Дерматологические и офтальмологические проявления при воспалительных заболеваниях кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

Бойкова Д.В., Габибуллаев Р.М., Идрисова М.А.

Аннотация

воспалительный заболевание кишечник офтальмонологический

Данная статья представляет обзор дерматологических и офтальмологических проявлений, которые могут наблюдаться при различных воспалительных заболеваниях кишечника. Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, часто сопровождаются внекишечными проявлениями, включающими кожные и глазные симптомы. В статье рассмотрены основные дерматологические проявления, такие как узловатая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз и другие редкие заболевания, а также офтальмологические проявления, включающие увеит, эписклерит и склерит. Описаны клинические особенности, дифференциальный диагноз и некоторые особенности лечения указанных проявлений. Данная информация будет полезна дерматологам, офтальмологам и другим специалистам, которые сталкиваются с пациентами с воспалительными заболеваниями кишечника.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, дерматологические симптомы, глазные симптомы.

Abstract

This article provides an overview of the dermatologic and ophthalmologic manifestations that may be seen in various inflammatory bowel diseases. Inflammatory bowel diseases such as Crohn's disease and ulcerative colitis are often accompanied by extraintestinal manifestations that include cutaneous and ocular symptoms. This article reviews major dermatologic manifestations such as erythema nodosum, gangrenous pyoderma, psoriasis, and other rare diseases, as well as ophthalmologic manifestations including uveitis, episcleritis, and scleritis. Clinical clinical features, differential diagnosis and some features of treatment of the mentioned manifestations. This information will be useful to dermatologists, ophthalmologists, and other specialists who encounter patients with uveitis, episcleritis, and scleritis. other specialists who deal with patients with inflammatory bowel diseases.

Keywords: inflammatory bowel disease, Crohn's disease, ulcerative colitis, dermatologic symptoms, ocular symptoms.

Введение

Существует ряд внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Они различаются по степени тяжести и могут быть более мучительными, чем основной процесс. Хотя некоторые внекишечные проявления зависят от активности основного заболевания (например, узловатая эритема, эписклерит и синдром Свита), течение других (например, гангренозная пиодермия, увеит) не связано с интенсивностью воспаления кишечника. В этой статье будут рассмотрены кожные и глазные проявления ВЗК.

Эпидемиология

Частота развития внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК изучена недостаточно. Однако, по некоторым данным, от 6 до 40 % пациентов с ВЗК имеют одно или несколько внекишечных проявлений заболевания [1]. У 15 % имеются кожные поражения [2]. Глазные симптомы ВЗК встречаются у 4-10 % больных, чаще - при болезни Крона по сравнению с язвенным колитом [3].

Патогенез

Патогенез внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК до конца не изучен. Однако существует гипотеза, что пораженная слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта может стимулировать иммунный ответ и за пределами кишечника в связи с наличием общих эпитопов [4]. Запуск иммунного ответа в определенных органах может зависеть от генетических факторов. Была выявлена связь внекишечных проявлений ВЗК с некоторыми локусами главного комплекса гистосовместимости. Например, HLA-B27 и HLA-B58 сопряжены с развитием воспаления глаз у пациентов с ВЗК.

Дерматологические заболевания

Узловатая эритема - наиболее частое дерматологическое проявление ВЗК, встречающееся у 3 % пациентов с язвенным колитом и у 8 % пациентов с болезнью Крона [5]. Поражения обычно представляют собой приподнятые, красные или фиолетовые подкожные узелки диаметром от 1 до 5 см. Узелки чаще всего располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, особенно в области передней поверхности голени. При биопсии этих образований обнаруживается очаговый панникулит. Однако диагноз чаще всего ставится клинически, и биопсия требуется только в атипичных случаях (например, при отсутствии поражений на ногах, сохранении их более шестивосьми недель или развитии изъязвлений).

Появление узловатой эритемы обычно соответствует активности кишечных заболеваний, и лечение, направленное на основное заболевание ВЗК, обычно приводит к разрешению поражения. Поражение кожи редко предшествует началу ВЗК или возникает в период затишья ВЗК; в таких случаях может потребоваться терапия другими препаратами, включая преднизолон.

Гангренозная пиодермия является вторым по частоте дерматологическим проявлением ВЗК. Однако доля пациентов с ВЗК, у которых развивается гангренозная пиодермия, представляется небольшой [5]. В одном когортном исследовании, включавшем 2402 пациента с ВЗК, гангренозная пиодермия была выявлена лишь у 0,75% пациентов [5]. Вначале поражения проявляются в виде единичных или множественных эритематозных папул или пустул, которым часто предшествует травма кожи. Чаще всего они возникают на ногах, но могут развиться на любом участке тела, включая брюшную стенку, прилегающую к стоме после колэктомии, или хирургические рубцы [6]. Последующий некроз дермы приводит к развитию глубоких язв, содержащих гнойный материал, который обычно стерилен по культуре. При биопсии обнаруживаются неспецифические находки, соответствующие стерильному абсцессу.

Поражение гангренозной пиодермией обычно не сопровождается активностью ВЗК [7]. У пациентов с активным ВЗК и гангренозной пиодермией терапия системными глюкокортикоидами обычно приводит к выздоровлению. Гангренозная пиодермия также реагирует на антагонисты фактора некроза опухоли (TNF) [8].

Гнойный гидраденит - это хроническое фолликулярное окклюзионное заболевание. Данные свидетельствуют об ассоциации между гнойным гидраденитом и ВЗК, особенно у пациентов с болезнью Крона [9].

Редкие дерматологические заболевания

Нейтрофильные дерматозы

1. Синдром Свита - это острый воспалительный дерматит, характеризующийся нежными папулами, бляшками и узелками на лице, руках и туловище. Поражения кожи чаще всего наблюдаются на голове, шее и верхних конечностях. Частой глазной находкой является эписклерит. Синдром Свита обычно ассоциируется с активным ВЗК, но может предшествовать появлению кишечных симптомов примерно у 20 % пациентов [10]. Биопсия поражения выявляет интенсивный нейтрофильный инфильтрат без признаков васкулита. Поражения при синдроме Свита обычно быстро реагируют на пероральные глюкокортикоиды [11].

2. В редких случаях у пациентов с ВЗК может наблюдаться синдром асептического абсцесса. Типичная картина включает лихорадку, потерю веса, боль в животе и лейкоцитоз [12]. У пациентов наблюдаются асептические стерильные абсцессы с преобладанием нейтрофильного инфильтрата. Эти стерильные абсцессы обычно локализуются в селезенке, но примерно у 20 % пациентов наблюдаются абсцессы подкожной клетчатки. Как системные глюкокортикоиды, так и антагонисты TNF были эффективны в лечении синдрома асептического абсцесса в небольших обсервационных исследованиях [13]. Однако заболевание часто имеет рецидивирующее течение.

3. Синдром кишечно-ассоциированного дерматоза-артрита - у таких пациентов наблюдается синдром, напоминающий сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, ознобом, недомоганием, артралгией, артритом и миалгией, которые часто предшествуют кожным высыпаниям [14]. У пациентов может наблюдаться сопутствующая диарея из- за активного воспаления, вызванного основным заболеванием (ВЗК). Асептический неэрозивный полиартрит асимметричен, носит эпизодический характер и поражает как мелкие, так и крупные суставы. Наиболее характерные поражения кожи - эритематозные макулы до 1 см в диаметре, в центре которых развивается папуловезикула или пустула. Высыпания чаще всего возникают на верхних конечностях и туловище. Лечение заключается в терапии основного заболевания ВЗК с помощью глюкокортикоидов. В рефрактерных случаях могут потребоваться другие иммуносупрессивные средства, такие как азатиоприн или антагонисты TNF.

Кожный васкулит - кожный васкулит мелких сосудов и кожный узелковый полиартериит ассоциируются с ВЗК [15]. Основные клинические проявления у пациентов с кожным васкулитом включают неблестящую пальпируемую пурпуру и/или петехии. Иногда эти поражения сливаются, изъязвляются или бывают окружены геморрагическими буллами. Кожные проявления могут включать нежные эритематозные узелки, пурпуру, ретикулярное ливедо, язвы, буллезные или везикулярные высыпания.

Метастатическая болезнь Крона характеризуется кожными изъязвленными узелками и бляшками, гистологически сходными с основной болезнью Крона и имеющими неказеозную гранулему при биопсии. Эти поражения могут возникать на любом участке тела, но наиболее часто встречаются на передней брюшной стенке в подмаммарной области, межтригинозной коже и на конечностях [16]. Исследования показывают, что поражения реагируют на лечение основной болезни Крона [17].

Буллезный эпидермолиз - редкое субэпителиальное заболевание в виде волдырей, которое ассоциируется с болезнью Крона [18]. Классический буллезный эпидермолиз проявляется как механобуллезное расстройство, связанное с хрупкостью кожи и невоспалительными напряженными буллами, со склонностью к акральным областям. Появление желудочно-кишечных симптомов обычно предшествует или происходит одновременно с поражением кожи [18].

У пациентов могут быть и другие дерматологические заболевания, связанные с основным заболеванием ВЗК или развивающиеся в результате терапии.

Псориаз является наиболее часто встречающимся дерматологическим заболеванием у пациентов с ВЗК [19]. Например, в одном исследовании псориаз наблюдался у 13 из 136 (9,6 %) пациентов с болезнью Крона по сравнению с 3 из 136 (2 %) контрольных пациентов [19]. Кроме того, пациенты с болезнью Крона чаще имели родственников первой степени родства с псориазом (10 против 3 %). Хронический бляшечный псориаз, наиболее распространенная форма псориаза, чаще всего проявляется резко очерченными эритематозными бляшками с расположенными над ними серебристыми чешуйками. Кожа головы, разгибательные поверхности локтей, коленей и спины - обычные места локализации бляшечного псориаза. Начало псориаза обычно предшествует ВЗК, а течение псориаза не зависит от активности заболевания ВЗК [19].

Рак кожи - пациенты с ВЗК подвержены повышенному риску развития меланомы. В мета-анализе 12 когортных исследований было показано, что пациенты с ВЗК имеют повышенный риск развития меланомы по сравнению с общей популяцией, при этом суммарный показатель заболеваемости меланомой составил 27,5 случаев/100 000 человеко-лет [20]. Риск был повышен среди пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Этот риск, как оказалось, не зависит от использования биопрепаратов, которые также могут повышать риск развития меланомы [20].

Среди пациентов с ВЗК применение тиопуринов было связано с немеланомным раком кожи (НМРК). В мета-анализе восьми исследований, включавших 60 351 пациента с ВЗК, риск развития НМРК был увеличен в два раза при использовании тиопуринов [21]. Однако исследования, включенные в мета-анализ, отличались значительной гетерогенностью, и риск НМРК может быть завышен из-за погрешности установления факта.

Глазные заболевания как внекишечное проявление ВЗК

ВЗК могут быть причиной глазных заболеваний, что является поводом для консультации у офтальмолога. К числу настораживающих признаков, наличие которых свидетельствует о необходимости обращения к офтальмологу: снижение остроты зрения (подозрение на кератит, увеит, закрытоугольную глаукому); ощущение инородного тела в глазу, которое не позволяет пациентку держать глаз открытым (кератит); неподвижность зрачков (закрытоугольная глаукома); сильная головная боль с тошнотой (закрытоугольная глаукома); помутнение роговицы (кератит); цилиарная гиперемия - картина инъекции, при которой покраснение наиболее выражено в кольце у лимба (подозрение на кератит, передний увеит, закрытоугольную глаукому).

Эписклерит - воспаление эписклеральной ткани, т.е. слоя, расположенного непосредственно под конъюнктивой. Данная нозология является наиболее распространенным глазным проявлением ВЗК, встречающимся у 2-5 %. Чаще всего эписклерит возникает на фоне острой кишечной инфекции. Эписклерит следует подозревать у пациентов с ВЗК, у которых наблюдается резкое покраснение одного или обоих глаз и жалобы на раздражение, зуд или жжение. При пальпации часто отмечается напряжение и болезненность в этой области. При осмотре отмечают гиперемию цилиарных, воспаление эписклеральных тканей сосудов глаза; также могут присутствовать эписклеральные узелки. Важно отметить тот факт, что эписклерит не является причиной, по которой у пациентов с ВЗК может ухудшиться зрение.

Лечение заключается в использовании тропических средств для облегчения симптомов и терапии основного заболевания.

Склерит - это тяжелое глазное заболевание, которое может привести к ухудшению зрение. Склерит обычно сопровождается сильной, постоянной, ноющей болью, которая может иррадиировать в периорбитальную область и 193 которая усиливается в ночные или ранние утренние часы. Наружные мышцы глазного яблока вдаются в склеру, что объясняет, почему движения глаз усиливают боль, связанную с воспалением склеры. Боль обычно ограничивает активность движения глаз. Также проявлением склерита могут быть такие симптомы как головная боль, слезотечение, покраснение глаз и светобоязнь. Диффузный передний склерит сопровождается распространенной глазной эритемой и отеком склеры. Когда задний склерит возникает изолированно, глаз белый. Однако воспаление части задней склеры можно увидеть при крайнем взгляде пациента. Склерит не совпадает с активностью заболевания при ВЗК и может предшествовать или следовать за диагнозом ВЗК [22].

Увеит встречается у 0,5-3 % пациентов с ВЗК. Увеит может предшествовать диагностике ВЗК и может быть связан с осевым и/или периферическим артритом. Он в четыре раза чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами. Увеит развивается на одном глазу, но через некоторое время может рецидивировать в контралатеральном. [23]. Передний увеит может вызывать боль и покраснение; задний или промежуточный увеит чаще всего безболезненны, но часто сопровождаются наличием мушек перед глазами и/или некоторой степенью потери зрения. Увеит у пациентов с ВЗК чаще всего затрагивает заднюю часть увеального тракта. Для постановки диагноза требуется осмотр в щелевой лампе для выявления воспаления увеального тракта. Также может наблюдаться помутнение роговицы и инъекция конъюнктивы. Течение увеита обычно не совпадает с активностью ВЗК. Необходима достаточно быстрая постановка диагноза и терапия топическими или системными глюкокортикоидами. Острый эпизод может сопровождаться атрофией радужки, отложениями в хрусталике и синехиями. Если лечение не было проведение, то в некоторых случаях у пациентов может развиться вторичная глаукома и слепота.

У пациентов с ВЗК могут наблюдаться и другие глазные заболевания.

Кератопатия - группа гетерогенных заболеваний роговицы, которая является редким проявлением ВЗК. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль области глаз или ощущение наличия инородного тела в глазу. Поражения могут быть как помутнение в периферической части роговицы и могут потенциально истончить или перфорировать роговицу и повлиять на зрение. Следует избегать применения топических глюкокортикоидов, поскольку они могут способствовать истончению роговицы. Лечение обычно включает пероральные глюкокортикоиды или иммуносупрессивные препараты.

Ретинопатия - заболевания сосудов сетчатки с окклюзией центральной вены (васкулит артерий сетчатки встречался редко при болезни Крона) [24]. Центральная серозная хориоретинопатия с буллезной отслойкой сетчатки характерна для язвенного колита.

Выводы и рекомендации

1. Примерно от 6 до 40 % людей страдают от одного или нескольких внекишечных проявлений ВЗК. До 8 % - от кожных проявлений. Глазные нарушения встречаются у 4-10 % пациентов с ВЗК, чаще при болезни Крона, чем при язвенном колите. Хотя некоторые внекишечные нарушения зависят от активности основного заболевания (например, узловатая эритема, эписклерит и синдром Свита), течение других (например, пиодермия гангренозная, увеит) не связано с интенсивностью воспаления кишечника.

2. Патогенез внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК до конца не изучен. Однако существует гипотеза, что пораженная слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта может стимулировать иммунный ответ и за пределами кишечника благодаря общим эпитопам.

3. Узловатая эритема и гангренозная пиодермия относятся к наиболее частым кожным поражениям при ВЗК. Пациенты с ВЗК также находятся в группе повышенного риска развития меланомы.

4. Узловатая эритема обычно появляется в виде выпуклых, нежных, красных или фиолетовых подкожных узелков, которые располагаются на разгибательных поверхностях конечностей. Поскольку течение узловатой эритемы чаще всего отражает активность заболевания кишечника, лечение направлено на борьбу с последним.

5. Очаги гангренозной пиодермии могут выглядеть как эритематозные папулы или пустулы, возникновению которых часто предшествует повреждение кожных покровов. Последующий некроз дермы приводит к развитию глубоких язв. Терапия, направленная на основное заболевание (ВЗК), обычно приводит к выздоровлению.

6. Ряд глазных заболеваний может быть связан с ВЗК, некоторые из них требуют срочного обследования у офтальмолога. К числу настораживающих признаков, свидетельствующих о необходимости неотложного обращения к специалисту, относятся:

• Снижение остроты зрения

• Выраженное ощущение инородного тела, не позволяющие пациенту держать глаз открытым

• Неподвижный зрачок

• Сильная головная боль, сопровождающаяся тошнотой

• Помутнение роговицы

• Цилиарная гиперемия: картина инъекции, при которой покраснение особенно ярко выражено в области лимбуса (это переходная зона между роговицей и склерой).

7. Эписклерит следует подозревать у пациентов с ВЗК с ярко выраженным покраснением одного или обоих глаз и жалобами на раздражение, зуд или жжение. Часто возникает боль или напряжение при пальпации. При физикальном осмотре наблюдается инъекция цилиарных сосудов и воспаление эписклеральных тканей; также могут присутствовать эписклеральные узелки. Лечение включает в себя применение средств местного действия для облегчения симптомов и борьбу с основным заболеванием.

8. Для склеритов характерна сильная, непрерывная, ноющая боль, которая усиливается ночью или ранним утром и иррадиирует в лицо и периорбитальную область. Диффузный передний склерит сопровождается распространенной глазной эритемой и отеком склеры. При изолированном заднем склерите глаз выглядит здоровым. Однако при крайних положениях глаза пациента можно увидеть воспаление участков задней части склеры. Проявления склерита не зависят от активности патологического процесса в кишечнике и могут предшествовать или следовать за диагнозом ВЗК. Склерит - это тяжелое заболевание глаз, которое может вызвать значительное ухудшение зрения и требует незамедлительной диагностики и лечения у офтальмолога.

9. Передний увеит может вызывать боль и покраснение; задний или промежуточный увеит обычно протекает безболезненно, но часто сопровождается возникновением мушек и/или снижением остроты зрения. В данном случае требуется срочная диагностика и лечение с применением местных или системных глюкокортикоидов. Острый приступ может привести к атрофии радужки, формированию отложений в хрусталике и развитию синехий. При задержке лечения может развиться вторичная глаукома и, в редких случаях, слепота.

Использованные источники

1. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu N. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2001; 96:1116.

2. Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol 2011; 106:110.

3. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004; 10:135.

4. Das KM, Vecchi M, Sakamaki S. A shared and unique epitope(s) on human colon, skin, and biliary epithelium detected by a monoclonal antibody. Gastroenterology 1990; 98:464.

5. Farhi D, Cosnes J, Zizi N, et al. Significance of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel diseases: a cohort study of 2402 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87:281.

6. Keltz M, Lebwohl M, Bishop S. Peristomal pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1992; 27:360.

7. Thornton JR, Teague RH, Low-Beer TS, Read AE. Pyoderma gangrenosum and ulcerative colitis. Gut 1980; 21:247.

8. Agarwal A, Andrews JM. Systematic review: IBD-associated pyoderma gangrenosum in the biologic era, the response to therapy. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:563.

9. Yadav S, Singh S, Edakkanambeth Varayil J, et al. Hidradenitis Suppurativa in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Population-Based Cohort Study in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14:65.

10. Travis S, Innes N, Davies MG, et al. Sweet's syndrome: an unusual cutaneous feature of Crohn's disease or ulcerative colitis. The South West Gastroenterology Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:715.

11. Uihlein LC, Brandling-Bennett HA, Lio PA, Liang MG. Sweet syndrome in children. Pediatr Dermatol 2012; 29:38.

12. Andre M, Aumaitre O. [Aseptic abscesses syndrome]. Rev Med Interne 2011; 32:678.

13. Ito T, Sato N, Yamazaki H, et al. A case of aseptic abscesses syndrome treated with corticosteroids and TNF-alpha blockade. Mod Rheumatol 2013; 23:195.

14. Truchuelo MT, Alcantara J, Vano-Galvan S, et al. Bowel-associated dermatosisarthritis syndrome: another cutaneous manifestation of inflammatory intestinal disease. Int J Dermatol 2013; 52:1596.

15. Akbulut S, Ozaslan E, Topal F, et al. Ulcerative colitis presenting as leukocytoclastic vasculitis of skin. World J Gastroenterol 2008; 14:2448.

16. Tweedie JH, McCann BG. Metastatic Crohn's disease of thigh and forearm. Gut 1984; 25:213.

17. Konrad A, Seibold F. Response of cutaneous Crohn's disease to infliximab and methotrexate. Dig Liver Dis 2003; 35:351.

18. Reddy H, Shipman AR, Wojnarowska F. Epidermolysis bullosa acquisita and inflammatory bowel disease: a review of the literature. Clin Exp Dermatol 2013; 38:225.

19. Lee FI, Bellary SV, Francis C. Increased occurrence of psoriasis in patients with Crohn's disease and their relatives. Am J Gastroenterol 1990; 85:962.

20. Singh S, Nagpal SJ, Murad MH, et al. Inflammatory bowel disease is associated with an increased risk of melanoma: a systematic review and metaanalysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:210.

21. Ariyaratnam J, Subramanian V. Association between thiopurine use and nonmelanoma skin cancers in patients with inflammatory bowel disease: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2014; 109:163.

22. Petrelli EA, McKinley M, Troncale FJ. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ann Ophthalmol 1982; 14:356.

23. Lyons JL, Rosenbaum JT. Uveitis associated with inflammatory bowel disease compared with uveitis associated with spondyloarthropathy. Arch Ophthalmol 1997; 115:61.

24. Ruby AJ, Jampol LM. Crohn's disease and retinal vascular disease. Am J Ophthalmol 1990; 110:349.

Размещено на Allbest.ru