В12-дефицитная анемия

Размещено на http://www.allbest.ru/

В12-дефицитная анемия

Никитина А.А., Новгородова Е.А.

Аннотация

В12-дефицитная анемия - это распространенное заболевание крови, вызванное недостатком витамина В12. Витамин В12 является важным фактором для образования здоровых эритроцитов - красных кровяных клеток, которые ответственны за перенос кислорода по организму. При недостатке этого витамина нарушается образование эритроцитов, что приводит к развитию анемии. Обзорная статья посвящена изучению причин, симптомов и методов лечения в12-дефицитной анемии. Авторы анализируют последствия недостатка витамина В12 для здоровья, оценивают группы риска, подверженные этому заболеванию, и рассматривают основные методы диагностики и лечения. В статье также представлены рекомендации по профилактике, включающие правильное питание и прием специальных препаратов. Благодаря своей объективности и актуальности, статья предлагает полное представление о в12-дефицитной анемии, помогая читателям лучше понять это заболевание и принять необходимые меры для его предотвращения и лечения.

Ключевые слова: витамин В12, анемия, В12-дефицитная анемия, цианкобаламин. витамин дефицитная анемия цианкобаламин

Abstract: Vitamin B12 deficiency anemia is a common blood disorder caused by a lack of vitamin B12. Vitamin B12 is an important factor in the formation of healthy red blood cells, which are responsible for transporting oxygen throughout the body. When there is a deficiency of this vitamin, the production of red blood cells is impaired, leading to the development of anemia. This review article focuses on examining the causes, symptoms, and treatment methods of vitamin B12 deficiency anemia. The authors analyze the consequences of vitamin B12 deficiency on health, evaluate the at-risk groups susceptible to this condition, and discuss the main diagnostic and treatment methods. The article also provides recommendations for prevention, including proper nutrition and the use of specialized supplements. Due to its objectivity and relevance, this article offers a comprehensive understanding of vitamin B12 deficiency anemia, helping readers better grasp this condition and take necessary measures for its prevention and treatment.

Keywords: vitamin B12, anemia, B12 deficiency anemia, cyanocobalamin.

Этиология

В12-дефицитная анемия, или пернициозная анемия (ПА), является мегалобластной и вызвана дефицитом витамина B12, вторичным по отношению к дефициту внутреннего фактора Кастла (ВФК). В ФК - это гликопротеин, вырабатываемый и секретируемый париетальными клетками, который связывает В12 и облегчает его транспортировку в терминальную часть подвздошной кишки для всасывания. Антитела против ВФК препятствуют связыванию В12 с фактором, предотвращая образование комплекса В12/фактор Кастла или связывание с комплексом В12/фактор Кастла, что препятствует кишечному всасыванию [1].

ПА встречается у 25 % пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом (ААГ), который поражает тело и дно без антрального отдела желудка и характеризуется тем, что антипариетальные клеточные антитела разрушают париетальные клетки, расположенные только в оксинтозной слизистой, которые вырабатывают ВФК и соляную кислоту. В свою очередь, ахлоргидрия приводит к снижению высвобождения кобаламина, связанного с пищевым белком, и уменьшению количества париетальных клеток для выработки ВФК, необходимого для всасывания В12 из пищи [1].

К нарушению всасывания витамина В12 также могут приводить следующие патологические процессы: заболевания тонкой кишки, конкурентное поглощение, заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого, длительный прием некоторых лекарственных препаратов [2].

Пациенты с ПА также имеют более высокую частоту сопутствующих аутоиммунных заболеваний, включая сахарный диабет 1 типа, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и витилиго. Кроме того, было выявлено 5 геномных значимых сигналов для ПА, что свидетельствует о наличии генетических факторов риска [1].

Helicobacter pylori (H. pylori), бактерия, вызывающая хронический гастрит и пептические язвы, также была идентифицирована как потенциальный фактор развития пернициозной анемии. Широко сообщалось о более высокой распространенности инфекции H. pylori у пациентов с ПА по сравнению с контрольными группами, что указывает на возможную связь между этими двумя заболеваниями. Кроме того, эрадикация H. pylori ассоциировалась с улучшением показателей гистологического исследования стенки желудка и снижением уровня антипариетальных клеточных антител, что еще больше подтверждает гипотезу о наличии связи. Несмотря на эти данные, точные механизмы, лежащие в основе потенциальной связи между H. pylori и ПА, до конца не изучены [3].

Патогенез

Клиническая картина

Пернициозная анемия развивается медленно, от дебюта до очевидного клинического дефицита B12 проходит от 2 до 5 лет. Из-за своей коварной природы и широкого спектра потенциальных симптомов для разумного использования соответствующих тестов для быстрой постановки диагноза часто необходим высокий индекс клинической подозрительности. У пациентов могут наблюдаться конституциональные, неврологические, психиатрические, отоларингологические, сердечно-легочные и/или желудочно-кишечные симптомы, которые часто присутствуют при других состояниях, что приводит к пропущенному или позднему диагнозу [1].

При физическом осмотре можно отметить бледность, сухость кожи, желтуху, глоссит (болезненный, гладкий, красный язык) и тахикардию. При осмотре отмечается снижение чувствительности к легким прикосновениям, уколам и вибрации. Пациенты с тяжелой потерей чувства положения могут демонстрировать положительный результат теста Ромберга. Глубокие сухожильные рефлексы голеностопного сустава обычно снижены или отсутствуют, тогда как проксимальные рефлексы могут оставаться интактными. При обследовании пациента с ПА, скорее всего, будет выявлена слабость конечностей и атаксия, а также могут отмечаться нарушения зрения [1].

Нервно-психические синдромы могут также присутствовать у пациентов без гематологических признаков и могут быть вызваны как нарушением выработки моноаминовых нейротрансмиттеров, так и вторичным увеличением гомоцистеина и ММК. Значительными проявлениями являются расстройства настроения, такие как депрессия и мания, синдром хронической усталости и психоз [4].

Желудочно-кишечные проявления включают симптомы, связанные с состоянием ААГ, из-за которого возникает ПА. Наиболее частые симптомы включены в широкий спектр диспепсии, такие как боль в эпигастрии (35,5%), раннее чувство насыщения (10%) и постпрандиальное вздутие живота и чувство полноты (7%). Эти симптомы могут быть напрямую связаны с гипохлоргидрией, которая сама по себе может вызывать нарушение опорожнения желудка [4].

Дифференциальный диагноз

Возникающие при дефиците витамина В12 патологические процессы затрагивают практически все органы и системы, при этом характер и тяжесть клинических проявлений в каждом случае индивидуальны и зависят, помимо длительности существования и степени выраженности дефицита, от целого ряда сопутствующих факторов [5]. Уровень витамина В12 в крови <150 пмоль/л (<203 нг/л) считается биохимическим показателем дефицита. Уровень в крови >220 пмоль/л (>298 нг/л) указывает на достаточный уровень витамина В12, а значения от 150 до 220 пмоль/л считаются незначительно адекватными.

Лабораторная диагностика дефицита В12 затруднена, поскольку общее содержание этого витамина в сыворотке крови не является высокоспецифичным и чувствительным показателем и достоверно не отражает статус витамина В12 в организме, тогда как определение холотранскобаламина в рутинной практике не всегда возможно, а оценка уровня ММК практически не используется в связи с высокой стоимостью исследования [5].

Для B12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы. Проводятся исследования костного мозга (требуется только в том случае, если диагноз неясен), полный анализ крови, количество ретикулоцитов, тест Шиллинга, уровень лактатдегидрогеназы, уровень ММК, уровень витамина В12, уровни антител против внутреннего фактора или клеток, которые производят внутренний фактор [6].

Необходимо дифференцировать ПА с анемиями, вызванными дефицитами фолиевой кислоты, витамином В6, а также гемолитическими анемиями. ПА и фолиеводефицитная анемия вызывают макроцитоз.

Анамнез при фолиеводефицитной анемии чаще включает алкоголизм, плохое питание, отсутствие глоссита, атрофического гастрита и фуникулярного миелоза. Клиническая картина характеризуется жалобами на снижение аппетита, общую слабость, утомляемость, мышечные боли. Возможно повышение температуры тела до субфебрильной. Часто у больных отмечаются синдром мальабсорбции и диарея. Правильному диагнозу способствует исследование содержания витамина В12 и фолиевой кислоты. Лабораторные изменения идентичны таковым при дефиците витамина В12, но степень их выраженности обычно меньше [7].

В ряде случаев В12-дефицитная анемия способствует развитию гемолитического синдрома и повышению содержания билирубина, что может быть связано с длительным течением заболевания и предшествующей 46

патологией печени. Также вероятность ошибочной постановки диагноза повышается при лечении витамином В12 или поливитаминами, содержащими фолиевую кислоту. Правильной постановке диагноза способствует оценка качественных изменений эритроцитов и нейтрофилов в препаратах периферической крови и костного мозга. В12-дефицитная анемия может сопровождаться лейкопенией (до 1,5 х 10⁹/л) и тромбоцитопенией (до 40-50 х 10⁹/л), что может указывать на апластическую анемию. Дифференцировать данные заболевания позволяет цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, динамика гемограммы, которая сопровождается нормализацией показателей лейкоцитов и тромбоцитов через 7-10 дней лечения витамином В12). Также необходимо дифференцировать острый эритроидный лейкоз и миелодиспластические синдромы с В12-дефицитной анемией. Правильной постановке диагноза способствует оценка показателей гемограммы и миелограммы, при необходимости используют данные иммунофенотипироания, цитогенетических и молекулярно-генетических исследований [8].

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ, всем пациентам с установленным диагнозом В12 дефицитной анемии рекомендуется проведение терапии парентеральными лекарственными препаратами витамина В12: цианокобаламин в дозе 200-400 мкг в сутки в/в или в/м, 2-4 недели. Наблюдение и лечение таких пациентов пожизненное. В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение В12 сочетают с преднизолоном 0,5 мг/кг внутрь и антигистаминными препаратами. При повторных введениях цианкобаламина рекомендуется снижение дозы до 100-200 мг/сутки, что не влияет на эффективность терапии и способствует уменьшению риска развития аллергических реакций. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином продолжается еще 1014 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени. Пациентам с В12- дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии рекомендуется проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцит- содержащих компонентов крови (1-2 дозы). У пациентов с мегалобластной анемией вопрос назначения заместительной терапии эритроцит-содержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе. Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л). У многих пациентов в ходе лечения может проявиться дефицит железа, который требует стандартного лечения препаратами железа. Диетотерапия и обезболивание не применяется.

Профилактика

Профилактика В-12 дефицитной анемии у здоровых людей осуществляется посредством включения в рацион мясных и рыбных продуктов [9]. Также для лечения и профилактики гиповитаминоза В12 применяются парентеральные и энтеральные формы цианокобаламина. Продолжительность и схемы лечения устанавливаются индивидуально. У приверженцев растительного питания вскоре после отказа от продуктов животного происхождения развивается истощение запасов и дефицит витамина В12 независимо от типа растительной диеты, демографических характеристик или места жительства. В связи с этим данным группам людей рекомендован прием добавок B12 в качестве профилактической меры для поддержания адекватного уровня витамина в организме [10]. Вегетарианцам рекомендуется включение в рацион молока и сои. Также профилактикой является своевременное выявление и лечение пациентов от дифиллоботриоза (носительство широкого лентеца) [10]. Одной из причин развития В12 дефицитной анемии является прием метформина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако в настоящее время отсутствуют рекомендации по профилактическому применению витамина В12 перорально у лиц, принимающих метформин [11].

Заключение

Использованные источники:

1. Vaqar S, Shackelford KB. Pernicious Anemia. 2023 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. PMID: 31082033.

2. Лукина ЕА, Цветаева НВ, Двирник ВН, Румянцев АГ, Мащан АА, Демихов ВГ, Скобин ВБ, Журина ОН, Луговская СА. Клинические рекомендации. В12-дефицитная анемия. Национальное гематологическое общество; 2020

3. Allakky A. Exploring the Association of Helicobacter pylori With Anti- intrinsic Factor and Anti-parietal Cell Antibodies in Pernicious Anemia: A Systematic Review. Cureus. 2023 Sep 25

4. Esposito G, Dottori L, Pivetta G, Ligato I, Dilaghi E, Lahner E. Pernicious Anemia: The Hematological Presentation of a Multifaceted Disorder Caused by Cobalamin Deficiency. Nutrients. 2022 Apr 17

5. Резолюция Совета экспертов «Недостаточность/дефицит витамина В12 в клинической практике» / Л. З. Болиева, Л. В. Болотина, Г. Р. Галстян [и др.] // Терапия. - 2023

6. Бондарева, М. Ю. анализ клинических симптомов, методов диагностики и принципов лечения В12-дефицитной анемии / М. Ю. Бондарева // Катановские чтения - 2023 : Сборник научных трудов студентов, Абакан, 13 марта - 29 2023 года.

7. Ахмедов, К. М. Фолиеводефицитная анемия, как форма мегабластной анемии / К. М. Ахмедов // Единство науки и образования как инструмент перехода к постиндустриальному миру: Сборник статей Международной научно-практической конференции, Казань, 02 сентября 2023 года.

8. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Мегалобластные анемии //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова. - 2010.

9. Альмухаметова, Д. Р. В12-дефицитная анемия: общая характеристика, профилактика, лечение / Д. Р. Альмухаметова // Молодой ученый. - 2023.

10. Кундухова Е. А., Чельдиева О. Р. Растительная диета и дефицит витамина B12 //ББК 1 Н 34. - С. 893.

11. Тивари А., Кумар Сингх Р., Сатоне П.Д., Мешрам Р.Дж. Индуцированный метформином дефицит витамина В12 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Cureus. 2023, 26 октября

Размещено на Allbest.ru