Особенностью диагностического поиска в данной группе больных было проведение диагностической биопсии мышечной ткани (передняя группа мышц бедра) для подтверждения наличия митохондриальных нарушений. Морфологическое исследование, проведенное методами световой гистоферментохимии, показало наличие диагностически значимого критерия системных митохондриальных заболеваний - феномена RRF (ragged red fibres, «рваные» красные волокна) у 19 из 21 пациентов (таблица 5). Относительное количество и степень выраженности RRF существенно варьировали у различных больных. У 6 больных отмечалось относительное снижение цитохромоксидазы, что свидетельствует о высокой вероятности мутации митохондриальной ДНК. Электронно-микроскопический анализ мышечной ткани показал существенные ультраструктурные признаки повреждений митохондрий у всех больных данной группы. Отмечались разнообразные дефекты: изменения количества митохондрий, их размеров, вакуолизация матрикса, дефекты крист, образование мультиламеллярных телец, появление кристалловидных включений. При этом, как правило, в зонах скопления митохондрий определялись повышенные количества включений липидов и гликогена.

Таблица 5. Результаты морфологического исследования биоптата мышечной ткани у больных с митохондриальными болезнями (n=21).

Корреляционный анализ подтвердил достоверность взаимосвязи исследованных цитохимических показателей лимфоцитов с биохимическими параметрами тканевого энергообмена и морфологическими показателями митохондриальных изменений мышечной ткани. При проведении данного анализа цитохимических показателей и выраженностью параметров нарушений психологического развития и поведения была выявлена наиболее выраженная связь с уровнем активности глутаматдегидрогеназы.

5.1 Влияние энерготропной терапии на выраженность нарушений психологического развития и поведения у детей с митохондриальными заболеваниями. Детям с «первичными» митохондриальными заболеваниями было проведено комплексное энерготропное лечение, включавшее препараты янтарной кислоты, цитохром С, коэнзим Q₁₀, L-карнитин, витамины и антиоксиданты, направленное на повышение эффективности биологических процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, высвобождения энергии органических соединений и продукции АТФ в организме. Предпочтение отдавалось комплексной терапии, т.к. известно, что сочетанное назначение препаратов, влияющих на разные уровни энергетического метаболизма, оказывает синергическое действие. Выбранное сочетание препаратов обеспечивало оптимальное воздействие на различные звенья митохондриального обмена.

Результаты оценки эффективности лечения позволили установить, что у 60% детей на фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде улучшения психических функций (в сфере общения, структуры речевой деятельности, памяти, внимания, умственной работоспособности.). В тоже время у 24% улучшения были минимальны.

При анализе биохимических показателей у детей после курса метаболической терапии отмечалась тенденция к нормализации биохимических показателей: снижение уровня лактата (среднее значение 2,04 0,11 ммоль/л, при исходном 2,26 0,2 ммоль/л норма 1,0-1,7 ммоль/л). Отмечалось улучшение цитохимических параметров активности сукцинатдегидрогеназы (19,34 0,26, при исходном 17,59 1,04, норма 20,6 0,83), улучшились показатели активности глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы.

Таким образом, комплексная энерготропная терапия оказывала позитивное воздействие на проявления нарушений психологического развития и поведения. Выраженность позитивного эффекта варьировала от минимальной до значительной.

6. Нарушения тканевого энергообмена у детей с нарушениями психологического развития и поведения, обусловленных наследственными синдромами с поражениями нервной системы, не связанными этиологически с первичным поражением митохондрий.

Группу детей страдающих нарушениями психологического развития и поведения с наследственными заболеваниями нервной системы составили 98 детей, из них 52 наблюдались с туберозным склерозом; 46 пациентов с различными эпилептическими синдромами, дисгенезиями коры, невропатиями, синдромом альтернирующей гемиплегии и другими наследственными синдромами.

1.1. Психическое развитие и особенности энергообмена у детей с туберозным склерозом. Туберозный склероз -- генетически детерминированное заболевание, относится к группе нейроэктодермальных нарушений, характеризуется поражением нервной системы, кожи и наличием доброкачественных опухолей (гамартом) в различных органах. Более чем половина детей, страдающих туберозным склерозом, имеют средние (нормальные) интеллектуальные показатели, но практически у всех отмечаются нарушения когнитивных функций, проявляющиеся проблемами обучения в школе. Большинство из проблем обучения связаны со специфической задержкой формирования речевых навыков (сложности высказывания мыслей, «косноязычее» и др.) недостаточным развитием логических способностей; снижением способностей к концентрации и переключению внимания

При психологическом тестировании у всех детей с туберозным склерозом были выявлены более низкие, относительно среднестатистических для данного возраста, показатели активности внимания, вербальной и зрительной памяти; снижение двигательной и психической активности, общего фона настроения, вербально-мнестические нарушения. В группе детей дошкольного возраста коэффициент концентрации внимания, коэффициент устойчивости внимания, были статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе. В группе детей школьного возраста показатели концентрации, скорости переключаемости внимания также были статистически достоверно ниже, чем у здоровых. Степень дефицита интеллектуальных показателей относительно среднестатистических нормативных данных в зависимости от возраста пациента имели тенденцию к уменьшению, но данная тенденция не была статистически значимой (р=0,07). У пациентов страдающих туберозным склерозом, как дошкольного, так и школьного возраста было установлено статистически достоверное снижение показателей (объем непосредственного воспроизведения слов, опосредованного запоминания, долговременной и зрительной памяти), в сравнении с группой здоровых детей данного возраста.

В результате исследования тканевого энергообмена у детей, с туберозным склерозом было установлено, что показатели уровня молочной кислоты и соотношения молочной и пировиноградной кислот имели значения несколько выше в группе с грубой задержкой психического развития, чем в группе с нормальным уровнем психического развития и легкой степенью задержки психического развития. У 12 из 15 детей, которым в диагностических целях была проведена биопсия мышечной ткани, был выявлен феномен RRF.

При исследовании перекисного окисления липидов, показатели уровня малонового диальдегида и гидроперекисей имели значения несколько выше у детей с туберозным склерозом в группе с грубой задержкой психического развития, чем в группе с нормальным уровнем психического развития и легкой степенью задержки психического развития. В тоже время показатели цитохимических параметров митохондриальных ферментов имели более низкие значения в группе детей с нормальным уровнем психического развития и легкой степенью задержки психического развития, чем в группе детей с туберозным склерозом с грубой задержкой психического развития, но различия показателей оказались статистически недостоверными. Электронномикроскопический анализ митохондрий в лимфоцитах периферической крови выявил признаки ультраструктурных дефектов этих органелл.

1. Расстройства психологического развития и поведения у детей характеризуются изменениями кратковременной и отсроченной вербальной и зрительной памяти, концентрации и переключении внимания, сопровождаются митохондриальными нарушениями, проявляющимися в виде изменений биохимических и цитохимических показателей (изменение концентраций коэнзима Q₁₀, восстановленного глутатиона, малонового диальдегида, 8-ОН-дезоксигуанозина, витаминов Е и С, бета-каротина, гидроперекисей, молочной и пировиноградной кислот, а также антиокислительной активности крови и активностей сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы). Характер и степень выраженности которых зависят от нозологической формы расстройства психологического развития и поведения.

2. У детей с различными формами расстройств формирования устной речи (дислалии, дизартрии и др.) нарушения энергообмена выражаются в полисистемных дисфункциях клеточной энергетики, и умеренных проявлениях дисбаланса митохондриальных процессов, компенсирующихся за счет повышения активации сукцинатных механизмов (малоспецифичных).

3. У 40% детей с дефицитом внимания и/или гиперактивности отмечаются умеренно выраженные нарушения энергообмена, и заключаются в дисфункции митохондриальных процессов, при которых снижение запоминания находится в прямой корреляционной связи с малоспецифичными механизмами активации сукцинатдегидрогеназного комплекса; а расстройство процессов поддержания и переключения внимания коррелирует с нарушениями активности глутаматдегидрогеназы.

4. У детей с задержкой психического развития нарушения энергообмена носят более выраженный характер, спектры цитохимических показателей отражают дисфункцию всех ключевых молекулярных путей митохондриального энергообмена характеризуются дисфункцией, включая нарушения активности сукцинатдегидрогеназы и глутаматдегидрогеназы, признаки гипоксического синдрома, повышение перекисных процессов и активности анаэробного гликолиза, дисфункцию фосфатно-кальциевого обмена, а также признаки эндогенной интоксикации и активацию острофазных процессов.

5. Нарушения энергообмена у детей с аутизмом характеризуется снижением уровня активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (у 56%) и глутаматдегидрогеназы (у 60%) на фоне повышения активности лактатдегидрогеназы (у 67%) детей. Активность сукцинатдегидрогеназы отмечается разнонаправленностью: у 50 % больных аутизмом повышается, а у 30% снижается по сравнению с контрольными показателями группы здоровых детей.

6. Характер специфических нарушений энергообмена проявляющихся изменением активности цитохимических ферментов (сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы) и лактатдегидрогеназы зависят от формы расстройства психологического развития и поведения, а степень повышения от тяжести основного заболевания.

7. Эффективность энерготропной терапии у детей с различными формами нарушений формирования устной речи (дислалии, дизартрии и др.), проявляется улучшением кратковременной памяти на 56%, способности к переключению внимания на 25%, долгосрочной памяти на 15%, улучшением показателей зрительной памяти на 6%, и нормализацией цитохимических показателей энергетического метаболизма.

8. Энерготропная терапия у детей с дефицитом внимания и/или гиперактивностью способствует повышению концентрации внимания и способности к его переключению, улучшению показателей долгосрочной памяти вдвое, улучшению показателей зрительной памяти, с нормализацией всех показателей энергетического метаболизма.

9. У детей с задержкой психического развития энерготропная терапия приводит к улучшению показателей кратковременной памяти, зрительной памяти, концентрации внимания, способности к его переключению, а также нормализации цитохимических и биохимических показателей энергетического метаболизма.

10. Цитохимические показатели активности митохондриальных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы) и лактатдегидрогеназы являются критериями наличия нарушений психологического развития и поведения, и позволяют определять целесообразность энерготропной терапии, и оценивать ее терапевтическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с наследственными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями тканевого энергообмена, следует проводить диагностическую оценку особенностей психологического развития и поведения, с исключением признаков нарушений речевого и психического развития, дефицита концентрации внимания, гиперактивности, аутизма.

2. Эффективность энерготропной терапии у детей с наследственными заболеваниями, сопровождающимися полисистемным нарушением тканевого энергообмена, должна оцениваться с использованием тестов психологического развития и поведения (показателей памяти, внимания, нарушения речевого развития и др.) в динамике лечения.

3. Комплексное определение функциональных, цитохимических и ультраструктурных изменений митохондрий различных тканей, морфологические изменения скелетных мышц, а также биохимические показатели нарушений аэробного и анаэробного окисления эффективно в отношении выявления полисистемных нарушений тканевого энергообмена у детей с расстройствами психологического развития и поведения при различных нозологических формах наследственных заболеваний. Индивидуальная оценка цитохимических показателей активности ферментов клеточного энергообмена (сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы) в лимфоцитах периферической крови позволяет прогнозировать эффективность проводимого лечения.

4. В практику лечения детей с различными формами расстройств психологического развития и поведения необходимо вводить энерготропные препараты (коэнзим Q, карнитин и др.), направленные на повышение эффективности выработки энергии на клеточном уровне, снижающие перекисное окисление липидов и уменьшающие оксидативный стресс. Рекомендуется использование препаратов левокарнитина в дозе в среднем 50-100 мг/сутки, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с коэнзимом Q10 в дозе 90 - 120 мг/сутки, раствором ацетиламиноянтарной кислоты 250 мг/сутки, препаратами витаминов группы В (нейромультивит или др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ