Малярия и её эпидемиологическая значимость

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» (г. Москва, Россия)

Малярия и её эпидемиологическая значимость

Аргентов Ф.А.

студент 2 курса

Научный руководитель:

Ионов С.Н.

профессор, ДБН, КМН

профессор кафедры внутренних болезней

Аннотация

малярия заболевание заражение комар

Малярия - смертельно опасное заболевание, передающееся людям через некоторые виды комаров. Болезнь встречается в основном в тропических странах. В наше время малярия является одной из важнейших проблем для более чем 75 регионов Африки и Южной Америки. Однако и в России она регистрируется во многих регионах. Все случаи являются завозными из стран, эндемичных по малярии.

Ключевые слова: малярия, анализ статистических данных, эпидемиологическая обстановка.

Argentov F.A.

Moscow Medical University «REAVIZ» (Moscow, Russia)

Scientific advisor:

Ionov S.N.

Moscow Medical University «REAVIZ»

(Moscow, Russia)

Malaria & its epidemiological significance

Abstract

Malaria is a deadly disease transmitted to humans through certain types of mosquitoes. The disease occurs mainly in tropical countries. Nowadays, malaria is one of the most important problems for more than 75 regions of Africa and South America. However, in Russia it is also registered in many regions. All cases are imported from malaria-endemic countries.

Keywords: malaria, statistical data analysis, epidemiological situation.

Введение

Выделяют три пути заражения человека малярией.

Трансмиссивный, при укусе комара.

Парентеральный, через кровь -- при её переливании, имплантации органов, повторном использовании шприцев и т. д.

Вертикальный -- от инфицированной матери к плоду.

Основным способом заражения является трансмиссивный, происходит при укусе человека самками комаров рода Anopheles. В момент кровососания насекомое впрыскивает в кровь или лимфатическую систему спорозоиты - одну из стадий жизненного цикла малярийного плазмодия, после чего, непродолжительно время циркулируя в крови, спорозоиты попадают в печень, где начинается их бесполое размножение.

У человека различают 4 вида малярийных плазмодиев:

- Plasmodium Vivax - возбудители 3-х дневной малярии - Plasmodium Ovale - возбудители Овале-малярии

- Plasmodium Falciparum - возбудители тропической малярии -Plasmodium Malaria - возбудители 4-х дневной малярии [1-2]

В табл. 1 представлены страны эндемичные по малярии:

Таблица 1. Результаты анализа стран, эндемичных по малярии

Материалы и методы

Материалы и методы: в работе использован аналитический метод исследования источников информации по малярии, её распространению и эпидемиологической опасности. При выборке исходных данных внимание было уделено на подтверждение и сходство представленных материалов из разных источников.

Проникновение плазмодиев малярии в кровь:

Человек для возбудителей малярии является промежуточным хозяином, а самки малярийных комаров - основным.

Током крови спорозоиты заносятся в клетки печени, селезенки, эндотелий кровеносных капилляров, где превращаются в тканевые шизонты. Шизонты растут и через 5-16 дней проходит их множественное деление (шизогония) и образуются тканевые мерозоиты.

Все эти стадии развития в организме человека называют тканевой (предэритроцитарной) шизогонией, соответствующей инкубационному периоду болезни.

Тканевые мерозоиты разрушают клетки, поступают в кровь и внедряются в эритроциты. Начинается цикл эритроцитарной шизогонии.

Мерозоит, проникший в эритроцит, называется эритроцитарным (кровяным) шизонтом. Через 2-3 часа после внедрения в центре шизонта образуется вакуоль, оттесняющая к периферии цитоплазму и ядро. Шизонт приобретает форму перстня и называется кольцевидным. Питаясь гемоглобином эритроцитов, шизонты растут, образуют псевдоподии и превращаются в амебовидные шизонты. Они продолжают питаться, расти, втягивают ложноножки, округляются, их ядро многократно делится (на 6-24 части) и вокруг ядер обособляются участки цитоплазмы. Такая стадия называется морулой. Образовавшиеся в результате эритроцитарной шизогонии клетки называются кровяными мерозоитами. Оболочка эритроцита разрушится и в плазму крови выходят мерозоиты и продукты их обмена. Этот процесс называется меруляцией. В это время у больного человека начинается приступ малярии. Часть кровяных мерозоитов вновь проникает в эритроциты и повторяет весь цикл эритроцитарной шизогонии, который может проходить многократно. Продолжительность эритроцитарной шизогонии составляет 48-72 часа в зависимости от вида плазмодия. Другая часть мерозоитов, попав в эритроциты, превращается в незрелые половые клетки - гамонты (микро- и макрогаметоциты), дальнейшее развитие которых (гаметогония) может происходить только в теле комара [1-3].

При питании кровью больного человека, микрогаметоциты и макрогаметоциты попадают в желудок самки малярийного комара, где они созревают и превращаются в зрелые половые клетки - микро- и макрогаметы. Далее происходит их слияние с образованием подвижной зиготы (оокинеты). Она активно внедряется в стенку желудка, проникает на его наружную поверхность, покрывается защитной оболочкой и превращается в ооцисту. Ооциста увеличивается в размерах, содержимое ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество (до 10 000) лентовидных спорозоитов. Процесс их образования называется спорогонией. Оболочка созревшей ооцисты разрывается, спорозоиты попадают в полость тела комара и гемолимфой заносятся во все органы, скапливаясь преимущественно в слюнных железах. При укусах такими самками здоровых людей происходит их заражение малярией (трансмиссивный путь). Заражение малярией возможно также при переливании крови и трансплацентарно. В этом случае инвазионной стадией для человека является эритроцитарный шизонт, поэтому такая малярия называется шизонтной [1-3].

обнаружение паразитов в крови:

Кровь рекомендуется брать во время приступа или сразу же после него. Для определения видовой принадлежности плазмодиев, обращают внимание на следующие признаки:

обнаружение паразитов в крови (толстая капля, мазок). Кровь рекомендуется брать во время приступа или сразу же после него.

Для определения видовой принадлежности плазмодиев, обращают внимание на следующие признаки:

- у Plasmodium vivax выражена стадия амебовидного шизонта, -эритроциты, пораженные Plasmodium ovale, увеличены и имеют неправильную форму с разорванными бахромчатыми краями,

- для Plasmodium falciparum характерна стадия полулунного гамонта,

- для Plasmodium malaria характерна стадия лентовидного шизонта. Для диагностики малярии также используются иммунологические методы (определение антител в сыворотке крови больных) [2-4]. Эпидемиологическая обстановка:

В 2019 году в Российской Федерации зарегистрировано 108 случаев завозной малярии (0,07 на 100 тыс. населения) в 32 субъектах Российской Федерации. Случаев малярии с местной передачей не зарегистрировано. Все случаи малярии, зарегистрированные в 2019 году, были завезены из стран дальнего зарубежья", - говорится в сообщении.

В основном завоз произошел из 25 африканских стран, а также из Индии, Афганистана, Индонезии, Ирака, острова Новая Гвинея, Венесуэлы и Гайаны. При этом носителями болезни были как россияне, вернувшиеся из командировок или туристических поездок, так и жители эндемичных стран.

В ведомстве отметили, что за неделю до выезда в тропики, в течение всего пребывания там и одного месяца после возвращения домой нужно принимать противомалярийный препарат для защиты организма. Лекарство выбирают в зависимости от страны, а дозу определяет врач. Кроме того, следует использовать защиту от укусов комаров, наносить на открытые части тела отпугивающие средства, занавешивать окна и двери сеткой или марлей, а также обрабатывать помещения аэрозолем [5].

В 2020 году в Российской Федерации зарегистрировано 58 случаев завозной малярии. За январь-февраль 2021 года зафиксировано четыре завозных случая. Случаев малярии с местной передачей не зарегистрировано.

При этом все случаи завозной малярии, зарегистрированные в 2020 году, попали из стран дальнего зарубежья. Основной завоз на территорию РФ произошел из 19 стран Африки: Танзании (12 случаев); Демократической Республики Конго (пять случаев); Гвинеи и Экваториальной Гвинеи (по четыре случая); Камеруна, Нигерии, Южного Судана (три случая); Конго, Судана, Сьерра-Леоне, Эфиопии (по два случая); Анголы, Габона, Кот-д'Ивуар, Мали, Уганды, Джибути, Алжира (по одному случаю). Завоз малярии в РФ произошел также из стран Южной Азии (Индия, Филиппины), Южной Америки (Венесуэла, Колумбия) и Океании (Папуа Новая Гвинея) [5-7].

Глобальные меры по борьбе с малярией находятся на перепутье. После периода беспрецедентных успехов в обуздании болезни прогресс остановился. Нынешних темпов работы недостаточно для достижения этапов, предусмотренных Глобальной технической стратегией ВОЗ по борьбе с малярией на 2016-2030 гг., в частности целевых показателей, предусматривающих сокращение уровней заболеваемости малярией и смертности от нее на 40%.Страны, где продолжается передача инфекции, все чаще оказываются в одной из двух категорий: страны, находящиеся на пути к элиминации, и страны с тяжелым бременем болезни, регистрирующие значительный рост числа заболевших малярией. В последние годы прогресс в борьбе с малярией в мире, особенно в странах Африканского континента, замедлился, что обусловлено дефицитом финансирования мероприятий по борьбе с малярией на международном и национальном уровнях, а также пандемией COVID-19. В 2020 году общее количество случаев малярии в мире составило 241 млн. (2019 году - 229 млн.) и эта болезнь унесла жизни более 627 тыс. человек (2019 году - 409 тыс.). Увеличение числа случаев и смертности от малярии связаны с перебоями в оказании медицинских услуг во время пандемии СОУГО-19.В Российской Федерации в 2021 году число завозных случаев малярии увеличилось на 62 % и составило 94 случая (показатель заболеваемости 0,06 на 100 тыс. населения) против - 58 случаев в 2020 году (0,04 на 100 тыс. населения). В структуре заболевших взрослое население составило 99 %. Среди детей до 17 лет зарегистрирован 1 случай малярии (у ребенка 5 лет). Все случаи малярии, зарегистрированные в 2021 году, завезены из стран дальнего зарубежья. Из 22-х стран Африканского континента было завезено 69 случаев тропической малярии, 6 случаев трехдневной и 4 случая четырехдневной малярии, 3 случая овале-малярии и 1 случай микст-формы. Из 2-х стран Южной Америки (Венесуэла, Гайана) осуществлен завоз 4 случаев трехдневной малярии и 1 случая - тропической. Из 3-х государств Азии (Индия, Сирия, Пакистан) завезено 3 случая трехдневной малярии, 2 случая - тропической, 1 сл. - овале-малярии. Максимальное количество случаев малярии (27 случаев или 28,7 % от числа всех случаев) завезено из Центрально-Африканской Республики. В 2021 году случаи малярии были зарегистрированы в 32 субъектах Российской Федерации (в 2020 году - в 24 субъектах). Наибольшее число случаев малярии зарегистрировано в городах Москве (26 случаев), Санкт-Петербурге (13 случаев), Ростовской области (5 случаев), Республике Башкортостан, Краснодарском крае - по 4 случая. Завоз малярии в 74 случаях (79 %) осуществлен гражданами Российской Федерации, в 20 случаях (21 %) - гражданами других стран, посещавших Российскую Федерацию, в основном, с туристической (домашние и семейные визиты) и учебной целями. Граждане России заражались малярией на территориях эндемичных стран при посещениях их с деловой (30 случаев), туристической (22 случая), служебной (22 случая) целями. Длительность пребывания граждан России, заболевших малярией в 2021 году, на территории эндемичных стран составила от 5 дней до 2-5 лет. Заражение российских граждан малярией при пребывании в эндемичных странах свидетельствует о недостатках мер профилактики или их отсутствии. Лица, совершающие международные поездки, могут подвергаться риску заболевания малярией в 97 странах по всему миру, преимущественно в Африке (Бенин, Гана, Гвинея, Гвинея -Бисау, Демократическая Республика Конго, Камерун, Конго, Кот-д'Ивуар, Либерия, Ливия, Мали, Мозамбик, Нигерия, Сьерра-Леоне, Южный Судан, Уганда, Экваториальная Гвинея), Азии (Таиланд, Индонезия, Мьянма, Камбоджа, Вьетнам, Афганистан, Йемен, Пакистан Иран, Индия), и на американском континенте (Гайана, Перу, Доминиканская Республика) [7-9].

В результате огромной комплексной работы к 1960 году в СССР малярию практически ликвидировали, однако в 70-80-е годы в связи с расширением межгосударственных связей со странами Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки стала наблюдаться тенденция к росту заболеваемости завозной малярией. Возникла реальная угроза возобновления передачи этой инфекции на юге России, в Поволжье и других регионах. Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции комарами. Малярия возникает сезонно: в умеренном климате в течение 1,5-3 месяцев, в субтропических регионах - 5-8 месяцев, в тропиках круглый год [7-8].

Действительно, у нас вроде бы нет типичных малярийных условий - жары и тропических болот. Но активные людские перемещения последнего времени с севера на юг и обратно, туристические посещения стран Азии, Африки, Латинской Америки способны открыть новую главу в истории российской малярии, тем более что и климатические условия в России никак не препятствуют обитанию на наших просторах комаров-анофелесов. Глобальное потепление и загрязнение водоёмов дополнительно способствуют этому. Многие водоемы в России поражены личинками комаров - переносчиков малярии. То есть условия появления малярийных комаров у нас достаточно и если будут источники инфекции, то есть, лица заразившиеся малярией в других странах, то не исключено появление «своих» больных малярией [8-9].

В настоящее время против малярии нет вакцин. Основной мерой профилактики является защита от укусов комаров. Поэтому противостояние малярии требует активного участия каждого человека. Нужно следить, чтобы рядом с домом не застаивалась открытая вода, защищать свое жилище, засетчивая дверные и оконные проемы сетками от комаров, желательно со специальной репеллентной пропиткой (химические средства, отпугивающие комаров). В опасных по малярии районах (южные регионы) в тёмное время суток лучше быть одетым и обутым в светлое. Одежда должна быть просторная с длинными рукавами, вместо шорт - брюки, вместо сандалий - кроссовки с носками. Для защиты от комаров используются следующие репелленты: комарекс, бибан, ДЭФИ-плюс, эвитал, таежный, дефизоль, ародэт, комарант, дефизоль-2 и другие. Для обработки внутренних помещений используются электрофумигаторы, противомоскитные спирали, распылители (аэрозоли). Народные средства, отпугивающие комаров: запахи гвоздики, эвкалипта, базилика, аниса - используются в виде масел для нанесения на кожные покровы или капнуть каплю масла на источник огня (в камин, печку, костер, сковородку). Кроме того, можно использовать букетики ромашки, которые будут отпугивать комаров в течение 5-7 дней. В столовую ложку любого одеколона можно добавить 8-10 капель указанных масел и протереть открытые участки тела. Каждый выезжающий в страны тропического и субтропического климата обязан проконсультироваться с участковым врачом об опасности заражения малярией, необходимости приема противомалярийных препаратов и отсутствием у него противопоказаний к данной группе препаратов. Применение препаратов необходимо начать за одну-две недели до наступления возможности заражения, продолжать весь период риска и 4 недели после его прекращения. При заболевании малярией надо выполнять все назначения врача. Ни в коем случае нельзя прерывать лечение сразу после того, как почувствуете себя лучше. Правильное лечение малярии приведет к полному выздоровлению. Необходимо помнить, что во время пребывания в стране неблагополучной по малярии и в течение 3-х лет после возвращения на родину при любом повышении температуры следует немедленно обратиться в лечебное учреждение и сообщить врачу, что были в «тропиках», обследоваться на малярию [8-10].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сертифицировала ликвидацию малярии на территории Азербайджана и Таджикистана. Эта сертификация стала результатом непрерывной работы по нейтрализации этого заболевания, которую обе страны вели на протяжении последнего столетия.

«Народы и правительства Азербайджана и Таджикистана вели долгую и упорную работу над ликвидацией малярии, - заявил Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус. - Их достижение является еще одним доказательством того, что при наличии необходимых ресурсов и политической воли ликвидация малярии является выполнимой задачей. Надеюсь, что другие страны смогут перенять их опыт».

Сертификация ликвидации малярии -- это официальное присвоение Всемирной организацией здравоохранения странам статуса свободных от малярии. Для этого необходимо, чтобы страной были представлены научные и достоверные доказательства прерывания цепочек передачи малярии комарами Anopheles на всей своей территории на протяжении по меньшей мере последних трех лет подряд. Страна также обязана продемонстрировать наличие потенциала для предотвращения возобновления местной передачи малярии.

«Это достижение Азербайджана и Таджикистана стало возможным благодаря постоянному вложению ресурсов и самоотверженной работе медицинского персонала, а также целенаправленным мерам по профилактике, раннему выявлению и лечению всех случаев малярии. Теперь Европейский регион ВОЗ еще на два шага приблизился к тому, чтобы стать первым регионом в мире, полностью свободным от малярии», - сказал Директор Европейского регионального бюро ВОЗ д-р Ханс Хенри П. Клюге.

Последний случай местной передачи возбудителя малярии Plasmodium vivax (P.vivax) был зарегистрирован в 2012 г. в Азербайджане и в 2014 г. в Таджикистане. В свете сегодняшнего объявления о сертификации ликвидации малярии в двух новых странах общее число стран, сертифицированных как свободные от малярии, составляет 41 страну и 1 территорию, включая 21 страну Европейского региона [11].

Анализ завозных случаев малярии в Российскую Федерацию

1. Перед нами пример завозного случая тропической малярии у жителя Астрахани. С 1996 по 2020 г. в Астраханском регионе зарегистрировано 164 случая малярии, большинство из них составили завозные случаи (142 человека, 86,6%). Доля вторичных от завозной малярии и рецидивов заболевания - 6,7%. Результаты и обсуждение. Описан клинический случай Тропической Малярии у жителя Астрахани. Больной Ш., 34 лет, заболел 31.08.2020. У мужчины появился потрясающий озноб, температура тела повысилась до 39 °С. После приема жаропонижающих средств обильно потел. В последующие дни отмечал ознобы, ощущение жара, потливость. Больного беспокоили резкая слабость, головная боль, тошнота, рвота. Температуру тела не измерял. С 20.02.2020 по 24.08.2020 находился в Западной Гвинее. В Астрахань прилетел 25.08.2020. 29.08.2020 выехал на отдых в Ялту (Республика Крым). В Астрахань вернулся 4.09.2020. 5.09.2020 в связи с ухудшением самочувствия и высокой температурой вызвал врача скорой медицинской помощи и был доставлен в приемное отделение ГБУЗ АО «ОИКБ им. А.М. Ничоги» с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». После осмотра больного дежурным врачом был выставлен диагноз «малярия, среднетяжелое течение». Диагноз подтвержден лабораторно - в крови больного обнаружен P. falciparum. В связи с ухудшением состояния и развитием инфекционно-токсического шока больной находился на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. Данный случай представлен в связи с тем, что завозные случаи малярии периодически регистрируются в Астраханской области и в других регионах России. Нередко больным выставляются ошибочные диагнозы. Прежде всего это связано с тем, что в ряде случаев у медицинских работников нет настороженности в отношении малярии, не выявляются данные эпидемиологического анамнеза. Тропическая малярия имеет, как правило, тяжелое течение, при поздней постановке диагноза и несвоевременной терапии может наступить летальный исход. Кроме того, больные малярией в регионах с жарким климатом и наличием комаров представляют угрозу в эпидемиологическом плане, так как являются потенциальными источниками инфекции.

2. Больная Д., 15 лет, доставлена в Вологодскую областную инфекционную больницу 21.11.2020 г. бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на высокую температуру тела, слабость, снижение аппетита, боли в животе, рвоту, жидкий стул. Для проведения экспертизы была предоставлена медицинская документация.

Из анамнеза болезни: заболела вечером 16.11.2020 г. остро с повышения температуры тела до 38°С. На следующий день температура поднялась до 40°С. В 13 часов вызвана скорая медицинская помощь. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия слизистых оболочек.

Выставлен диагноз ОРВИ. Взят мазок из носа, ротоглотки на COVID -19 (отрицательный), так как выезжала из России в период пандемии новой коронавирусной инфекции. В течение следующих трёх дней беспокоили кашель, слабость, повышение температуры тела до 38--39°С. К участковому врачу не обращалась. На третий день болезни, кроме повышения температуры тела до 39°С, появились рвота и жидкий стул. С 18.11.2020 г. самостоятельно принимала осельтамивир (тамифлю), меглюмина акридонацетат (циклоферон), диосмектит (смекту). 19.11.2020 г. (4-й день болезни) вечером повторно вызвана скорая медицинская помощь. Жалобы на рвоту (4 раза), жидкий стул без примесей (2 раза).

При осмотре слизистые ротоглотки гиперемированы, налётов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупопочной области. АД -- 110/70 мм рт. ст. Пульс -- 100 ударов в минуту. ЧД -- 18 в минуту. Температура тела 37,2°С. С диагнозом ОРВИ? Пневмония? О. гастроэнтерит? доставлена в городскую больницу. Сделана КТ лёгких -- без патологии. Мазок из носа, ротоглотки на SARS-CoV-2 отрицательный.

Диагноз: Острый гастроэнтерит. От госпитализации родители отказались. 21.11.2020 г. (6-й день болезни) в 12 часов снова вызвана скорая медицинская помощь. Жалобы на слабость, головокружение, невозможность самостоятельно встать с кровати. Рвота была два раза, кашицеобразный стул -- один раз. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс -- 90 ударов в минуту. ЧД -- 18 в минуту. Температура тела 36,2°С. Конечности холодные, акроцианоз. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. С диагнозом острой кишечной инфекции доставлена в областную инфекционную больницу.

Эпидемиологический анамнез: с 01.11.2020 г. по 11.11.2020 г. находилась с родителями в туристической поездке в Объединенной Республике Танзания. Мазок из носа, ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 от 12.11.2020 г. отрицательный. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Из анамнеза жизни: хронических заболеваний нет. Перенесённые болезни: ОРВИ, ветряная оспа. Привита по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён.

При поступлении (6-й день болезни) состояние тяжёлое. Температура тела 36,7°С. Вес 52 кг. Сознание сохранено, вялая, заторможена. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, мраморность кожных покровов, акроцианоз. Зрачки OS = OD, реакция на свет отчётливая. Менингеальные симптомы отрицательные.

Слизистые ротоглотки обычной окраски. Миндалины не увеличены, налётов нет. Частота дыхания -- 20 в минуту. SpО2 -- 98%. При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД -- 90/50 мм. рт. ст. Пульс -- 110 в мин., наполнение слабое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Язык суховат, с коричневым налётом. Рвоты в приемном покое не было. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации чувствителен в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается. Печень -- по краю правой рёберной дуги, безболезненная, пальпируется нижний полюс селезенки. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стула при приеме не было. Мочеиспускание безболезненно. Диагноз: Острая кишечная инфекция?

Гастроэнтерит. Эксикоз 2 степени. Госпитализирована в ОРИТ.

Данные лабораторного обследования. Общий анализ крови: лейкоциты -- 22,4 х 109/л, эритроциты -- 3,87 х 1012/л, Hb -- 110 г/л, тромбоциты -- 10,5 х 109/л, Ht -- 34%. Биохимический анализ крови: общий белок 53 г/л, альбумин -- 31 г/л, общий билирубин -- 120,6 мкмоль/л (непрямой -- 96,2, прямой -- 24,4), АЛТ -- 153 ЕД/л, АСТ -- 563 ЕД/л, мочевина -- 28,27 ммоль/л, креатинин -- 321 мкмоль/л, СРБ -- 96 мг/л. Электролиты: К -- 4,1 ммоль/л, Na -- 127 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ -- 68,9 %, МНО -- 1,47 ед, АЧТВ -- 170,5 сек., ТВ (тромбиновое время) -- 16,3 сек., фибриноген -- 1,27 г/л.

КТ исследование органов грудной клетки от 21.11.2020: очаговых и инфильтративных изменений нет.

Учитывая эпиданамнез, срочно проведено обследование на малярию. В толстой капле и мазке периферической крови обнаружены возбудители тропической малярии (Plasmodium falciparum). В толстой капле крови выявлены многочисленные мелкие паразиты в виде разорванных колец. В мазке периферической крови в каждом эритроците обнаружено по 3--5 штук кольцевидных трофозоитов. Назначена этиотропная (мефлохин), патогенетическая и симптоматическая терапия.

В течение следующих суток гемодинамика нестабильная, диурез -- 300 мл за сутки. Во время проведения сеанса гемодиализа 21.11.2022 (13.50.) отмечалось резкое ухудшение состояния, нарушение сознания, неадекватное дыхание, падение АД до 60/30 мм рт. ст. Больная переведена на ИВЛ. Кожные покровы бледные, холодные, кровоизлияния в склеры и вокруг век. Осмотрена хирургом: живот умеренно вздут, жестковат, пальпация затруднена. УЗИ брюшной полости в момент осмотра -- печень, селезенка целая, но вокруг селезенки -- жидкость объемом около 510 мл с взвесью. В боковых каналах и полости малого таза свободной жидкости нет. Не исключается гематома вокруг селезенки, признаков продолжающегося кровотечения нет. В 20.20. -- угнетение сердечной деятельности, АД не определяется. Начаты реанимационные мероприятия. Через 30 минут констатирована биологическая смерть.

Диагноз заключительный клинический. Основной: Тропическая малярия, тяжелое течение, период разгара. Осложнения: Острое почечное повреждение, анурия. Анемия тяжелой степени. Печеночная недостаточность, церебральная недостаточность. Подкапсульный разрыв селезенки.

Патологоанатомический диагноз. Основной: Малярия, вызванная

Plasmodium falciparum. Осложнения: серозный миокардит; продуктивный менингит; отек головного мозга; геморрагический синдром (кровоизлияние под плевру, эпикард, в головной мозг); острая почечная недостаточность; дистрофические изменения внутренних органов. Причина смерти: полиорганная недостаточность.

Житель Санкт-Петербурга, 36 лет, 21.03.2016 г. был переведен в Клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина из многопрофильного стационара с диагнозом направления «Малярия?» на 4й день болезни. При сборе анамнеза установлено: в период с 27.02.2016 г. по 06.03.2016 г. пациент по рабочей визе находился в Республике Конго. Превентивной противомалярийной терапии не получал. При этом во время командировки отмечал множественные укусы насекомых. 18 марта 2016 г., через 12 дней после возвращения в Санкт-Петербург из Африки, на фоне относительно удовлетворительного самочувствия внезапно отметил повышение температуры тела до 40,0°С, озноб, головную боль, однократный жидкий стул, миалгию. На второй день болезни (19.03.2016 г.) температура тела снизилась до фебрильной - 38,0-38,5°С. На следующий день вновь зафиксированы повышение температуры дела до 40,2 °С, озноб, головная боль, трехкратный жидкий стул, появился сухой кашель -- это и послужило причиной обращения за медицинской помощью (на 3й день болезни). С диагнозом «Острая внебольничная пневмония» пациент госпитализирован в соматический стационар, где по данным эпидемиологического анамнеза, нехарактерной для пневмонии клинической картине заболевания заподозрена малярия. Пациент был переведен в инфекционный стационар. При поступлении в приемный покой Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (на 4й день болезни) 21.03.2016 г. в 15.35 больной предъявлял жалобы на общую слабость, боль в мышцах рук, жидкий стул 3 раза без патологических примесей и крови, сухой кашель. Из собранного анамнеза жизни установлена сопутствующая патология пациента: сахарный диабет II типа (терапия метформином 850 мг 2 раза/сут), гипертоничес кая болезнь II стадии, дилатационная кардиомиопатия, ожирение III степени (масса тела 120 кг). Аллергологический анамнез спокойный. При объективном обследовании состояние расценено как тяжелое, сознание на уровне сомноленции (по Шкале комы Глазго - 14 баллов (E3, V5, M6), гемодинамика стабильная - АД 125/80 mm Hg, ЧСС 110 в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик). Кожные покровы обычной окраски, сухие, чистые, без сыпи и следов укусов насекомых; отеков нет. Дыхание аускультативно жесткое, выслушивалось билатерально по всем легочным полям, без хрипов. ЧДД 22 в 1 минуту, SpO2 94%, явления инспираторной одышки. Живот мягкий, не вздут, увеличен за счет развития подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации, отмечена гепатоспленомегалия (край печени выступает на 1,5 см из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный; селезенка - по краю реберной дуги), перитонеальные симптомы отрицательные. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон, темп диуреза снижен. Стул полуоформленный. По данным ультразвуковой диагностики - гепатоспленомегалия, стеатоз печени, диффузные изменения коркового слоя и чашечно-лоханочной системы обеих почек. Рентгенологически определялись инфильтративные изменения в верхней доле правого легкого. По данным клинико-лабораторных исследований выявлены признаки полиорганной недостаточности, включающие острую церебральную (сознание на уровне оглушения, энцефалопатия), преренальную и ренальную формы почечной (азотемии: креатинин при поступлении 0,395 ммоль/л, мочевина 17,04 ммоль/л, олигурия), печеночную (увеличение активности печеночных трансаминаз (АЛаТ - 146,4 Ед/л, АсАТ - 178,0 Ед/л (коэффициент де Ритиса = 1,22), повышение общего билирубина до 53,5 мкмоль/л за счет прямой (31,3 мкмоль/л) и непрямой (22,2 мкмоль/л) фракций), дыхательную (инспираторная одышка, гипоксемия), сердечно-сосудистую; нарушение водно-электролитного баланса - дисэлектролитемия, тяжелая тромбоцитопения (общее количество тромбоцитов при поступлении 15*109/л (табл. 1), декомпенсированный метаболический ацидоз (по данным анализа газового состава крови). При микроскопии методом толстой капли (объектив *100, окуляр *7) выявлен P. falciparum (+++++) с наличием трофозоитов (16.20 ч.). По тяжести состояния с диагнозом «Тропическая малярия, тяжелое течение» из приемного отделения пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). С момента поступления прогноз для жизни и здоровья серьезный (высокая интенсивность паразитемии, раннее развитие полиорганной дисфункции с поражением 5 систем органов (по шкале APACHE II 18 баллов, по шкале MODS II 11 баллов, отягощенный преморбидный фон). С первых часов пребывания в стационаре (21.03.2016 г. в 17.00 ч) начата противомалярийная терапия (курс мефлохина 25 мг - 7 таблеток по схеме, клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки внутривенно (в связи с отсутствием артемизинсодержащих препаратов)), на фоне которой к 23.03.2016 г. (к 3му дню стационарного лечения) отмечено снижение интенсивности паразитемии (до ++); патогенетическая терапия (инфузионная под контролем центрального венозного давления (ЦВД) с коррекцией водноэлектролитного баланса (ВЭБ) и кислотноосновного состояния (КОС), гастропротективная (Н2блокаторы, ингибиторы протонной помпы), реогемокоррегирующая, противоотечная коррекция гипергликемии (инсулинотерапия), респираторная, симптоматическая). В связи с тяжелой тромбоцитопенией (снижение общего количества тромбоцитов до 9*109/л) выполнена трансфузия двух доз тромбоконцентрата, на фоне которой отмечена умеренная положительная динамика (повышение общего количества тромбоцитов до 55*109/л).В условиях ОРИТ консультирован кардиологом (гипертоническая болезнь II стадии, дилатационная кардиомиопатия токсического генеза, сердечная недостаточность IV ф.кл.), эндокринологом (сахарный диабет II типа, декомпенсация), нефрологом (острый канальцевый некроз, олигоанурия, азотемия), неврологом (энцефалопатия смешанного (токсического, дисциркуляторного) генеза). При скрининговом обследовании иных инфекционных заболеваний не выявлено. К концу вторых суток пребывания в стационаре (22.03.2016 г.) в связи с нестабильной гемодинамикой (выраженная гипотензия, брадикардия) к терапии добавлены адреномиметики с увеличением доз в динамике. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности 23.03.2016 г. больной был интубирован, переведен на аппаратное дыхание в принудительном режиме. Несмотря на проводимую терапию, уменьшение (по данным анализа крови методом «толстой капли») интенсивности паразитемии (табл. 2), снижение лихорадки до субфебрильной (температура 37,0-37,2 °С), а впоследствии до нормальной (рис.), отмечалась отрицательная динамика состояния в виде прогрессирующей полиорганной недостаточности: прогрессирование острой церебральной недостаточности острой сердечно-сосудистой недостаточности (гипотензия, резистентная к волемической коррекции объема циркулирующей крови (ОЦК), брадикардия, потребность в инотропной поддержке), печеночной недостаточности (повышение активности трансаминаз в динамике АСаТ до 207,2 Ед/л, повышение общего билирубина в динамике (78,0 мкмоль/л) за счет прямой (53,6 мкмоль/л) и непрямой (25,6 мкмоль/л) фракций), нарастание дыхательной недостаточности (с развитием отека легких, острого респираторного дистресссиндрома взрослых (ОРДС)), декомпенсацию сахарного диабета (с высокой степенью гипергликемии (до 24,4 ммоль/л за время наблюдения), глюкозурией до 55 ммоль/л). Лабораторно определялись признаки тяжелой циркуляторной и тканевой гипоксии (декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия), диспротеинемия (гипопротеинемия - 44,88 г/л).

Прогрессирование острого повреждения почек (олигоанурия, быстрое нарастание азотемии (увеличение в динамике креатинина до 0,81 ммоль/л, мочевины до 42,2 ммоль/л) обусловило необходимость проведения заместительной почечной терапии методом гемодиализа, которая не была проведена ввиду крайне тяжелого нестабильного состояния пациента (гипотония, выраженная тромбоцитопения). Несмотря на проведение интенсивной терапии, явления полиорганной недостаточности прогрессировали. На 4е сутки пребывания в стационаре наступила смерть пациента. Вероятно, заражение P. falciparum инициировало несколько реакций: аутоиммунную с развитием имунной недостаточности, иммунного нефрита; выделение токсинов и биологически активных веществ вызвало вазодилатацию, которая, с одной стороны, способствовала развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), отеку, набуханию головного мозга, а с другой - стимулировала развитие нефрита. Образование эритроцитарных сладжей в микроциркуляторном русле инициировало развитие диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания крови (ДВСК), острой почечной, печеночной, церебральной недостаточности. Печеночная недостаточность за счет выраженной гипопротеинемии, наряду с волемической перегрузкой, явились причинами развития острой дыхательной недостаточности при условии компрометированных легких. Таким образом, причиной смерти больного явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность, развившаяся вследствие мультисистемного поражающего действия P. falciparum. При паталогоанатомическом исследовании диагноз тропической малярии был подтвержден.

Заключение

Малярия всегда была и остается одной из опаснейших болезней человека. Малярия - заболевание, вызываемое микроскопическим паразитами, называемыми Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale. Существует две группы риска по заражению малярией: беременные женщины и дети. Ежегодно малярией заражается 250--600 миллионов человек. В целом, за последние 30 -40 лет заболеваемость малярией выросла в 2-3 раза. Подавляющее большинство случаев регистрируется в Африке. Малярия находится на пятом месте по числу смертельных случаев среди инфекционных заболеваний - ежегодно от неё умирает около 1 миллиона человек.

В будущем на всей территории ЕТР возможно улучшение условий для развития возбудителя малярии, что будет выражаться в увеличении сумм эффективных температур, набираемых за год, достаточных для развития возбудителя, увеличения продолжительности сезона передачи малярии и расширении территории с высокой степенью вероятности передачи малярии на север. На территории Московского региона так же вырастет вероятность передачи инфекции и ее интенсивность. Остается нерешенной проблема завозных случаев заболеваний. Нередко постановка диагноза становится затруднительной и требует привлечения специалистов, которых, к сожалению, в нашей стране недостаточно.

Список литературы

1. Частная медицинская вирусология; Феникс - Москва, 2007. - 208 c. Барышников П.И. Ветеринарная вирусология; Форум - Москва, 2009. - 96 с.

2. Госманов Р.Г., Колычев Н.М., Плешакова В.И. Ветеринарная вирусология; Лань - Москва, 2010. - 488 с.

3. Жданов В.М., Гайдамович С.Я. Вирусология; Медицина - Москва, 2014. - 480 с.

4. Корсун В.Ф., Кубанова А.А., Корсун Е.В. Вирусология и фитотерапия псориаза; Н-Л - Москва, 2009. - 368 с.

5. Пиневич А.В., Сироткин А.К., Гаврилова О.В., Потехин А.А. Вирусология; Издательство Санкт-Петербургского университета - Москва, 2013. - 432 с.

6. Под редакцией Львова Д.К. Медицинская вирусология; Медицинское информационное агентство - Москва, 2008. - 656 с.

7. Под редакцией Царева В.Н. Микробиология, вирусология и иммунология; Практическая Медицина - 2010. - 584 с.

8. Филдс Б. Вирусология; Книга по Требованию - Москва, 2012. - 492 с.

9. Жданов, В.М.; Гайдамович, С.Я. Общая и частная вирусология; М.: Медицина - Москва, 2014. - 998 с. ЬИр8://,№№№.'№Ьо.іп1;/га/пе'№8/і1;ет/29-03-2023-'№Ьо-сег1;Ше8-а2егЬауап-ап0-tajikistan-as-malaria-free.

Размещено на Allbest.ru