Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

Локализация опухоли в ПЖ (головка, тело, хвост) не оказывала влияния на уровень концентрации антигена в крови. В то же время нами отмечена определенная зависимость уровня концентрации СА19-9 от распространенности опухоли, поэтому для рака ПЖ немаловажное практическое значение имеет уточнение размеров опухоли, при которых сохраняется информативность этого теста. По нашим данным тест на СА19-9 при IIA, III и IV стадиях, т.е при опухолях любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, уровень СА19-9 резко возрастал, отмечена прямая зависимость между уровнем СА19-9 в крови и наличием метастазов (r=0,33). При ХП иммуногистохимическая реакция с антителами к СА19-9 была в целом отрицательная и только в 8/44 случаях слабоположительная в протоковом эпителии, что составило18%.

Показатели уровня раковоэмбрионального антигена в группе из 42 больных ХП были в норме - от 2,5 до 5,0 нг/мл, и только у одного больного он составил 9,5 нг/мл. При ИГХИ с антителами к РЭА реакция была слабоположительная только в 2/42 (4,7%) случаях. В группе злокачественных опухолей РЭА был повышен только у 6 больных из 60, что составило всего 10%. Из них показатели в крови были выше нормы только у 3 больных с ПАК ПЖ (11,2 нг/мл; 13,1нг/мл и 17,7 нг/мл); также у больных с недифференцированным раком ПЖ - 37,6 нг/мл, муцинозной аденокарциномой - 20,3 нг/мл и железисто-плоскоклеточным раком ПЖ - 19,4 нг/мл. При ИГХИ реакция c антителами к РЭА в группе ПАК была высокой (++/+++) в 7/47 (14,9%) случаев и низкой (-/+) в 40/47 (85,1%) случаях. Степень выраженности ИГХ реакции зависела от уровня онкомаркера в крови (r=0,304; p=0,038) и не зависела от наличия метастазов и стадии заболевания.

Анализируя наши данные, можно констатировать, что определение РЭА в сыворотке крови не обладает диагностической ценностью для рака ПЖ. Тем не менее выявлена зависимость между повышением уровня СА19-9 и РЭА в крови (r=0,38). Поэтому при одномоментном повышении обоих маркеров чувствительность теста возрастает. По сравнению с РЭА, карбонгидратный антиген обладает высокой чувствительностью при ПАК ПЖ, но все же не является абсолютно специфичным онкомаркером на ранней стадии и при низко- или недифференцированных формах рака, когда способность к продукции опухолевыми клетками онкобелка резко снижается. Также не выявлено корреляций между уровнем экспрессии в клетках при ИГХИ и уровнем сывороточного СА19-9. Поэтому, в последнее время, возрос интерес к исследованию группы муцинов (гены группы MUC), их роли в прогрессии рака ПЖ и возможному использованию их в ранней диагностике рака ПЖ в качестве альтернативных СА19-9 онкомаркеров.

Исследование генов группы MUC при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы

В ряде исследований было показано, что по сравнению с нормальными эпителиальными клетками в опухолевых клетках либо увеличивается синтез или секреция муцинов, либо теряется их полярность. При потере полярности начинается секреция муцинов всей поверхностью клетки с изменением их гликозилирования (Itzkowitz S.H., Ogata,S., 1990). В результате проведенных исследований мы выявили, что в неизмененной ткани ПЖ экспрессия MUC1 помимо апикальной части клеток эпителия внутридольковых протоков присутствовала в цитоплазме клеток эпителия крупных протоков и в ацинарных клетках, что не совпадает с данными литературы. Экспрессия MUC2 и MUC4 в неизмененной железе полностью отсутствовала. Экспрессия MUC5AC встречалась в цитоплазме вставочных бокаловидных клеток эпителия крупных и средних протоков, MUC6 - только в апикальной части цитоплазмы ацинарных клеток.

Рисунок иммуногистохимических реакций с антителами к MUC1 при ХП практически повторял экспрессию в норме, но реакция была интенсивней и распространялась по всей цитоплазме эпителиальных клеток. Дополнительно выявилась высокая иммунореактивность в очагах PanIN и эпителии тубулярных комплексов. Статистически значимым оказалось, что экспрессия MUC1 выше при алкогольном ХП (р=0,018). Экспрессия MUC2 и MUC4 в таких случаях была отрицательной. Реакция с антителами к MUC5AC носила более интенсивный характер в эпителии крупных и средних протоков ПЖ и присутствовала в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия PanIN-1 и PanIN-2.

Экспрессия MUC6 носила очаговый характер и в отличие от нормы наблюдалась в апикальной части единичных клеток эпителия внутридольковых протоков и тубулярных комплексов. Выраженная экспрессия белка MUC1, а также положительная ИГХ-реакция с антителами к MUC5АС и MUC6 в тубулярных комплексах и очагах PanIN может являться подтверждением возникших нарушений в синтезе трансмембранных муцинов.

На основании серии иммуногистохимических исследований группы муцинов в ПАК ПЖ J. Luttges с соавт. (2001) утверждают, что эту опухоль необходимо подразделять на самостоятельные гистологические варианты, характеризующиеся различным фенотипом муцинов. Выделена самостоятельная подгруппа с положительным профилем MUC2 и MUC5AC, характеризуемая как протоковый рак ПЖ с кишечным фенотипом, имеющий лучший прогноз (Komatsu M., Tatum L., 2000). Позже появились работы по разделению ПАК на три группы: кишечного (MUC1 -, MUC2 +), протокового (MUC1 +, MUC2 -) и желудочного (MUC1 -, MUC2 -, MUC5AC +) типов (Swartz M.J., Batra S.K., 2002).

При оценке наших результатов мы также пришли к выводу, что определенные формы ПАК имеют выраженные различия в экспрессии муцинов. Согласно этим различиям изученные протоковые аденокарциномы ПЖ мы разделили на следующие подгруппы:

ПАК1А, где MUC1 +, MUC2 -, MUC5AC +;

ПАК1Б, где MUC1 +, MUC2 -, MUC5AC -;

ПАК2, где MUC1 -, MUC2 +, MUC5AC -;

ПАК3, где MUC1 -, MUC2 -, MUC5AC +.

В результате подгруппа ПАК1А составила 70% (35/50) общего числа изученных опухолей, ПАК1Б - 12% (6/50), ПАК2 - 8% (4/50), ПАК3 - 10% (5/50). Оказалось, что данные подгруппы имели различия в гистологическом строении. Подгруппа 1А представлена классическим светлоклеточным типом протоковых высоко- и умеренно дифференцированных аденокарцином ПЖ. Подгруппа 1Б состояла из недифференцированных раков с анапластическим компонентом. В подгруппе ПАК2 эпителий был представлен темными штифтовыми клетками, сходными с клетками аденокарцином толстой кишки, также с преобладающим крупно-железистым типом строения. В ПАК3 эпителий имел промежуточный вид между эпителием ПАК1А и ПАК2 и представлял собой опухолевые клетки со скоплением внутриклеточного муцина в апикальной части с преимущественно базально расположенными ядрами.

В группе ПАК ПЖ с протоковым фенотипом у нас выделилась многочисленная подгруппа ПАК1А с положительной иммунореактивностью MUC1 в сочетании с положительной реакцией на MUC5AC. В группе ПАК1Б (MUC1 +; MUC5AC -) уровень экспрессии MUC1 был снижен до 25%, что вероятно связано с падением дифференцировки опухолевых клеток и их неспособностью вырабатывать внутриклеточный муцин. В этой группе также отмечено низкое содержание или полное отсутствие других типов муцинов. Характерно, что высокое содержание MUC5AC отмечалось в высокодифференцированных формах ПАК. Это относится и к MUC6. Уровни данных муцинов, близких по своим свойствам, снижались по мере уменьшения дифференцировки опухоли, находясь в прямой зависимости (r=0,76).

Как было сказано выше, MUC4 является аналогом MUC1, что объясняет его отсутствие в протоковых аденокарциномах с кишечным и желудочным фенотипами (группы ПАК2, ПАК3). Он не вырабатывается клетками эпителия неизмененной ПЖ, а только опухолевыми клетками аденокарцином протокового типа. В группе ПАК1А в 91,43% отмечена положительная экспрессия MUC4 различной интенсивности. В 48,57% реакция оценена в 4 балла. В недифференцированных раках ПЖ высокая экспрессия MUC4 отмечена только в 3 случаях из 6 и составила не более 3 баллов. Отсутствие MUC4 в анапластическом раке, несмотря на его высокую степень злокачественности, можно также отнести к резкому падению дифференцировки опухолевых клеток и их неспособности вырабатывать трансмембранные высокомолекулярные гликопротеины.

Выявлены прямые корреляционные связи между экспрессией MUC4, типами ПАК, дифференцировкой опухоли и наличием метастазов. В группах ПАК1А и ПАК1Б прослежена прямая зависимость между уровнем MUC1 и наличием метастазов (r=0,46), уровнем MUC4 и наличием метастазов (r=0,64). Так же по мере увеличения выработки MUC1 нарастала экспрессия MUC4 (r=0,66). Очевидно, что по мере повышения экспрессии MUC1 и MUC4 возрастает вероятность метастазирования опухоли.

Сверхэкспрессия белка MUC1, положительная реакция на MUC5АС и MUC6 в тубулярных комплексах и очагах PanIN являются подтверждением возникших нарушений в синтезе трансмембранных муцинов, регулирующих рост, адгезию и миграцию клеток. Данные изменения при ХП можно рассматривать как дополнительное свидетельство в пользу его возможной предраковой природы и обоснование необходимости более радикального хирургического лечения ХП, особенно в далеко зашедших стадиях.

Иммуногистохимические исследования с антителами к генам группы MUC позволили выделить гистологические типы ПАК ПЖ, различающиеся злокачественностью своего потенциала. В отличие от данных Luttges J. с соавт. (2001), у нас самая многочисленная группа c фенотипом MUC1+ и MUC5AC+, которая составила 70% всех исследованных опухолей. Согласно полученным результатам в патологоанатомической практике необходимо выделять ПАК ПЖ с кишечным фенотипом, то есть положительной экспрессией MUC2, так как этот гистологический тип имеет лучший прогноз при правильно выбранном на основании полученных сведений варианте лечения. Кроме того, имеется группа с экспрессией только MUC5АС - желудочного типа, которая требует дальнейшего изучения.

Обнаружено, что муциноподобный гликопротеин эпигликанин участвует в защите опухолевых клеток от действия иммунной системы (Gum J.R., Hicks J.W., 1990). Вероятно, высокая концентрация сиаломуцинов защищает опухолевые клетки, покинувшие эпителиальный слой от лизиса клетками киллерами. Помимо этого, MUC1 также ингибирует цитотоксическую активность эозинофилов. Это объясняет неспособность цитотоксических клеток уничтожать эпителиальные опухолевые клетки с увеличенной экспрессией MUC1. Другой способ блокировать иммунную систему основан на способности фрагментов муцинов, протеолитически освобожденных с клеточной поверхности, формировать иммунноблокирующие комплексы (Ohta T., Sasaki M. et al., 1996). Имеются данные, что одно-, трех- и пятилетняя выживаемость пациентов в группе с высоким содержанием MUC4 (> 20% опухолевых клеток) в тканях опухоли составила 31,5%, 5,6% и 0% соответственно. У пациентов с пониженной экспрессией MUC4 (<20% опухолевых клеток) аналогичные показатели были статистически значимо выше 64,2%, 22,0% и 13,9% (Lowenfels A.B. et al., 1993). Мы также придерживаемся позиции, что трансмембранные муцины MUC1 и MUC4 являются достаточно достоверными маркерами более агрессивного фенотипа протоковых аденокарцином ПЖ (рис.5). Экспрессия MUC1 сохраняется в недифференцированных раках протокового фенотипа, когда экспрессия других типов MUC снижается.

Рис.5. Экспрессия муцинов в зависимости от наличия метастазов ПАК ПЖ

Существующая прямая связь между уровнем экспрессии MUC4 и адгезивными свойствами опухолевых клеток ПАК ПЖ делает возможным использование данного онкомаркера в качестве фактора прогноза. Так как мы выявили положительную ИГХ-реакцию с антителами к MUC4 только в клетках опухоли, есть все основания считать дополнительное определение экспрессии данного онкомаркера информативным в сложных диагностических случаях с точки зрения дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

Выводы

1. На основании комплексного морфологического, иммуно-морфологического, ультраструктурного исследования операционного материала поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом и протоковой аденокарциномой, установлено, что фиброз железы является ведущим морфологическим проявлением при хроническом панкреатите, имеет стадийный характер, что проявляется различным соотношением I, III и V типов коллагена. Хронический панкреатит является фоновым заболеванием для протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, что подтверждается изменением молекулярных свойств протокового эпителия.

2. При тяжелых формах хронического панкреатита наблюдается последовательное развитие перидуктального, перилобулярного и внутрилобулярного видов фиброза, сопровождающееся нарастанием экспрессии гладкомышечного актина, свидетельствующего о перманентном характере процесса, приводящего в конечном итоге, к циррозу паренхимы железы.

3. Выявленные нарушения баланса между экспрессией матриксных металлопротеиназ ММП-1, ММП-9 и их тканевых ингибиторов в сторону снижения экспрессии протеаз способствуют накоплению коллагена во внеклеточном матриксе и стимулируют процесс фиброгенеза.

4. Нарушения синтеза коллагенов клетками стромы поджелудочной железы, проявляющиеся увеличением экспрессии коллагена III на ранних стадиях хронического панкреатита, приводят в дальнейшем к продукции секреторными миофибробластами коллагенов I и V типов и формированию необратимых склеротических изменений железы.

5. Фоновыми изменениями при тяжелых формах хронического панкреатита, способными привести к развитию рака поджелудочной железы, являются панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanIN) и метаплазия протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые сопровождаются молекулярными изменениями клеток.

6. Соблюдение разработанных протоколов морфологического исследования обеспечивает получение максимально возможного представления о характере и степени изменений при хроническом панкреатите и служит основанием для радикального хирургического лечения при его тяжелых формах, что обусловлено необратимостью указанных изменений и высокой вероятностью развития на этом фоне рака.

7. Уровни СА19-9 в сыворотке крови имеют диагностическую ценность при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы в сравнении с уровнем РЭА, но не являются абсолютно специфичным онкомаркером на ранней стадии, особенно при низко- и недифференцированных формах, когда способность к продукции онкобелка резко снижается. Корреляций между уровнем экспрессии СА19-9 в клетках опухоли и его сывороточным уровнем не выявлено.

8. Прямая связь между уровнем экспрессии трансмембранных муцинов и адгезивными свойствами клеток протоковой аденокарциномы поджелудочной железы делает возможным использование данных онкомаркеров в качестве фактора прогноза. Есть основания считать дополнительное определение экспрессии MUC4 информативным в сложных случаях для дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

9. Для более достоверной оценки радикальности операции, прогноза, выбора стратегии и тактики дальнейшего лечения больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы необходимо детальное морфологическое исследование, включащее определение экспрессии муцинов и гистологического варианта с кишечной дифференцировкой.

Практические рекомендации

1. Терапевтические подходы к лечению хронического панкреатита на его ранних стадиях следует искать в механизмах прерывания на молекулярно-клеточном уровне активации фибробластов и их трансформации в миофибробласты, а также в поступательном характере накопления во внеклеточном матриксе коллагенов, экспрессия I и V типов которых свидетельствует о формировании необратимых склеротических изменений железы.

2. Последовательное развитие фиброза при хроническом панкреатите, имеющее перманентный характер, делает малоперспективными известные методы консервативного лечения, особенно при 2 и 3 степени фиброза. В такой ситуации необходимо более раннее рассмотрение показаний к хирургическому лечению.

3. При планировании хирургических вмешательств по поводу хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы патологоанатому целесообразно совместно с хирургом на основании полученных дооперационных данных составлять план морфологического изучения операционного материала, как во время, так и после операции. Такой подход в большей степени обеспечивает достоверность морфологического исследования как с точки зрения верификации диагноза, так и радикальности выполненной операции.

4. При лапароскопических операциях по поводу хронического панкреатита и, особенно, опухолях поджелудочной железы и других органов билиопанкреатодуоденальной зоны методика изучения операционного материала отличается от традиционной. Отсутствие возможности интраоперационного исследования всего материала обусловливает специальные требования к хирургам по получению образцов ткани, позволяющих морфологу достоверно констатировать степень радикальности вмешательства.

5. Наличие при длительно существующем хроническом панкреатите внутриэпителиальной панкреатической неоплазии (PanIN) и метаплазии протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые развиваются вследствие изменений молекулярных характеристик клеток, способно привести к развитию рака поджелудочной железы. Это обстоятельство является одним из главных в определении степени радикальности хирургического лечения при тяжелых формах хронического панкреатита.

6. Последовательное подробное морфологическое изучение операционного материала при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы необходимо для детальной верификации диагноза современными методами, позволяющими более точно определить прогноз и тактику дальнейшего специального лечения. В частности, исследование экспрессии муцинов дает возможность выделить из общей группы аденокарциномы с кишечной дифференцировкой, имеющей прогноз, отличный от других видов протоковой аденокарциномы.

7. Показатели уровня СА19-9 в плазме обладают высокой чувствительностью при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, но не являются абсолютно специфичным онкомаркером, особенно при низко- и недифференцированных формах.

8. Прямая связь между уровнем экспрессии трансмембранных муцинов и гематогенными метастазами протоковой аденокарциномы поджелудочной железы делает возможным использование данных онкомаркеров в качестве фактора прогноза. Есть основания считать дополнительное определение экспрессии MUC4 информативным в сложных случаях для дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

Список работ

поджелудочный железа морфологический

1. Щеголев А.И., Паклина О.В., Тинькова И.О. Стандартизация патоморфологического исследования операционного материала при опухолях и опухолеподобных процессах поджелудочной железы //Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы. - Магнитогорск.- 2004.- C.142-143.

2. Паклина О.В., Щеголев А.И., Скуба Н.Д., Тинькова И.О., Богаутдинова Г.Р. Оптимальные иммуноморфологические панели антител для дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы //Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы. - Магнитогорск.- 2004.- C.225-226.

3. Паклина О.В., Щеголев А.И., Гришанков С.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы// Мат. Всероссийской конференции «Новые горизонты гастроэнтерологии»,- Новосибирск- 2004.- №1- C.142-143.

4. Тинькова И.О., Щеголев А.И., Паклина О.В., Кармазановский Г.Г. Билиарная цистаденома. //Архив патологии.- 2004.- №3-C.45-6.

5. Галил-Оглы Г.А., Паклина О.В., Сергеев Ю.В., Козловский О.М. Рак из клеток Меркеля //Архив патологии.- 2004.- №3- C.50-3.

6. Щеголев А.И., Тинькова И.О., Мишнев О.Д., Втюрин Б.В., Паклина О.В. Нодулярная гиперплазия печени. //Архив патологии.-2004.- №3-C.42-4.

7. Паклина О.В., Щеголев А.И., Галил-Оглы Г.А., Скуба Н.Д. Классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы. //Архив патологии.- 2005, том 67, №3, стр.45-51.

8. Паклина О.В., Щеголев А.И., Тинькова И.О., Кравченко Э.В., Богаутдинова Г.Р. Иммунологические панели антител для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов поджелудочной железы» //«Актуальные вопросы абдоминальной хирургии»- Ташкент.- 2004.- С.100.

9. Щеголев А.И., Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А., Демидова В.С, Богаутдинова Г.Р., Никитин П.Н. Диагностическая ценность СА19-9 при заболеваниях поджелудочной железы //Мат. конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» -2005-С.196-197.

10. Паклина О.В., Щеголев А.И., Богаутдинова Г.Р. Роль трансформирующего фактора роста в1 в формировании склероза поджелудочной железы при хроническом панкреатите //Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. Санкт-Петербург.- 2005.- C.107-8.

11. Щеголев А.И., Скуба Н.Д., Паклина О.В., Тинькова И.О., Вишневский В.А. Гепатобластома у врозлых //Архив патологии- 2005- №3.-C.45-2.

12. Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А., Цвиркун В.В. Морфологические изменения и механизм фиброза при хроническом панкреатите //Научные достижения в практическую работу.- Сб.работ КБ№119 ФМБА РФ-2005.- №12-С.129-134.

13. Галил-Оглы Г.А., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Внутрипротоковая интраэпителиальная неоплазия и протоковый рак поджелудочной железы. //Архив патологии.- 2005. -№6 -C.31-34.

14. Щеголев А.И., Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А. Опухоли поджелудочной железы // Приложение к журналу «Архив патологии» - 2006.- 48 с.

15. Щеголев А.И., Паклина О.В. Стандартизация морфологического исследования опухолей поджелудочной железы. //Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология.- Челябинск.-2006.

16. Paklina O., Bogautdinova G., Tsvircun V. Quantitative analysis of collagen subtypes I, II, III and V in chronic pancreatitis. //HPB V.8-Suppl.2-2006-P.205

17. Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Дралов В.Н, Никитин П.Н. Исследование генов MUC при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы //Мат. X Российского Онкологического конгресса-2006.-C.211.

18. Щеголев А.И., Паклина О.В. Стандартизация морфологического исследования опухолей поджелудочной железы. //Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология- Челябинск- 2006.

19. Щеголев А.И., Дубова Е.А., Паклина О.В., Тинькова И.О. Первичный плоскоклеточный рак печени. //Архив патологии.- 2006.- №3.-C. 28-30.

20. Buriev I., Tsvircun V., Guzeeva V., Paklina O., Setdikova G. Surgical treatment of chronic pancreatitis. //HPB V.9-Suppl.2-2007.

21. Буриев И.М., Гузеева Е.Б., Мелихова М.В., Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Цвиркун В.В. Хирургическое лечение проксимального хронического панкреатита. //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2007.- №3-C.91.

22. Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Цвиркун В.В. Изучение активности матриксных металлопротеиназ при хроническом панкреатите //Вестник хирургической гастроэнтерологии- 2007- №3-C.97.

23. Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Никитин П.Н. Морфологические признаки ранних неопластических процессов поджелудочной железы. //Мат. XI Российского Онкологического конгресса. С 204.

24. Паклина О.В., Цвиркун В.В., Сетдикова Г.Р. Некоторые аспекты морфологии хронического панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии.- 2007.- том12.- C.101.

25. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов Р.Е., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В., Садовников С.В. Первый опыт лапароскопических панкреатодуоденальных резекций. //Анналы хирургической гепатологии.- 2007.- том12 -С.119.

26. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов Р.Е., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция. //Анналы хирургической гепатологии.- 2007.- №4- C.26-31.

27. Паклина О.В., Сетдикова Г.Р. Иммуногистохимическое исследование муцинов при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. //Архив патологии.- 2008.- №4- C.13-7.

28. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов Р.Е., Дзугкоева Ф.А., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В. Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции. //Анналы хирургической гепатологии.- 2008.-№3- C.78.

29. Буриев И.М, Гузеева Е.Б., Мелихова М.В., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Выбор хирургического лечения «проксимального» хронического панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии.- 2008.-№3-C.154.

30. Мелихова М.В., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Возможности спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением в дифференциальной диагностике неорганных забрюшинных образований. //Медицинская визуализация 2007 -№3- с. 43-57.

Размещено на Allbest.ru