременности следует лечить как можно раньше, в идеале до 20 недель беременности. Трудно оценить истинное влияние терапии, поскольку ее обычно начинают относительно поздно (потому что большинству женщин диагноз ставят только во втором триместре).

В исследовании из 136 беременных женщин с синдромом Кушинга, описанной выше, частота рождения живых детей оказалась несколько выше у женщин, получавших раннее лечение, по сравнению с теми, кто лечился консервативно; 50 живорождений из 56 беременностей (89 %), если лечение началось на среднем сроке беременности 20 недель, по сравнению с 59 живорождениями из 74 беременностей (76 %) в группе, не получавшей терапии в третьем триместре [4]. В серии из 214 пациенток, не получавших лечения, общая потеря плода была выше (31 %), чем у тех, кто получал медикаментозное (21 %) или хирургическое (13 %) лечение [3]. Однако осложнения, включая преждевременные роды и эклампсию, возникали у некоторых женщин, несмотря на лечение.

АКТГ-независимый синдром Кушинга

Как отмечалось выше, примерно 60 % беременных женщин с синдромом Кушинга имеют АКТГ-независимый синдром Кушинга (45 % аденомы надпочечников и 15 % карциномы надпочечников). Операция по удалению надпочечников была проведена на 16-21 неделе беременности без осложнений.

Хирургическое лечение. Для беременных женщин с АКТГ-независимым синдромом Кушинга хирургическое лечение опухоли оказывается более успешной, чем медикаментозная терапия. Именно поэтому для большинства женщин предпочтительнее провести операцию на надпочечниках в начале второго триместра беременности.

Медикаментозное лечение. Пациенткам, которые отказываются от операции, или тем, кому диагноз был поставлен на более поздних сроках, предлагается каждые шесть-восемь часов принимать метирапон в дозе, достаточной для снижения кортизола до нормального при беременности уровня [7]. В случае развития эклампсии может возникнуть необходимость в стимулировании преждевременных родов [7].

Другие варианты терапии АКТГ-независимых заболеваний связаны со следующими возможными трудностями:

Кетоконазол является тератогенным и токсичным для эмбрионов животных, но, начиная с седьмой недели беременности, успешно применяется для лечения женщин, не нанося вреда плоду [16]. Как и метирапон, его вводят каждые шесть-восемь часов, в дозе, достаточной для снижения уровня кортизола до нормального. В связи с высокой вероятностью феминизации плода мужского пола и гепатотоксичностью в отношении матери, настоятельно рекомендуется ограничить его применение для тех, кто не переносит метирапон, но нуждается в экстренной терапии.

Митотан не следует назначать беременным женщинам, поскольку этот препарат способен проникать через плаценту и вызывать тератогенный эффект [17]. Тем не менее, есть опыт его применения без осложнений у одной беременной пациентки [18].

АКТГ-зависимый синдром Кушинга

Хирургическое вмешательство или лечение с помощью фармацевтических препаратов. Для беременных женщин с болезнью Кушинга, применяется как транссфеноидальная хирургия (в идеале в начале второго триместра), так и медикаментозная терапия, в основном с использованием метирапона.

В одном из медицинских учреждений для лечения четырех беременных женщин с болезнью Кушинга была применена транссфеноидальная хирургия; ремиссия была достигнута у трех из них, но две беременности закончились фетальной/неонатальной смертью [4]. Одна внутриутробная смерть произошла вследствие обвития пуповины вокруг шеи плода. Это случилось на 33 неделе у пациентки, у которой болезнь Кушинга сохранилась и после хирургического вмешательства. Второй случай произошел после ранних родов (24 недели) по причине нарушения пуповинного кровотока у женщины, находившейся в стадии ремиссии гиперкортицизма, после операции, но имевшей стойкую гипертензию и в дальнейшем развитие токсемии.

Лечение сопутствующих заболеваний. В дополнение к специфическому лечению синдрома Кушинга женщины должны получать терапию по поводу таких заболеваний, как диабет и гипертония, которые часто встречаются у данной группы людей [3,4]. Пациентки должны быть проинформированы о риске преждевременных родов. Основное лечение следует начинать после родов.

Глюкокортикоиды во время родов. Женщины, достигшие ремиссии после хирургического вмешательства во время беременности, должны принимать гидрокортизон в количестве, достаточном для достижения нормального уровня кортизола в моче. Во время схваток и родов они должны получать медицинскую помощь, которая необходима при надпочечниковой недостаточности. После родоразрешения дозу гидрокортизона следует постепенно снижать в течение трех месяцев по мере того, как будет снижаться кортикостероид-связывающий глобулин [8]. Если пациентка принимает ингибиторы стероидогенеза, их следует отменить (или снизить дозу) с началом схваток, чтобы обеспечить повышенную выработку кортизола, и возобновить прием в меньшей дозе после родов.

Результаты. Лечение синдрома Кушинга во время беременности снижает материнскую заболеваемость и смертность плода. Однако оно, по- видимому, не снижает частоту возникновения внутриутробной задержка роста плода (около 30 процентов) или преждевременных родов [3,4].

В одном из обзоров приводятся данные об улучшении показателей рождаемости при лечении (59 случаев рождения живых детей у 74 беременных женщин, не получавших терапию [76 %], и 50 детей, родившихся живыми, у 56 беременных женщин, получавших лечение [89%]) [4]. В систематическом обзоре 213 пациенток с активным синдромом Кушинга во время беременности, потеря плода произошла у 30 из 128 женщин (31 %), которые не получали лечения, по сравнению с 5 из 24 (21 %), получавших медикаментозную поддержку (чаще всего метирапон), и 6 из 49 (13 процентов), которым было проведено хирургическое вмешательство (транссфеноидальная операция или адреналэктомия, в большинстве случаев односторонняя) [3].



Выводы и рекомендации

Клинические особенности. Беременность у женщин с синдромом Кушинга наступает редко, поскольку гиперкортизолизм обычно приводит к ановуляторному бесплодию. Другие клинические признаки данного синдрома во время беременности, включая увеличение веса, усталость и гипертонию, совпадают со многими признаками и симптомами, которые могут наблюдаться у беременных без синдрома Кушинга.

Причины. Из тех, кто забеременел, примерно 55 % имеют АКТГ- независимый гиперкортицизм (в первую очередь, аденомы надпочечников). Эта картина отличается от той, что наблюдается у небеременных людей с болезнью Кушинга, у большинства из которых наблюдается АКТГ-зависимый гиперкортицизм (АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза).

Диагностика. Первичное обследование - исследования на синдром Кушинга при беременности отличаются от таковых у небеременных пациенток. Рекомендовано совместное исследование СКМ и кортизола в слюне на поздних сроках беременности, хотя не существует специальных рекомендаций по интерпретации этих тестов для беременных.

Диагностические критерии. Диагноз синдрома Кушинга при беременности можно поставить, если уровень СКМ более чем в четыре раза превышает верхнюю границу нормы (для небеременных женщин) или когда уровень кортизола в слюне в три-четыре раза выше верхней границы нормы (для небеременных женщин). Обследование для определения причины: тест подавления высокими дозами дексаметазона (8 мг) и измерение АКТГ, чтобы выяснить этиологию заболевания.

Лечение:

• АКТГ-независимый гиперкортицизм: рекомендована хирургическая резекция аденомы надпочечников, вызывающей синдром Кушинга во время беременности. Как правило, она выполняется на 16-21 неделе нормальной беременности.

• АКТГ-зависимый гиперкортицизм: предлагается транссфеноидальная хирургия, проведение которой оптимально во втором триместре беременности.

• Женщины, которые отказываются или не подходят для хирургического вмешательства. Для женщин, которые не хотят операции или диагноз был позднее, предлагается метирапон с целью контроля уровня кортизола в организме матери. В случае развития осложнений, эклампсии может возникнуть необходимость в стимулировании преждевременных родов



Использованные источники

1. Aron DC, Schnall AM, Sheeler LR. Cushing's syndrome and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:244.

2. Buescher MA, McClamrock HD, Adashi EY. Cushing syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:130.

3. Caimari F, Valassi E, Garbayo P, et al. Cushing's syndrome and pregnancy outcomes: a systematic review of published cases. Endocrine 2017; 55:555.

4. Lindsay JR, Jonklaas J, Oldfield EH, Nieman LK. Cushing's syndrome during pregnancy: personal experience and review of the literature. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:3077.

5. Achong N, D'Emden M, Fagermo N, Mortimer R. Pregnancy-induced Cushing's syndrome in recurrent pregnancies: case report and literature review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52:96.

6. St-Jean M, MacKenzie-Feder J, Bourdeau I, Lacroix A. Exacerbation of Cushing's syndrome during pregnancy: stimulation of a cortisol-secreting adrenocortical adenoma by ACTH originating from the foeto-placental unit. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2019; 2019.

7. Buescher, MA. Cushing's syndrome in pregnancy. Endocrinologist 1996; 6:357.

8. Jung C, Ho JT, Torpy DJ, et al. A longitudinal study of plasma and urinary cortisol in pregnancy and postpartum. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1533.

9. Carr BR, Parker CR Jr, Madden JD, et al. Maternal plasma adrenocorticotropin and cortisol relationships throughout human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:416.

10. Lopes LM, Francisco RP, Galletta MA, Bronstein MD. Determination of nighttime salivary cortisol during pregnancy: comparison with values in non-pregnancy and Cushing's disease. Pituitary 2016; 19:30.

11. Manetti L, Rossi G, Grasso L, et al. Usefulness of salivary cortisol in the diagnosis of hypercortisolism: comparison with serum and urinary cortisol. Eur J Endocrinol 2013; 168:315.

12. Guilhaume B, Sanson ML, Billaud L, et al. Cushing's syndrome and pregnancy: aetiologies and prognosis in twenty-two patients. Eur J Med 1992; 1:83.

13. Caimari F, Corcoy R, Webb SM. Cushing's disease: major difficulties in diagnosis and management during pregnancy. Minerva Endocrinol 2018; 43:435.

14. Hamblin R, Coulden A, Fountas A, Karavitaki N. The diagnosis and management of Cushing's syndrome in pregnancy. J Neuroendocrinol 2022; 34:e13118.

15. Tabarin A, Laurent F, Catargi B, et al. Comparative evaluation of conventional and dynamic magnetic resonance imaging of the pituitary gland for the diagnosis of Cushing's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 49:293.

16. Blanco C, Maqueda E, Rubio JA, Rodriguez A. Cushing's syndrome during pregnancy secondary to adrenal adenoma: metyrapone treatment and laparoscopic adrenalectomy. J Endocrinol Invest 2006; 29:164.

17. Leiba S, Weinstein R, Shindel B, et al. The protracted effect of o,p'-DDD in Cushing's disease and its impact on adrenal morphogenesis of young human embryo. Ann Endocrinol (Paris) 1989; 50:49.

18. Knappe G, Gerl H, Ventz M, Rohde W. [The long-term therapy of hypothalamichypophyseal Cushing's syndrome with mitotane (o,p'-DDD)]. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122:882.

Размещено на Allbest.ru

...