В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют три основных варианта (как общих, так и местных) дозировки нагрузок: лечебные, тонизирующие (поддерживающие), и тренирующие.

Лечебная дозировка применяется в тех случаях, когда необходимо в первую очередь оказать терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсации, предупредить осложнения. При этом общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно.

Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется в удовлетворительном состоянии больного при длительной иммобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в целом, отдельного пораженного органа или системы.

Тренирующая дозировка применяется в период выздоровления и в период восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма больного, повысить его работоспособность или добиться высокой степени компенсации. Физические нагрузки при выполнении как общеразвивающих, так и специальных упражнений от занятия к занятию повышаются за счет различных методических приемов и дозируются так, чтобы вызвать утомление. Физиологические сдвиги в деятельности основных систем, как правило, значительные, но зависят от заболевания и состояния больного.

Типовые двигательные режимы

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, пред- усматривающего использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения основан на: а) стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем; б) содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС; в) адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; г) постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке; д) рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника - стационар - санаторно-курортное лечение.

В лечебно-профилактических учреждениях (больнице, клинике, госпитале, отделении реабилитации или диспансере) назначаются следующие виды двигательного режима: строгий постельный, постельный облегченный, полупостельный, свободный.

Строгий постельный режим назначается для обеспечения больному полного покоя; ему не разрешается самостоятельно поворачиваться и выполнять движения в крупных суставах; питание и туалет осуществляются с помощью обслуживающего персонала.

При постельном облегченном режиме разрешается поворачиваться и садиться в постели, выполнять движения конечностями, самостоятельно принимать пищу; туалет осуществляется с помощью медицинского персонала.
Полупостельный режим подразумевает, что больной половину дневного времени проводит в положении лежа, а половину--в положении сидя, ходит по палате, на процедуры и в туалет.

При свободном режиме больной почти все дневное время проводит сидя, стоя, в ходьбе.

В санаториях, домах отдыха и профилакториях назначаются следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий (тонизирующий), тренировочный.

При щадящем режиме применение физических упражнений соответствует свободному режиму в стационаре. Разрешаются ходьба в пределах санатория, прогулки. Однако половину времени больной должен проводить в положении сидя.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим предполагает возможность участия в экскурсиях, массовых развлечениях, играх, танцах, прогулках по окрестностям санатория.

Тренировочный режим -- более расширенный: разрешаются длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в названных лечебных учреждениях.

Контрольный вопрос. Приведите примеры увеличения нагрузки на занятиях ЛФК для следующих средств: ходьба, плавание, гимнастические упражнения, игры.

1.3 Формы лечебной физической культуры

Существует множество форм лечебной физической культуры: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие лечебной гимнастикой, самостоятельные занятия физическими упражнениями, лечебная дозированная ходьба, дозированные восхождения (терренкур), массовые формы оздоровительной физической культуры, дозированные плавание, гребля и др. (рисунок 3).

Занятие лечебной гимнастикой -- основная форма лечебной физической культуры, направленная на восстановление функции пострадавшего органа и всего организма в целом. Занятие состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной. В первой даются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения, подготавливающие больного к возрастающей физической нагрузке. Во второй применяются специальные и общеразвивающие упражнения, оказывающие положительное воздействие на пострадавший орган и весь организм больного. В третью включаются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения на расслабление мышечных групп, снижающие общую физическую нагрузку и способствующие восстановлению физиологических показателей.

Рисунок 3 - Формы ЛФК

Утренняя гигиеническая гимнастика -- это выполнение специально подобранного комплекса физических упражнений, способствующего переходу организма из состояния торможения (сна) к активному режиму дня.

Самостоятельные занятия лечебной гимнастикой проводятся больными, умеющими правильно выполнять физические упражнения и сознательно относящимися к качеству их выполнения. Комплекс упражнений для них составляют специалисты по лечебной физической культуре с учетом индивидуальных особенностей каждого больного.

Лечебная дозированная ходьба проводится для нормализации походки после травм и заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, обмена веществ, для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также адаптации организма к нагрузкам. Дозируется лечебная ходьба скоростью передвижения, длиной дистанции, длиной шага, рельефом местности, качеством грунта. Такая ходьба является самостоятельной формой лечебной физической культуры, в отличие от ходьбы как спортивно-прикладного упражнения, применяемого в занятии лечебной гимнастикой в качестве средства лечебной физической культуры.

Дозированное восхождение (терренкур) -- лечение дозированной ходьбой с постепенным подъемом и спуском на специальных маршрутах. Эта форма занятий применяется при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нарушениях обмена веществ, травматических поражениях опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Дозированные плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и др. могут являться не только средствами лечебной физической культуры (как разновидность спортивно-прикладных упражнений), но и самостоятельной формой. Они рассчитаны на дальнейшую тренировку функций пораженных органов и всего организма в целом, повышение работоспособности выздоравливающих, профилактику заболеваний. К массовым формам оздоровительной физической культуры относятся элементы спортивных игр, ближний туризм, элементы спорта, массовые физкультурные выступления, праздники. Эти формы подбираются и дозируются индивидуально. Они применяются в период окончательного выздоровления с целью тренировки всех органов и систем.

Контрольный вопрос. Какая форма ЛФК является наиболее часто применяемой? Объясните почему.

1.4 Периоды лечебного применения физических упражнений

Процесс восстановления здоровья и трудоспособности больных носит название медицинской реабилитации. По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) принято различать Два периода реабилитации -- больничный и послебольничный. Лечебная физическая культура широко используется в медицинской реабилитации, и ее применение условно делится на соответствующие периоды, характеризующие анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и всего организма в целом. В лечебной физической культуре различают три периода (табл. 1).

Таблица 1 - Взаимосвязь периодов реабилитации, периодов лечебной физической культуры и режимов двигательной активности

Первый период (вводный)-- острый, щадящий, период вынужденного положения, или иммобилизации. Он характеризуется тем, что анатомическое и функциональное состояние органа и всего организма в целом нарушено. Например, при переломе костей предплечья имеются анатомические нарушения целостности костей и нарушения функций поврежденной конечности.

В этом периоде физиологическая кривая нагрузки, как правило, одновершинная, с максимальным подъемом в середине основной части занятия. Отношение дыхательных упражнений к общеразвивающим и специальным-- 1:1. Темп выполнения их медленный и средний. В занятие включается 25% специальных и 75% общеразвивающих и дыхательных упражнений. Время основной части занятия составляет около 1/3 времени всего занятия.

Второй период (основной) -- функциональный, период восстановления функций. Он характеризуется тем, что анатомически орган в основном восстановлен, а функция по-прежнему резко нарушена. Например, при переломе иммобилизация снята, костная мозоль образована, но движения в суставах ограничены.

В этом периоде физиологическая кривая нагрузки двух-трехвершинная, исходные положения разные. Отношение дыхательных упражнений к общеразвивающим и специальным--1:2. Темп выполнения их средний. В занятие включается 50% специальных упражнений и 50% общеразвивающих и дыхательных. Время основной части занятия составляет около 1/2 времени всего занятия.

Третий период (заключительный)-- тренировочный, период окончательного восстановления функций не только пострадавшего органа, но и всего организма в целом. Например, после перелома костей предплечья наступило полное восстановление: костная мозоль окрепла, подвижность в суставах приблизилась к норме. Однако большие физические нагрузки (висы, упоры, поднятие тяжестей) больному еще непосильны. Необходимо постепенно восстановить способность выполнять эти упражнения.

В третьем периоде физиологическая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения всевозможные. Темп медленный, быстрый и средний. Отношение дыхательных упражнений к общеразвивающим и специальным -- 1:3--4. В занятие включается 75% специальных упражнений и 25% общеразвивающих и дыхательных. Время основной части занятия увеличивается и составляет около 2/3 времени всего занятия.

Контрольный вопрос. Как изменяется соотношение средств общей и специальной тренировки в курсе ЛФК? Объясните почему.

1.5 Методы врачебно-педагогической оценки влияния лечебной физической культуры

Методы врачебно-педагогической оценки влияния лечебной физической культуры на организм больного зависят от характера заболевания, средств, форм, методики проведения занятий.

К методам врачебно-педагогической оценки относят наблюдение за общим состоянием больного, деятельностью сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функционально-диагностические методы, антропометрические измерения, а также анамнез (опрос).

По данным врачебно-педагогических наблюдений (с исследованием пульса, частоты дыхания и АД), выявляется общая нагрузка на организм больного в занятиях физическими упражнениями. На основании этих данных строится физиологическая кривая нагрузки, которая при правильном методическом подходе характеризуется постепенным повышением, максимальным подъемом к середине основной части занятий и снижением к концу заключительной части. Характер физиологической кривой зависит от периода занятий, функционального состояния больного, индивидуальной ответной реакции организма на физическую нагрузку.

Для учета эффективности влияния физических упражнений на организм больного могут быть использованы функционально-диагностические методы. Так, в травматологической клинике это антропометрические измерения (окружность конечностей на разных уровнях, динамометрия, гониометрия), электромиография, миотонометрия и др., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы -- электрокардиография, изучение АД, пульсометрия и др.
Кроме перечисленных методов для учета динамики функционального состояния организма под влиянием средств лечебной физической культуры применяются функциональные пробы, специфические для поражения какой-либо системы (приседания, PWC120-150, нагрузки на велоэргометре, проба Генчи, Ромберга и т. д.).

Полученные при обследовании субъективные и объективные показатели оцениваются на основе сопоставления результатов в начале и в конце периода наблюдения.

Контрольный вопрос. Перечислите наиболее часто применяемые методы контроля в ЛФК.

1.6 Организация лечебной физической культуры в лечебно-профилактических учреждениях

Организация всей работы по лечебной физической культуре возлагается на врача-специалиста и инструктора (методиста) с привлечением медицинского персонала (врачей, медицинских сестер) лечебного учреждения. Врачебно-физкультурные диспансеры района, города, области осуществляют методическое руководство всеми звеньями лечебно-профилактических учреждений, где работают специалисты по лечебной физической культуре.
В обязанности врача-специалиста по лечебной физической культуре входит: проведение осмотров больных, назначенных на занятия, до, после, а иногда и во время лечения; определение методики занятий (форм, средств, дозировки физических упражнений); руководство работой инструкторов (методистов); консультации врачей других специальностей по вопросам лечебной физической культуры, организация и проведение санитарно-просветительской работы среди больных и здорового населения. Врач должен присутствовать на занятиях с больными и осуществлять врачебно-педагогический контроль за ними.
В обязанности инструктора (методиста) входит: организация и проведение занятий лечебной гимнастикой (индивидуальных и групповых) в палатах, кабинетах или залах лечебной физической культуры, на спортивных площадках; организация и проведение спортивно-массовых мероприятий с занимающимися, включая группы здоровья.

Врач и инструктор (методист) ведут установленную документацию (форма № 42, записи в истории болезни), проводят антропометрические и другие исследования, анализируя эффективность лечения, составляют комплекс и схемы упражнений лечебной гимнастики.

Схему занятий лечебной гимнастикой разрабатывают применительно к основным группам заболевания (без учета принципа индивидуализации) по следующей форме: 1) части занятия; 2) порядковый номер группы упражнений; 3) исходное положение больного; 4) содержание частей; 5) дозировка (число повторений) упражнений в каждой группе; 6) целевая установка, методические указания.

Примерные комплексы упражнений лечебной гимнастикой должны соответствовать содержанию схемы, отвечать принципу индивидуального подхода к больному и составляться по указанной форме.
Врач лечебной физической культуры отвечает за обеспечение необходимым оборудованием мест проведения занятий, а инструктор (методист) является материально ответственным лицом.

В больницах и поликлиниках зал для проведения групповых занятий по лечебной физической культуре должен иметь площадь не менее 30--40 м², комната для индивидуальных занятий -- 20 м². Кроме того, обязательны кабинет врача, душевая, раздевальня, кладовая. Для занятий на воздухе оборудуются спортивные площадки.

В отделениях реабилитации, санаториях и на курортах зал должен быть площадью около 60 м². Желательно иметь также мастерские по трудотерапии, маршруты терренкура, плавательные бассейны, лыжные и водные станции, катки, пляжи и другие сооружения.

В зале должны быть гимнастическая стенка (несколько пролетов), гимнастические скамейки, тренажеры, наклонные плоскости, кушетки, стол с гладкой поверхностью (для восстановления подвижности в суставах пальцев при травматических и неврологических заболеваниях), блоковые установки, баскетбольные корзины, большое зеркало, игрушки и различные приспособления для восстановления подвижности в суставах пальцев и кисти.
В кабинете (отделении) лечебной физической культуры должны быть измерительные приборы: ростомер, весы, сантиметровая лента, угломеры, динамометры (становой и ручной), тонометры, миотонометры, толстотный циркуль, спирометр и др., а также наглядные пособия по методике занятий при различных заболеваниях и травмах, комплексы упражнений для самостоятельных занятий.

Контрольный вопрос. Охарактеризуйте обязанности врача ЛФК и инструктора ЛФК.

1.7 ЛФК как составная часть комплексного функционального лечения

Комплексным лечением называется одновременное использование различных индивидуально подобранных средств и методов лечения, обеспечивающих общее и местное воздействие на организм в соответствии с диагнозом и функциональным состоянием больного. Комплексное лечение включает: укладку больного, лечебный режим, рациональное питание, медикаментозное лечение, физио- и бальнеотерапию, лечебную физическую культуру, а также психотерапию, механотерапию, лечебный массаж и трудотерапию, специальные методы лечения (хирургические, рентгенотерапевтические и др.).

Все виды лечения зависят от диагноза, общего состояния больного и назначаются лечащим врачом в соответствии с особенностями заболевания. Рациональное питание обеспечивает больным полноценную калорийную, богатую витаминами пищу.

Медикаментозное лечение представляет собой использование лекарственных веществ для воздействия на организм в целом или преимущественно на его отдельные системы и органы.
В физиотерапевтическом лечении используются как естественные факторы природы (солнечные лучи, воздух, вода, грязи), так и искусственные средства (электрический ток, лучевая энергия, источники света, ультразвук, тепловые процедуры).

В бальнеотерапии применяют минеральные воды (внутрь или в виде ванн).

Механотерапия основана на строго организованных и дозированных движениях, выполняемых с помощью специально сконструированных аппаратов.

Лечение трудовыми процессами (трудотерапия) является активным методом восстановления общего состояния организма и функций пораженного органа или системы.

Психотерапия заключается в воздействии на психику больного окружающей обстановки, режима лечебного учреждения, положительных эмоций, доброжелательного отношения медицинского персонала, внушения и бесед, способствующих появлению уверенности в выздоровлении.
Лечебная физическая культура сочетается со всеми перечисленными элементами комплексного лечения в отделениях терапии, травматологии, неврологии, хирургии и т. д. В большинстве случаев занятия лечебной гимнастикой сочетаются с лечебным массажем, который можно рассматривать как пассивную гимнастику кожи, периферических нервов, сосудов и мышц. Массаж может оказывать общее воздействие на организм и местное -- на массируемую область. Он способствует укреплению мышц, сухожилий, суставов, улучшению крово- и лимфообращения, нормализации деятельности нервной системы, обмена веществ, дыхания и выделения.
Характеристика типовых лечебных режимов. Под лечебными режимами понимают совокупность мероприятий, создающих наиболее благоприятные условия для лечения больных и повышающих устойчивость организма к неблагоприятным факторам. Содержание лечебного режима определяется распорядком дня и объемом двигательной активности больного, т. е. двигательным режимом.

В лечебно-профилактических учреждениях (больнице, клинике, госпитале, отделении реабилитации или диспансере) назначаются следующие виды двигательного режима: строгий постельный, постельный облегченный, полупостельный, свободный.

Строгий постельный режим назначается для обеспечения больному полного покоя; ему не разрешается самостоятельно поворачиваться и выполнять движения в крупных суставах; питание и туалет осуществляются с помощью обслуживающего персонала.

При постельном облегченном режиме разрешается поворачиваться и садиться в постели, выполнять движения конечностями, самостоятельно принимать пищу; туалет осуществляется с помощью медицинского персонала.
Полупостельный режим подразумевает, что больной половину дневного времени проводит в положении лежа, а половину--в положении сидя, ходит по палате, на процедуры и в туалет.

При свободном режиме больной почти все дневное время проводит сидя, стоя, в ходьбе.

В санаториях, домах отдыха и профилакториях назначаются следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий (тонизирующий), тренировочный.

При щадящем режиме применение физических упражнений соответствует свободному режиму в стационаре. Разрешаются ходьба в пределах санатория, прогулки. Однако половину времени больной должен проводить в положении сидя.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим предполагает возможность участия в экскурсиях, массовых развлечениях, играх, танцах, прогулках по окрестностям санатория.

Тренировочный режим -- более расширенный: разрешаются длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в названных лечебных учреждениях.

Физические упражнения выполняются в исходных положениях, показанных для данного больного в каждом конкретном режиме.

Контрольный вопрос. С какими видами лечения может сочетаться ЛФК?

1.8 Принципы построения частных методик ЛФК

На основе общих положений лечебной физической культуры строятся различные частные методики, отражающие своеобразие патофизиологических и клинических проявлений заболевания у отдельного больного или группы больных, составленные по нозологическому признаку. Основными принципами применения лечебной физической культуры являются целостность организма (единство психического и физического), единство среды и организма (социального и биологического), единство формы и функции, общего и местного, лечения и профилактики (В. Н. Мошков, 1984).

Методика лечебной физической культуры должна быть основана на общепедагогических (дидактических) принципах. Эффективность ее возможна лишь при активном отношении больного к занятиям.

Принцип наглядности при обучении движениям осуществляется не только через зрительные ощущения, но и с помощью других органов чувств.

Принцип доступности зависит от оценки врачом или методистом клинического проявления болезни и уровня физической подготовленности больного.

Оздоровительный эффект лечебной физической культуры является результатом реализации принципа систематичности занятий, построенных с учетом постепенности и последовательности выполнения упражнений. Занятия проводятся ежедневно, иногда по нескольку раз в день, при определенной дозировке, в сочетании с назначенным режимом дня.

Принцип индивидуального подхода предполагает учет пола, возраста, уровня тренированности, общего состояния больного, течения основного и сопутствующих заболеваний.

Наряду с дидактическими принципами большое значение имеет оптимальное дозирование средств лечебной физической культуры - установление суммарной дозы (величины) физической нагрузки при применении как одного упражнения, так и какого-либо комплекса (утренняя гимнастика, занятия лечебной гимнастикой, прогулка и др.).

В основе построения частных методик лечебной физкультуры лежат положения принципиального значения:

 1. Обязательный учет патогенетической и клинической характеристики заболевания, возраста и состояния тренированности больного.

Эти данные, дополненные клинической характеристикой заболевания, позволяют наиболее обоснованно подбирать и применять те физические упражнения, которые вовлекают в ответную реакцию преимущественно те системы и физиологические механизмы, которые вовлечены в развитие заболевания.

 Помимо учета патогенетических и клинических особенностей, следует принимать во внимание возраст больного, так как различие в возрасте (детский организм, взрослый, пожилой) сказывается на реактивности и функциональной приспособляемости организма к физическим нагрузкам.

 Кроме того, необходимо оттенить степень тренированности больного, определить место, характер, продолжительность и интенсивность как трудовой деятельности, так и занятий физическими упражнениями.

 В результате оценки клинической картины заболевания с учетом функциональных нарушений, возраста и степени приспособленности больного к физическим нагрузкам можно построить более адекватную частную методику в соответствии с комплексом применяемых терапевтических средств. 

 2. Принципиальной основой правильного построения частной методики является определение терапевтических задач в отношении каждого больного или группы больных, к которым применяется одинаковая физическая нагрузка в процедурах лечебной гимнастики.

3. При построении частной методики лечебной физкультуры в ее задачу входит выделение (систематизация) специальных упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на восстановление функций, нарушенных болезненным процессом или травмой.

 4. Методика процедур лечебной физкультуры обусловливается как особенностью заболеваний или травмы и характером нарушения или выпадения функции пораженной системы, так и общим состоянием организма.

 В связи с этим при построении частной методики необходимо, чтобы специальные виды физических упражнений рационально сочетались с общеукрепляющими упражнениями, и этим обеспечивалась как общая, так и специальная тренировка.

 Особенность частной методики предусматривает поочередное применение гимнастических и дыхательных упражнений, использование соответствующего темпа движений, постепенное увеличение их амплитуды, усложнение координации и распределение нагрузки последовательно на различные мышечные группы. Этим достигается строгая постепенность в вовлечении в активное функционирование различных физиологических механизмов.

Контрольный вопрос. Какие принципы лежат в основе построения частных методик ЛФК?

Глава 2. Частные методики лечебной физической культуры

Заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к числу наиболее распространенных и чаще других приводят к инвалидности и смерти. Многим из них свойственно хроническое течение с постепенно прогрессирующим ухудшением состояния больного.

Одной из причин увеличения числа заболеваний сердечно-сосудистой системы является снижение двигательной активности современного человека (гиподинамия). Поэтому для предупреждения этих заболеваний необходимо регулярно заниматься физической культурой, включать в режим дня различную мышечную деятельность. При заболевании занятия лечебной физической культурой приостанавливают дальнейшее его развитие, оказывают лечебный эффект. Строго дозированные, постепенно возрастающие физические нагрузки повышают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, служат важным средством реабилитации. При хронических заболеваниях, после того как достигнуто устойчивое улучшение состояния здоровья, но добиться дальнейшего совершенствования функций сердечно-сосудистой системы невозможно, лечебная физическая культура применяется как метод поддерживающей терапии. Таким образом, лечебная физическая культура является важным средством профилактики, лечения, реабилитации и поддержания достигнутого состояния.

Заболевания сердца и сосудов вызывают нарушения функций, проявляющиеся характерными симптомами, и вызывают разнообразные жалобы у больных.

Одним из нарушений работы сердца является учащение его сокращений --тахикардия, которая компенсирует недостаточность кровообращения и может быть симптомом различных заболеваний. Больные нередко ощущают тахикардию как сердцебиение -- усиление и учащение работы сердца, что обусловлено повышенной возбудимостью его нервного аппарата. Нарушения сердечного ритма и даже уменьшение ЧСС иногда так же ощущаются, как сердцебиение.

Перебои в работе сердца проявляются в виде кратковременного «замирания» сердца и чаще всего бывают вызваны компенсаторной паузой при экстрасистолах.

Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы приспособительная реакция, направленная на компенсацию сердечной недостаточности. Вначале одышка появляется при физических нагрузках, при выраженной недостаточности кровообращения она появляется и в покое, при разговоре, после приема пищи. Одышка возникает вследствие накопления в крови недоокисленных продуктов обмена (особенно углекислоты), которые вызывают раздражение хеморецепторов и дыхательного центра. Причиной одышки может быть также застой крови в легких в связи с недостаточностью левого желудочка. При увеличении застоя крови в легких во время сна может внезапно начаться приступ тяжелой одышки -- сердечной астмы. При этом больной испытывает удушье -- чувство острой нехватки воздуха и сдавления в груди. Приступы удушья могут возникать также во время и после физических нагрузок.

Отеки развиваются при выраженной недостаточности кровообращения. Образованию их способствует повышение венозного давления и проницаемости капилляров, а уменьшение почечного кровотока и застой в почках снижают выделение ионов натрия и вызывают задержку его в тканях, что изменяет осмотическое давление -- происходит задержка воды в организме. Вначале отеки появляются только вечером у лодыжек, на ступнях и голенях, а к утру проходят. У больного, находящегося на постельном режиме, они образуются на спине, пояснице. При тяжелой недостаточности кровообращения жидкость скапливается не только в подкожной клетчатке, но и во внутренних органах (набухают и увеличиваются печень, почки), а также в полостях тела (в брюшной полости -- асцит, в полости плевры -- гидроторакс).

Цианоз -- синюшная окраска кожных и слизистых покровов -- является частым признаком нарушения кровообращения. Объясняется это явление застоем крови в расширенных венулах и капиллярах; такая кровь бедна кислородом, и восстановленный гемоглобин придает кожным покровам синюшную окраску.

Кровохарканье происходит при застое крови в малом кругу кровообращения. Обычно выделяется небольшое количество крови вместе с мокротой. Примесь крови в мокроте объясняется прохождением эритроцитов через неповрежденную стенку капилляров и при разрыве мелких сосудов.

Боли при заболеваниях сердца локализуются за грудиной, в области верхушки сердца или по всей его проекции. Наиболее частой причиной болей является острая ишемия (недостаточность кровоснабжения) сердца, которая возникает при спазме венечных артерий, их сужении или закупорке. Боли давящие, сжимающие или жгучие, часто сопровождаются удушьем, распространяются под левую лопатку, в шею и левую руку. При воспалении оболочек сердца боли носят ноющий и давящий характер. При гипертонической болезни могут быть как ноющие и щемящие боли, так и характерные для ишемии сердца.

Многие заболевания сердечно-сосудистой системы приводят к недостаточности кровообращения, т. е. неспособности системы транспортировать кровь в количестве, достаточном для нормального функционирования органов и тканей. Недостаточность кровообращения возникает при нарушении функций как сердца, так и сосудов. Она бывает острой и хронической. Сердечная недостаточность может возникать при ишемии и пороках сердца, гипертонической болезни, миокардите и других заболеваниях сердца, сосудистая недостаточность -- при гипотонической болезни. При занятиях лечебной физической культурой приходится иметь дело в: основном с хронической недостаточностью сердца или сосудов.
Хроническая недостаточность сердца может иметь разную степень выраженности.

Первая степень недостаточности (Н-1) характеризуется появлением объективных признаков недостаточности кровообращения лишь при выполнении умеренной, привычной физической нагрузки. При быстрой ходьбе, подъеме по лестнице появляется одышка, тахикардия. Отмечаются быстрая утомляемость, снижение трудоспособности.

При второй степени все эти явления усиливаются: одышка и тахикардия наступают при незначительной нагрузке и даже в состоянии относительного покоя. Вторая степень подразделяется на два периода: А и В. Для НА степени (Н-IIА) характерны застойные явления в малом или в большом круге кровообращения. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются в легких -- появляется кашель с мокротой, одышка может быть и в покое. При недостаточности правого желудочка увеличивается печень, появляются отеки на ногах. Для IIБ (Н-IIБ) степени характерна недостаточность как правого, так и левого желудочка. Застойные явления наблюдаются в малом и больших кругах кровообращения, что вызывает выраженные отеки, значительное увеличение печени, одышку, а иногда и удушье, кашель нередко с кровохарканьем.

Третья степень характеризуется дальнейшим нарастанием всех указанных симптомов и усугубляется появлением жидкости в брюшной и плевральной полостях. Нарушение кровообращения приводит к нарушению обмена веществ и дистрофическим изменениям необратимого характера в сердце, печени и других органах.

Хроническая сосудистая недостаточность возникает вследствие нарушений в деятельности нейрогуморального аппарата, регулирующего функцию сосудов, и вызывает понижение артериального и венозного давления. Развитию этого состояния способствуют конституциональные особенности организма, недостаточное питание, физическое и психическое переутомление, инфекционные болезни и очаги хронической инфекции. Хроническая сосудистая недостаточность вызывает быструю утомляемость, пониженную физическую и умственную работоспособность, головокружения, одышку, сердцебиения, склонность к обморокам.

Контрольный вопрос. Дайте характеристику степеням хронической сердечной недостаточности.

2.1.1 Механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Лечебное действие физических упражнений основано на положительном влиянии мышечной деятельности на функцию сердца и сосудов. При работе мышц сердечно-сосудистая система усиливает их кровоснабжение и таким образом дает возможность продолжать работу. Поэтому с помощью физических упражнений можно оказывать целенаправленное действие на многие функции сердечно-сосудистой системы. При заболеваниях сердца и сосудов физические упражнения совершенствуют адаптационные процессы сердечно-сосудистой системы, заключающиеся в усилении энергетических и регенеративных механизмов, восстанавливающих нарушенные функции и структуры.
Взаимодействие работающих мышц с деятельностью сердечно-сосудистой системы осуществляется многоступенчатым аппаратом регулирующих систем, функционирующих на основе кибернетических принципов обратной связи (П. К. Анохин).

Физические упражнения улучшают трофические процессы. Они увеличивают кровоснабжение сердца за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей, активизируют обмен веществ. Все это стимулирует восстановительные процессы в миокарде, повышает его сократительную способность. Физические упражнения улучшают и общий обмен в организме, снижают содержание холестерина в крови, задерживая развитие атеросклероза.

Систематические занятия физическими упражнениями оказывают влияние на АД через многие звенья регулирующих систем длительного воздействия. Так, постепенная, дозированная тренировка повышает тонус блуждающего нерва и продукцию гормонов (например, простагландинов), снижающих АД. В результате в покое снижаются ЧСС и АД.
Особо следует остановиться на специальных упражнениях, которые, оказывая действие в основном через нервно-рефлекторные механизмы, снижают АД. Так, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом и урежением дыхания снижают ЧСС. Упражнения в расслаблении мышц и упражнения для мелких мышечных групп понижают тонус артериол и уменьшают периферическое сопротивление току крови.

При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы ограничивается двигательный режим больного. В этом случае физические упражнения приобретают особенно важное значение. Они оказывают общее тонизирующее воздействие, улучшают функции всех органов и систем и благодаря этому предупреждают осложнения, активизируют защитные силы организма и ускоряют выздоровление.

При тяжелом состоянии больного используются физические упражнения, оказывающие действие через внесердечные (экстракардиальные) факторы кровообращения. Так, упражнения для мелких мышечных групп способствуют продвижению крови по венам, действуя как мышечный насос, и, вызывая расширение артериол, снижают периферическое сопротивление артериальному кровотоку. Дыхательные упражнения способствуют притоку венозной крови к сердцу за счет ритмического изменения внутрибрюшного и внутригрудного давления. Во время вдоха отрицательное давление в грудной полости оказывает присасывающее действие, а повышающееся при этом внутрибрюшное давление как бы выжимает кровь из брюшной полости в грудную. Во время выдоха внутрибрюшное давление снижается, благодаря чему облегчается продвижение венозной крови из нижних конечностей.

Нормализация функций достигается постепенной и осторожной тренировкой, которая укрепляет миокард и улучшает его сократительную способность, восстанавливает сосудистые реакции на мышечную работу и перемену положения тела. Физические упражнения улучшают функцию регулирующих органов, их способность координировать работу сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма во время физических нагрузок. Таким образом повышается его способность выполнять больший объем работы.

Физическая культура имеет большое значение для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, так как восполняет недостаток двигательной активности современного человека. Физические упражнения повышают общие адаптационные возможности организма, его сопротивляемость различным стрессовым воздействиям, улучшая эмоциональное состояние. Активизация двигательного режима с помощью различных физических упражнений совершенствует функции систем, регулирующих кровообращение, улучшает сократительную способность миокарда, уменьшает Содержание липидов и холестерина в крови, повышает активность противосвертывающей системы крови, способствует развитию коллатеральных сосудов, снижает гипоксию, т. е. предупреждает и устраняет проявление большинства факторов риска основных болезней сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, физическая культура показана всем людям не только как оздоровительное, но и как профилактическое средство. Особенно она необходима тем, кто здоров, но имеет какие-либо факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также тем, кто перенес заболевание сердечно-сосудистой системы, как профилактика его повторения или обострения хронически протекающего заболевания.

Контрольный вопрос. Охарактеризуйте действие механизма нормализации функций при сердечно-сосудистой патологии.

2.1.2 Основы методики ЛФК при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы

В занятиях лечебной физической культурой с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо придерживаться ряда общих методических правил. Особое внимание следует обращать на строгое соблюдение основных дидактических принципов, а также на использование методических приемов рассеивания и чередования нагрузок, когда упражнение для одной мышечной группы сменяется упражнением для другой группы, а упражнения с большой нагрузкой чередуются с упражнениями, требующими незначительных мышечных усилий, и с дыхательными упражнениями.
Методика лечебной физической культуры зависит от заболевания и характера патологических изменений, им вызванных, стадии заболевания, степени недостаточности кровообращения, состояния венечного кровоснабжения, функционального состояния больного.

При тяжелых проявлениях заболевания, выраженной сердечной недостаточности или венечного кровообращения занятия строятся таким образом, чтобы в первую очередь оказать терапевтическое воздействие: предупредить осложнения за счет улучшения периферического кровообращения и дыхания, способствовать компенсации ослабленной функции сердца за счет активизации внесердечных факторов кровообращения, улучшить трофические процессы за счет нормализации кровоснабжения миокарда. Для этого используются физические упражнения малой интенсивности, выполняемые в медленном темпе для мелких мышечных групп, дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц.

При улучшении состояния больного лечебная физическая культура используется в комплексе реабилитационных мероприятий для восстановления работоспособности. Хотя физические упражнения продолжают применяться для реализации лечебных задач, основным направлением становится систематическая тренировка, постепенное увеличение физической нагрузки. Вначале это достигается за счет большего числа повторений, затем за счет увеличения амплитуды и темпа движений, более трудных физических упражнений и исходных положений. Так, от упражнений малой интенсивности переходят к упражнениям средней, потом большой интенсивности, от исходных положений лежа и сидя -- к исходному положению стоя. В дальнейшем используются динамические нагрузки циклического характера: ходьба, работа на велоэргометре, бег.

После окончания восстановительного лечения и при хронических заболеваниях лечебная физкультура применяется с целью поддержания достигнутых результатов лечения для улучшения кровообращения и стимуляции функций других органов и систем. Физические упражнения и их дозировка подбираются в зависимости от остаточных проявлений болезни и функционального состояния больного. Используются разнообразные физические упражнения (гимнастика, элементы спорта, игры), которые периодически сменяются, физическая нагрузка привычная, но время от времени она то повышается, то снижается.

Для определения физической нагрузки необходимо учитывать множество факторов: проявления основного заболевания и степень коронарной недостаточности, уровень физической работоспособности, состояние гемодинамики, способность выполнять бытовые физические нагрузки. С учетом этих факторов выделяются 4 функциональных класса больных ишемической болезнью сердца. Для каждого функционального класса регламентируются двигательная активность и программы занятий лечебной физической культурой. Данная регламентация применяется и для больных с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Методика лечебной физической культуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы зависит также от степени недостаточности кровообращения.

При хронической недостаточности сердца III степени лечебная гимнастика применяется только при стабилизации недостаточности кровообращения и в период интенсивного лечения при улучшении состояния больного. Она направлена на предупреждение осложнений, стимуляцию компенсаций и улучшение психического состояния больного. Правильно подобранные упражнения не затрудняют, а, наоборот, облегчают работу сердца, так как активизируют внесердечные факторы, кровообращения. К таким упражнениям относятся активные движения для мелких и средних мышечных групп. Движения в крупных суставах конечностей выполняются с неполной амплитудой, с укороченным рычагом, иногда с помощью или пассивно. Из упражнений для туловища применяются только поворот на правый бок и невысокое приподнимание таза. Статические дыхательные упражнения выполняются без углубления дыхания. Все упражнения выполняются в медленном темпе, из исходного положения лежа на спине с приподнятым изголовьем. Число повторений в крупных суставах 3--4 раза, в мелких --4--6 раз.

При хронической недостаточности сердца Н-II степени лечебная физическая культура проводится с целью предупреждения осложнений, улучшения обменных процессов в миокарде, периферического кровообращения и борьбы с застойными явлениями, оказания легкого общетонизирующего действия, повышающего функции всех систем организма, в том числе центральной нервной и эндокринной.

При недостаточности Н-IIБ степени методика занятий лечебной гимнастикой в основном напоминает методику при H-III степени, но увеличивается число повторений движений в мелких суставах до 8--10 раз -- дыхательные упражнения выполняются с удлиненным и несколько усиленным выдохом, что улучшает венозный отток и улучшает периферическое кровообращение. Начинают применять упражнения для мышц туловища, которые выполняются с неполной амплитудой при 3--4 повторениях. Исходные положения лежа и сидя.

При сердечной недостаточности Н-IIА (по этой же методике начинают занятия больные, отнесенные к IV функциональному классу) в занятия включается больше упражнений для средних и больших мышечных групп конечностей и туловища. Постепенно увеличивается, но остается еще неполной амплитуда движений. Все движения согласуются с дыханием. Специальные дыхательные упражнения, статические и динамические, проводятся с усилением и удлинением выдоха. Движения в крупных суставах выполняются в медленном темпе 4--6 раз, а в мелких -- в среднем 8--12 раз. Исходные положения лежа, сидя и стоя.

При улучшении состояния больного ставится задача постепенно адаптировать его к умеренно повышающимся физическим нагрузкам. С этой целью начинают применять дозированную ходьбу, протяженность которой постепенно доводят до нескольких сот метров. Темп ходьбы медленный. Гимнастические упражнения усложняются, амплитуда движений и темп увеличиваются. Упражнения для крупных мышечных групп повторяются 6--12 раз.

При хронической сердечной недостаточности H-I степени и для больных, отнесенных к III функциональному классу, основной задачей занятий лечебной физической культурой является адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к бытовым и производственным физическим нагрузкам. В занятия включаются упражнения для средних и крупных мышечных групп, упражнения с предметами (гимнастическими палками, мячами), небольшими отягощениями (гантелями, набивными мячами 1-- 1,5 кг) и сопротивлением, малоподвижные игры, игровые задания, различная ходьба, непродолжительный бег в медленном темпе. Движения, сложные по координации, выполняются с полной амплитудой. Число повторений -- 8--12 раз. Они чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп рук и ног и с дыхательными упражнениями. Применяются все основные исходные положения: стоя, сидя и лежа.

Кроме занятий лечебной гимнастикой используется утренняя гигиеническая гимнастика и дозированная ходьба. Дистанция ходьбы увеличивается до 1--1,5 км, темп ходьбы -- до 70--80 шагов в минуту (скорость 50--60 м/мин).

При компенсированном состоянии кровообращения и для больных II и I функциональных классов ставится задача тренировки сердечно-сосудистой системы и всего организма с помощью постепенно возрастающих физических нагрузок.

Атеросклероз -- заболевание, при котором происходит изменение строения стенки артерий и аорты, приводящее к сужению просвета сосуда. В результате ухудшается кровоснабжение тех органов и участков тела, которые эти сосуды питают.

Вследствие нарушения механизмов, регулирующих обмен веществ, в крови увеличивается содержание холестерина и других липидов, которые вместе с солями кальция откладываются во внутреннюю оболочку сосуда; в дальнейшем в этом месте разрастается плотная соединительная ткань. В результате понижается эластичность стенки сосуда, она становится плотной, а внутренняя оболочка теряет свою гладкость, становится шероховатой. Такие склерозированные сосуды легче подвергаются разрыву (особенно при повышении АД вследствие гипертонической болезни) и дают кровоизлияния. Шероховатость внутренней оболочки артерии и изъявление бляшек в сочетании с нарушениями свертываемости крови может стать причиной образования тромба, который делает сосуд непроходимым. Поэтому атеросклероз может сопровождаться рядом осложнений: инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, гангреной нижних конечностей и др.

При атеросклерозе нарушаются регуляторные механизмы, в связи с чем нередко возникают извращенные реакции со стороны пораженных сосудов: вместо расширения их в ответ на физическую нагрузку может наступать спазм, что ухудшает кровоснабжение и вызывает болезненные явления.
В зависимости от локализации процесса нарушается кровообращение различных органов. При поражении венечных (коронарных) артерий сердца появляются боли в области сердца, нарушается функция сердца. При поражении аорты возникают боли за грудиной. Атеросклероз сосудов головного мозга вызывает снижение работоспособности, головные боли, тяжесть в голове, головокружения, ухудшение памяти, ослабление слуха. Атеросклероз почечных артерий приводит к склеротическим изменениям в почках и к повышению АД. При поражении артерий нижних конечностей возникают боли в ногах при ходьбе.

Возникновению заболевания и его развитию способствуют так называемые факторы риска (особенности внутренней среды организма и условий жизни), к которым относятся: повышенное содержание в крови липидов, повышенное АД, избыточный вес, сахарный диабет, неблагоприятная наследственность, чрезмерное содержание в пище жиров и холестерина, недостаточная физическая активность, курение, психоэмоциональное перенапряжение.

Занятия лечебной физической культурой стимулируют деятельность нервной и эндокринной систем, регулирующих все виды обмена веществ. Поэтому лечебное действие физических упражнений при атеросклерозе в первую очередь проявляется в их положительном влиянии на обмен веществ. Исследования, проведенные на животных, убедительно доказывают, что систематические занятия нормализуют содержание липидов в крови.