Психоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психоз

Лапшина Д.А., Асланова А.К.

Аннотация

Психоз -- это свободное описание совокупности психологических симптомов, приводящих к потере контакта с реальностью. Считается, что большое число людей испытывают хотя бы один психотический симптом в течение жизни. Психоз может быть очень мучительным для пациентов и их близких, поэтому он является важной целью в лечении. В данной статье рассматриваются вопросы оценки, лечения и ведения психоза, а также роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Ключевые слова: Шизофрения, антипсихотические препараты, галлюцинации, бредовые идеи, оценка психического статуса.

Annotation

Psychosis is a loose descriplion of an amalgamalion of psychological symptoms resulting in a loss of contact with reality. It is thought that a significantly large number will experience at least one psychotic symptom in their lifetime. Psychosis can be highly distressing to patients and loved ones, which is why it has become a primary target of treatment for medical professionals. This activity outlines the evaluation, treatment, and management of psychosis, and reviews the role of the interprofessional team in managing and improving care for patients with this condition.

Keywords: Schizophrenia, antipsychotics, hallucinations, delusions, mental status exam.

Введение

Психоз -- это совокупность психологических симптомов, приводящих к потере контакта с реальностью. В настоящее время считается, что хотя примерно 1,5-3,5% людей отвечают диагностическим критериям психотического расстройства, значительно большее число людей в течение жизни испытывают хотя бы один психотический симптом [1].

Психоз является общим признаком многих психических, нервно-психических, [2-4] неврологических и других заболеваний. Он является отличительной чертой шизофрении и других психотических расстройств, сопутствует многим аффективным и наркологическим расстройствам [5], а также представляет собой сложный симптом для многих неврологических и соматических заболеваний. Психоз может вызывать высокий уровень дистресса у пациентов и их близких, поэтому он является важным вопросом для медицинских работников.

Этиология

Психоз может быть следствием первичного психического заболевания, употребления психоактивных веществ или другого неврологического или соматического заболевания. Аномалии мозга коррелируют с первыми эпизодами психотических расстройств, включая уменьшение объема префронтального, высшего и среднего височного серого вещества [6]. Первичные психотические расстройства считаются аномалиями нейроразвития и, как полагают, развиваются внутриутробно, хотя во многих случаях проявление психотических симптомов и развернутое заболевание коррелируют с эпигенетическими или экологическими факторами (злоупотребление психоактивными веществами, стресс, иммиграция, инфекция, послеродовой период или другие медицинские причины). Имеются значительные доказательства генетических факторов риска в патогенезе психотических расстройств [7].

Эпидемиология

Частота первого эпизода психоза составляет примерно 50 на 10 0000 человек, а частота шизофрении - 15 на 100000 человек [8]. Пиковый возраст начала заболевания у мужчин - от подросткового до 25 лет, а у женщин - от подросткового до 28-29 лет. Более раннее начало заболевания коррелирует с худшими результатами, хотя раннее вмешательство коррелирует с лучшими результатами. Психоз у детей встречается крайне редко.

Патофизиология

Наиболее тесно с патофизиологией психотических расстройств связан нейромедиатор дофамин. Считается, что позитивные симптомы психотических расстройств обусловлены избытком дофамина в мезолимбическом тракте. В этом также участвует глутамат, возбуждающий нейротрансмиттер. Многочисленные исследования выявили снижение функции глутаматных рецепторов N-метил-О-аспартата (NMDA) [9][10]. Исследования также указывают на гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), важный тормозной нейротрансмиттер [11]. Некоторые исследования показывают наличие дисфункции у пациентов, страдающих шизофренией. Наконец, есть предположения о дисбалансе ацетилхолина [12, 13]. Этот вывод был сделан при наблюдении за поведением курящих пациентов с шизофренией, поскольку было показано, что никотин повышает функцию ацетилхолина. Наблюдатели отмечали некоторое улучшение дефицита внимания у курящих пациентов, а в исследованиях также наблюдалось улучшение когнитивных функций [14].

История и физикальное обследование

Пятое издание "Диагностического и статистического руководства" (DSM-V), являющегося основным документом по психиатрическим диагнозам, не дает жесткого определения понятия "психоз". Напротив, оно позволяет определять психотические расстройства, первичные или связанные с медицинскими показаниями, по отклонениям в одной из следующих пяти областей, которые будут подробно рассмотрены ниже. Эти пять категорий будет полезно учитывать, когда термин "психоз" возникает в медицинской среде. К ним относятся бредовые идеи, галюцинации, дезорганизованное мышление, дезорганизованное поведение, негативные симптомы.

Бредовые идеи -- это фиксированные, ложные убеждения, в отношении которых человек не может разобраться даже перед лицом доказательств, опровергающих их истинность. Существует множество различных типов бреда. Наиболее распространенным является бред преследования, при котором человек считает, что кто-то или что-то его преследует. Бред отношения -- это убеждение, что то, что пациент видит и слышит во внешней среде, направлено на него. Бред величия -- это грандиозные, величественные, завышенные, но нереалистичные представления о себе. Эротоманический бред -- это когда человек верит, что другие влюблены в него. Нигилистический бред -- вера в то, что произойдет большая катастрофа. Соматические бредовые идеи -- это ложные убеждения относительно функционирования собственного тела или тела других людей. Далее мы можем разделить идеи на две основные категории: бредовые и небредовые. Бредовые идеи являются причудливыми, если они находятся за пределами возможного и противоречат законам врачебной вселенной. Например, "летающие инопланетные шимпанзе-мутанты собрали мои почки, чтобы скормить их моим золотым рыбкам". Нешизофренические бредовые идеи потенциально возможны, но чрезвычайно маловероятны. Например: "ЦРУ следит за мной 24 часа в сутки с помощью спутникового наблюдения".

Галлюцинации -- это воспринимаемые переживания в отсутствие внешнего стимула, достаточного для их возникновения. По определению, они не находятся под волевым контролем. Галлюцинации могут возникать в любой сенсорной модальности (зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой, проприоцептивной, тактильной и т. д.), хотя слуховые галлюцинации наиболее распространены при расстройствах шизофренического спектра. Обычно испытуемые воспринимают их как голоса "извне". Зрительные и тактильные галлюцинации преобладают при тяжелой алкогольной абстиненции. Зрительные галлюцинации также являются отличительным признаком деменции с тельцами Леви.

Дезорганизованное мышление обычно проявляется в речи и общем характере общения пациента. При обследовании психического статуса можно сказать, что человек, не страдающий психотическим расстройством, демонстрирует "логичное" и "целеустремленное" мышление. При психозе наблюдаются ослабленные ассоциации или последовательность несвязанных или слабо связанных между собой идей. Косвенное мышление, или "нелинейная схема мышления", -- это когда человек не может дать прямой ответ на вопрос без излишних или ненужных подробностей. Тангенциальное мышление -- это когда человек постоянно отклоняется от темы разговора, никогда не возвращаясь к исходной точке. Словесный салат -- невразумительное или бессвязное нагромождение слов. Неологизмы -- это слова или фразы. Персеверация -- это повторение слов и высказываний.

Дезорганизованное поведение включает в себя широкий спектр ошибочных действий, направленных на достижение цели, что, как правило, приводит к снижению уровня повседневного функционирования. При психозах часто встречаются пациенты с непредсказуемыми и/или неадекватными эмоциональными реакциями, не соответствующими текущей ситуации; это может проявляться как отсутствие торможения и контроля над импульсами. Иногда пациенты могут совершать нелепые действия, которые в большинстве случаев считаются социально неприемлемыми. Кататоническое поведение проявляется в виде заметного снижения реактивности на внешнюю среду, которое может выражаться в психомоторной заторможенности, неподвижности, выраженной ригидности с отсутствием вербальных реакций, переходящей в возбужденное состояние бесцельной и неограниченной двигательной активности.

Негативная симптоматика представляет собой снижение или утрату нормального функционирования, и ее компоненты часто можно спутать с симптомами депрессивных расстройств. На этапе продрома шизофрении обычно наблюдаются негативные симптомы. Пациенты могут проявлять невыразительность или эмоциональную тупость, их можно охарактеризовать как "плоский аффект". Они могут демонстрировать упрощенную или просодическую речь, а также алогию (бедность речи). Возможны также психомоторная заторможенность, отсутствие энергии, интереса, концентрации внимания и удовольствия от деятельности, которая когда-то доставляла удовольствие (ангедония).

Кататония -- еще одно возможное проявление психоза, которое может выражаться либо в крайнем негативизме, либо в кататоническом возбуждении.

Оценка

Как и при любом другом медицинском или психиатрическом заболевании, опрос имеет первостепенное значение для выработки плана лечения. Как обычно, беседа начинается с тщательного сбора анамнеза. Анамнез должен включать, но не ограничиваться следующим: хронология и выраженность симптомов, предшествующие психиатрические заболевания, госпитализации, предшествующие медицинские заболевания, принимаемые лекарства (психиатрические и непсихиатрические), история употребления психоактивных веществ, подробный социальный анамнез, история травм (эмоциональных, физических, сексуальных), суицидальные мысли с предыдущими попытками, слуховые/визуальные галлюцинации. Врач также должен понимать, что психиатрический пациент не всегда может дать максимально сжатый анамнез в силу своего основного заболевания.

Не менее важным, чем анамнез, и неотъемлемым компонентом психиатрического интервью является исследование психического статуса. Необходимо внимательно наблюдать за внешним видом пациента, его поведением, речью, настроением, аффектом, ходом и содержанием мыслей.

Кроме токсикологического анализа мочи, стандартное медицинское обследование позволяет исключить непсихиатрические причины психоза, а также провести некоторые дополнительные исследования, если позволяет клиническая настороженность. К ним могут относиться: полный анализ крови и биохимическая панель, анализ мочи, посев мочи, ТТГ, печеночные ферменты, витамин B12, ВИЧ, КТ, МРТ, ЭЭГ, л бальная пункция,Ррвматологическое или иммунологическое обследование.

Важно отметить, что некоторые вещества, которые коррелируют с психотическими эпизодами (соли для ванн, некоторые синтетические сорта каннабиса, психоделики), могут не обнаруживаться в базовых анализах на наркотики.

Только после того, как врачи официально исключат психоактивные вещества, медикаментозное воздействие или другие причины, лежащие в основе заболевания, можно говорить о первичном психотическом расстройстве [15].

Лечение / управление

Ведение пациентов с психозами сильно различается в зависимости от их происхождения. Любой пациент, переживший эпизод психоза, должен быть обследован психиатром. Антипсихотические препараты являются золотым стандартом лечения психотических эпизодов и расстройств, и выбор, дозировка и прием препарата во многом зависят от сценария.

Антипсихотические препараты обычно используются для лечения расстройств шизофренического спектра. Первоначальное дозирование должно осуществляться на низких дозах с последующим их увеличением по мере необходимости. Следует отметить, что уже давно ведутся споры о том, являются ли антипсихотики второго поколения более эффективными, чем первые [16-18].

Антипсихотики также наиболее эффективны при лечении психотических симптомов наркоиндуцированных психозов, маний, делирия [19], психотических проявлений депрессии, а также психотических проявлений деменции и других неврологических состояний. Разумеется, при острых психозах всегда целесообразно лечить основную причину.

Антипсихотические препараты показали, что они наиболее эффективны при позитивных симптомах психоза, о которых говорилось ранее (галлюцинации, бред, дезорганизация мышления и поведения), и менее полезны при негативных симптомах [20]. Они также могут демонстрировать значительные побочные эффекты, включая экстрапирамидные симптомы и опасное удлинение интервала QT. Следует отметить, что клозапин и оланзапин снижают риск самоубийств у пациентов с психозами [21].

Бензодиазепины зарекомендовали себя как эффективное средство лечения кататонических симптомов психоза.

Наряду с медикаментозным лечением важную роль в ведении психотического пациента играют его семья и ухаживающие за ним лица, в том числе обеспечение безопасной и терапевтической среды для пациента, а также взаимодействие с ним в спокойной, сопереживающей манере [22].

Если пациент с острым психозом возбужден, потенциально агрессивен, рискует причинить вред себе или окружающим, он должен быть госпитализирован и передан под наблюдение медицинских работников. Наиболее эффективна в этом случае инъекционная форма типичного антипсихотика с бензодиазепином.[23] Физического ограничения свободы следует избегать любой ценой, оно коррелирует с повышенной смертностью.

Наряду с медикаментозным лечением неотъемлемую роль в лечении пациентов с психотическими симптомами может играть когнитивно - поведенческая терапия [24].

Наконец, важно отметить, что при остром начале психоза у пациентов, у которых в конечном итоге развивается психотическое расстройство шизофренического спектра, раннее вмешательство может улучшить клинические исходы. Задержки в лечении статистически связаны с более плохими результатами лечения [25].

Дифференциальная диагностика

Для дифференциации психозов, связанных с первичным психотическим расстройством, и психотических расстройств, связанных с другими медицинскими или неврологическими заболеваниями, можно изучить следующие факторы:

Возраст начала заболевания: это один из наиболее важных факторов при определении этиологии психотического эпизода. Первичное психотическое расстройство обычно проявляется в возрасте от поздних подростков до ранних тридцати лет (у мужчин это заболевание обычно возникает раньше, чем у женщин). Психозы, связанные с соматическими/неврологическими заболеваниями, часто возникают в возрасте после 40 лет. Чем старше пациент, тем выше риск развития медицинского или неврологического психоза, особенно в условиях стационара.

Характер начала заболевания: первичное психотическое расстройство может протекать незаметно, часто с продромальной фазой, которую можно спутать с другим психическим расстройством (например, шизофрению на начальных этапах легко спутать с депрессией). Медицинский или неврологический психоз обычно проявляется остро.

Генетика: существует значительная связь между первичным психотическим расстройством и семейным анамнезом, чем между психозами, связанными с медицинскими/неврологическими заболеваниями.

Проявления: первичное психотическое расстройство обычно проявляется во время значительных жизненных стрессов (переезд, новая работа, разрыв отношений), в то время как психозы, связанные с медицинскими/неврологическими заболеваниями, обычно проявляются в медицинских учреждениях.

Галлюцинации: первичное психотическое расстройство обычно синонимично слуховым галлюцинациям, в то время как психоз, связанный с медицинскими/ неврологическими заболеваниями, обычно коррелирует со всеми другими типами галлюцинаций, кроме слуховых (например, зрительными, тактильными, обонятельными).

Прогноз

Раньше считалось, что прогноз при шизофрении неизменно неблагоприятный, однако в настоящее время исследования показали, что есть вероятность благоприятного исхода. Множество новых лекарственных препаратов, а также возможность использования инъекционных антипсихотиков длительного действия предоставили пациентам множество вариантов лечения, а также решили проблемы с соблюдением режима. Как уже говорилось ранее, раннее вмешательство и интенсивное лечение, по - видимому, имеют первостепенное значение для долгосрочных результатов. В отношении единичного психотического эпизода, связанного с медицинским или неврологическим заболеванием, данных, подтверждающих тот или иной прогноз, мало, и он зависит от состояния пациента. Оптимальным вариантом будет лечение текущего эпизода, а также основного заболевания.

Осложнения

При любом психотическом приступе, независимо от этиологии, всегда существует риск опасности для себя и окружающих. Таким пациентам необходима госпитализация в безопасное и терапевтическое медицинское учреждение.

Паранойя, страх, подозрительность и другие симптомы психоза могут помешать пациенту получить необходимую помощь на начальном этапе, а также препятствовать его способности к медикаментозному лечению и его соблюдению.

Антипсихотические препараты обладают значительными побочными эффектами, которые могут включать экстрапирамидные симптомы, метаболический синдром, сердечные аномалии, антихолинергические эффекты, сексуальные побочные эффекты, позднюю дискинезию и многое другое.

Психотические расстройства могут приводить к значительному снижению повседневного функционирования, а также к повышению риска суицида по сравнению с общей популяцией. Частота самоубийств у пациентов с шизофренией составляет около 5% [26].

Повышение результативности работы команды медицинских работников

Психоз -- это распространенный, но чрезвычайно мучительный комплекс симптомов, с которым медицинские работники, несомненно, сталкиваются на определенном этапе своего обучения или практики. Как уже говорилось, существует огромное количество причин, лежащих в основе появления у пациента психотического эпизода, включая первичное психическое расстройство, вызванное психоактивными веществами, неврологическое или медицинское расстройство. Соответствующее медицинское обследование, наряду с психиатрической экспертизой, всегда оправдано.

Несмотря на возможность купирования первых симптомов психоза, отдельные пациенты, особенно с первичными психотическими расстройствами, как правило, нуждаются в постоянном наблюдении в течение всей жизни. Во многих случаях стандартное лечение оказывается недостаточным и не учитывает субъективные психосоциальные стрессовые факторы, которые может испытывать пациент. Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями имеют высокий процент отказа от лечения. Новые, только что появившиеся исследования посвящены тому, как медицинские работники могут улучшить результаты работы медицинской бригады за счет вовлечения населения.

Исторически сложилось так, что определенные подгруппы пациентов, страдающих психическими заболеваниями, с трудом поддаются лечению: пациенты с первым эпизодом психоза, бездомные и пациенты с коморбидным употреблением психоактивных веществ. Низкая вовлеченность в лечение коррелирует с плохими клиническими результатами, рецидивами и повторной госпитализацией. В последнее время в лечении психических заболеваний появился акцент на "межличностном" подходе, когда потребности, желания, надежды, мечты, культура и духовность человека ставятся выше его конкретных симптомов. Пропаганда этой концепции основана на обучении "лечению всего пациента", и она прочно утвердилась в отношении пациентов с психическими заболеваниями.

психоз заболевание патофизиология

Использованные источники

1. van Os J, Hanssen M., Bijl R.V., Vollebergh W. Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: an urban-rural comparison. Arch Gen Psychiatry. 2001 Jul;58(7):663-8.

2. Jellinger K.A. Cerebral correlates of psychotic syndromes in neurodegenerative diseases. J Cell Mol Med. 2012 May;16(5):995-1012.

3. Ismail Z., Nguyen M.Q., Fischer C.E., Schweizer T.A., Mulsant B.H., Mamo D. Neurobiology of delusions in Alzheimer's disease. Curr Psychiatry Rep. 2011 Jun;13(3):211-8.

4. Sultzer D.L., Leskin L.P., Melrose R.J., Harwood D.G., Narvaez T.A., Ando T.K., Mandelkern M.A. Neurobiology of delusions, memory, and insight in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Nov;22(11):1346-55.

5. Fiorentini A., Volonteri L.S., Dragogna F., Rovera C., Maffini M., Mauri M.C., Altamura C.A. Substance-induced psychoses: a critical review of the literature. Curr Drug Abuse Rev. 2011 Dec;4(4):228-40.

6. Pantelis C., Velakoulis D., McGorry P.D., Wood S.J., Suckling J., Phillips L.J., Yung A.R., Bullmore E.T., Brewer W., Soulsby B., Desmond P., McGuire P.K. Neuroanatomical abnormalities before and after onset of psychosis: a cross-sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet. 2003 Jan 25;361(9354):281-8.

7. Cardno A.G., Marshall E.J., Coid B., Macdonald A.M., Ribchester T.R., Davies N.J., Venturi P., Jones L.A., Lewis S.W., Sham P.C., Gottesman I.I., Farmer A.E., McGuffin P., Reveley A.M., Murray R.M. Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series. Arch Gen Psychiatry. 1999 Feb;56(2):162-8.

8. McGrath J., Saha S., Welham J., El Saadi O., MacCauley C., Chant D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004 Apr 28;2:13.

9. Geddes A.E., Huang X.F., Newell K.A. Reciprocal signalling between NR2 subunits of the NMDA receptor and neuregulin1 and their role in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011 Jun 01;35(4):896-904.

10. Kehrer C., Maziashvili N., Dugladze T., Gloveli T. Altered Excitatory- Inhibitory Balance in the NMDA-Hypofunction Model of Schizophrenia. Front Mol Neurosci. 2008;1:6.

11. Kinon B.J., Zhang L., Millen B.A., Osuntokun O.O., Williams J.E., Kollack- Walker S., Jackson K., Kryzhanovskaya L., Jarkova N., HBBI Study Group. A multicenter, inpatient, phase 2, double-blind, placebo-controlled dose-ranging study of LY2140023 monohydrate in patients with DSM-IV schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2011 Jun;31(3):349-55.

12. Olincy A., Harris J.G., Johnson L.L., Pender V., Kongs S., Allensworth D., Ellis J., Zerbe G.O., Leonard S., Stevens K.E., Stevens J.O., Martin L., Adler L.E., Soti F., Kem W.R., Freedman R. Proof-of-concept trial of an alpha7 nicotinic agonist in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2006 Jun;63(6):630-8.

13. Freedman R., Olincy A., Buchanan R.W., Harris J.G., Gold J.M., Johnson L., Allensworth D., Guzman-Bonilla A., Clement B., Ball M.P., Kutnick J., Pender V., Martin L.F., Stevens K.E., Wagner B.D., Zerbe G.O., Soti F., Kem W.R. Initial phase 2 trial of a nicotinic agonist in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2008 Aug;165(8):1040-7.

14. Potasiewicz A., Nikiforuk A., Holuj M., Popik P. Stimulation of nicotinic acetylcholine alpha7 receptors rescue schizophrenia-like cognitive impairments in rats. J Psychopharmacol. 2017 Feb;31(2):260-271.

15. Freudenreich O., Schulz S.C., Goff D.C. Initial medical work-up of first- episode psychosis: a conceptual review. Early Interv Psychiatry. 2009 Feb;3(1):10- 8.

16. Saha K.B., Bo L., Zhao S., Xia J., Sampson S., Zaman R.U. Chlorpromazine versus atypical antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 05;4(4):CD010631.

17. Temmingh H.S., Williams T., Siegfried N., Stein D.J. Risperidone versus other antipsychotics for people with severe mental illness and co-occurring substance misuse. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 22;1(1):CD011057.

18. Hartling L., Abou-Setta A.M., Dursun S., Mousavi S.S., Pasichnyk D., Newton A.S. Antipsychotics in adults with schizophrenia: comparative effectiveness of first- generation versus second-generation medications: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med. 2012 Oct 02;157(7):498-511.

19. Wang H.R., Woo Y.S., Bahk W.M. Atypical antipsychotics in the treatment of delirium. Psychiatry Clin Neurosci. 2013 Jul;67(5):323-31.

20. Buchanan R.W., Kreyenbuhl J., Kelly D.L., Noel J.M., Boggs D.L., Fischer B.A., Himelhoch S., Fang B., Peterson E., Aquino P.R., Keller W., Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull. 2010 Jan;36(1):71-93.

21. Ringback Weitoft G., Berglund M., Lindstrom E.A., Nilsson M., Salmi P., Rosen M. Mortality, attempted suicide, re-hospitalisation and prescription refill for clozapine and other antipsychotics in Sweden-a register-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 Mar;23(3):290-8.

22. Price O., Baker J., Bee P., Lovell K. Learning and performance outcomes of mental health staff training in de-escalation techniques for the management of violence and aggression. Br.J. Psychiatry. 2015 Jun;206(6):447-55.

23. Clinton J.E., Sterner S., Stelmachers Z, Ruiz E. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann Emerg Med. 1987 Mar;16(3):319-22.

24. Taylor C.D.J., Haddock G., Speer S., Bee P.E. Characterizing core beliefs in psychosis: a qualitative study. Behav Cogn Psychother. 2020 Jan;48(1):67-81.

25. Perkins D.O., Gu H., Boteva K., Lieberman J.A. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005 Oct;162(10):1785-804.

26. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010 Nov;24(4 Suppl):81-90.

Размещено на Allbest.ru