Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Работа социального педагога с гиперактивными детьми

Несмотря на усилия комиссии, единого мнения в понятиях по-прежнему не было.

Через какое-то время детей с подобными нарушениями стали делить на две диагностические категории:

1) дети с нарушением активности и внимания;

2) дети со специфическими расстройствами обучаемости.

К последним относятся дисграфия (изолированное расстройство правописания), дислексия (изолированное расстройство чтения), дискалькулия (расстройство счёта), а также смешанное расстройство школьных навыков.

В 1966 году С.Д. Клементc дал следующее определение этого заболевания у детей: «Заболевание со средним или близким к среднему интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от лёгкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций». По его мнению, индивидуальные различия у детей могут быть результатом генетических отклонений, биохимических нарушений, инсультов в перинатальном периоде, заболеваний или травм в периоды критического развития центральной нервной системы или других органических причин неизвестного происхождения [19, с. 11].

В 1968 году появился ещё один термин: «гипердинамический синдром детского возраста». Термин был принят в Международной классификации болезней, тем не менее скоро ему на смену пришли другие: «синдром нарушения внимания», «нарушение активности и внимания» и, наконец, «синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ), или «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ)». Последним, как наиболее полно охватывающим проблему, и пользуется отечественная медицина в настоящее время. Хотя существуют и могут встретиться у некоторых авторов такие определения, как «минимальная мозговая дисфункция» (ММД).

В любом случае, как бы мы ни называли проблему, она стоит очень остро и её надо решать. Число таких детей растёт. Родители опускают руки, воспитатели в детских садах и учителя в школах бьют тревогу и теряют самообладание. Сама обстановка, в которой сегодня растут и воспитываются дети, создаёт исключительно благоприятные условия для увеличения у них различных неврозов и психических отклонений.

1.2 Понятие о синдроме гиперактивности и дефиците внимания

Синдром дефицита внимания / гиперактивности - это дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

Синдром (от греч. syndrome - скопление, стечение). Синдром определяется как сочетанное, комплексное нарушение психических функций, возникающее при поражении определенных зон мозга и закономерно обусловленное выведением из нормальной работы того или иного компонента. Важно отметить, что нарушение закономерным образом объединяет расстройства различных психических функций, внутренне связанных между собой. Также, синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или мозговой дисфункцией, вызванной другими причинами, не имеющими локальной очаговой природы.

Гиперактивность - «Гипер…» (от греч. Hyper - над, сверху) - составная часть сложных слов, указывающая на превышение нормы. Слово «активный» пришло в русский язык из латинского «aсtivus» и означает «действенный, деятельный». К внешним проявлениям гиперактивности относится невнимательность, отвлекаемость, импульсивность, повышенная двигательная активность. Часто гиперактивности сопутствуют проблемы во взаимоотношениях с окружающими, трудности в обучении, низкая самооценка. При этом уровень интеллектуального развития у детей не зависит от степени гиперактивности и может превышать показатели возрастной нормы. Первые проявления гиперактивности наблюдаются в возрасте до 7 лет и чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Гиперактивность, встречающаяся в детском возрасте есть совокупность симптомов, связанных с чрезмерной психической и моторной активностью. Трудно провести четкие границы этого синдрома (т.е. совокупности симптомов), но обычно он диагностируется у детей, отличающихся повышенной импульсивностью и невнимательностью; такие дети быстро отвлекаются, их равно легко и обрадовать, и расстроить. Часто для них характерны агрессивное поведение и негативизм. В силу подобных личностных особенностей гиперактивным детям трудно концентрироваться на выполнении каких-либо задач, например в школьной деятельности. Родители и учителя часто сталкиваются с немалыми трудностями в обращении с такими детьми.

Главное отличие гиперактивности от просто активного темперамента в том, что это не черта характера ребёнка, а следствие нарушений психического развития детей. В группу риска входят дети, родившиеся в результате кесарева сечения, тяжёлых патологических родов, малыши-искусственники, родившиеся с маленьким весом, недоношенные.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (attention deficit hyperactivity disorder), именуемый также гиперкинетическим расстройством, наблюдается у детей в возрасте от 3 до 15 лет, но наиболее часто проявляет себя в дошкольном и младшем школьном возрасте. Данное расстройство является одной из форм минимальных мозговых дисфункций у детей. Оно характеризуется патологически низкими показателями внимания, памяти, слабостью мыслительных процессов в целом при нормальном уровне интеллекта. Произвольная регуляция развита слабо, работоспособность на занятиях низкая, утомляемость повышена. Также отмечаются отклонения в поведении: двигательная расторможенность, повышенная импульсивность и возбудимость, тревожность, реакции негативизма, агрессивность. При начале систематического обучения возникают трудности в освоении письма, чтения и счета. На фоне учебных трудностей и, нередко, отставании в развитии социальных навыков возникает школьная дезадаптация и различные невротические расстройства.

Внимание - это свойство или особенность психической деятельности человека, обеспечивающая наилучшее отражение одних предметов и явлений действительности при одновременном отвлечении от других.

Основные функции внимания:

- активизация нужных и торможение ненужных в данный момент психологических и физиологических процессов;

- способствование организованному и целенаправленному отбору поступающей информации в соответствии с актуальными потребностями;

- обеспечение избирательной и длительной сосредоточенности психической активности на одном и том же объекте или виде деятельности. Внимание человека обладает пятью основными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью, распределением и объемом.

1. Устойчивость внимания проявляется в способности в течение длительного времени концентрироваться на каком-либо объекте, предмете деятельности, не отвлекаясь.

2. Сосредоточенность внимания (противоположное качество-рассеянность) проявляется в различиях, которые имеются при концентрации внимания на одних объектах и его отвлечении от других.

3. Переключаемость внимания понимается как его перевод от одного объекта на другой, с одного вида деятельности на иной. С переключаемостью внимания функционально связаны два разнонаправленных процесса: включение и отвлечение внимания.

4. Распределение внимания состоит в способности рассредоточить его на значительном пространстве, параллельно выполнять несколько видов деятельности.

5. Объём внимания определяется количеством информации, одновременно способной сохраняться в сфере повышенного внимания (сознания) человека.

Дефицит внимания - неспособность удерживать внимание на чём-либо, что необходимо усвоить в течение определённого отрезка времени.

1.3 Взгляды и теории отечественных и зарубежных психологов в исследованиях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью считается одним из основных клинических вариантов минимальной мозговой дисфункции. Долгое время единый термин для обозначения отклонений в развитии личности отсутствовал. Большое число работ отражало различные концепции авторов, в названии синдрома использовались наиболее часто встречающиеся признаки заболевания: гиперактивность, невнимательность, статикомоторная недостаточность [35].

Термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) официально введен в 1962 году на специальной международной конференции в Оксфорде и с тех пор употребляется в медицинской литературе. С этого времени термин ММД использовался для определения таких состояний, как расстройства поведения и трудности обучения, не связанные с выраженными нарушениями интеллектуального развития. В отечественной литературе термин «минимальная мозговая дисфункция» в настоящее время употребляется достаточно часто [18].

Л.Т Журба и Е.М. Мастюкова (1980) в своих исследованиях употребили термин ММД для обозначения состояний непроградиентного характера с наличием легких, минимальных повреждений мозга на ранних этапах развития (до 3 лет) и проявляющихся в парциональных или общих нарушениях психической деятельности за исключением общего интеллектуального недоразвития. Авторы выявили наиболее характерные нарушения в виде своеобразной моторной недостаточности, нарушений речи, восприятия, поведения, специфических трудностей обучения [25].

В СССР применялся термин «задержка психического развития» (Певзнер М. С, 1972), с 1975 года появлялись публикации с использованием терминов «парциональная мозговая дисфункция», «легкая дисфункция мозга» (Журба Л.Т. и др., 1977) и «гиперактивный ребенок» (Исаев Д.Н. и др., 1978), «нарушение развития», «неправильное созревание» (Ковалев В.В., 1981), «синдром двигательной расторможенности», а позднее - «гипердинамический синдром» (Личко А.Е., 1985; Ковалев В.В., 1995). Большинство психологов использовали термин «двигательное нарушение восприятия» (Запорожец А.В., 1986).

Автор 3. Тржесоглава (1986) предлагает рассматривать ММД со стороны органических и функциональных нарушений. Он употребляет термины «легкая детская энцефалопатия», «легкое повреждение мозга» с позиций органического подхода, а термины «гиперкинетический ребенок», «синдром повышенной возбудимости», «синдром дефицита внимания» и другие - с позиции клинического с учетом проявлений ММД или наиболее выраженного функционального дефицита [34].

Таким образом, в исследовании ММД все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. С учетом того, что минимальная мозговая дисфункция еще только изучается, различные авторы описывают данное патологическое состояние, используя разные термины.

В отечественной психолого-педагогической науке гиперактивности также уделялось внимание, однако, не первостепенное. Так, В.П. Кащенко выделял широкий спектр нарушений характера, к которым, в частности, относил и «болезненно выраженную активность». В его посмертно изданной книге «Педагогическая коррекция» читаем: «Каждому ребенку присуща подвижность как телесная, так и психическая, т.е. мыслей, желаний, стремлений. Это его психофизическое свойство мы признаем нормальным, желательным, крайне симпатичным. Странное впечатление производит ребенок вялый, малоподвижный, апатичный. С другой стороны, чрезмерная жажда движения и деятельности (болезненно выраженная активность), доведенная до неестественных пределов, также привлекает наше внимание. Мы тогда отмечаем, что ребенок постоянно находится в движении, не может сидеть спокойно ни одной минуты, ерзает на месте, болтает руками и ногами, смотрит по сторонам, смеется, забавляется, вечно о чем-то болтает, на замечания не обращает внимания. Самое мимолетное явление ускользает от его уха и глаза: он всё видит, всё слышит, но поверхностно… В школе такая болезненная подвижность создает большие затруднения: ребенок невнимателен, много шалит, много болтает, без конца смеется над каждым пустяком. Он безмерно рассеянный. Не может или с величайшим трудом доводит начатое дело до конца. У такого ребенка нет тормозов, нет должного самоконтроля. Все это вызывается ненормальной мышечной подвижностью, болезненной умственной, а также общепсихической активностью. Эта психомоторная повышенная активность находит затем свое крайнее выражение в психической болезни, называемой маниакально-депрессивным психозом» [21, с. 32].

По нашему мнению, описанный феномен Кащенко относил к «недостаткам характера, обусловленным преимущественно активно-волевыми элементами», выделяя также в качестве самостоятельных недостатков отсутствие определенной цели, рассеянность, импульсивность поступков. Признавая болезненную обусловленность этих явлений, он предлагал в основном педагогические способы их управления - от специально организованных физических упражнений до рационального дозирования учебной информации, подлежащей усвоению. С рекомендациями Кащенко трудно спорить, однако их расплывчатость и обобщенность вызывают сомнения в их практической пользе. «Необходимо научить ребенка желать и приводить в исполнение свои желания, настаивать на них, словом, осуществлять их. Для этого полезно давать ему задачи разной трудности. Эти задачи в течение долгого времени должны быть доступны ребенку и усложняться лишь по мере развития его сил» [21]. Это бесспорно, но едва ли достаточно. Совершенно очевидно, что на таком уровне решать проблему не удается.

С годами бессилие педагогических методов коррекции гиперактивности становилось все более очевидным. Ведь явно или неявно эти методы опирались на старое представление об изъянах воспитания как источнике данной проблемы, тогда как ее психопатологическая природа требовала иного подхода. Опыт свидетельствовал, что школьную неуспеваемость гиперактивных детей несправедливо относить на счет их умственной неполноценности, а их недисциплинированность невозможно скорректировать сугубо дисциплинарными методами. Источники гиперактивности следовало искать в нарушениях нервной системы и в соответствии с этим планировать коррекционные мероприятия.

Исследования в этой области привели ученых к выводу, что в данном случае причиной нарушений поведения выступает дисбаланс процессов возбуждения и торможения в нервной системе. Был локализован и «участок-ответственности» за данную проблему - ретикулярная формация. Этот отдел центральной нервной системы «отвечает» за человеческую энергию, двигательную активность и выраженность эмоций, воздействуя на кору больших полушарий и другие вышележащие структуры. Вследствие различных органических нарушений ретикулярная формация может находиться в перевозбужденном состоянии, и поэтому ребенок становится расторможен.

Непосредственной причиной нарушения называли минимальную мозговую дисфункцию, т.е. множество микроповреждений мозговых структур (возникающих вследствие родовой травмы, асфиксии новорожденных и множества подобных причин). При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют. В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделов мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимание отечественные исследователи, назвав его гипердинамическим синдромом [21].

В зарубежной науке, преимущественно американской, особое внимание было уделено также когнитивному компоненту - нарушениям внимания. Был выделен особый синдром - дефицит внимания с гиперактивностью (СДВГ). Многолетнее изучение этого синдрома позволило выявить его чрезвычайно широкую распространенность (по некоторым сведениям им страдают от 2 до 9,5% детей школьного возраста во всем мире), а также уточнить данные о причинах его возникновения [19].

Разные авторы пытались связать детскую гиперактивность со специфическими морфологическими изменениями. Начиная с 1970 х гг. особый интерес исследователей привлекают ретикулярная формация и лимбическая система. Современные теории в качестве области анатомического дефекта при СДВГ рассматривают лобную долю и прежде всего - префронтальную область [19].

Представления о вовлечении лобной доли при СДВГ основываются на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при СДВГ и у больных с поражением лобной доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость и нарушенная регуляция поведения, отвлекаемость, слабость активного внимания, двигательная расторможенность, повышенная возбудимость и отсутствие контроля импульсов [20].

Определяющую роль в формировании современной концепции СДВГ сыграли работы канадской исследовательницы когнитивистской ориентации В. Дуглас, впервые в 1972 г. рассмотревшей дефицит внимания с аномально коротким периодом его удерживания на каком-либо объекте или действии в качестве первичного дефекта при СДВГ. При уточнении ключевых характеристик СДВГ Дуглас в своих последующих работах наряду с такими типичными проявлениями этого синдрома, как дефицит внимания, импульсивность моторных и вербальных реакций и гиперактивность., отметила необходимость существенно большего, чем в норме, подкрепления для выработки поведенческих навыков у детей с СДВГ. Одной из первых она пришла к выводу о том, что СДВГ обусловливается общими нарушениями процессов самоконтроля и торможения на высшем уровне реакции психической деятельности, но отнюдь не элементарными расстройствами восприятия, внимания и двигательных реакций. Работы Дуглас и послужили основанием для введения в 1980 г. в классификации Американской психиатрической ассоциации и затем в классификации МКБ 10 (1994) диагностического термина «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Согласно самой современной теории, дисфункция лобных структур может быть обусловлена нарушениями на уровне нейромедиаторных систем. Становится всё более очевидно, что основные изыскания в данной области относятся к компетенции нейрофизиологии и нейропсихологии. Это, в свою очередь, диктует и соответствующую специфику коррекционных мероприятий, которые и по сей день, увы, остаются недостаточно эффективными [27].



2. Этиология, механизмы развития СДВГ. Клинические признаки СДВГ. Психологические особенности детей с СДВГ. Лечение и коррекция СДВГ

2.1 Этиология СДВГ

Накопленный исследователями опыт говорит не только об отсутствии единого названия для данного патологического синдрома, но и об отсутствии единого мнения о факторах, ведущих к возникновению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Анализ доступных источников информации позволяет выделить ряд причин возникновения синдрома СДВГ. Однако значимость каждого из названных факторов риска еще изучена недостаточно и требует уточнения.

Возникновение СДВГ может быть обусловлено воздействием различных этиологических факторов в период развития мозга до 6 лет. Незрелый, развивающийся организм наиболее чувствителен к вредным воздействиям и менее всего способен противостоять им.

Многие авторы (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М., 1980; Вельтищев Ю.Е., 1995; Халецкая О.В., 1998) наиболее критическим периодом считают поздние стадии беременности и родов. M. Haddres - Algra, H.J. Huisjes и B.C. Touwen (1988) все факторы, вызывающие повреждение мозга у детей, разделили на биологические (наследственные и перинатальные), действующие до родов, в момент родов и после родов, и социальные, обусловленные влиянием непосредственного окружения. Данные исследования подтверждают относительное различие влияния биологических и социальных факторов: с раннего возраста (до двух лет) большее значение имеют биологические факторы повреждения мозга - первичный дефект (Выготский Л.С.). В более позднем (от 2 до 6 лет) - социальные факторы - вторичный дефект (Выготский Л.С.), причем при сочетании тех и других риск возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью значительно повышается [27].

Большое число работ посвящено исследованиям, доказывающим возникновение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью вследствие небольшого повреждения мозга на ранних этапах развития, т.е. в пре- и интранатальный периоды [29].

Ю.И. Барашнев (1994) и Е.М. Белоусова (1994) считают первичными в заболевании «мелкие» нарушения или травмы мозговой ткани в пренатальный, перинатальный и реже постнатальный периоды. Учитывая высокий процент недоношенных детей и рост числа внутриутробных инфекций, а также то, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами, число детей с энцефалопатиями после родов велико [38].

Особое место среди неврологических заболеваний у детей занимают пренатальные и интранатальные поражения. В настоящее время частота перинатальной патологии составляет в популяции 15-25% и продолжает неуклонно расти [29].

О.И. Маслова (1992) приводит данные о неодинаковой частоте отдельных синдромов при характеристике структуры органических поражений нервной системы у детей. Данные нарушения распределились следующим образом: в виде нарушений моторики - 84,8%, нарушений психики - 68,8%, нарушений речи - 69,2% и судорожных приступов - 29,6%. Длительная реабилитация детей с органическими поражениями нервной системы в первые годы жизни в 50,5% случаях уменьшает степень тяжести нарушений моторики, развития речи и психики в целом.

Считается, что возникновению СДВГ способствуют асфиксия новорожденных, угроза прерывания беременности, анемия беременных, переношенность, употребление матерью во время беременности алкоголя и лекарственных препаратов и курение. Психологическое катамнестическое исследование детей, перенесших гипоксию, выявило снижение способности к обучению у 67%, снижение развития моторики - у 38% детей, отклонения в эмоциональном развитии - у 58%. Разговорная активность была снижена у 32,8%, а в 36,2% случаях у детей были отклонения в артикуляции [3].

Недоношенность, морфо-функциональная незрелость, гипоксическая энцефалопатия, физические и эмоциональные травмы матери во время беременности, преждевременные роды, а также недостаточный вес ребенка обусловливают риск появления поведенческих проблем, трудностей в обучении и нарушения эмоционального состояния, повышенная активность.

Исследованиями Заваденко Н.Н., 2000; Мамедалиевой Н.М., Елизаровой И.П., Разумовской И.Н. в 1990 году установлено, что нервно-психическое развитие детей, родившихся с недостаточной массой тела, значительно чаше сопровождается различными отклонениями: задержкой психомоторного и речевого развития и судорожным синдромом [19].

Результаты исследований свидетельствуют, что интенсивное медико-психолого-педагогическое воздействие в возрасте до 3 х лет приводит к повышению уровня когнитивного развития и снижению риска развития поведенческих расстройств. Эти данные доказывают, что явные неврологические нарушения в период новорожденности и факторы, зафиксированные в интранатальный период, имеют прогностическое значение в процессе развития СДВГ в старшем возрасте [30].

Большой вклад в исследование проблемы внесли работы, выдвигающие предположение о роли генетических факторов в возникновении СДВГ, доказательством которой явилось существование семейных форм СДВГ [8, 34].

В подтверждение генетической этиологии синдрома СДВГ можно привести катамнестические наблюдения Е.Л. Григоренко (1996). По мнению автора, гиперактивность является врожденной характеристикой наравне с темпераментом, биохимическими параметрами, низкой реактивностью центральной нервной системы. Низкую возбудимость центральной нервной системы Е.Л. Григоренко объясняет нарушением в ретикулярной формации ствола мозга, ингибиторов коры мозга, которое вызывает двигательное беспокойство. Фактом, доказывающим генетическую предрасположенность СДВГ, стало наличие симптоматики в детстве у родителей детей, страдающих данным заболеванием [13].

Поиск генов предрасположенности к СДВГ осуществили М. Dеkkeг еt al. (2000) в генетически изолированной популяции в Нидерландах, которая была основана 300 лет назад (150 человек) и в настоящий момент включает 20 тысяч человек. В этой популяции обнаружили 60 больных с СДВГ, родословные многих из них были прослежены до пятнадцатого колена и сводились к общему предку.

Исследования J. Stevenson (1992) доказывают, что наследуемость синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у 91 пары однояйцевых и 105 пар двуяйцевых близнецов составляет 0,76% [27].

В работах канадских ученых (Ваrr С.L., 2000) говорится о влияний гена SNАР 25 на возникновение повышенной активности и недостатка внимания у больных. Проведенный анализ структуры гена SNАР 25, кодирующего белок синаптосом в 97 ядерных семьях с повышенной активностью и недостатком внимания показал ассоциацию некоторых полиморфных сайтов в гене SNАР 25 с риском развития СДВГ.

В развитии СДВГ наблюдаются также половозрастные различия. По данным В.Р. Кучмы, И.П. Брязгунова (1994) и В.Р. Кучмы и А Г. Платонова, (1997) среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. По их мнению, высокая частота симптомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к патогенетическим воздействиям во время беременности и родов. У девочек большие полушария головного мозга менее специализированы, поэтому они имеют больший резерв компенсаторных функций при поражении центральной нервной системы по сравнению с мальчиками [8].

Наряду с биологическими факторами риска СДВГ анализируются социальные факторы, например, педагогическая запущенность, ведущая к СДВГ. Психологи И. Лангмейер и 3. Матейчик (1984) среди социальных факторов неблагополучия различают, с одной стороны, депривацию - преимущественно сенсорную и когнитивную, с другой - социальную и когнитивную. К неблагоприятным социальным факторам они относят недостаточное образование родителей, неполную семью, депривацию или деформацию материнского ухода [5].

J.V. Нunt, В. А Соорег (1988) доказывают, что степень выраженности двигательных и визуально-двигательных нарушений, отклонений в развитии речи и познавательной деятельности в развитии детей зависит от образования родителей, а частота подобных отклонений - от наличия заболеваний в период новорожденности [5].

О.В. Ефименко (1991) большое значение в возникновении СДВГ придает условиям развития ребенка в младенческом и дошкольном возрасте. Дети, воспитанные в детских домах или в атмосфере конфликтных и холодных взаимоотношений между родителями, чаще подвержены невротическим срывам, чем дети из семей с доброжелательной атмосферой. Число детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием среди воспитанников детских домов в 1,7 раза больше, чем число аналогичных детей из семей. Также считается, что возникновению СДВГ способствует деликвентное поведение родителей - алкоголизм и курение. 3. Тржесоглава показал, что у 15% детей с СДВГ родители страдали хроническим алкоголизмом [17, 34].

Таким образом, на современном этапе разрабатываемые исследователями подходы к изучению этиологии и патогенеза СДВГ в большинстве своем затрагивают лишь отдельные аспекты проблемы. Рассматриваются три основные группы факторов, детерминирующих развитие СДВГ: раннее повреждение ЦНС, связанное с негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии течения беременности и родов, генетические факторы и социальные факторы.

Исследователи еще не располагают убедительными доказательствами приоритета физиологических, биологических или социальных факторов при формировании подобных изменений высших отделов мозга, являющихся основой синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Кроме вышеперечисленных причин имеются и некоторые другие точки зрения на природу данного заболевания. В частности, предполагается, что особенности питания и наличие искусственных пищевых добавок в продуктах также могут влиять на поведение ребёнка [7].

Эта проблема стала актуальной в нашей стране в связи со значительным импортом пищевых продуктов, в том числе и детского питания, не прошедших должную сертификацию. Известно, что большинство из них содержат различные консерванты и пищевые добавки.

За рубежом гипотеза о возможной связи между пищевыми добавками и гиперактивностью была популярна в середине 70 х гг. Сообщение доктора В.F. Feingolda (1975) из Сан-Франциско о том, что у 35-50% гиперактивных детей наблюдалось значительное улучшение поведения после исключения из их диеты продуктов, содержащих пищевые добавки, вызвало настоящую сенсацию. Однако последующие исследования не подтвердили эти данные [7].

Какое-то время «под подозрением» находился и рафинированный сахар. Но тщательные исследования не подтвердили эти «обвинения». В настоящее время учёные пришли к окончательному заключению, что роль пищевых добавок и сахара в происхождении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью преувеличена.

Тем не менее, если родители заподозрили какую-либо связь между изменением в поведении ребенка и употреблением определённого продукта питания, то его можно исключить из рациона.

В печати появились сведения, что исключение из рациона продуктов, содержащих большое количество салицилатов снижает гиперактивность ребёнка.

Салицилаты находятся в коре, листьях растений и деревьев (маслины, жасмин, кофе и др.), а в малых количествах - во фруктах (апельсины, земляника, яблоки, слива, вишня, малина, виноград). Однако эти сведения также нуждаются в тщательной проверке.

Можно предположить, что экологическое неблагополучие, которое сейчас переживают все страны, вносит определённый вклад в рост количества нервно-психических заболеваний, в том числе и СДВГ. Например, диоксины - сверхъядовитые вещества, возникающие при производстве, обработке и сжигании хлорированных углеводородов. Они часто применяются в промышленности и домашнем хозяйстве и могут приводить к канцерогенному и психотропному действию, а также тяжёлым врождённым аномалиям у детей. Загрязнение окружающей среды солями тяжёлых металлов, таких, как молибден, кадмий, ведёт к расстройству центральной нервной системы. Соединения цинка и хрома играют роль канцерогенов.

Увеличение содержания свинца - сильнейшего нейротоксина - в окружающей среде может быть причиной появления поведенческих нарушений у детей. Известно, что содержание свинца в атмосфере в настоящее время в 2000 раз выше, чем во время индустриальной революции [7].

Можно привести ещё много факторов, которые могут являться потенциальными причинами расстройства. Обычно при диагностике выявляется целая группа возможных причин, т.е. природа этого заболевания носит комбинированный характер.

Таким образом, многолетний опыт авторов показывает, что в большинстве случаев причиной заболевания является наследственная предрасположенность, отягощённая неблагоприятным акушерским анамнезом.



2.2 Механизмы развития СДВГ

В связи с разнообразием причин заболевания существует целый ряд концепций, описывающих предполагаемые механизмы его развития.

Сторонники генетической концепции предполагают наличие врождённой неполноценности функциональных систем мозга, отвечающих за внимание и моторный контроль, в частности в области фронтальной коры и базальных ганглий. Роль нейромедиатора в этих структурах выполняет дофамин. В результате молекулярных генетических исследований у детей с выраженной гиперактивностью и нарушениями внимания были выявлены аномалии в структуре генов дофаминового рецептора и дофаминового транспортёра [7].

Однако чётких экспериментальных доказательств для объяснения механизма развития (патогенеза) синдрома с позиций молекулярной генетики пока недостаточно.

Кроме генетической выделяют также нейропсихологическую теорию. У детей с синдромом отмечают отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный контроль, саморегуляцию, внутреннюю речь, внимание и оперативную память. Нарушение этих «исполнительных» функций, отвечающих за организацию деятельности, может приводить к развитию синдрома дефицита внимания с гиперактивностью - так считает R.А. Вагк1еу (1990) в своей унифицированной теории СДВГ [5].

В результате проведённых нейрофизиологических исследований - ядерного магнитного резонанса, позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии - учёные выявили у этих детей отклонения в развитии фронтальных отделов коры, а также базальных ганглий и мозжечка. Предполагается, что эти нарушения приводят к задержке созревания функциональных систем мозга, ответственных за моторный контроль, саморегуляцию поведения и внимание [5].

Одна из последних гипотез происхождения заболевания - нарушение метаболизма дофамина и норадреналина, выполняющих роль нейромедиаторов центральной нервной системы.

Эти соединения влияют на деятельность основных центров высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, центр программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Кроме того, эти нейромедиаторы выполняют функции положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции.

Таким образом, дофамин и норадреналин участвуют в модуляции основных высших психических функций, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств при нарушении их обмена.

Непосредственные измерения дофамина и его метаболитов в спинномозговой жидкости выявили снижение их содержания у больных с синдромом. Содержание норадреналина, наоборот, было повышено [5].

Исследования авторов также показали нарушение обмена дофамина у гиперактивных детей.

Помимо прямых биохимических измерений доказательством истинности нейрохимической гипотезы служит благоприятный эффект при лечении больных детей психостимуляторами, которые, в частности, влияют на высвобождение дофамина и норадреналина из нервных окончаний.

Существуют и другие гипотезы, описывающие механизмы СДВГ: концепция диффузной церебральной дизрегуляции О.В. Халецкой и В.М. Трошина, генераторная теория Г.Н. Крыжановского (1997), теория задержки нейроразвития 3. Тржесоглавы. Но окончательного ответа на вопрос о патогенезе заболевания пока не найдено [34, 35].



2.3 Клинические признаки СДВГ

Большинство исследователей отмечают три основных блока проявления СДВГ: гиперактивность, нарушения внимания, импульсивность [36, 20].

Признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) можно обнаружить у детей самого раннего возраста. Буквально с первых дней жизни у ребёнка может быть повышен мышечный тонус. Такие дети изо всех сил стараются освободиться от пелёнок и плохо успокаиваются, если их пытаются туго запеленать или даже надеть стягивающую одежду. Они могут с раннего детства страдать частыми неоднократными, немотивированными рвотами. Не срыгиваниями, характерными в младенчестве, а именно рвотами, когда всё, что съел, - тут же обратно фонтанчиком. Такие спазмы - признак расстройства нервной системы. (И здесь важно не спутать их с пилоростенозом1).

Гиперактивные дети на протяжении всего первого года жизни плохо и мало спят, особенно ночью. Тяжело засыпают, легко возбуждаются, громко плачут. Они чрезвычайно чувствительны ко всем внешним раздражителям: свету, шуму, духоте, жаре, холоду и т.д. Чуть постарше, в два-четыре года, у них появляется диспраксия, так называемая неуклюжесть, более отчетливо заметна неспособность сосредоточиться на каком-нибудь, даже интересном для него, предмете или явлении: бросает игрушки, не может спокойно дослушать сказку, досмотреть мультик [7].

Но наиболее заметными гиперактивность и проблемы со вниманием становятся к моменту, когда ребёнок попадает в детский сад, и принимают совсем угрожающий характер в начальной школе.

Любой психический процесс может быть полноценно развит только при условии сформированности внимания. Л.С. Выготский писал, что направленное внимание играет огромную роль для процессов абстракции, мышления, мотивации, направленной активности [12].

Понятие «гиперактивность» включает в себя следующие признаки:

Ребёнок суетлив, никогда не сидит спокойно. Часто можно видеть, как он беспричинно двигает кистями рук, стопами, елозит на стуле, постоянно оборачивается.

Ребёнок не в состоянии долго усидеть на месте, вскакивает без разрешения, ходит по классу и т.п.

Двигательная активность ребёнка, как правило, не имеет определённой цели. Он просто так бегает, крутится, карабкается, пытается куда-то залезть, хотя порой это бывает далеко не безопасно.

Ребёнок не может играть в тихие игры, отдыхать, сидеть тихо и спокойно, заниматься чем-то определённым.

Ребёнок всегда нацелен на движение.

Часто бывает болтливым [8].

Понятие «невнимательность» складывается из следующих признаков:

Обычно ребенок не способен удерживать (сосредоточивать) внимание на деталях, из-за чего он допускает ошибки при выполнении любых заданий (в школе, детском саду).

Ребенок не в состоянии вслушиваться в обращённую к нему речь, из-за чего складывается впечатление, что он вообще игнорирует слова и замечания окружающих.

Ребенок не умеет доводить выполняемую работу до конца. Часто кажется, что он, таким образом, высказывает свой протест, потому что ему не нравится эта работа. Но дело все в том, что ребенок просто не в состоянии усвоить правила работы, предлагаемые ему инструкцией, и придерживаться их.

Ребенок испытывает огромные трудности в процессе организации собственной деятельности (не важно - построить ли дом из кубиков или написать школьное сочинение).

Ребенок избегает заданий, которые требуют длительного умственного напряжения.

Ребенок часто теряет свои вещи, предметы, необходимые в школе и дома: в детском саду никогда не может найти свою шапку, в классе - ручку или дневник, хотя предварительно мама все собрала и сложила в одном месте.

Ребенок легко отвлекается на посторонние стимулы.

Для того чтобы поставить ребенку диагноз «невнимательность», у него должно присутствовать как минимум шесть из перечисленных признаков, которые сохраняются, по меньшей мере, шесть месяцев и выражены постоянно, что не позволяет ребенку адаптироваться в нормальной возрастной среде [8].

Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует не подумав, перебивает других, может без разрешения встать и выйти из класса. Кроме того, такие дети не умеют регулировать свои действия и подчиняться правилам, ждать, часто повышают голос, эмоционально лабильны (часто меняется настроение).

Понятие «импульсивность» включает в себя следующие признаки:

Ребёнок часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав их до конца, порой просто выкрикивает ответы.

Ребёнок с трудом дожидается своей очереди, независимо от ситуации и обстановки.

Ребёнок обычно мешает другим, вмешивается в разговоры, игры, пристает к окружающим.

Говорить о гиперактивности и импульсивности можно только в том случае, если из перечисленных выше признаков присутствуют как минимум шесть и сохраняются они не менее шести месяцев [8].

К подростковому возрасту, повышенная двигательная активность в большинстве случаев исчезает, а импульсивность и дефицит внимания сохраняются. По результатам исследования Н.Н. Заваденко поведенческие нарушения сохраняются почти у 70% подростков и 50% взрослых, имевших в детстве диагноз дефицита внимания. Характерной чертой умственной деятельности гиперактивных детей является цикличность. Дети могут продуктивно работать 5-15 минут, затем 3-7 минут мозг отдыхает, накапливая энергию для следующего цикла. В этот момент ребёнок отвлекается и не реагирует на учителя. Затем умственная деятельность восстанавливается, и ребенок готов к работе в течение 5-15 минут. Дети с СДВГ имеют «мерцающее» сознание, могут «впадать» и «выпадать» из него, особенно при отсутствии двигательной стимуляции. При повреждении вестибулярного аппарата им необходимо двигаться, крутиться и постоянно вертеть головой, чтобы оставаться «в сознании». Для того чтобы сохранить концентрацию внимания, дети применяют адаптивную стратегию: они активизируют центры равновесия при помощи двигательной активности. Например, отклоняясь на стуле назад так, что пола касаются только его задние ножки. Учитель требует, чтобы ученики «сели прямо и не отвлекались». Но для таких детей эти два требования вступают в противоречие. Если их голова и тело неподвижны, снижается уровень активности мозга [20].

В результате коррекции при помощи реципрокных2 двигательных упражнений поврежденная ткань в вестибулярном аппарате может заменяться новой по мере того, как развиваются и миелинизируются новые нервные сети. В настоящее время установлено, что двигательная стимуляция мозолистого тела, мозжечка и вестибулярного аппарата детей с СДВГ приводит к развитию функции сознания, самоконтроля и саморегуляции.

Перечисленные нарушения приводят к возникновению трудностей в освоении чтения, письма, счета. Н.Н. Заваденко отмечает, что для 66% детей с диагнозом СДВГ характерны дислексия3 и дисграфия4, для 61% детей - признаки дискалькулии5. В психическом развитии наблюдаются задержки на 1,5-1,7 года [20].

Кроме того, гиперактивность характеризуется слабым развитием тонкой моторной координации и постоянными, беспорядочными, неловкими движениями, вызванными несформированностью межполушарного взаимодействия и высоким уровнем адреналина в крови. Для гирперактивных детей также характерна постоянная болтовня, указывающая на недостаток развития внутренней речи, которая должна контролировать социальное поведение.

Вместе с тем гиперактивные дети часто обладают неординарными способностями в разных областях, сообразительны и проявляют живой интерес к окружающему. Результаты многочисленных исследований показывают хороший общий интеллект таких детей, но перечисленные особенности их статуса не способствуют его развитию. Среди гиперактивных детей могут быть и одаренные. Так, Д. Эдисон и У. Черчилль относились к гиперактивным детям и считались трудными подростками.

Анализ возрастной динамики СДВГ показал два всплеска проявления синдрома. Первый отмечается в 5-10 лет и приходится на период подготовки к школе и начало обучения, второй - в 12-15 лет. Это обусловлено динамикой развития высшей нервной деятельности. Возраст 5,5-7 и 9 - 10 лет - критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. Д.А. Фарбер отмечает, что к 7 годам происходит смена стадий интеллектуального развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности. Активизация СДВГ в 12 - 15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормональный всплеск отражается на особенностях поведения и отношениях к учебе.

По современным научным данным, среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а среди 20-25 летних - 1:2 с преобладанием девушек. В клинике соотношение мальчиков и девочек варьирует от 6:1 до 9:1. У девочек более выражены социальная дезадаптация, учебные трудности, личностные расстройства.

По выраженности симптомов врачи классифицируют заболевание на три группы: лёгкую, среднюю и тяжёлую. При лёгкой форме симптомы, наличие которых необходимо для постановки диагноза, выражены в минимальной степени, не наблюдается нарушений в школьной и социальной жизни. При тяжёлой форме заболевания выявляется множество симптомов в значительной степени выраженности, имеются серьёзные учебные трудности, проблемы в социальной жизни. Средняя степень - это симптоматика между лёгкой и тяжёлой формами заболевания [6].

Таким образом, синдром гиперактивности нередко включает в себя церебрастенические, неврозоподобные, интеллектуально-мнестические нарушения, а также такие психопатоподобные проявления, как повышенная двигательная активность, импульсивность, дефицит внимания, агрессивность.

2.4 Психологические особенности детей с СДВГ

Отставание биологического созревания ЦНС у детей с СДВГ и, как следствие, высших мозговых функций (преимущественно регулятивного компонента), не позволяет ребенку адаптироваться к новым условиям существования и нормально переносить интеллектуальные нагрузки [31, 38].

О.В. Халецкая (1999) проанализировала состояние высших мозговых функций у здоровых и больных детей с СДВГ в возрасте 5-7 лет и пришла к выводу, что выраженных различий у них не наблюдается. В 6-7-летнем возрасте различия особенно ярко выражены по таким функциям, как слухо-моторная координация и речь, поэтому целесообразно с 5-летнего возраста проводить динамическое нейропсихологическое наблюдение за детьми с СДВГ, используя индивидуальные восстановительные методики. Это позволит преодолеть задержку созревания высших мозговых функций у данной группы детей и предотвратить формирование и развитие дезадаптационного школьного синдрома [35].

Наблюдается несоответствие между реальным уровнем развития и той успеваемостью, которую можно ожидать, исходя из коэффициента интеллекта. Довольно часто гиперактивные дети сообразительны и быстро «схватывают» информацию, обладают неординарными способностями. Среди детей с СДВГ встречаются действительно талантливые дети, но и случаи задержек психическою развития у данной категории детей не являются редкостью. Самое существенное состоит в том, что интеллект детей сохраняется, но черты, характеризующие СДВГ - беспокойство, неусидчивость, множество лишних движений, недостаточная целенаправленность, импульсивность поступков и повышенная возбудимость, часто сочетаются с трудностями в приобретении учебных навыков (чтение, счет, письмо). Это ведет к выраженной школьной дезадаптации [24, 26].

Выраженные нарушения в сфере познавательных процессов связаны с расстройствами слухового гнозиса. Изменения слухового гнозиса проявляются в неспособности правильно оценить звуковые комплексы, состояшие из серии последовательных звуков, невозможностью их воспроизвести и недостатками зрительного восприятия, трудностями в образовании понятий, инфантильностью и неконкретностью мышления, на которые постоянное влияние оказывают сиюминутные импульсы. Моторная дискордантность связана со слабой координацией «глаза-руки» и отрицательно сказывается на способности легко и правильно писать [16].

Исследования Л.А. Ясюковой (2000) показывают специфику интеллектуальной деятельности ребенка с СДВГ, состоящей из цикличности: произвольная продуктивная работа не превышает 5-15 минут, по истечении которых дети теряют контроль над умственной активностью далее, в течение 3-7 минут мозг накапливает энергию и силы для следующего рабочего цикла [39].

Нужно отметить, что утомление обладает двойным биологическим действием: с одной стороны, оно является защитной охранительной реакцией от чрезвычайного истощения организма, с другой - утомление стимулирует восстановительные процессы, раздвигает границы функциональных возможностей. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длительнее время отдыха - пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умственной работоспособности бывает необходим сон. В период «отдыха» мозга ребёнок перестает понимать, осмысливать и перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фиксируется и не задерживается, поэтому ребёнок не помнит, что он в это время делал, не замечает, что были какие-то перерывы в его работе.

Умственная утомляемость больше свойственна девочкам, а у мальчиков она проявляется к 7 годам. У девочек также снижен уровень словесно-логического мышления [19, 35, 39].

Память у детей с СДВГ может быть в норме, но из-за исключительной неустойчивости внимания наблюдаются «пробелы в хорошо усвоенном» материале [39].

Расстройства кратковременной памяти могут обнаруживаться в уменьшении объема запоминания, повышенной тормозимости посторонними раздражителями, замедленном запоминании. При этом усиление мотивации или организация материала даёт компенсаторный эффект, что свидетельствует о сохранности корковой функции в отношении памяти [35].

В этом возрасте начинают обращать на себя внимание нарушения речи. Следует отметить, что максимальная выраженность СДВГ совпадает с критическими периодами психоречевого развития у детей [25].

В случае если регулирующая функция речи нарушена, речь взрослого мало корригирует деятельность ребенка. Это приводит к затруднениям в последовательном выполнении тех или иных интеллектуальных операций. Ребенок не замечает своих ошибок, забывает конечную задачу, легко переключается на побочные или несуществующие раздражители, не может остановить побочные ассоциации [25].

Особенно частыми у детей с СДВГ бывают такие речевые нарушения, как задержка развития речи, недостаточность моторной функции артикуляционного аппарата, излишне замедленная речь, или, наоборот, взрывчатость, нарушения голоса и речевого дыхания. Все эти нарушения обусловливают ущербность звукопроизносительной стороны речи, её фонации, ограниченность словаря и синтаксиса, недостаточность семантики [7].

Отмечаются и другие нарушения, например, заикание. Заикание не имеет четких возрастных тенденций, однако, чаще всего наблюдается в 5 и 7 лет. Заикание более свойственно мальчикам и возникает у них гораздо раньше, чем у девочек, и одинаково присутствует во всех возрастных группах. Помимо заикания авторы выделяют и болтливость данной категории детей [3, 8, 28].

Повышенная переключаемость с одной деятельности на другую происходит непроизвольно, без настройки на деятельность и последующего контроля. Ребёнок отвлекается на незначительные звуковые и зрительные стимулы, которые другими сверстниками игнорируются [27].

Тенденция к ярко выраженному снижению внимания наблюдается в непривычных ситуациях, особенно когда необходимо действовать самостоятельно. Дети не проявляют упорства ни во время занятий, ни в играх, не могут досмотреть до конца любимую телепередачу. Переключение внимания при этом отсутствует, поэтому быстро сменяющие друг друга виды деятельности осуществляются редуцированно, некачественно и фрагментарно, однако, при указании на ошибки дети стараются их исправить [7].

...