Микоплазменные инфекции

Активная инфекция M. pneumoniae отличается постепенным появлением симптомов и инкубационным периодом от 2 до 3 недель. В Соединенных Штатах повышенная частота диагностирования M. pneumoniae в летние и ранние осенние месяцы, вероятно, объясняется тем, что в эти месяцы ниже заболеваемость другими респираторными инфекциями. Эпидемии часто происходят с интервалом в 3-5 лет.

Виды Ureaplasma, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis могут быть выделены от до 80% сексуально активных женщин, но эти организмы не всегда коррелируют с активной инфекцией. Mycoplasma genitalium может быть причиной до 20 % случаев негонококкового уретрита, цервицита и ПИД после беременности [6]. Распространенность состояния носительства выше в низких социально-экономических группах и у лиц с несколькими партнерами.

Патофизиология. Микоплазма - облигатный паразит и в первую очередь внеклеточный патоген, у которого сформировалась специализированная органелла для прикрепления к клеткам хозяина. Прикрепление микоплазмы к клетке хозяина препятствует реснитчатому клиренсу организма. Перекись водорода и супероксидные радикалы, вырабатываемые микоплазмой, вызывают окислительное повреждение клеток хозяина. Повреждение клеток вызывает активацию врожденной иммунной системы, запускающей хемотаксис и цитотоксический эффект выброса цитокинов. Микоплазмы могут непосредственно проникать в ткани и внутриклеточно реплицироваться в других органах [3]. Аутоиммунные реакции также способствуют внелегочным последствиям микоплазменной инфекции.

Гистопатология. В целом, гистологические характеристики микоплазмы мало отличимы. В летальных случаях смерть связана с диффузной пневмонией, респираторным дистресс-синдромом взрослых, тромбозом сосудов, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и мультиорганной недостаточностью. Биопсия легкого на вскрытии показывает бронхиолит и очаги облитерирующего бронхиолита с альвеолярным отеком и внутриальвеолярными кровоизлияниями.

Электронная микроскопия легочной ткани демонстрирует наличие организмов Mycoplasma, локализованных на поверхности бронхиолярного эпителия. Биопсия легких также показывает изъязвленные слизистые поверхности, разрушенный реснитчатый эпителий, обширную мононуклеарную инфильтрацию (макрофаги, лимфоциты) и инфильтрацию нейтрофилами [3].

Последние исследования, изучающие потенциальную роль Mycoplasma pneumoniae в хронических заболеваниях легких, таких как астма, показывают клеточные изменения, соответствующие хроническим воспалительным изменениям, описанным выше [3].

Токсикокинетика. Токсин, вызывающий дистресс-синдром, приобретенный в сообществе (CARDS), - это экзотоксин, идентифицированный как важный фактор вирулентности M. pneumoniae. M. pneumoniae кодирует транскрипцию гена, кодирующего токсин CARDS, при воздействии на клетки хозяина, и образующийся экзотоксин играет важную роль во взаимодействии микоплазмы с клетками хозяина. Воздействие экзотоксина CARDS на животных моделях воспроизводит клинические признаки микоплазменной инфекции, включая повышенную продукцию цитокинов, эозинофилию и гиперреактивность дыхательных путей, напоминающую астму [3]. Антигены к экзотоксину CARDS были обнаружены в бронхиальных смывах людей, выздоравливающих после микоплазменной инфекции, что еще больше указывает на его роль в болезни человека.

Клиническая картина. Mycoplasma pneumoniae имеет множество различных проявлений в зависимости от места заражения, но чаще всего она коррелирует с инфекцией дыхательных путей. Клинические проявления могут варьироваться от легкого до тяжелого заболевания, часто отмечаемого у детей в возрасте от 5 до 14 лет. Симптомы часто проявляются постепенно и неспецифичны.

У пациентов могут наблюдаться лихорадка, головная боль, боль в горле и кашель. При осмотре пациенты обнаруживают боль в горле, редко экссудат или лимфаденопатию.

При аускультации пациент может получить различные результаты в зависимости от степени распространения инфекции. При аускультации могут наблюдаться хрипы и першение (если речь идет только о трахеобронхите) или тупость с треском (если развилась пневмония). Часто у пациентов наблюдается длительное выздоровление с продолжительным кашлем в течение 4-6 недель. Mycoplasma pneumoniae может сопровождаться мукокожными высыпаниями по типу мультиформной эритемы и синдрома Стивена Джонсона. Крапивница и анафилактоидная пурпура встречаются редко.

Урогенитальные инфекции, вызванные видами Ureaplasma, Mycoplasma genitalium и M. hominis, могут проявляться негонококковым уретритом, дизурией, ургентностью и выделениями из уретры у мужчин. Многие инфицированные женщины протекают бессимптомно, но при развитии воспалительного заболевания органов малого таза могут испытывать тазовые боли.

Диагностика. Диагноз Mycoplasma-инфекции обычно ставится клинически. Учитывая длительное время выполнения, стоимость и ограниченную доступность, результаты клинических лабораторных исследований редко являются основным диагностическим инструментом. Для подтверждения и уточнения диагноза можно использовать культуру, серологию или ПЦР.

Культура используется для типирования организмов и обладает высокой специфичностью; однако этот метод занимает много времени и редко используется для назначения лечения. Для выращивания M. genitalium в культуре может потребоваться до 8 недель. Тесты на антитела к Mycoplasma pneumoniae в сыворотке крови чаще всего используются в больничных условиях, поскольку время их проведения невелико: IgM повышаются в течение 1 недели после появления симптомов, а IgG - через 2 недели.

Недостатком тестов на антитела является медленный спад, который может занять до 1 года и привести к ложноположительным результатам. ПЦР- тестирование носоглоточных аспиратов, уретральных и вагинальных мазков обладает преимуществом специфичности, однако его недостатками являются цена и позднее время получения результатов.

Рентгенологическая визуализация может быть полезна при подозрении на атипичную пневмонию, но результаты рентгенологического исследования могут быть различными. На рентгенограммах грудной клетки чаще всего обнаруживаются четыре следующих признака: перибронхиальные и периваскулярные интерстициальные инфильтраты (49%), уплотнение воздушного пространства (38%), ретикулонодулярное просветление (8%) и узловатое или массоподобное просветление (5%) [7]. Примерно в 20% случаев поражение бывает двусторонним.

Лечение. Поскольку у Mycoplasma отсутствует клеточная стенка, она устойчива ко многим распространенным антибиотикам, поэтому выбор антимикробной терапии ограничен. Макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны обладают наибольшей эффективностью против микоплазменных инфекций. Потенциальная токсичность у детей ограничивает возможности лечения макролидами. Азитромицин и кларитромицин чаще всего используются для лечения атипичной пневмонии, поскольку они лучше переносятся, чем эритромицин. Курс лечения макролидами обычно составляет до 5 дней.

Тетрациклины предпочтительны при поражении центральной нервной системы. Доксициклин - препарат первого выбора для лечения видов M. hominis и U. urealyticum. Фторхинолоны обладают бактерицидными свойствами и поэтому полезны для пациентов с ослабленным иммунитетом и в необычных случаях системной инфекции. Продолжительность лечения зависит от состояния и заболевания пациента [8]. В случае инфекции мочеполовых путей рекомендуется лечение половых партнеров.

Дифференциальный диагноз. Из-за вариабельности проявления Mycoplasma часто имеет широкий дифференциальный диагноз.

Mycoplasma pneumoniae чаще всего проявляется как внутрибольничная пневмония. Другие диагнозы, которые часто путают с M. pneumoniae, таковы:

1. Типичная бактериальная пневмония

2. Вирусная пневмония

3. Туберкулез

4. Эмболия легочной артерии

5. Эмпиема

6. Абсцесс легкого

Виды Ureaplasma, M. genitalium и M. hominis чаще коррелируют с инфекциями мочеполовой системы. Другие дифференциальные признаки включают:

- Н. gonorrhea

- C. trachomatis

Прогноз. Учитывая, что в большинстве случаев микоплазменная инфекция поражает один орган с небольшим количеством системных симптомов, общий прогноз благоприятный - после лечения наступает полное выздоровление; однако вскоре после окончания терапии может произойти повторное заражение. В редких случаях наблюдались фульминантные или смертельные случаи Mycoplasma pneumoniae, часто связанные с осложнениями или тяжелым системным поражением, приводящим к полиорганной недостаточности. Фульминантные случаи M. pneumoniae могут составлять от 0,5 до 0,2% всех случаев [7].

Осложнения. Несмотря на редкость, существуют сообщения о летальных исходах от инфекции M. pneumoniae. Примерно у 25 % людей, заболевших респираторной инфекцией, вызванной M. pneumoniae, возникают внелегочные осложнения.[9]

Предполагается, что причиной этих осложнений являются аутоиммунные реакции и прямая инвазия тканей. Наиболее распространенным осложнением является инвазия в центральную нервную систему. Неврологические симптомы могут проявляться в течение 1-2 недель после появления респираторных симптомов. До 20% пациентов не имеют признаков респираторного заболевания [10]. У пациентов могут наблюдаться энцефалит (чаще всего у детей), асептический менингит, полирадикулит, параличи черепных нервов, острый диссеминированный энцефаломиелит, неврит зрительного нерва, спутанность сознания, острый психоз, синдром Гийена-Барре, невропатия плечевого сплетения, атаксия и хореоатетоз.

Дерматологические осложнения (синдром Стивена-Джонсона, язвенный стоматит, буллезные экзантемы и многоформная эритема) встречаются у 25 % пациентов [11].

Поражение синовиальной жидкости приводит к септическому артриту, артралгии, остеомиелиту и полиартропатиям. Примерно 14% пациентов, инфицированных M. pneumoniae, поражаются [12].

Кардиальные осложнения (перикардит, тампонада сердца, миокардит, миоперикардит и эндокардит) встречаются редко, но регистрируются у 1-8,5% пациентов с серологическими признаками инфекции [13]. Кардиальные осложнения чаще всего поражают взрослых.

Гемолитическая анемия - осложнение, которое встречается у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae, чаще, чем у взрослых. Предполагается, что причиной этого являются перекрестно реагирующие холодовые агглютинины. Также имеются сообщения о тромботической тромбоцитопенической пурпуре и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Если рассматривать субклинические формы этих гематологических нарушений, то они могут поражать 50 % пациентов.

Другие осложнения инфекции M. pneumoniae затрагивают ЖКТ (тошнота, рвота, гепатит, панкреатит), почки (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность), уши (наружный отит, средний отит, мирингит) и глаза (конъюнктивит, ирит, отек диска зрительного нерва, ретинит).

Уреаплазма и M. genitalium связаны с осложнениями беременности и неонатальным риском. Недавние исследования связывают инфекцию Ureaplasma parvum с повышенным риском преждевременных родов, низким весом младенцев и бронхолегочными заболеваниями у недоношенных новорожденных. M. hominis коррелирует с абортами в середине триместра и ранними выкидышами. Как причина инфекций, передающихся половым путем, M. genitalium коррелирует с воспалительными заболеваниями органов малого таза и хориоамнионитом [14].

Профилактика. Заражение обычно происходит в местах, расположенных в непосредственной близости друг от друга, например в военных лагерях, школах и больницах. Гигиена рук жизненно важна для предотвращения распространения инфекции. Поскольку микоплазменная инфекция распространяется аэрозольным путем, для предотвращения распространения среди госпитализированных пациентов необходимо соблюдать капельные меры предосторожности.

Лицам, зараженным видами Ureaplasma, M. genitalium и M. hominis, рекомендуется использовать презервативы для предотвращения распространения ИППП. Сексуальные партнеры также должны получать лечение для предотвращения повторного заражения.

Повышение результативности работы медицинского коллектива. В больничных условиях очень важно межличностное общение, чтобы предотвратить распространение инфекции на других пациентов. Все члены медицинского коллектива несут ответственность за предотвращение распространения инфекции на неинфицированных пациентов. Медсестры внимательно следят за клиническим состоянием пациента и помогают установить и соблюдать меры капельной предосторожности во время пребывания пациента в больнице. Все члены медицинской бригады должны способствовать соблюдению мер капельной предосторожности, надевая маски и соблюдая гигиену рук до и после каждого посещения. Фармацевты и врачи будут работать над оптимизацией антимикробной терапии.