Особенности неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Дашеева А.С.

Солдатова Г.С.

докт. мед. наук, профессор

кафедры внутренних болезней

Аннотация

Исследованы особенности неалкогольной жировой болезни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него. Выявлены изменения морфофункциональных характеристик печени, которые характерны для НАЖБП.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет 2 типа, ультразвуковое исследование, фиброэластометрия печени, индексы стеатоза и фиброза.

Annotation

Soldatova G.S., Dasheeva A.S.

FEATURES OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

The features of non-alcoholic fatty disease in patients with type 2 diabetes mellitus and without it were studied. Changes in the morphological andfunctional characteristics of the liver, which are characteristic of NAFLD, were revealed.

Keywords: on-alcoholic fatty liver disease, type 2 diabetes mellitus, ultrasound, liver fibroelastometry, steatosis andfibrosis indices.

Основная часть

Патологические изменения печени у пациентов с метаболическим синдромом (МС) описываются с давних времен. В 1884 году Frerichs T. впервые описал печеночные проявления «сахарной болезни» у пациентов. Во второй половине XX века началось морфологическое изучение печени с момента внедрения пункционной биопсии в клиническую практику. Thaler H. в 1957 году впервые описал гистологическую картину печени у пациентов с сахарным диабетом (СД) как «стеатоз печени (СП) с воспалительной реакцией». Спустя 23 года Ludwig J. назвал данное состояние «неалкогольным стеатогепатитом» (НАСГ), который встречался у пациентов с ожирением и СД, и выделил основные диагностические критерии: жировая дистрофия печени с лобулярным гепатитом и отсутствие употребления алкоголя в анамнезе [1].

В 2000 году американские ассоциации гепатологов предложили термин «nonalcoholic fatty liver disease» или NAFLD - неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). В настоящее время НАЖБП рассматривается как самостоятельная нозологическая форма хронического поражения печени невирусной этиологии при исключении алкогольной интоксикации и считается самым распространенным печеночным заболеванием в мире [2,3].

Для НАЖБП характерен широкий спектр последовательных изменений морфологической картины печени: жировая дистрофия - СП (макровезикулярное накопление жира более чем в 5% гепатоцитов), жировая дистрофия с воспалением и повреждением гепатоцитов - стеатогепатит (СГ), фиброз (с возможностью прогрессии и исходом в цирроз печени (ЦП) и даже в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК)) [2,3].

Другой, не менее значимой проблемой, является СД2. В настоящее время СД2 страдают около 540 миллионов человек во всем мире, а к 2045 году, согласно прогнозу Международной диабетической федерации, количество пациентов возрастет до 800 миллионов [4]. У данных пациентов на фоне инсулинорезистентности (ИР) и ожирения развиваются диффузные изменения печени, в том числе НАЖБП. Так, у пациентов с СД2 признаки НАЖБП (преимущественно СП) выявляются в 100% случаев [5]. Таким образом, СД2 и НАЖБП сосуществуют друг с другом и в то же время повышают риск неблагоприятных исходов [2,5,6].

Данные эпидемиологических исследований по распространенности НАЖБП в мире варьируют в зависимости от исследуемых популяций. В крупнейшем мета-анализе 2016 года Younossi Z. и соавт. (86 исследований из 22 стран мира) глобальная распространенность НАЖБП составила 25,24% [2]. В Российской Федерации первые сведения о распространенности НАЖБП получены в 2007 году в ходе популяционного исследования DIREG 1, согласно которому НАЖБП выявлена у 27% пациентов (77% - СП, 20% - НАСГ, 3% - ЦП). В 2015 году исследование DIREG 2 выявило частоту НАЖБП 37,3% с приростом в 10,3% [2]. Что касается распространенности НАЖБП у пациентов с СД2, то в 2016 году частота встречаемости коморбидных пациентов составляла 22,5%. Спустя 3 года заболеваемость НАЖБП в сочетании с СД2 составила 55,5%, согласно результатам масштабного мета-анализа Younossi Z. и соавт. [6].

Анализ данных показывает высокую распространенность НАЖБП, как с СД2, так и без него, с тенденцией к быстрому росту. Кроме этого, сочетание СД2 и НАЖБП увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, прогрессирования до ЦП и ГЦК - в 2-2,5 раза [6]. В связи с этим, актуально изучение особенностей данной коморбидности для ранней диагностики и профилактики развития осложнений.

Цель исследования - изучить особенности неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы. В исследование включены 100 пациентов терапевтического отделения ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница»: 50 пациентов мужского и женского пола старше 18 лет с верифицированным СД2 и 50 пациентов без верифицированного СД2 (группа контроля). Критерии исключения: СД 1 типа, генетические варианты диабета, гестационный СД, очаговые поражения печени любого генеза, вирусные гепатиты, токсическое (алкогольное, лекарственное) поражение печени, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления, болезни крови, врожденные болезни обмена, беременность, отказ пациента от участия в исследовании.

В работе использованы следующие методы исследования:

- клинико-анамнестический, включающий сбор жалоб и анамнеза, опросник AUDIT, антропометрию (ИМТ, объем талии (ОТ)); лабораторный с определением общего и биохимического анализов крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глутамилтранспептидаза (ГГТП)), маркеров воспалительного процесса (СРБ, фибриноген, СОЭ), липидного спектра (общий холестерин (ХС), ХС липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, триглицериды (ТГ)), показателей углеводного обмена (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин);

- инструментальный: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), фиброэластометрия печени;

- расчет индексов жировой болезни печени (FLI), индекса фиброза печени FIB-4.

Статистическая обработка проведена с помощью программных обеспечений MS Excel, IBM SPSS Statistics, достаточным уровнем значимости принят p < 0,05. неалкогольный жировой болезнь печень

Результаты. Средний возраст пациентов с СД2 составил 58 лет, группы контроля 63 года (p=0,06). В каждой группе преобладает женский пол, однако достоверно значимых отличий не выявлено (p=0,08). У пациентов с СД2 ИМТ достоверно выше, чем в группе контроля (p=0,04), преобладает ожирение 1 степени (62%). Абдоминальное ожирение более выражено у пациентов с СД2 и составляет 87% среди женщин и 72% среди мужчин.

Биохимическая активность печени у пациентов с СД2 проявляется синдромом цитолиза и холестаза, дислипидемией (АСТ 53,1±14,7 Ед/л, АЛТ 57,8±11,3 Ед/л, ЩФ 350,2±25,6 Ед/л, ГГТП 65,7±10,5 Ед/л). У пациентов группы контроля данные показатели находятся в пределах допустимых значений (АСТ 22,9±10,5 Ед/л, АЛТ 21,3±12,4 Ед/л, ЩФ 223,7±19,8 Ед/л, ГГТП 32,2±8,9 Ед/л). Маркеры воспаления в исследуемых группах достоверно не отличались. Показатели углеводного обмена в группе с СД2 подтверждают наличие данной патологии (гликемия натощак 7,5±2,8 ммоль/л, HbA^ 7,1±1,6).

По данным УЗИ органов брюшной полости у пациентов c СД2 выявлены характерные изменения печени: гепатомегалия (60%), признаки ЦП (12%) и ПГ (18%). По результатам фиброэластометрии у пациентов с СД2 преобладает выраженный стеатоз с жировым перерождением гепатоцитов (S1 -12%, S2-34%, S3-54%) и выраженный фиброз (F1-22%, F2-22%, F3-44%, F4-12%). В группе контроля отмечается легкий стеатоз (S1 -68%, S2-32%) и 22% пациентов с начальной стадией фиброза (F0-78%). По результатам расчетов индекса жировой болезни печени (FLI) стеатоз имеется практически у всех пациентов (пациенты с СД2: FLI 30-60 24%, FLI>60 76%; пациенты без СД2: FLI<30 20%, FLI 30-60 70%, FLI>60 10%). Расчеты индекса фиброза печени свидетельствуют о выраженном фиброзе у пациентов с СД2 (фиброз 0-1 - 20%, фиброз 2-3 - 25%, фиброз 4-6 52%). В группе контроля фиброз 2-3 выявлен у 2%.

Заключение

У пациентов с НАЖБП и СД2 достоверно преобладает стеатоз в сочетании с фиброзом печени различной степени выраженности, с биохимической активностью в виде синдрома цитолиза и холестаза, дислипидемией. У пациентов без СД2 выявлены признаки стеатоза по данным инструментальных исследований без достоверных изменений биохимической активности печени.

Таким образом, при СД2 достоверно более выражены морфофункциональные изменения печени, преимущественно, в виде выраженного стеатоза и фиброза.

Список литературы

1. Звенигородская Л. А., Хомерики С. Г., Лычкова А. Э. Метаболический тандем неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета II типа. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;166(6): 80-85. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-166-6-80-85

2. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Туркина С.В., Райхельсон К.Л., Оковитый С.В., Драпкина О.М. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;1(1):4-52. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52

3. Berardo C, Di Pasqua LG, Cagna M, Richelmi P, Vairetti M, Ferrigno A. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Non-Alcoholic Steatohepatitis: Current Issues and Future Perspectives in Preclinical and Clinical Research. Int J Mol Sci. 2020;21(24):9646. doi: 10.3390/ijms21249646.

4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 2023.

5. Шаронова Л.А., Вербовой А.Ф., Вербовая Н.И., Пашенцева А.В. Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета 2-го типа. РМЖ. 2017;22:1635-1640.

6. Younossi Z, Golabi P, de Avila L, Paik JM, Srishord M, Fukui N et al. The global epidemiology of NAFLD and NASH in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Hepatol. 2019;71(4):793-801. doi: 10.1016/j.jhep.2019.06.021.

Размещено на Allbest.ru