Обонятельная дисфункция: этиология, диагностика и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обонятельная дисфункция: этиология, диагностика и лечение

Ковальков А.В., Морозова В.Н.

Аннотация

Расстройствам обоняния уделяется больше внимания из- за частоты, с которой они возникают как симптом инфекции SARS-CoV-2. Обонятельная дисфункция может привести к глубокому снижению качества жизни, а варианты ее лечения хоть и доступны, но ограничены в зависимости от обуславливающей дисфункцию причины. В данной статье проведен обзор литературы по обозначенной проблеме.

Ключевые слова: обонятельная дисфункция, SARS-CoV-2, паросмия, фантосмия, обонятельная тренировка.

Abstract

Disorders of the sense of smell have received greater anenaon because of the frequency with which they occur as a symptom of SARS-CoV-2 infection. Olfactory dysfunction can lead to profound reduction in quality of life and options for the treatment of it are available but limited, depending on the cause. This article reviews the literature on the identified problem.

Keywords: olfactory dysfunction, SARS-CoV-2, parosmia, phantosmia, olfactory training.

Введение

Человеческое обоняние важно для распознавания опасности, восприятия вкусов еды и напитков, а также социального взаимодействия. Несмотря на широко распространенное мнение, что человеческое обоняние относительно слабое, на самом деле люди более чувствительны, чем другие млекопитающие, к ряду запахов [1 ].

Обоняние уникально среди органов чувств, поскольку обонятельные клетки постоянно регенерируют. Другой особенностью обоняния человека является его двойственность: молекулы запаха достигают обонятельной слизистой оболочки не только ортоназально, при вдохе через нос, но и ретроназально, через горло, как при выдохе, так и при приеме пищи, преимущественно при глотании. Ортоназальный путь важен для восприятия молекул окружающего запаха, ретроназальный путь - для восприятия вкуса. Помимо своей функции предупреждения о возгорании или потенциально ядовитых химикатах, обоняние также помогает обнаружить, когда еда прогорела. Это объясняет, почему пациенты с обонятельной дисфункцией сообщают о трудностях с едой, приготовлением пищи и распознаванием опасности, а также об общем чувстве незащищенности в повседневной жизни из-за возникающих проблем в области личной гигиены. Обоняние также важно в социальных взаимодействиях, например, в партнерстве и сексуальных взаимодействиях. Потеря обоняния может привести к признакам депрессии примерно у трети пострадавших. Таким образом, обонятельная дисфункция часто связана с явным ухудшением качества жизни.

Важную роль в восприятии запахов играет хемосенсорная система тройничного нерва, которая активируется практически всеми запахами в высокой концентрации, вызывая такие ощущения, как покалывание, чувство прохлады, тепла или жжения. Лица, потерявшие обоняние или родившиеся без него, все еще обладают этим тройничным восприятием.

Цель данного обзора - собрать и оценить самую последнюю информацию об обонятельной дисфункции. Задачами являются выявление основных причин обонятельной дисфункции, изучение методов измерения обоняния в клинической практике и основных принципов лечения обонятельной дисфункции.

Классификация обонятельной дисфункции

Обонятельную дисфункцию подразделяют на количественные нарушения (легко измеримые) и качественные нарушения (тяжело поддающиеся измерению). Количественные нарушения можно подразделить по чувствительности к запахам (обонятельный порог), различению запахов или идентификации запахов. Нормальная функция обоняния называется нормосмией (обонятельная способность молодых людей часто служит эталонным значением); снижение - гипосмией; и полная утрата - аносмией.

Качественные нарушения разделяются на две подгруппы. Термин паросмия описывает расстройства, характеризующиеся измененным восприятием запахов, тогда как фантосмия - это обнаружение запахов в отсутствие источника. Как правило, паросмия предполагает восприятие запахов неприятными и отвратительными, например запах кофе ощущается как «испорченный» или «фекальный». Фантосмии часто ощущаются как «дымные» или «обожженные». Эти ошибочные впечатления чрезвычайно сбивают с толку в повседневной жизни и потому серьезно ухудшают качество жизни пациентов [2].

Количественные и качественные нарушения обоняния могут возникать изолированно, но часто присутствуют в сочетании. Например, запах может первоначально вызвать паросмию, за которой последует персистирующая фантосмия. Качественная обонятельная дисфункция обнаруживается при всех причинах потери обоняния, а также у лиц с явно сохранной обонятельной способностью (нормосмия). Тем не менее, наиболее часто паросмии обнаруживаются при постинфекционной обонятельной дисфункции, а фантосмии - при посттравматической обонятельной дисфункции [3]. обонятельный дисфункция тройничный нерв

Причины обонятельной дисфункции

Обонятельные расстройства классифицируются в зависимости от основной причины. Помимо возрастных дисфункций, их разделяют на состояния приобретенного и врожденного происхождения. Не следует практиковать исключительную классификацию обонятельных расстройств на кондуктивные или нейросенсорные, поскольку, например, обонятельная дисфункция при хроническом синусите или после инфекции часто включает оба компонента [4].

Как слух и зрение, обонятельная функция человека с возрастом часто ухудшается (рисунок 1). Снижение обонятельной способности обнаруживается у 75% людей старше 80 лет. Основные причины включают снижение регенеративной способности обонятельного эпителия, усиление апоптоза обонятельных клеток и изменение обработки запахов центральной нервной системой. Помимо возрастных нарушений существует множество других причин приобретенной обонятельной дисфункции (таблица 1): она может возникнуть после инфекции верхних дыхательных путей, например, COVID-19 (постинфекционная); после черепно-мозговой травмы (посттравматическая); при наличии заболевания околоносовых пазух (например, хронический риносинусит с полипозом носа или без него); при наличии основного неврологического или нейродегенеративного заболевания; в сочетании с лекарствами или другими токсичными веществами; после лучевой терапии или хирургического вмешательства; при наличии опухоли в лобно-базальной области. После исключения всех известных причинных факторов обонятельную дисфункцию можно классифицировать как идиопатическую [4].

Рисунок 1. Возрастное изменение обонятельной функции у субъективно нормосмичных лиц (n = 3355), стратифицированных по полу (модифицировано из [5]).

Таблица 1. Наиболее часто встречающиеся причины приобретенной обонятельной дисфункции в оториноларингологии

Врожденные причины обонятельной дисфункции разделяют на изолированную и синдромальную гипосмию и аносмию. Наиболее широко известными примерами синдромальной врожденной аносмии являются синдром Каллмана (обонятельная дисфункция в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом) и врожденная нечувствительность к боли [6]. Врожденная обонятельная дисфункция обычно впервые диагностируется в возрасте от 12 до 14 лет. Частой рентгенологической находкой при врожденной обонятельной дисфункции является гипоплазия или аплазия обонятельной луковицы.

Что касается неврологических или нейродегенеративных причин расстройств обоняния, то более 90% мужчин и женщин с идиопатической болезнью Паркинсона (ИБП) имеют обонятельную дисфункцию, что рассматривается как вспомогательный диагностический критерий при клиническом диагнозе ИБП. Обонятельная дисфункция может возникнуть более чем за 10 лет до появления двигательных симптомов, поэтому следует учитывать возможность ранней ИБП у пациентов с обонятельными нарушениями неясного происхождения, особенно при наличии других немоторных симптомов, таких как как нарушения быстрого сна, депрессия или семейный анамнез ИБП.

В меньшей степени обонятельная дисфункция выявляется при других двигательных расстройствах, например, при множественной системной атрофии, надъядерной офтальмоплегии и кортико-базальной дегенерации. До сих пор было проведено лишь небольшое количество исследований обонятельной функции при семейной болезни Паркинсона. Умеренная гипосмия была описана при болезни Гентингтона и у пациентов с наследственной атаксией. Легкая дисфункция также наблюдалась при заболевании двигательных нейронов [7].

Тяжелая обонятельная дисфункция встречается при многих различных формах деменции. Она является ранним симптомом болезни Альцгеймера, возникающим у пациентов, у которых когнитивная дисфункция еще слабо выражена. Трудность в идентификации запахов является предиктором конверсии в деменцию. Идиопатическая обонятельная дисфункция часто диагностируется в продромальной фазе нейродегенеративных заболеваний.

Обонятельная дисфункция также встречается при воспалительных заболеваниях центральной нервной системы: частота возникновения у пациентов с рассеянным склерозом составляет 20-45% [8]. Пациенты с височной эпилепсией также страдают от ограничения распознавания запахов. У лиц с острым депрессивным эпизодом наблюдается отчетливое снижение обонятельной чувствительности, но после успешного медикаментозного лечения существенной разницы со здоровыми людьми уже нет. Известно также, что ограничения обоняния наблюдаются у больных шизофренией и их родственников первой степени родства.

Эпидемиология

Распространенность количественной обонятельной дисфункции среди населения составляет около 20%. Однако данные сильно различаются из-за разных методов, используемых для измерения обоняния.

Эпидемиологические исследования оценивают распространенность обонятельной дисфункции в США примерно в 15%. Европейские исследования показывают, что распространенность аносмии составляет около 5%, а гипосмии - 15% [9].

Распространенность изолированных качественных расстройств обоняния ниже, чем количественных. Предполагается, что распространенность изолированной фантосмии составляет от 1% до 9%, а частота паросмии составляет 2-4%. Однако паросмия встречается гораздо чаще на фоне количественной обонятельной дисфункции. Частота паросмии наиболее высока при постинфекционной обонятельной дисфункции (49-68%), но наблюдается также при посттравматической (14-53%), идиопатической (14-55%) и синоназальной (28-30%) дисфункции [10].

Обонятельная дисфункция, связанная с COVID-19

Около 50% людей с обонятельной дисфункцией, связанной с SARS - CoV-2, теряют обоняние, что выше, чем при других вирусных инфекциях. Считается, что потеря вызвана повреждением обонятельного эпителия, что косвенно приводит к потере функции или гибели обонятельных нейронов.

В отличие от других вирусных обонятельных расстройств, при COVID - 19, особенно при варианте Дельта, носовое дыхание затруднено редко. При варианте Омикрон обонятельная дисфункция возникает реже и возникает у 15% инфицированных [11]. Примерно у 40-60% больных паросмия возникает через несколько недель или месяцев, особенно у молодых пациентов. Фантосмия встречается реже.

Исход обонятельной дисфункции при COVID-19 считается в целом благоприятным: большинство пациентов сообщают об улучшении в течение 2-3 недель. Систематические исследования с применением психофизического тестирования показали, что первоначально нарушенные обонятельные функции значительно улучшились или восстановились до нормального уровня у 80-85% пациентов через 6 месяцев и у 95% через 12 месяцев [11]. Этих пациентов часто считают полностью выздоровевшими на основании их субъективной оценки, однако объективные измерения часто показывают остаточные нарушения. Таким образом, не смотря на хороший прогноз, пандемия SARS-CoV-2 привела к значительному увеличению распространенности обонятельной дисфункции из-за большого числа инфицированных. Подробную информацию о лечении обонятельной дисфункции, связанной с COVID-19, можно найти ниже.

Измерение обоняния

Количественное определение обонятельных характеристик может быть достигнуто посредством субъективной оценки, психофизических тестов или электрофизиологических методов.

Субъективная оценка является самым быстрым и простым способом оценки обонятельной функции и, как и сбор анамнеза, имеет большое значение. Однако субъективные оценки неточны и часто не соответствуют объективным обонятельным способностям.

Психофизические тесты

Психофизические тесты обонятельных функций часто оценивают три различные обонятельные функции. Пороговое тестирование позволяет определить минимальную концентрацию, при которой обнаруживается пахучее вещество, например, н-бутанол или фенэтиловый спирт. Для этой цели часто используют лестничную процедуру: образцы повторно предъявляют в разных концентрациях до тех пор, пока запах не станет уверенно отличаться от запаха растворителя. Тест на различение оценивает способность различать запахи: участникам дают понюхать различные триплеты запахов, причем два образца идентичны, а третий отличается. В тесте на идентификацию представлены различные запахи, которые необходимо охарактеризовать с помощью одного из списка (обычно четырех) терминов [12]. Эти тесты лучше всего проводить в рамках процесса принудительного выбора, когда участники исследования должны дать ответ, даже если они не обнаруживают запаха.

В этой схеме тестирования обонятельный порог позволяет оценить функцию периферии обонятельной системы, в то время как идентификация запахов и распознавание запахов скорее отражают обработку запахов центральной нервной системой. Идентификационный тест также может проводиться самими участниками исследования [12]. Были разработаны многочисленные версии идентификационного теста, различающиеся главным образом количеством различных используемых запахов. Тест должен быть адаптирован для разных культурных групп, чтобы избежать незнакомых им запахов. Важно, что острота диагностики и надежность тестов возрастают с увеличением количества используемых запахов [13].

Следующие тесты используются во всем мире: тест CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center), комбинированный пороговый и идентификационный тест; UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test), одноразовый тест на определение запаха в различных вариациях. В нем могут использоваться от трех до 40 запахов. Данный тест можно проводить самостоятельно и поэтому он чрезвычайно полезен, например, для пациентов с острой инфекцией SARS-CoV-2; тест многоразового использования Sniffin' Sticks, который фиксирует обонятельный порог, различение запахов и идентификацию запаха. Все эти тесты имеют проверенную надежность и валидность [2]; например, для Sniffin' Sticks имеются исследования, в которых участвовали более чем 9000 здоровых мужчин и женщин [5].

При COVID-19 важно использовать различные обонятельные тесты [11], например, учитывая, что идентификация запаха может быть в основном нормальной, но обонятельный порог нарушен.

Однако определение ретроназальной обонятельной функции (идентификация ароматов) не является установленным элементом рутинного клинического обследования, хотя доступны надежные тесты для идентификации запаха и тесты для определения ретроназального обонятельного порога, например, «дегустационные порошки» и тест на запах конфет. В этих тестах пахучие вещества вводятся внутрь в виде порошков или леденцов с сорбитом и идентифицируются, аналогично ортоназальным тестам, из списка вариантов в модели принудительного выбора.

Описание качественной обонятельной дисфункции в основном основывается на опросе пострадавших. Например, измерение методом SSParoT было предложено как средство стандартизации тяжести паросмии [14].

Электрофизиологические методы визуализация

Хотя психофизическое тестирование обонятельных функций играет важную роль в повседневной клинической практике, объективные методы необходимы всякий раз, когда участие человека в психофизических тестах проблематично. Это может иметь место, например, у детей, у людей с когнитивными расстройствами или в контексте судебно-медицинских исследований.

Среди электрофизиологических методов тщательно изучалась запись ЭЭГ потенциалов, вызванных обонятельными стимулами. В настоящее время это единственный способ объективной оценки обонятельной функции.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет провести структурное исследование областей мозга, которые тесно связаны с обработкой запахов, таких как обонятельная луковица и орбитофронтальная кора. МРТ позволяет выяснить, имеется ли, например, внутричерепная опухоль, такая как менингиома обонятельного нерва, которая может вызвать обонятельную дисфункцию. Можно проводить не только структурную МРТ, но и функциональную обонятельную МРТ; однако результаты на индивидуальном уровне трудно интерпретировать [15].

Оценка снижения качества жизни, вызванного обонятельной дисфункцией

Обонятельная дисфункция может оказать негативное влияние на качество жизни. Его оценивают с помощью анкет. Одним из инструментов, часто используемых для оценки качества жизни, связанного с обонянием, является «Опросник обонятельной дисфункции» (QOD), состоящий из 52 пунктов. Также доступна короткая версия с семью вопросами.

Ретроназальное восприятие запахов оказывает большее влияние на качество жизни, чем ортоназальное обнаружение. Другие опросники, такие как «Опросник важности обоняния», измеряют индивидуальную значимость обоняния, которая снижается с возрастом и увеличением продолжительности обонятельной дисфункции [16].

Прогноз обонятельной дисфункции

Обонятельные расстройства могут, как это наблюдается, например, при дисфункции, связанной с COVID-19, полностью исчезнуть.

Прогноз и спонтанное восстановление обонятельной дисфункции зависят, среди прочего, от продолжительности дисфункции, ее причины, наличия/отсутствия паросмии при первичном осмотре, курения пациента и, что наиболее важно, его возраста. Таким образом, прогноз наиболее благоприятный у молодых некурящих с поствирусным расстройством обоняния, относительно сохраненной обонятельной функцией, кратковременной потерей обонятельной функции и паросмическими изменениями [17].

Среди пациентов, у которых потеря обоняния сохраняется в течение более длительного периода, например, 18 месяцев, только около 30% испытают спонтанное клинически значимое улучшение обонятельных функций в течение 12 месяцев [18].

Медикаментозное лечение синоназальной обонятельной дисфункции

В основе лечения лежат топические кортикостероиды. Они не только воздействуют на воспаление, но также оказывают значительное влияние на обонятельную функцию. Системные стероиды назначаются только на короткое время для подтверждения диагноза обонятельной дисфункции, связанной с воспалением, и уменьшения воспаления перед продолжением местного лечения. Обзор и мета-анализ Banglawala et al. [19] включили 28 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) местной и системной терапии кортикостероидами. Мета-анализ показал значительное улучшение как субъективной, так и объективной обонятельной функции по сравнению с плацебо. Что касается местного лечения, то в 70% рассмотренных исследований было обнаружено улучшение. При местной терапии рекомендуется вводить назальный спрей с помощью длинного аппликатора. При обычном аппликаторе фильтрующая функция носа практически предотвращает попадание спрея в обонятельную щель. Того же эффекта можно добиться, вводя капли в нос в так называемой позиции Кайтеки. Кортикостероиды в настоящее время рекомендуются только при синоназальных поражениях [2].

Лечение поствирусной, посттравматической и идиопатической обонятельной дисфункции

На сегодняшний день единственным вариантом лечения является тренировка обоняния: вдыхание различных запахов несколько раз в день.

Недавно были одобрены различные моноклональные антитела («биологические препараты») для лечения риносинусита с полипозом носа. Благодаря своему специфическому действию на воспаление они также оказывают положительное влияние на сопутствующую обонятельную дисфункцию [20].

Обонятельная тренировка

Обонятельная тренировка является методом выбора при несиноназальной обонятельной дисфункции. Мета-анализ [21] 13 РКИ с участием очень разнородных групп выявил сильную связь между улучшением идентификации и распознавания запахов и умеренным положительным эффектом на обонятельный порог. Тренировку обоняния следует проводить осторожно и последовательно, вдыхая четыре разных запаха по 30 секунд каждый два раза в день в течение 4-6 месяцев или дольше. Эффект будет еще лучше, если через 3 месяца запахи заменятся другими. Исследования показали, что начальные обонятельные функции и причина обонятельной дисфункции связаны с достижением соответствующего улучшения обонятельной функции после тренировки. Менее выраженное улучшение отмечается при обонятельной дисфункции посттравматического или идиопатического происхождения.

Другие варианты лечения

Другие местные методы лечения, которые были оценены: цитрат натрия, капли витамина А, теофиллин, плазм, богатая тромбоцитами. Исследовавшиеся системные методы лечения включают цинк, пентоксифиллин, теофиллин, а-липоевую кислоту и витамин B [22]. Иглоукалывание также используется для лечения обонятельной дисфункции [22]. Хотя многие из этих вариантов лечения показали положительные эффекты в первоначальных сериях случаев, как правило, отсутствуют надежные клинические исследования, особенно РКИ и мета-анализы, хотя отдельные РКИ проводились, в частности, для теофиллина, витамина А и а - липоевой кислоты [4].

Лечение обонятельной дисфункции, связанной с COVID-19

Если обонятельная дисфункция, связанная с COVID-19, сохраняется, лечением выбора является последовательная, структурированная программа тренировки обоняния [23]. Одна из целей - стимулировать регенерацию обонятельного эпителия слизистой оболочке. Пациенту следует вдыхать четыре запаха, например, розы, лимона, эвкалипта и гвоздики, два раза в день по 20-30 секунд каждый раз в течение 4-12 месяцев. Запах следует менять каждые 3-4 месяца. Имеются противоречивые сообщения о лечении интраназальными кортикостероидами.

Выводы

Таким образом, основные причины обонятельной дисфункции подразделяются на врожденные и приобретенные. Приобретенная обонятельная дисфункция может быть посттравматическая, постинфекционная, возникать при риносинусите, нейродегенеративных заболеваниях, после лучевой терапии или хирургического вмешательства, при наличии опухоли в лобно-базальной области. Врожденные причины обонятельной дисфункции разделяют на изолированную и синдромальную гипосмию и аносмию (синдром Каллмана и врожденная нечувствительность к боли).

Для оценки обоняния используются качественные и количественные методы, а также методы нейровизуализации. Количественное определение обонятельных характеристик может быть достигнуто посредством субъективной оценки, психофизических тестов или электрофизиологических методов. Описание качественной обонятельной дисфункции в основном основывается на опросе пострадавших. Для оценки снижения качества жизни, вызванного обонятельной дисфункцией, пользуются специальными опросниками, например «Опросником обонятельной дисфункции».

В лечении синоназальной обонятельной дисфункции важное место занимают системные и топические глюкокортикостероиды. Лечение поствирусной, посттравматической и идиопатической обонятельной дисфункции проводится путем тренировки обоняния: вдыхание различных запахов несколько раз в день. Дальнейшие исследования направлены на создание моноклональных антител для лечения обонятельной дисфункции.

Использованные источники

1. McGann JP: Poor human olfaction is a 19th-century myth. Science 2017; 12: 356 (6338).

2. Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, et al.: Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology 2017; Suppl. 25: 1-30.

3. Mainland JD, Barlow LA, Munger SD, et al.: Identifying treatments for taste and smell disorders: gaps and opportunities. Chem Senses 2020; 45: 493-502.

4. Damm M, Huttenbrink KB, Hummel T, et al. AWMF Leitlinien Riech-und Schmeckstorungen. [Электронный ресурс].

5. Oleszkiewicz A, Schriever VA, Croy I, Hahner A, Hummel T: Updated sniffin` sticks normative data based on an extended sample of 9139 subjects. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019; 276: 719-28.

6. Karstensen HG, Tommerup N. Isolated and syndromic forms of congenital anosmia. Clin Genet. 2012;81:210-215.

7. Viguera C, Wang J, Mosmiller E, Cerezo A, Maragakis NJ. Olfactory dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Clin Transl Neurol. 2018;5:976- 981.

8. Lucassen EB, Turel A, Knehans A, Huang X, Eslinger P. Olfactory dysfunction in Multiple Sclerosis: a scoping review of the literature. Mult Scler Relat Disord. 2016;6:1-9.

9. Landis BN, Hummel T: New evidence for high occurrence of olfactory dysfunctions within the population. Am J Med 2006; 119: 91-2.

10. Damm M, Schmitl L, Muller CA, Welge-Lussen A, Hummel T. Diagnostik und Therapie von Riechstorungen. HNO. 2019;67:274-281.

11. Tan BKJ, Han R, Zhao JJ, Tan NKW, et al. Prognosis and persistence of smell and taste dysfunction in patients with covid-19: meta-analysis with parametric cure modelling of recovery curves. BMJ. 2022;378 e069503.

12. Doty RL. Measurement of chemosensory function. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018;4:11-28.

13. Doty RL, McKeown DA, Lee WW, Shaman P: A study of the test- retest reliability of ten olfactory tests. Chem Senses 1995; 20: 645-56.

14. Liu DT, Welge-Lussen A, Besser G, Mueller CA, Renner B. Assessment of odor hedonic perception: the sniffin` sticks parosmia test (SSParoT) Sci Rep. 2020;10 18019.

15. Han P, Zang Y, Akshita J, Hummel T. Magnetic resonance imaging of human olfactory dysfunction. Brain Topogr. 2019;32:987-997.

16. Liu DT, Besser G, Prem B, et al.: Self-perceived taste and flavor perception: associations with quality of life in patients with olfactory loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 194599820965242.

17. Liu DT, Sabha M, Damm M, et al. Parosmia is associated with relevant olfactory recovery after olfactory training. Laryngoscope. 2021;131:618-623.

18. Reden J, Mueller A, Mueller C, et al. Recovery of olfactory function following closed head injury or infections of the upper respiratory tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:265-269.

19. Banglawala SM, Oyer SL, Lohia S, Psaltis AJ, Soler ZM, Schlosser RJ. Olfactory outcomes in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis after medical treatments: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4:986-994.

20. Mullol J, Bachert C, Amin N, et al.: Olfactory outcomes with dupilumab in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10:1086-1095e5.

21. Sorokowska A, Drechsler E, Karwowski M, Hummel T. Effects of olfactory training: a meta-analysis. Rhinology. 2017;55:17-26.

22. Drews T, Hummel T. Treatment strategies for smell loss. Curr Otorhinolaryngol Rep. 2016;4:122-129.

23. Damm M, Pikart LK, Reimann H, et al.: Olfactory training is helpful in postinfectious olfactory loss--a randomized controlled multicenter study. Laryngoscope 2014; 124: 826-31.

Размещено на Allbest.ru