Гипогликемия в постбаратрической хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гипогликемия в постбаратрической хирургии

Советова Ж.А., Шавхатбекова Х.Ш.

Аннотация

По имеющимся данным, бариатрическая хирургия помогает добиться более значительной и устойчивой потери веса, чем нехирургическое лечение, у пациентов с тяжелой формой ожирения. Гипогликемия после бариатрической операции - все более признанное осложнение. Она может оказывать значительное влияние на качество жизни человека. В данной статье рассматриваются различные формы гипогликемии после бариатрической операции, патофизиология, оценка, дифференциальная диагностика и лечение пациентов с этим состоянием.

Ключевые слова: бариатрия, ожирение, гипогликемия, диагностика, лечение.

Annotation

Bariatric surgery has been reported to help achieve more significant and sustained weight loss than non-surgical management in patients with severe obesity. Post-bariatric surgery hypoglycemia is an increasingly recognized complication. It can have significant effects on the quality of life of an individual. This activity reviews the various patterns of post-bariatric surgery hypoglycemia, pathophysiology, evaluation, differential diagnosis, and treatment and highlights the role of the interprofessional team in evaluating and treating patients with this condition.

Key words: Bariatrics, obesity, hypoglycemia, diagnosis, treatment.

Введение

Сообщается, что бариатрическая хирургия помогает достичь более значительной и устойчивой потери веса, чем нехирургические методы лечения у пациентов с тяжелой формой ожирения.[1] Гипогликемия после бариатрической операции - все более признанное осложнение. Ее называют поздним демпинг-синдромом, реактивной гипогликемией или постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемией. Однако конкретного определения гипогликемии после бариатрической операции не существует. Гипогликемия после бариатрической операции обычно связана с операцией желудочного шунтирования Roux-en-Y (RYGB). Однако она может возникать и при различных видах бариатрических операций, таких как рукавная гастрэктомия (РГ) и лапароскопически регулируемый желудочный бандаж (ЛРГБ)[3].

Этиология

Предполагается, что этиология связана с изменением анатомии после операции, ее влиянием на время перехода пищи в желудок, а также с гормональными и гликемическими нарушениями. Эффект обычно усугубляется употреблением большого количества пищи, содержащей простые сахара и рафинированные жиры[3]. Недавно также было признано нарушение регуляции уровня глюкозы натощак, хотя механизмы, лежащие в основе этого явления, еще не изучены[2].

Эпидемиология

К факторам риска развития гипогликемических осложнений после бариатрических операций относятся женский пол, перенесенная операция желудочного шунтирования Roux-en-Y (RYGB), более длительный срок после операции и отсутствие предсуществующего диабета.[4][5] Однако стоит отметить, что от 70 до 80 % людей, перенесших бариатрическую операцию, составляют женщины.[6]

Патофизиология. Патофизиология еще не до конца выяснена. Вероятно, в основе различных форм гипогликемии лежат разные механизмы. Считается, что постпрандиальная гипогликемия развивается в две фазы:

1. Индукция гиперинсулинемии после приема пищи

2. Поддержание неадекватно высокого уровня инсулина

Послепищевая гиперинсулинемия. У людей с гипогликемией после RYGB принятая пища вызывает более быстрые, высокие гликемические пики и низкие надиры[7]. Глюкагоноподобный пептид -1 (GLP -1) секретируется L- клетками кишечника в ответ на проглоченную пищу и способствует секреции инсулина дозозависимым (глюкозозависимым) образом. Было отмечено, что у людей с гипогликемией после бариатрической операции уровень GLP-1, индуцированный приемом пищи, повышен и, вероятно, приводит к преувеличенному инсулиновому ответу по сравнению с людьми без симптомов гипогликемии[3].

Грелин подавляет секрецию инсулина и противодействует его действию. Его секреция снижается после операции желудочного шунтирования, что может способствовать гипогликемии. [8][9] Негормональные факторы кишечника также могут способствовать гиперинсулинемии, вызванной приемом пищи.[10]

Поддержание неадекватно высокого уровня инсулина. Специфические механизмы поддерживают высокий уровень инсулина у людей с гипогликемией после РГБ даже после развития гипогликемии. У них снижается подавление бета-клеток в ответ на низкий уровень сахара в крови. У них также может быть снижен клиренс инсулина. Определенную роль также играют повышенная чувствительность к инсулину после потери веса и нарушение контррегуляторных гормональных реакций на гипогликемию [3].

Диагностика

Международная группа по изучению гипогликемии считает, что уровень глюкозы <3,0 ммоль/л (<54 мг/дл) свидетельствует о клинически значимой гипогликемии[11]. ASMBS рекомендует следующие критерии для диагностики постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии или позднего демпинг-синдрома:[3]

* Симптомы, возникающие более чем через год после операции

* Нормальные уровни глюкозы и инсулина натощак

* Корреляция симптомов с гипогликемией, за которой следует спонтанное разрешение гипогликемии

* Положительный провокационный тест.

Другие исследователи рекомендуют дополнительные критерии и специфические значения отсечки - наличие гиперинсулинемии (инсулин в сыворотке >50 мкЕ/л или 300 пмоль/л) одновременно с гипогликемией (глюкоза в плазме <50 мг/дл или 2,8 ммоль/л) после приема смешанной пищи[15].

Провокационные тесты, такие как пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) и тест на толерантность к смешанной пище (ТСП), помогают в диагностике. У пациентов, перенесших бариатрическую операцию, пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) для оценки гипогликемии, вызванной приемом пищи, может быть плохо переносимым, поскольку гиперосмолярные жидкие нагрузки глюкозой могут спровоцировать тяжелую гипогликемию и их следует избегать. Лучше проводить тест со смешанной пищей, содержащей углеводы, белки и жиры, но этот подход остается спорным. Любые провоцирующие тесты должны проводиться под наблюдением обученного медицинского персонала, способного справиться с ситуацией из-за риска развития тяжелой гипогликемии[7].

Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) более чувствителен и специфичен, чем провокационные тесты.[13] Дополнительным преимуществом CGM является фиксация бессимптомных гипогликемий и эпизодов гипогликемии натощак.

Также очень важно учитывать другие состояния, такие как инсулинома, надпочечниковая недостаточность, дисфункция печени и медикаментозная гипогликемия, и исключать их, если это показано на основании данных анамнеза и физикального обследования.

гипогликемия бариатрическая операция

Лечение

Медицинская диетотерапия является первой линией лечения. Рекомендуется стратегия потребления небольших порций углеводов с низким гликемическим индексом (30 граммов углеводов на прием пищи, 15 граммов на перекус), адекватного потребления белка (30 граммов на прием пищи и в общей сложности 60-80 граммов в день), адекватного потребления жира (15 граммов на прием пищи, 5 граммов на перекус), интервал между приемами пищи 3-4 часа, отказ от алкоголя, кофеина и жидкостей во время еды.

Фармакотерапия может быть рассмотрена для лиц с умеренно-тяжелыми симптомами, не поддающимися диетотерапии; однако крупномасштабные исследования, сравнивающие эффективность лекарственных средств, еще не проведены. Выбор лекарственных препаратов зависит от предпочтений/опыта врача и выбора пациента. О применении нифедипина, акарбозы, аналогов GLP-1, диазоксида и аналогов соматостатина для лечения сообщалось в отчетах о случаях и небольших сериях случаев.

Акарбоза, ингибитор альфа-глюкозидазы, задерживает переваривание углеводов и может способствовать снижению постпрандиальных скачков уровня глюкозы. Диазоксид действует через АТФ-чувствительные калиевые каналы, подавляя секрецию инсулина. Аналоги соматостатина замедляют желудочный и тонкокишечный транзит проглоченного материала, влияя на выделение гормонов, инсулина и тонус сосудов. Блокаторы кальциевых каналов действуют через кальциевые каналы бета-клеток, влияя на секрецию инсулина[14][12]. Обычно рекомендуется прием акарбозы в дозе 50-100 мг три раза в день во время еды. Побочными эффектами, связанными с приемом акарбозы, являются вздутие живота и метеоризм. Аналоги соматостатина требуют частых инъекций.[14] Некоторые врачи используют комбинированную терапию.

В недавнем рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании (PREVENT) сообщалось о многообещающих результатах применения авекситида, антагониста GLP -1, для лечения гипогликемии после бариатрической операции.[16] В исследовании "DEEP- EMPA" изучалось влияние эмпаглифлозина, ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2, на гипогликемию после бариатрической операции.[17]

Хирургическое лечение может быть рассмотрено для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, не поддающимися диетотерапии и фармакотерапии. В небольших сериях случаев сообщалось об установке гастростомической трубки в остаток желудка, операции по ограничению выхода желудка, отмене RYGB и конверсии RYGB в SG. По этому показанию выполнялась частичная панкреатэктомия.

Дифференциальная диагностика

Инсулинома должна быть рассмотрена в дифференциальной диагностике и исключена. Постпрандиальная гипогликемия наблюдается у лиц с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП); ожирение является фактором риска развития НАЖБП[18].

Экзогенный инсулин или применение секретогенов также могут вызывать гипогликемию; уровень С-пептида (низкий в случае экзогенного инсулина, нормальный или повышенный при применении секретогенов) и медикаментозный скрининг могут помочь в исследовании этих причин.

В соответствующем контексте дифференциальный диагноз может также включать в себя дефицит гормонов, аутоиммунные заболевания или опухоли, не относящиеся к островковым клеткам[7].

Прогноз. Пациенты с легкими или умеренными симптомами обычно хорошо реагируют на диетотерапию.[3] Однако имеются лишь ограниченные данные о доле людей с гипогликемией после бариатрической операции, требующей фармакотерапии, причем неудача фармакотерапии требует хирургического вмешательства для коррекции и неудача хирургического вмешательства для коррекции этого состояния.

Осложнения

Тяжелая гипогликемия может сопровождаться такими признаками и симптомами, как беспокойство, раздражительность, невнятная речь, шаткость, дезориентация, возбуждение, судороги, потеря сознания и даже смерть. У пациентов с сахарным диабетом гипогликемия также может оказывать коварное вредное воздействие на различные системы органов, значительно ухудшая качество жизни. Однако долгосрочные последствия гипогликемии после бариатрической операции неизвестны[19].

Библиографический список

1. Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, Kopelman P. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet. 2015 Jun 20;385(9986):2521-33. [PubMed].

2. Lupoli R, Lembo E, Ciciola P, Schiavo L, Pilone V, Capaldo B. Continuous glucose monitoring in subjects undergoing bariatric surgery: Дневные и ночные показатели гликемии. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2020 Oct 30;30(11):1954-1960. [PubMed].

3. Eisenberg D, Azagury DE, Ghiassi S, Grover BT, Kim JJ. ASMBS Position Statement on Postprandial Hyperinsulinemic Hypoglycemia after Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2017 Mar;13(3):371-378. [PubMed].

4. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M, Magnuson T, Steele K, Koerner O, Brown TT. Распространенность и факторы риска гипогликемических симптомов после желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии. Obesity (Silver Spring). 2015 May;23(5):1079-84. [PMC free article] [PubMed].

5. Lee CJ, Brown TT, Schweitzer M, Magnuson T, Clark JM. Распространенность и факторы риска, связанные с развитием симптомов гипогликемии после бариатрической хирургии. Surg Obes Relat Dis. 2018 Jun;14(6):797-802. [PubMed].

6. Poelemeijer YQM, Liem RSL, Vage V, Mala T, Sundbom M, Ottosson J, Nienhuijs SW. Perioperative Outcomes of Primary Bariatric Surgery in NorthWestern Europe: a Pooled Multinational Registry Analysis. Obes Surg. 2018 Dec;28(12):3916-3922. [PMC free article] [PubMed].

7. Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME. Hypoglycemia After Gastric Bypass Surgery: Current Concepts and Controversies. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug 01;103(8):2815-2826. [PMC free article] (PubMed).

8. Cummings DE, Foster-Schubert KE, Overduin J. Ghrelin and energy balance: focus on current controversies. Curr Drug Targets. 2005 Mar;6(2):153-69. [PubMed].

9. Sethi P, Thillai M, Nain PS, Ahuja A, Aulakh N, Khurana P. Role of Hunger Hormone "Ghrelin" in Long-Term Weight Loss Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Niger J Surg. 2018 Jul-Dec;24(2):121-124. [PMC free article] (PubMed).

10. Honka H, Salehi M. Postprandial hypoglycemia after gastric bypass surgery: from pathogenesis to diagnosis and treatment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2019 Jul;22(4):295-302. [PMC free article] [PubMed].

11. International Hypoglycaemia Study Group. Концентрация глюкозы менее 3,0 ммоль/л (54 мг/дл) должна указываться в клинических исследованиях: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):155-157. [PubMed].

12. Ames A, Lago-Hernandez CA, Grunvald E. Hypoglycemia After Gastric Bypass Successfully Treated With Calcium Channel Blockers: Two Case Reports. J Endocr Soc. 2019 Jul 01;3(7):1417-1422. [PMC free article] (PubMed).

13. Halperin F, Patti ME, Skow M, Bajwa M, Goldfine AB. Непрерывный мониторинг глюкозы для оценки гликемических нарушений после желудочного шунтирования. J Obes. 2011; 2011:869536. [PMC free article] [PubMed].

14. Scarpellini E, Arts J, Karamanolis G, Laurenius A, Siquini W, Suzuki H, Ukleja A, Van Beek A, Vanuytsel T, Bor S, Ceppa E, Di Lorenzo C, Emous M, Hammer H, Hellstrom P, Laville M, Lundell L, Masclee A, Ritz P, Tack J. International consensus on the diagnosis and management of dumping syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2020 Aug;16(8):448-466. [PMC free article] [PubMed].

15. Bantle JP, Ikramuddin S, Kellogg TA, Buchwald H. Hyperinsulinemic hypoglycemia developing late after gastric bypass. Obes Surg. 2007 May;17(5):592- 4. [PubMed].

16. Craig CM, Lawler HM, Lee CJE, Tan M, Davis DB, Tong J, Glodowski M, Rogowitz E, Karaman R, McLaughlin TL, Porter L. PREVENT: A Randomized, Placebo-controlled Crossover Trial of Avexitide for Treatment of Postbariatric Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jul 13;106(8):3235- 3248. [PMC free article] (PubMed).

17. Ferreira A, Emara AFA, Herzig D, Melmer A, Vogt AP, Nakas CT, Facchinetti A, Dalla Man C, Bally L. Study protocol for a randomised, double-blind, placebo-controlled crossover trial assessing the impact of the SGLT2 inhibitor empagliflozin on postprandial hypoglycaemia after gastric bypass. BMJ Open. 2022 Sep 19;12(9):060668. [PMC free article] [PubMed].

18. Oki Y, Ono M, Hyogo H, Ochi T, Munekage K, Nozaki Y, Hirose A, Masuda K, Mizuta H, Okamoto N, Saibara T. Evaluation of postprandial hypoglycemia in patients with nonalcoholic fatty liver disease by oral glucose tolerance test and continuous glucose monitoring. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;30(7):797-805. [PMC free article] [PubMed].

19. Kalra S, Mukherjee JJ, Venkataraman S, Bantwal G, Shaikh S, Saboo B, Das AK, Ramachandran A. Hypoglycemia: Запущенное осложнение. Indian J Endocrinol Metab. 2013 Sep;17(5):819-34. [PMC free article] [PubMed].

Размещено на Allbest.ru