Дизартричні порушення

4. Особливості відновлювальної роботи з дітьми з дизартричними порушеннями

Відновлювальна робота з дітьми з дизартричними порушеннями відрізняється від логопедичної роботи, спрямованої на подолання таких видів порушень звукової системи, як дислалії і ринолалія.

Метою логопедичної роботи в разі дизартрії є корекція всієї звукової системи мовлення: звуковимови, дикції, голосу, темпу і ритму мовлення, мовленнєвого дихання, а також розвитку лексико-граматичної будови. Вироблення всіх перелічених навичок можливе тільки на основі подолання або компенсації наявних порушень мовленнєвої моторики. Тому робота з розвитку загальної і особливо мовленнєвої моторики у такому разі набуває найбільшого значення.

Враховуючи те, що корекція рухових, мовленнєворухових і мовленнєвих порушень у разі дизартрії має комплексний характер, логопед планує такі напрями корекційної дії:

1. Виправлення рухових порушень (медичний аспект):

а) лікувальна фізкультура і масаж. Ці види роботи має виконувати відповідний фахівець. Однак і логопед має знати деякі методи цієї роботи, щоб у разі відсутності таких фахівців він зміг допомогти дитині;

б) медикаментозне лікування, спрямоване на нормалізацію м'язового тонусу, стимуляцію моторного розвитку і зменшення гіперкінезів;

в) фізіотерапія, яка охоплює як чинники загальної дії, так і лікувально-рефлекторні;

г) ортопедичне, переважно консервативне лікування. При цьому велике значення має правильно організований руховий лікувальний режим, що передбачає часту зміну поз.

2. Логопедичний аспект відновлення передбачає:

а) роботу з розвитку загальної і мовленнєвої моторики, спрямовану на боротьбу з насильницькими рухами, зняття напруження з м'язів мовленнєвого апарату, вироблення рухливості артикуляційного апарату, точності і диференційованості рухів, тобто потрібно застосовувати систему вправ лікувальної логопедичної фізкультури;

б) роботу з боротьби зі слинотечею (салівацією);

в) нормалізацію просодики мовлення (дихання, голосу, тем пу, ритму мовлення, дикції);

г) систему вправ з розвитку фонематичних процесів і формування вимови фонеми;

д) систему психологічного впливу.

Розкриємо зміст спеціальних методик з відновлення моторної сфери і корекції мовленнєвих порушень. Спочатку розглянемо, які основні прийоми застосовує логопед для корекції загальної рухової діяльності дітей і для виховання артикуляційних рухів, а також мімічної активності.

Вправи для загального розвитку і коригувальні мають забезпечувати можливість здійснити вибірковий вплив на різні порушення, що допускаються дітьми в елементарних рухах, і розвивати в них здатність до виконання складних рухових комплексів.

У самостійні підрозділи логопед виділяє: дихальні вправи; вправи для корекції позотонічних реакцій у локомоторно-статичних функціях, вправи для розслаблення м'язів; розвитку координації рухів, формування стопи (її рухомості й опорності), а також вправи для розвитку просторової орієнтації і точності рухів. Ці вправи через особливе значення в корекційно-відновлювальній роботі включають до кожного заняття таким чином, щоб сприяти корекції і компенсації рухових вад під час оволодіння різними видами рухів.

Нині неможливо виділити якусь із розроблених систем як найефективнішу. Це пояснюється насамперед відсутністю загальноприйнятої методики оцінювання ефективності роботи, а також неоднорідністю складу дітей, щодо яких застосовували різні відновлювальні методи. Водночас не викликає сумніву і те, що ентузіазм, досвід, майстерність і сама особистість логопеда не можуть не позначитися на результатах корекційної роботи. В основу методики розвитку моторики (Е. Мастюкова, Р.Бабенкова, М. Іпполітова та ін.) покладено два взаємопов'язаних процеси:

1) розвиток постурольних механізмів. До них належать реакції випрямлення, рівноваги, захисту та інші пристосовувальні реакції;

2) гальмування примітивних рефлекторних автоматизмів, шо наявні у дитини зазвичай від народження і за допомогою яких розвиваються довільні рухи і перцептуальна функція, тобто функція сприймання.

Отже, одним із важливих завдань відновлення з ігальної моторики є розвиток постуральних механізмів, що забезпечують дитині правильний "контроль голови" у просторі і щодо тулуба. Положення голови визначається провідною ланкою складної функціональної структури рухів, оскільки в подальшому за допомогою цієї реакції відбувається вирівнювання шиї, тулуба і кінцівок. У дитини з'являється можливість зберігати рівновагу під час активних рухів. В онтогенезі постуральні механізми розвиваються у дитини в суворій послідовності у різних положеннях (на животі, на спині, сидячи, стоячи і під час ходіння). Важливо пам'ятати, що для кожної дитини потрібно знайти свою індивідуальну схему постуральних реакцій. Фахівцям добре відомо, як важко буває іноді сформувати постуральні реакції у дитини в положенні лежачи (особливо в разі подвійної геміплегії), коли тяжче уражені руки, а також у дітей з різними порушеннями дихання. У цьому разі допускаються обхідні шляхи розвитку, переважно в інших вихідних положеннях дитини (сидячи, лежачи на боці). Під час проведення цієї роботи особливої уваги потребує питання нормалізації м'язового тонусу. Водночас медичними дослідженнями останнім часом установлено, що між вираженою спастичністю і тяжкістю порушень рухів немає прямої залежності. Тому потрібно критично ставитися до рекомендацій, обов'язково знижувати еластичність за допомогою спиртових блокад Тардьє, оскільки вони не завжди значною мірою сприяють розвитку довільних рухів. Крім того, в спеціальній літературі (Р. Бабенкова, Е. Мастюкова) вказується, що зниження м'язового тонусу не має бути основним завданням відновлювальної роботи, а має співвідноситися з розвитком постуральних реакцій дитини.

Зазначене стосується також заходів зменшення гіпотонії м'язів, оскільки і ця робота може бути непотрібною, якщо вона не супроводжується розвитком постуральних реакцій (випрямлення, рівновага, захисні реакції). Адже роботу з нормалізації м'язового тонусу і розвитку активних рухів у скелетній і мовленнєвій мускулатурі слід проводити одночасно. Це означає, шо коли логопед розглядає свою роботу тільки як відновлення моторики мовленнєворухового апарату, то його робота може бути непотрібною.

Здійснюючи роботу з розвитку у дитини точності, сили і обсягу рухів (за методиками, широко представленими в логопедичній літературі), логопед повинен цю роботу поєднувати з розвитком постуральних реакцій. Для їх розвитку використовують вправи, що передбачають різні повороти і нахили голови.

Починати їх потрібно дитині у положенні лежачи на животі. Потім застосовують вправи для формування рухів з предметами.

Особливу увагу слід спрямовувати на формування навички схоплення і координації руху рук, навчати дітей дозовано розвивати м'язове зусилля в рухах з предметами. Проте цим вправам обов'язково має передувати робота з ознайомлення дітей з особливостями використовуваних предметів, що впливають на характер рухів (м'яч - твердий, круглий, великий, маленький, важкий, легкий, шкіряний, гумовий тощо), тобто ознайомити дітей з предметами різної форми, об'єму і маси, які використовують у роботі.

У цей час важливо для підтримання у дітей цікавості до занять спеціальні вправи чергувати з ігровими завданнями. Вводять елементи змагань, застосовують різні форми заохочення. В ігровій формі діти засвоюють правильні способи виконання тих чи інших рухів, їх площинні, тимчасові параметри (напрям, темп і ритм) і навчаються раціонально використовувати м'язові зусилля для виконання завдання.

Комплекс вправ, спрямований на розвиток постуральних реакцій, логопед узгоджує з лікарем Л ФК (або невропатологом). Він уточнює фізичне навантаження, виходячи зі стану дитини, її загального рухового, ортопедичного режиму й особливостей лікування.

Коли автоматичний контроль голови і тулуба вже сформований і дитина може виконувати досить тонкі диференційовані рухи, вдаються до кіркового контролю, тобто контролю за рухами дитини за допомогою слова. У спеціальних джерелах (Є. Мастюковата ін.) зазначено, що для полегшення виконання рухів, які дітям виконувати особливо важко, можна стимулювати інші рухи. Тому, наприклад, якщо дитині не вдається належно підняти голову і випрямити спину, то можна попросити її підняти руки. Проте і цей прийом потрібно використовувати обережно і суворо диференційовано.

Таким чином, розвиваючи рухову сферу дитини, цю роботу весь час треба співвідносити, поєднувати з розвитком функції випрямлення, вирівнювання шиї, тулуба, кінцівок, тобто розвивати пристосувальні реакції.

Важливим завданням з розвитку моторики у дітей є гальмування і подолання патологічних тонічних рефлексів. Часто діти з порушеннями опорно-рухового апарату вступають у дитячий садок і школу вже з міцно сформованим патологічним руховим стереотипом. Деякі діти використовують самостійно знайдені компенсаторні рефлекси для подолання гіперкінезів і компенсації порушених функцій. Тому потрібна спеціальна робота з виконання нових рухів у скелетній і мовленнєвій мускулатурі. Для цього під час занять у дитини підвищують можливість тактильного сприймання, диференційованого сприймання температури, відчуття маси, фактури предметів. Це створює умови для розвитку у дитини стереогнозу (сприймання предметів на дотик).

Для сенсомоторного розвитку підключають мовленнєву функцію (предмет гладенький, жорсткий тощо), обов'язково розвивають "схему власного тіла". Так, для поліпшення відчуття пальців дитині надівають на пальці каблучки; для підсилення відчуття положення голови - стрічку на шию; для кращого відчуття положення обличчя хлопчикам прикріплюють штучні вуса, бороду, різні маски. Іноді, щоб звернути увагу дитини на ті чи інші частини тіла, пропонують використати лід.

Для розвитку у дитини уявлень про "схему тіла" в логопедичній роботі потрібно постійно спиратися на комплексну аферентацію: зорову, тактильну, пропріоцептивну з обов'язковим підключенням мовленнєвої функції.

Велике значення має розвиток у дітей праксису в скелетній і мовленнєвій мускулатурі як підґрунтя для формування навичок самообслуговування (одягання, використання пензля, ножиць тощо).

Отже, у відновлювальній роботі в разі дизартричних розладів особливу увагу приділяють спеціальній організації рухів.

Крім того, логопед використовує лікувальний диференційований масаж, а також рухи: пасивні (тільки за допомогою механічної дії) і активні (за мовленнєвою інструкцією під рахунок).

Масаж - це лікувальний метод, під час якого використовують механічну енергію: тертя, натискання, штовхання, що проводяться різними способами. Основна мета масажних заходів у разі спастичного парезу - підвищити рецепторну діяльність, чого досягають двома методами: методом погладжування і методом локальної вібрації, а інколи додатково використовують розминання. М'язи після проведення цих прийомів стають більш працездатними. Тому логопед має добре знати анатомію м'язів обличчя і язика. В разі спастичного парезу застосовують також глибоке й охоплювальне погладжування. Розтирання виконують дуже обережно, логопед повинен постійно відчувати зворотну реакцію м'язів дитини і завчасно припиняти прийом, якщо м'язи починають дуже сильно стягуватися або з'являється далеке (в інших м'язах) підвищення тонусу.

Якщо в разі спастичного парезу застосовують масаж, то за гіперкінезів нормалізації мовленнєвої мускулатури досягають здебільшого прийомами активних рухів. Масажні прийоми в цьому разі обмежують поверхневим плоским або дуже легким погладжуванням. Погладжують м'язи шиї, потилиці, плечі, груди, бічні м'язи тулуба в напрямку лімфатичних судин.

Одним із основних прийомів відновлення рухів за будь-яких вад мовленнєвої моторики є використання пасивних рухів. Створення правильного положення м'яза дає змогу знизити рефлекторну збудливість або тонус, або загальмувати примусові рухи. За пасивних рухів логопед навмисно створює нову схему артикуляційного руху, значну за обсягом і правильну за позицією та траєкторією, створюючи таким чином артикуляційну позицію, яка потрібна для вимовляння звука. Обов'язковим під час пасивних рухів є створення нової схеми руху на тлі спокою. Для цього потрібно зафіксувати на кілька секунд потрібну позу, дати дитині можливість усвідомити її, паралельно пояснити її суть, зуміти виключити її через кілька секунд, знову сформувати у дитини (за наслідуванням або самостійно). Пасивні рухи виконують серіями по 3--5 рухів у кожній серії. При цьому (як і для активних рухів) важливо виконати: "вхід" у рух, його фіксацію, "вихід" з руху, спокій.

Корекція активними рухами є більш результативною після проведення масажу і пасивних рухів. Застосування активних рухів також має грунтуватися на даних не тільки логопедичного, а й неврологічного обстеження. Основна мета активних рухів - збільшити можливість паретичних м'язів або погано керованих. І тільки після масажу, корекції активними і пасивними рухами виконують вправи для окремих м'язів, об'єднаних загальною іннервацією, навчають придушувати стійкі патологічні рухові навички. У створенні таких вольових різних рухів, що сприяють корекції мовленнєворухової сфери, полягає творча робота логопеда (М. Ейдінова, О. Правдіна-Винарська).

Викладене можна подати у вигляді схеми проведення логопедичних занять з дітьми, які мають дизартричні порушення:

а) перед проведенням логопедичного заняття потрібно досягти максимального м'язового розслаблення як в артикуляційній, так і в скелетній мускулатурі дитини. Тому логопедичні заняття рекомендують проводити в спеціальних рефлексозаборонених позах, тобто в такому стані дитини, за якого вплив патологічно посилених рефлексів на м'язовий тонус був би мінімальним (Е. Мастюкова). Цього досягають насамперед проведенням логопедичних занять, а саме: у спеціальних, адекватних для дитини положеннях, які індивідуально добирають лікар і логопед. При цьому важливо забезпечити стабілізацію пози, особливо голови, а також корекцію неправильного положення кінцівок. Після вибору адекватної пози логопед приступає до загального і локального розслаблення шиї;

б) після введення дитини в таку рефлексозаборонену позицію і в позицію загального розслаблення проводять масаж і артикуляційну гімнастику;

в) у роботі з формування артикуляції, як і в процесі роботи з розвитку загальної моторики, важливим є проведення тактильно-пропріоіептивної стимуляції. Для цього застосовують легеньке плескання по шоках, пошипувальні рухи по краях нижньої шелепи, загальне погладжування і пощипування губ, стимуляцію жувальних рухів, навчання дитини довільно закривати рота та ковтати слину. Якщо під час жування у дитини наявна асиметрія обличчя, то масаж і гімнастику потрібно проводити у великому обсязі (з гіперкорекцією) цієї сторони;

г) поступово розвивати рухи губ і язика. Роботу з розвитку м'я- зів язика починають з активного доторкування кінчиком язика до країв нижніх зубів. Усі вправи проводять обов'язково перед дзеркалом, з опорою на зорову і тактильну стимуляцію. Роботу з формування артикуляції і міміки поєднують з розвитком моторики рук;

д) паралельно проводять роботу з розвитку правильного мовленнєвого дихання, формують комбіноване діафрагмально-реберне дихання, відпрацьовують плавний, довгий видих (погасити свічку, подути в музикальну трубочку тощо). Дитину вчать поєднувати початок видиху з початком мовлення. Виховують нешвидкий темп і паузи у мовленні, оскільки саме паузи забезпечують час для спокійного глибокого вдиху;

е) основне завдання логопедичної роботи з виховання голосу - навчити дитину користуватися м'яким голосопочатком, зняти напруження з голосового апарату, усунути гугнявий відтінок голосу, розвинути силу голосу. Цього досягають роботою над низкою компонентів, які беруть участь у голосоутворенні, а саме:

*робота над диханням, оскільки інтенсивне опускання діафрагми і розширення нижнього відділу грудної клітки (під час діафрагмально-ребрового дихання) дає краще резонування низьких звуків і збільшує силу голосу;

*вироблення правильної установки всього мовленнєвого апарату: низьке положення діафрагми і гортані (як під час вимовляння звука), легке напруження піднебінно-гортанних м'язів (відчуття напівпозіхання), зібране посилання звука (губи мають форму, що нагадує букву О). В цих умовах вдається отримати ненапружений, сильний голос, м'яку атаку голосу;

*для подолання гугнявого відтінку голосу проводять роботу з розвитку рухомості м'якого піднебіння і поліпшення інтонації та виразності голосу (уміння підвищувати і знижувати голос, вимовляти фрази з упевненістю: стверджувальною, запитальною й окличною інтонацією).

Ці види робіт також сприяють нормалізації темпу і ритму мовлення;

є) значну увагу приділяють виробленню чіткої дикції. Для цього дитину привчають ретельно артикулювати всі звуки в слові, реченні, контролюючи, щоб вона не змикала щелепи піл час мовлення. Корисними є вправи на вимову важких слів зі збігом приголосних звуків, повільне вимовляння важких скоромовок, співи.

Усю логопедичну роботу проводять на тлі медикаментозного лікування, фізіотерапії й лікувальної гімнастики.

з) робота з формування артикуляційної бази, дихання і голосу є необхідніше фундаментом для виправлення недоліків вимови фонем і розвитку всіх сторін мовлення. Виправлення недоліків вимови є тривалим з одночасним порівнянням звуків: на слух, за артикуляцією, за тактильно-кінестетичним і зоровим сприйманням.

Розкриємо зміст роботи, спрямованої на формування у дітей здизартріями звуковимови, та розглянемо докладно вправи, які застосовують для відпрацювання правильної звуковимови. Немає потреби спинятися на постановці звуків, оскільки і в разі псевдобульбарної дизартрії використовують ті самі методики, що й для усунення дислалії. Схарактеризуємо тільки особливості постановки окремих звуків у разі дизартрій, зауваживши, що при цьому термін роботи з формування правильної звуковимови значно довший, ніж за дислалії.

Враховуючи зазначене:

1) не рекомендується відразу досягати повної чистоти звука; шліфування кожного звука має проводитися тривалий час, на тлі роботи над іншими звуками;

2)потрібно одночасно працювати над кількома звуками, що належать до різних артикуляційних установок;

3)послідовність роботи над звуками диктується поступовим ускладненням артикуляційних установок. У зв'язку з цим за важкістю вимовляння звуки поділяють на чотири групи:

*а, е, м, п;

* у, о, ф, в, б, т, д, н, і, с, з, х, к, г та м'які варіанти приголосних;

*у, я, ю, г;

*ш, ж, л, р;

4)робота з подолання патологічного слиновиділення проводиться обов'язково перед дзеркалом. Потрібно пояснити дитині, що вона повинна ковтати слину, яка накопичується в роті, особливо перед тим, як виконати артикуляційну вправу або почати говорити. Спочатку, коли акт ковтання є утрудненим, слід запропонувати дитині злегка закинути голову і пожувати. що полегшить акт ковтання. Крім ковтання слини дитина має навчитися закривати рота й утримувати його закритим;

5)під час постановки і корекції звуків велике значення має метод пасивної корекції, за допомогою якого формуються більш чіткі кінестетичні відчуття в м'язах артикуляційного апарату.

6) у роботі з формування артикуляції важливо відвернути увагу дитини від виконавчого мовленнєвого апарату, що полегшує мовленнєутворювальний процес. Цього, досягають розвитком мовлення, за допомогою чого дитина: коментує доступні їй рухові дії і одночасно коментує хід виконання їх. Поступово обсяг "зовнішнього" мовленнєвого висловлювання звужується, і внутрішнє мовлення програмує виконання рухового і мовленнєвого акту. Це відволікає увагу дитини від мовленнєвого апарату, оскільки кіркова діяльність гальмує підкіркові відділи мозку. Дитину навчають довільно керувати своїми мовленнєвими і скелетними м'язами, виховують у неї можливість рухів у певному режимі і темпі, довільного припинення артикуляційного руху і переходу від одного руху на інший.

До системи логопедичних заходів входить не тільки розвиток у дітей загальної й артикуляційної моторики та звуковимови, а й формування її лексико-граматичної сторони і створення необхідних умов для оволодіння дитиною писемного мовлення.

Рання і систематична корекція мовленнєвих порушень у дітей з дизартрією сприяє розвитку у них комунікації, що створює умови для більш оптимальної шкільної і соціальної адаптації їх.

Важливим завданням логопедичних занять є вироблення у дітей регуляції і контролю за своїм мовленням, вирішення якого можливе розвитком у дітей спеціальної установки і вольового зусилля. Отже, невід'ємною частиною логопедичної роботи є виховання особистості.

Розкриємо зміст і методику логопедичної роботи, спрямованої на усунення стертих форм дизартрії.

Завдання і зміст корекційної логопедичної роботи при цьому визначають дані, отримані під час обстеження. У кожному конкретному випадку робота з усунення стертих форм дизартрії зазвичай передбачає:

1) розвиток фонематичних процесів (диференційованого слухового сприйняття звуків мовлення, чітких фонематичних уявлень);

2)розвиток моторики артикуляційного апарату;

3)вироблення й автоматизацію правильної артикуляції звуків мовлення;

4)розвиток лексико-граматичної будови мовлення.

Як відомо, роботи по кожному із цих розділів (з урахуванням стану звукосприймання, звуковимови, лексико-граматичної системи мовлення) проводять з використанням методів, широко представлених у загальній і спеціальній літературі. Провідним у роботі з усунення стертих форм дизартрій питання, пов'язане з принциповою відмінністю корекційного логопедичного впливу з вироблення правильної звуковимови в разі стертих дизартрій і функціональної дислалії. Така відмінність полягає насамперед у системі роботи з розвитку моторики мовленнєвого апарату. Розглянемо це питання докладніше.

У логопедичній практиці для розвитку моторики артикуляційного апарату частіше використовують систему вправ, спрямованих на розвиток у дітей статичної координації мовленнєвого апарату, тобто вправи з розвитку необхідних рухів: їх точності і сили (вправи для розвитку рухомості кінчика язика, для підняття і утримування язика у верхньому положенні, для розвитку вміння утримувати язик, губи, щелепи у певному положенні тощо). Ці вправи застосовують ізольовано, поза мовленням у процесі виконання окремих рухів. Потім у статичній формі відпрацьовують артикуляцію того чи іншого звука.

Водночас динамічна координація м'язової діяльності залишається в попередньому стані. Цей розрив між станом статичної і динамічної координації призводить до того, шо штучно поставлені ізольовані звуки (особливо у разі стертої дизартрії) тривалий час не закріплюються в експресивному мовленні дитини, незважаючи на проведення великого обсягу роботи з автоматизації звуків. Як показує досвід власної роботи і досвід роботи логопедів у мовленнєвих дитячих садках, вади кожної фонетичної групи зазначеними методами виправляються від 1 до 3 місяців. Робота ж з автоматизації звуків у разі розлитої дефектної вимови триває від 1 до 2 років. Такий тривалий строк корекції вад звуковимови пов'язаний передусім із тим, що система виховання окремих ізольованих рухів не може забезпечити розвитку тонкого мовленнєворухового диференціювання. В онтогенезі дитячого мовлення процес становлення звуків, як відомо, має зовсім іншу картину: від 1 міс. (звук [сі) і до 2,5 міс. (звук [р]). Це стає можливим завдяки тому, що формування звукової системи мовлення відбувається з постійним наближенням до потрібної артикуляційної установки. Поступове наближення виявляється в тому, що дитина спочатку вимовляє не готовий, чистий звук, а низку його звукових варіантів, які наближаються до потрібного звука.

Тому, використовуючи статичні вправи, спрямовані на вироблення потрібного обсягу рухів, рухомості артикуляційного апарату, сили рухів, їх точності, уміння утримувати задане положення, слід поряд з цим проводити роботу з виховання у дітей зазначених якостей руху в процесі власного мовлення. Тобто розвивати динамічну координацію рухів, а також тонке диференціювання рухів органів артикуляційного апарату.

Для розвитку динамічної координації рухів запропоновано використовувати прийом роботи, сутність якого полягає в тому, шо моторика артикуляційного апарату розвивається в потоці мовлення. Для цього передбачене повільне і чітке промовляння дитиною скоромовок і фонетично важких слів зі збігом приголосних звуків та ін. При цьому на початку роботи слід використовувати тексти з якомога меншою кількістю звуків, які дитина вимовляє неправильно.

Для розвитку тонкого диференціювання проводиться робота, спрямована на формування у дітей кінестетичного відчуття і кінестетичного аналізу, у такій послідовності:

а) виділення звука за його артикуляційними (а не лише фонематичними) ознаками на фоні слова;

б) зіставлення слів за визначеними артикулемами (а не фонемами). При цьому потрібна артикулема має бути на початку слова, оскільки в цій позиції вона найкраще виділяється;

в) ознайомлення з артикуляцією правильно вимовленого звука. На перших етапах роботи широко використовується опора на зоровий аналізатор. У подальшому використання цієї додаткової опори зводять до мінімуму.

Потім, у процесі розвитку кінестетичного аналізу, у дітей відпрацьовують правильну артикуляцію тих звуків, що найчастіше вимовляються дефектно. Такий принцип постановки звуків (тобто використання відчуття положення власного язика і губ) рекомендують М. Піскунов (1962), Г. Коряцька і Є. Мішаніна (1969), Е. Соботович (1974), М. Савченко, P. Юрова(1982)таін.

Проілюструємо застосування цього методу постановки звуків на прикладі роботи з розвитку диференційованих рухів мовленнєвого апарату, необхідних для виховання правильної вимови звука ш.

Для виховання цього звука потрібно виробити диференційовані рухи:

а) губ (особливо у разі губно-зубного сигматизму);

б) кінчика язика для підняття його вгору;

в) язика (кінчика і спинки) для утворення фрикації.

З цією метою використовують відповідний мовленнєвий матеріал: звуки, склади, слова, малюнки, пригадування і називання слів, під час вимови яких язик набуває необхідного положення. Так, для вироблення свідомих диференційованих рухів губ дітям пропонують вимовляти (перед дзеркалом) склади і тексти зі звуками б, п: би - би - би - смачні гри-би; па - па - па --манна крупа.

Увага дітей звернена на те, що у вимовлянні звуків б, it беруть участь губи, які міцно стискаються. Потім дитина вимовляє голосні а, е, склади і тексти з ними. При цьому роблять висновок, що під час вимовляння звуків а, е губи розімкнені.

Потім діти називають предмети, зображені на малюнках:

б-очка, п-елікан, б-абуся, п-альто та ін. і вказують, під час вимовляння яких слів губи на початку зімкнені, а за яких - розімкнеш. Потім згадують і називають слова, під час вимовляння яких на початку слова губи зімкнені (розімкнені).

Увага дітей фіксується на тому, що під час вимовляння звуків т, д кінчик язика міститься вгорі. Потім вони вимовляють голосні а, е, склади з ними та слова; роблять висновок про те, шо кінчик язика під час вимовляння цих звуків знаходиться внизу. Даті діти називають предмети, зображені на малюнках: танк, Андрій, насос, Африка тощо і вказують положення язика на початку слова (вгорі, внизу), пригадують і називають слова, під час вимовляння яких кінчик язика на початку слова розміщений внизу (вгорі).

При цьому широко спираються на зоровий аналізатор. Крім викладеної роботи, логопед спрямовує свої зусилля для вироблення диференційованих рухів язика для утворення фрикації (у цьому разі диференціації рухів кінчика і спинки язика). Виробити ці рухи в статиці без використання мовленнєвого матеріалу неможливо. Тому з цією метою діти вимовляють перед дзеркалом звуки а - я: а - а - а - язик лежить внизу; я - я - я - піднімається спинка язика.

Далі діти вимовляють слова: ау, яма, якір, айстра і зазначають, коли під час вимовляння слова на його початку піднімається спинка, а коли - лежить спокійно.

Де повний обсяг роботи з розвитку тонкого диференціювання у мовленнєворуховому аналізаторі, необхідного для виховання правильної вимови звука ш. Отже, він передбачає підготовчу роботу з розвитку у дитини кінестетичних відчуттів і кінестетичного аналізу, тобто тих механізмів, завдяки яким стає можливим формування тонких рухів, потрібних для виховання правильної вимови звука ш.

Потім дітей ознайомлюють з артикуляцією звука ш (схемою, муляжем, вимовою звука логопедом).

Унаслідок застосування розглянутих вправ у низці випадків стає можливим виховати правильну вимову звука ш без використання спеціальних механічних засобів, оскільки його артикуляційний уклад буде значною мірою підготовлений розвитком мовленнєворухового аналізатора. Як показує досвід практичної роботи, на початковому етапі виховання правильної артикуляції звуків мовлення (зокрема, шиплячих) у дітей зі стертою дизартрією можуть бути успішно використані звукові варіанти, наближені до потрібного звука.

Закріплення правильної вимови звука поєднується з роботою з розвитку у дітей лексико-граматичної будови і зв'язного мовлення.

5. Нейрофізіологічна реабілітація дітей з ДЦП

Серед реабілітаційних програм найпоширенішими є:

*нейророзвивальна методика Бобата (філософія розвитку дитини або неврологія розвитку);

*метод рефлексолокомоції Войта;

*кондуктивна педагогіка Петьо.

Ці програми охоплюють різні напрями корекції патологічних змін центральної нервової системи;

*метод біомеханічної корекції хребта та великих суглобів В.Козявкіна. У цьому методі, крім зазначених питань, як провідне виділяється питання про значення порушень функції суглобово-м'язового апарату у подальшому моторному та психічному розвитку дитини.

Розвиток рухів (як складний функціональний комплекс) група вчених на чолі з В. Козявкіним порівняла з човном-вітрильником, в якому:

*вітрила - це різні поверхи мозку (стовбур, підкірка, кора), які є командирами рухів;

*корпус човна - це зв'язки, суглоби, кістки; вони є виконавцями рухів;

*щогла-- хребет зі спинним мозком, які з'єднують в єдине командирів і виконавців рухів.

Сигнальні (аферентні) системи передають у головний мозок інформацію про події зовнішнього світу (температуру, звуки, запахи) і про стан м'язів, суглобів, зв'язок. Перероблення отриманої інформації, командні відповіді мозку по рухових, моторних (аферентних) провідниках передаються через спинний мозок виконавчим органам. Завдяки такій чіткій і злагодженій роботі формується точний рух.

Однак вітрильник може бути зруйнований або пошкоджений, внаслідок чого паралізується робота всіх систем, обриваються усі зв'язки і він потребує відновлення як човен, що потрапив у шторм. Так само у дитини, хворої на ДЦП, виникають порушення тонусу та дисрегуляція м'язової діяльності. Виникнення у дітей з ДЦП функціональних блокад хребтово-рухових сегментів та суглобів кінцівок зумовлює у них патологічні рефлекси та патологічні рухові стереотипи. Імпульси, які йдуть від патологічно змінених периферичних структур, спричинюють дисрегуляцію центральних структур нервової системи. Все це ще більше сповільнює моторний розвиток дітей З ДЦП.

Для ліквідації цього патологічного впливу розроблено метод біохімічної корекції хребта га великих суглобів, адаптованих до анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму. В основу цього методу покладено систему інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (CIHP), спрямовану на створення нового функціонального стану в організмі дитини. Створення такого стану забезпечується активізацією внутрішніх компенсаторних можливостей дитини та пластичності її нервової системи.

Створена система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації офіційно визнана в Україні, а також викликала широкий міжнародний інтерес. В енциклопедичному виданні з дитячої ортопедії (за ред. Нітарда, Німеччина) цю систему включено до четвірки найефективніших консервативних методів лікування пацієнтів з ДЦП. За цією методикою останнім часом пройшли лікування понад 10 тис. хворих з хронічними ураженнями нервової системи, в тому числі понад 6 тис. хворих з Німеччини, Австрії, Швейцарії, Греції, Франції, Іспанії, США та інших країн.

Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації складається з двох підсистем:

1)інтенсивної корекції;

2)стабілізації і закріплення позитивних результатів корекційної роботи.

Інтенсивна корекція проводиться в умовах реабілітаційного центру і триває впродовж двох тижнів.

У період стабілізації та потенціювання ефекту лікування продовжують, згідно з рекомендаціями, в домашніх умовах. Цей період триває 6--12 місяців, після чого проводиться повторний курс інтенсивної корекції.

В основу системи реабілітації покладено полімодальний підхід із застосуванням різних методів впливу на пацієнта. Дія одних методик доповнює та потенціює інші. Основний комплекс лікувальних заходів включає: біомеханічну корекцію хребта, мобілізацію суглобів кінцівок, рефлексотерапію, мобілізуючу гімнастику, спеціальну систему масажу, ритмічну гімнастику, апітерапію та механотерапію (мал. 6.1).

Біомеханічна корекція хребта. Основою системи інтенсивної реабілітації є оригінальна методика полісегментарної біомеханічної корекції хребта, розроблена проф. В. Козявкіним. Вона спрямована на усунення функціональних блокад хребтово-рухових сегментів та відновлення нормальної рухомості суглобів хребта, що дає можливість зменшити прояви дисрегуляції нервової системи на різних рівнях чутливих та рухових систем.

Корекцію хребта проводять після мануальної діагностики та відповідної підготовки послідовно у всіх відділах хребта - поперековому, грудному та шийному. У поперековому відділі маніпуляцію здійснюють одночасно на всіх заблокованих сегментах, при цьому застосовують розроблену методику "ротації назад". Корекцію блокованих сегментів грудного відділу здійснюють за спеціальними імпульсними методиками послідовно згори донизу на фазі видиху, а шийного відділу - із застосуванням руху по складній траєкторії, шо забезпечує одночасний вплив на заблоковані сегменти. За наявності блокад ілеосакрального з'єднання застосовують імпульсні методики мобілізації. Паралельно використовують спеціальні прийоми релаксації м'язів.

Мобілізація суглобів кінцівок. Методики мобілізації суглобів кінцівок розроблені для відновлення рухливості суглобів, корекції м'язово-суглобового дисбалансу, поліпшення трофіки та створення передумов до формування нових рухів. Мобілізацію починають із впливу на великі суглоби (колінні, плечові), з подальшою дією на дрібні суглоби Кисті та ступні.

Використовують класичні прийоми мобілізацій, спрямовані на плавне виведення суглоба за межі фізіологічного обсягу пасивного руху з дозованим навантаженням на зв'язковий апарат суглоба. Значного поширення набули методика вібраційних рухів, а також імпульсна техніка "простукування" за ходом суглобової щілини, спрямовані на пасивне розклинювання заблокованих суглобів і досягнення "центрування" суглобової поверхні.

Упродовж курсу лікування інтенсивність проведення мобілізації поступово підвищують. За наявності показань застосовують мобілізацію скроне-нижньоіцелепних суглобів, що в поєднанні зі спеціальними масажними прийомами сприяє поліпшенню артикуляції.

Рефлексотерапія. З метою потенціювання досягнутого ефекту розслаблення м'язів та корекції соматовегетативних порушень застосовують методику рефлексотерапії. Вона передбачає застосування класичних методів рефлексотерапії у поєднанні з розробленим алгоритмом впливу на біологічно активні точки пучками імпульсів низької напруги складної конфігурації. Використовують точки класичних меридіанів та специфічні точки. Вплив на тригерні зони м'язово-суглобового апарату здійснюється одночасно з ізотонічним чи постізометричним напруженням м'язів, застосовують також релаксувальні положення та пози. Процедура проводиться без пошкодження цілісності шкірних покривів та не спричинює больових реакцій.

Мобілізуюча гімнастика спрямована на удосконалення існуючих та формування нових моторних функцій, досягнення досконаліших форм пересування і освоєння важливих для щоденного життя навичок.

Мобілізуюча гімнастика грунтується на класичних методиках кінезотерапії з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Основою її є принцип "від центра до периферії", який передбачає переважний вплив спочатку на формування рухів тулуба та проксимальних суглобів з поступовим залученням дрібних суглобів. Нові моторні акти освоюють за принципами "від пасивних рухів через пасивно-активні до активних" і "від простих рухів до складних". Велику увагу приділяють правильності виконання руху, вираженості нередукованих патологічних рефлексів, постуральних реакцій та патологічних синкінезій. Кожне заняття включає вправи дихальної гімнастики, вправи для "розробки суглобів", спрямовані на підвищення мобільності суглобів хребта та кінцівок, а також вправи для зміцнення м'язово-суглобового апарату.

Запорукою ефективності реабілітації є дотримання необхідного рухового режиму та виконання в домашніх умовах комплексу рекомендованих вправ, освоєних батьками, яких залучають до проведення занять.

Спеціальна система масажу. В рамках реабілітаційної програми для підготовки до проведення біомеханічної корекції хребта, для розслаблення спастичних м'язів та впливу на тригерні точки м'язів застосовують спеціальну систему масажу. Вона включає прийоми класичного, сегментарного та периостального масажу в поєднанні з елементами постізометричноїта антигравітаційної релаксації. Ефективне проведення біомеханічної корекції потребує відповідної підготовки суглобово-м'язового апарату із застосуванням релаксаційних методик масажу. Для збільшення рухливості кінцівок використовують елементи мобілізаціїїх суглобів, для впливу на тригерні зони - прийоми точкового масажу, активізації гіпотонічних, бездіяльних м'язів - прийоми тонізуючого масажу.

Ритмічна гімнастика. З метою розвитку рухових можливостей, поліпшення емоційної сфери, інтелектуальних та комунікативних функцій в реабілітаційному центрі проводять групові заняття з ритмічної гімнастики. Вони грунтуються на ігрових методах з використанням музики і танців. Групи пацієнтів формують залежно від віку та рівня моторного розвитку. Позитивний емоційний фон сприяє освоєнню пацієнтами нових як моторних, так і комунікативних навичок. До участі у групових заняттях активно залучають батьків. Ці заняття спрямовані не лише на розвиток і вдосконалення моторної сфери пацієнта, а насамперед на розвиток соціальної поведінки дитини, активацію мотивацій особистості до одужання та зміцнення віри у власні сили.

Апітерапія. Для стимуляції захисних сил організму, локального поліпшення кровообігу, трофіки та метаболічних процесів застосовують воско-гіарафінові аплікації та методику бджоловжалювання. Перед апітерапією проводять алергологічний тест на продукти бджільництва. Воско-парафінові аплікації застосовують у вигляді теплових обгортань різних груп м'язів та суглобів за певною схемою. Крім теплової дії, вони впливають на м'язово-суглобовий апарат унаслідок дифузії біологічно активних речовин крізь шкіру. Для бджоловжалювання виділяють місця за ходом суглобової щілини суглобів з контрактурами, зони міофасціальних тригерних точок та болісні зони. Використання видаленого з бджоли жала дає можливість дозувати введення бджолиної отрути та зменшити негативний вплив чинника страху.

Механотерапія. Засоби механотерапії використовують для розвитку сили м'язів, поліпшення координації рухів та формування правильного рухового стереотипу. Тренування м'язів нижніх кінцівок проводять за допомогою апаратів важільного типу. Добор о vi довжини важелів, маси обтяження та кількості повторів забезпечується оптимальний тренувальний режим. Для розвитку сили та витривалості м'язів верхніх кінцівок здебільшого застосовують апарати блочного типу. Для формування правильного стереотипу рухів та поліпшення координації проводять заняття на біговій доріжці та велотренажері. Використовують також апарати типу віброекстензора, в яких дозована дія тепла, вібрації та механічного масажу паравертебральних зон сприяє мобілізації суглобів хребта.

Біодинамічний корекційний костюм "Спіраль". Під час проведення занять з лікувальної гімнастики, механотерапії та звичайної рухової активності пацієнтів з ДЦП для забезпечення правильної постави тіла та корекції рухових порушень використовують біодинамічний корекційний костюм "Спіраль". Він дає змогу докладати додаткових коригувальних зусиль потрібної сили та напрямку до відповідних частин тіла пацієнта, не обмежуючи при цьому загальної рухливості. У створенні пристрою використано ідею професора К. Семенової про доцільність застосування у цієї групи пацієнтів принципу динамічної антигравітаційної корекції рухів.

Костюм корекції рухів - це система еластичних пружних тяг, прикріплених до спеціальних опорних елементів - жилета, шортів, наколінників, налокітників, напіврукавичка чобітків. Тяги костюма, завдяки своїм пружним властивостям, забезпечують потрібне коригувальне зусилля, а спеціальна липка поверхня тяг дає змогу прикріпляти їх до опорних елементів у будь-якому місці і тим самим довільно вибирати точку прикладення та напрямок дії цього зусилля залежно від особливостей порушення рухів та поставленої мети лікування.

6. Нейротранспдантація в разі дитячого церебрального паралічу

Нейротрансплантація є окремим специфічним напрямом трансплантації органів і тканин взагалі. Під цим терміном у літературі розуміють трансплантацію тканини надниркових залоз або ембріональної (фетальної) мозкової тканини в центральну нервову систему (головний чи спинний мозок).

Пошук методів відновлення втрачених або порушених функцій головного мозку є одним з найактуальніших завдань сучасної нейрохірургії та неврології. Загальновідомо, шо нервові клітини не відновлюються. Від народження у людини від 20 до 50 млрд нервових клітин, з яких понад 100 млн - це нейрони основних структурних елементів мозку. Щодня людина втрачає від тисячі до десятків тисяч нервових клітин, сотні тисяч або мільйони нейронів ушкоджуються та гинуть унаслідок черепномозкових травм, захворювань мозку або порушень кровообігу, шо призводить до тяжкої інвалідизації. Запобігти прогресуванно серйозної патології можна за допомогою трансплантації ембріональних тканин.

Численні експерименти довели, що головний мозок Є "імунологічно привілейованим", тобто у ньому не діють закони відторгнення, пов'язані з імунологічною несумісністю. Дослідженнями встановлені умови, необхідні для приживлення трансплантата. Оскільки ця ембріональна тканина є недиференційованою, то пересаджують маленькі шматочки її, старанно готуючи ложе для трансплантата. Доведено, що трансплантат не тільки приживляється, а й диференціюється, розростається і встановлює тісні морфологічні зв'язки з мозком дитини.

Нині нейротрансплантації виконують у 14 країнах світу: Швеції, Кубі, США, Великій Британії, Китаї, Мексиці, Іспанії, Чехії, Словаччині, Польщі, Україні, Росії, Японії, Франції. Всього у світі виконано понад 3 тис. нейротрансплантацій за різних видів патології. Враховуючи власні багаторічні експериментальні дані та досвід нейротрансплантації в інших країнах, вважаємо, що нейротрансплантацію слід проводити у тієї категорії хворих на ДЦП, у якої інші методи лікування не дали ефекту. Адже причиною рухових порушень у разі ДЦП є два основних чинники - гіпоксія підчас пологів та черепно-мозкова пологова травма, тобто два види патології. Після обговорення цього питання вчена рада Інституту нейрохірургії дозволила проведення нейротрансплантації у хворих на ДЦП. Першу операцію виконано у березні 1989 р. В подальшому було розроблено технологію нейротрансплантації у хворих з наслідками апаїічного синдрому, ішемічного інсульту та черепно-мозкової травми. Враховуючи рекомендації Всесвітньої медичної асоціації та досвід закордонних колег, в Україні розроблено 14 положень, обов'язкових для всіх нейрохірургів країни, що проводять нейротрансплантацію. Ці положення регламентують морально-етичні та правові аспекти нейротрансплантації і виходять з концепції Всесвітньої організації охорони здоров'я, яка чітко наголошує: все, що робиться для збереження життя і здоров'я людини, є етично виправданим.

Нині в Інституті нейрохірургії найбільший досвід нейротрансплантацій за ДЦП - понад 500 операцій. Це - пріоритет української нейрохірургії.

На операцію відбирають хворих із тяжкими формами ДЦП, у яких попередньо проведене тривале консервативне лікування виявилося неефективним. Згоду на операцію дитини дають батьки. Госпіталізують дитину обов'язково разом з матір'ю. Ембріональну тканину беруть під час аборту у молодих здорових жінок, які переривають вагітність з власної ініціативи. Враховуючи те, що не завжди донорів обстежують якісно та повною мірою, обов'язково вдаються до повторного обстеження; крім того, перед трансплантацією проводять контроль ембріональної тканини на стерильність.

У лютому 2000 р. Верховна Рада України прийняла Закон "Про трансплантацію органів і тканин", який дає можливість на легітимних офіційних засадах вирішувати морально-етичні та правові питання нейротрансплантації.

Вже розроблено технологію зберігання та використання ембріональної нервової тканини, що дає змогу створювати банки тканин, повноцінно проводити лабораторне дослідження на всі види вірусоносійства, вибирати тканини відповідно до строків гестаціїта забезпечувати потрібну кількість їх. Відпадає потреба в ургентних трансплантаціях, усі операції виконуються планово. А основне те, що виключається ціла низка морально-етичних проблем, пов'язаних з особливостями забору ембріональних тканин у потенційних жінок-донорів.

Оперативні втручання з трансплантацією ембріональної мозкової тканини за цим методом малотравматичні, проводять їх дуже швидко (30--45 хв).

Операцію виконують таким чином: під загальним наркозом фрезою діаметром 2,5--3 мм накладають трепанаційний отвір над зоною ураження мозку (найчастіше це гіремоторна зона лобової частки). Після розрізання твердої мозкової оболонки маленькі шматочки ембріональної мозкової тканини (2--3 мм 3) кількістю 5--10 шт. спеціальним інструментом уводять у паренхіму кори прецентральних звивин півкуль головного мозку. Зшивають тверду мозкову оболонку. Проводять пластику кісткової вади. Накладають шви на м'які тканини голови. За потреби введення ембріональної тканини у глибинні структури мозку використовують стереотаксичний апарат.

Післяопераційний період зазвичай характеризується відсутністю ускладнень або погіршенням стану хворих більш ніж у 500 випадках оперативних втручань.

За результатами динамічного спостереження, позитивну динаміку виявлено у 63 % хворих зі спастичною формою ДЦП. у 82 % дітей з атонічно-астенічною формою і лише у 24 % хворих зі змішаною формою захворювання. Негативно позначаються на результатах лікування високий рівень нейросенсибілізаціїдо нейроспецифічних білків, вік хворих понад 8--10 років, наявність вираженого гіперкінетичного синдрому та епісиндрому.

Проведені дослідження показують, що нейротрансплантація здійснює імунокоригувальний та імуностимулювальний вплив у разі дитячого церебрального паралічу, якому притаманний вторинний імунодефіцит. Завдяки цьому відпадає потреба у використанні імунодепресантів.

Крім того, трансплантація ембріональної мозкової тканини позитивно впливає на метаболічні процеси у мозку завдяки замісному ефекту трансплантованого матеріалу.

Порівняння результатів дослідження вмісту дофаміну та гам- ма-аміномасляної кислоти (ГАМК) у лікворі хворих зі спасти- ко-гіперкінетичними формами ДЦП до та після трансплантації ембріональної мозкової тканини свідчить, що після трансплантації здебільшого у хворих спостерігається зниження рівня нейромедіаторів у субарахноїдальному лікворі.

Одним із пояснень визначеної тенденції є те, що під час трансплантації зростає ступінь інтегрованості мозкових структур та відновлюється специфічне перероблення аферентного інформаційного потоку. Такий ефект спричинює зниження вмісту нейромедіаторів, специфічних для висхідних інтегральних систем мозку. Відновлення інтегральних зв'язків також призводить до зниження рівня ГАМК у лікворі.

Таким чином, трансплантація ембріональної мозкової тканини є перспективним методом, який нині дає добрі результати у лікуванні ДЦП. Застосування цього методу потребує ретельного аналізу характеру ураження мозкових структур. На основі результатів визначення дофаміну та ГАМК в субарахноїдальному лікворі деталізують рівень розладу інтеграції функціональних структур мозку та об'єктивізують результати оперативного втручання, а також коригують повторні нейротрансплантації.

7. Санаторно-курортне лікування хворих на дитячий церебральний параліч

Санаторно-курортне лікування в Україні, спрямоване на реабілітацію хворих з різними патологіями нервової системи, має широкі можливості. На думку вчених (І. Самосюка, І. Галіноїта ін.), воно показане в разі: дитячого церебрального паралічу (ДЦП) на стадіях, що підлягають санаторному лікуванню; наслідків пологової травми; травм головного мозку в ранньому дитинстві; наслідків енцефалітів та менінгоенцефалітів; компенсованої гідроцефалії; усіх форм перинатальних цереброспінальних синдромів. Загальна вакцинація проти поліомієліту, проведена наприкінці 50-х років минулого століття, сприяла практично повному зникненню цього захворювання. У зв'язку з цим місця в оздоровчих дитячих закладах на грязьових курортах, створені для лікування хворих з наслідками поліомієліту, почати стихійно заповнювати діти, хворі на дитячий церебральний параліч. Терміново було створено концепцію реабілітації дітей з патологією нервової системи, у тому числі хворих на ДЦП. Були відкриті спеціалізовані реабілітаційні відділення ЗАТ Укрпрофоздоровниці для лікування дітей з ДЦП у Львівській області, у містах Євпаторії і Саках.

Основними завданнями санаторно-курортного лікування дітей, хворих на ДЦП, є:

*відновлення та поліпшення функції опорно-рухової системи;

*корекція і виховання правильної вимови та артикуляції;

*лікування психосоматичних розладів;

*продовження лікування, яке проводили у стаціонарі;

*дидактично-виховна робота;

*розроблення індивідуальних програм реабілітації. До курсу лікування входять:

1.Рефлексотерапія. Застосовують незалежно від форми ДЦП, з впливом на зони голови, артикулярні зони, задній та передній серединні меридіани та меридіани сечового міхура. У рефлексотерапії ДЦП нині використовують усі варіанти - від класичної акупунктури до сучасних методів у поєднанні з лазеропунктурою і мікрохвильовою резонансною терапією (МРТ). Найдоцільнішим є поєднання в одному сеансі двох або трьох варіантів рефлексотерапії з різними фізичними чинниками - класичної акупунктури і лазеропунктури, подразнення пучком голок, електропунктури і мануальної терапії.

...