Формування фахових компетентностей майбутніх лікарів при вивченні біологічної хімії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Формування фахових компетентностей майбутніх лікарів при вивченні біологічної хімії

Снісар О.А., Ліфер К.О., Черкаська медична академія

Вступ

Підготовка майбутніх лікарів визначається стандартом вищої освіти України другого (магістерського) рівня вищої освіти галузі знань 22 Охорона здоров'я, спеціальності 222 Медицина, що затверджений та введений у дію наказом Міністерства освіти і науки України від 08.11.2021 р. № 1197 [1]. У даному документі чітко сформульовано загальні компетентності (ЗК) та фахові (спеціальні) компетентності (СК), які мають бути сформовані у майбутнього лікаря в процесі навчання, а також програмні результати навчання (ПРН). Аналіз багатьох з них, що стосуються безпосередньо здатності визначати перелік лабораторних досліджень, оцінювати їх результати, встановлювати на основі цих результатів клінічний діагноз, вказав на важливу роль дисциплін «Біологічна та біоорганічна хімія» та «Клінічна біохімія» у формуванні компетентностей лікаря.

Процеси обміну речовин в організмі людини, їх проходження у нормі та патологічні зміни, що відбуваються при певних захворюваннях є предметом вивчення біологічної хімії та клінічної біохімії. Видатний український вчений-біохімік, член-кореспондент Національної академії медичних наук України Ю.І. Губський вказував, що сучасна біологічна хімія - це фундаментальна біомедична наука, яка все в більшій мірі стає основою теоретичної медицини, а біохімічні та молекулярно-біологічні підходи та методи посідають все важливіше місце в діагностичному процесі та контролі за ефективністю лікування [2, с. 7]. Сучасні лікарі мають усвідомлювати все зростаюче значення глибокого розуміння закономірностей перебігу біохімічних процесів в організмі людини, роль цих знань для призначення у кожному конкретному клінічному випадку необхідного переліку біохімічних лабораторних досліджень та опрацювання їх результатів для діагностики захворювання.

Виклад основного матеріалу

Біологічна хімія в освітніх програмах спеціальності 222 Медицина відноситься до навчальних дисциплін циклу загальної підготовки, але її роль у формуванні фахових компетентностей майбутніх лікарів важко переоцінити. До таких компетентностей належать:

- здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та інструментальних досліджень та оцінки їх результатів (СК 2);

- здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу захворювання (СК 3);

- здатність до визначення характеру харчування при лікуванні та профілактиці захворювань (СК 5) [1].

У програмних результатах навчання (ПРН), що вказані у стандарті вищої освіти України спеціальності 222 Медицина зазначено, що саме результати лабораторних та інструментальних досліджень (за списком 4) є тією інформацією на підставі якої лікар оцінює психомоторний та фізичний розвиток пацієнта, стан органів та систем організму, оцінює інформацію щодо діагнозу (ПРН 5). Лікар повинен призначати та аналізувати додаткові (обов'язкові та за вибором) методи обстеження (лабораторні, функціональні та/або інструментальні) (за списком 4), пацієнтів із захворюваннями органів і систем організму для проведення диференційної діагностики захворювань (ПРН 7) [1].

Список 4 стандарту вищої освіти України спеціальності 222 Медицина - це перелік обов'язкових лабораторних та інструментальних досліджень за результатами яких встановлюється діагноз. З 58 пунктів даного списку, 15 - це безпосередньо біохімічні дослідження і вони становлять 26 % з усіх запропонованих стандартом методів. До списку 4 належить визначення амінотрансфераз крові, загального білірубіну крові та його фракції, які є інформативними показниками функцій печінки та дають значні відхилення від норми при вірусному гепатиті, цирозі, печінковій недостатності або при дії токсичних речовин. Лужна фосфатаза крові характеризує стан жовчних протоків і визначається для діагностики жовчнокам'яної хвороби. Значення креатиніну та сечовини в крові, швидкість клубочкової фільтрації - це показники функціонального стану нирок. Глюкоза крові, глікозильований гемоглобін, пероральний тест толерантності до глюкози, цукор і ацетон в сечі - біохімічні аналізи, що дозволяють дослідити весь вуглеводний обмін пацієнта. Враховуючи, що за даними доцента НМАПО ім. П.Л. Шупика М.І. Наумової, поширеність цукрового діабету в Україні на листопад 2021 року складала 1 мільйон 300 тисяч хворих, біохімічні дослідження вуглеводного обміну є одними з найпоширеніших аналізів, які призначають лікарі для повноцінного обстеження обміну речовин пацієнта [3]. Також до списку 4 включено визначення ліпідів і ліпопротеїнів крові та їх фракцій, що є одним з шляхів попередження атеросклерозу та захворювань серцево-судинної системи. Важливими показниками ліпідограми є ліпопротеїни високої щільності (ЛИВЩ) та ліпопротеїни низької щільності (ЛИНШ). Саме Л11НШ осідають всередині стінок артерій, утворюючи атеросклеротичні бляшки. Тому лікарі для профілактики серцево-судинних захворювань, які займають перше місце серед причин смертності в Україні (64,3% смертей), контролюють рівень саме ліпопротеїнів низької щільності.

Крім вже перелічених видів біохімічних досліджень, до списку 4 входить визначення активності альфа-амілази у крові та сечі, протеінів крові та їх фракцій, С-реактивного протеїну, феритину, заліза та міді сироватки крові, електролітів крові, коагулограми, сечової кислоти крові [1]. Підвищення С-реактивного протеїну вказує на запальний процес, що протікає в організмі. Саме цей аналіз є одним з важливих у терапії COVID-19 і є лабораторним маркером процесу запалення у легенях. Визначення феритину, а це найбільш поширена форма депонування заліза в організмі, застосовують для диференціальної діагностики анемій. Наскільки важливим є таке дослідження свідчить статистика: за даними ВООЗ, на анемію страждає близько 24% населення планети, серед дітей віком до 5 років цей показник ще вищий - 30%.

До біохімічних досліджень також належить визначення гормонів крові (гормональна панель). Це велика кількість самих різних біохімічних досліджень, які дозволяють вивчити роботу ендокринної системи людини та виявити порушення, що є причинами таких захворювань, як акромегалія, гіпофізарний нанізм та гіпофізарний гігантизм, гіпотиреоз, тиреотоксикоз, вроджена дисфункція кори наднирникових залоз, хвороба Кушинга, хвороба Аддісона, порушення кальцій-фосфорного обміну, обміну вітаміну D, гіпо- та гіперпаратиреоз, нецукровий діабет, цукровий діабет, порушення диференціювання статі, передчасний статевий розвиток, безпліддя та інші ендокринні порушення. Гормональна панель включає більше 40 досліджень в залежності від можливостей лабораторії [4; 5]. Тиреоїдна панель, що вивчає роботу щитовидної залози може включати до 11 найменувань досліджень, у тому числі такі поширені, як визначення тироксину (T4) та трийодтироніну (Т3) вільного та загального, а також кальцитоніну, який відповідає за кальцій-фосфорний обмін [4]. Панель гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових гормонів - 11 найменувань, які включають визначення кортизолу, альдостерону, адреналіну і норадреналіну, тиреотропного, адренокортикотропного та антидіуретичного гормонів, соматотропного гормону росту.

Біохімічні дослідження, що входять у репродуктивну панель по частоті призначення займають одне з перших місць, адже в України близько 15-20% подружніх пар страждають від безпліддя. [6, с. 143]. Репродуктивна панель містить 15 найменувань аналізів і дозволяє оцінити вплив гормонів на роботу органів репродуктивної системи чоловіка і жінки, виявити причини безпліддя та невиношування вагітності. Дана панель передбачає здачу аналізів на фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин, естрадіол, прогестерон, тестостерон, глобулін, що зв'язує статеві гормони, антимюллерів гормон.

З номенклатури біохімічних досліджень зрозуміло, що вони мають широкий спектр застосування для перевірки стану внутрішніх органів та систем організму, диференціальної діагностики захворювань людини, визначення причин тих чи інших патологічних станів та симптомів, а також для контролю ефективності терапії. Дані дослідження показані при тривалому прийомі певних груп ліків, наприклад антибіотиків, хіміотерапії при онкологічних захворюваннях, противірусній терапії, при роботі у шкідливих умовах праці. Біохімічні лабораторні дослідження у своїй практиці використовують лікарі майже усіх спеціальностей: сімейні лікарі, педіатри, гастроентерологи, урологи, кардіологи, гінекологи, репродуктологи, генетики, ендокринологи, гематологи, онкологи, інфекціоністи та інші фахівці.

Під час вивчення дисциплін «Біологічна та біоорганічна хімія» та «Клінічна біохімія» майбутній лікар має детально ознайомитися з механізми реакцій обміну речовин, що лежать в основі перетворень біомолекул в організмі людини, а також біохімічними реакціями, які забезпечують основні фізіологічні процеси. Особливу увагу слід приділити особливостям біохімічних процесів в організмі при виникненні патологічних процесів, біохімічним маркерам, які застосовуються для діагностики найбільш розповсюджених захворювань людини. Без глибокого розуміння процесів обміну речовин, їх тісного взаємозв'язку, лікар не зможе визначити необхідний перелік лабораторних досліджень та інтерпретувати біохімічні механізми виникнення патологічних процесів в організмі людини, розробити принципи їх корекції. Лікар має чітко дотримуватися таких пунктів:

- доцільність та інформативність призначеного лабораторного дослідження для встановлення остаточного клінічного діагнозу;

- результати, які він очікує отримати на основі встановленого попереднього клінічного діагнозу захворювання;

- додаткові лабораторні дослідження, які доцільно буде призначити для диференційної діагностики захворювання, якщо результати основних обстежень не підтвердили попередній клінічний діагноз.

Процес лікування не можна зводити до того, що лікар робить призначення, а пацієнт їх абсолютно точно дотримується. Професіоналізм лікаря полягає у тому, щоб зробити свої призначення логічними і зрозумілими для пацієнта, вибудувати з ним довірливі стосунки.

Тому особливо важливо звернути увагу на методики спілкування з пацієнтами, яким навчаються майбутні лікарі на заняттях з дисциплін «Біологічна та біоорганічна хімія» та «Клінічна біохімія». При спілкуванні з людьми, які не завжди дотримуються порад лікаря і вчасно не проходять необхідні обстеження, пропонується використовувати методики, що мають умовні назви «Спільник» та «Характеристика-перевага-вигода».

Перша методика - «Спільник» передбачає два етап взаємодії лікаря і пацієнта. Спочатку створюється загальне розуміння проблеми, потім відбувається об'єднання зусиль медичного фахівця і пацієнта у вирішенні цієї проблеми. Наприклад, при вивченні клініко-біохімічної оцінки порушень ліпідного обміну розглядаємо таку ситуаційну задачу. У пацієнта 35 років виявлені суттєві зміни в ліпідограмі, підвищений рівень ліпопротеїнів низької щільності. Для пацієнта ці результати не є інформативними, бо він ніколи не цікавився даним питанням, а обстеження пройшов за наполяганням рідних. Почувається пацієнт добре і нічого змінювати у своєму способі життя та харчуванні не бажає. Лікар має пояснити пацієнту особливості обміну жирів, що таке ЛПНШ або «поганий» холестерин, про властивість цих речовин утворювати бляшки та звужувати просвіт судин, наслідком цього з часом є розвиток атеросклерозу, інсульту та інфаркту.

Таким поясненням незрозумілий пацієнту термін ЛПНШ, лікар трансформує у зрозумілий термін - «поганий» холестерин, та характеризує реальні загрози, які несуть ці речовини життю та здоров'ю людини. Після цього, зрозумівши всю небезпеку порушення ліпідного обміну, пацієнт стає «спільником» лікаря у подоланні даної проблеми і вже конструктивно сприймає рекомендації по правильному харчуванню. У такому випадку є більша імовірність, що людина буде їх дотримуватися, вчасно проходи профілактичні обстеження, здавати аналізи для контролю ліпідного обміну.

Інша методика називається «Характеристика-перевага-вигода». В її основі лежить вигода для людини від проходження саме цього обстеження. Наприклад, у пацієнта в сім'ї є випадки цукрового діабету, але він рідко здає кров на визначення рівня глюкози, аргументуючи це відсутністю часу, необхідністю здавати аналіз натщесерце, що незручно на початку робочого дня. Такому пацієнту можна запропонувати визначення глікозильованого гемоглобіну. Лікар спочатку характеризує дослідження, пояснює, що воно відображає рівень глікемії за тривалий проміжок часу, оскільки прив'язане до терміну життя еритроцита 90-120 днів. Потім вказує на переваги: кров на дослідження здається не натщесерце, тому це можна робити у будь-який час, результат не залежить від супутніх факторів, наприклад прийому лікарських препаратів чи стресу. Далі лікар з пацієнтом визначають вигоду, яку отримує останній від використання такого методу обстеження: тест показує середній рівень глюкози у крові за 3 місяці, що виключає випадковість, можна зрозуміти наскільки часто у людини підвищений рівень глюкози і зробити висновки (норма/ предіабет/ діабет).

Ситуаційні задачі розвивають не лише спеціальні компетентності майбутніх лікарів, які були вказані вище (СК 2, СК 3, СК 5), а і загальні компетентності, зокрема здатність застосовувати знання у практичних ситуаціях (ЗК 3), здатність приймати обґрунтовані рішення (ЗК 6), здатність до міжособистісної взаємодії між лікарем і пацієнтом (ЗК 8) [1].

Лікар має добре орієнтуватися серед усього спектру досліджень, які пропонують лабораторії, вивчати нові методики та їх значення у діагностиці захворювань. Сучасні медичні лабораторії оснащені високотехнологічим обладнанням, автоматичними аналізаторами, комп'ютеризованими робочими місцями, що позитивно вплинуло на точність результатів досліджень, дозволило значно розширили перелік методів досліджень та підвищити продуктивність лабораторій. Серед високотехнологічного обладнанням, яким оснащені лабораторії можна виділити повністю автоматичний біохімічний аналізатор BioChem FC- 360 та напівавтоматичні аналізатори Mindray BA-88, Stat Fax 3300, Chem 7, аналізатори сечі Dirui H, СЬ-50 Plus, URI-TEX 300. Вони мають вбудовані рефрактометр, систему турбідиметрії та колориметр. Перелічені прилади мають інтерфейс на основі сенсорного дисплея, що забезпечує зручне керування аналізатором, підключаються до комп'ютера (7).

Але навіть при використанні таких високотехнологічних аналізаторів не вдається уникнути помилок при біохімічних дослідженнях, а отже і результати їх можуть бути хибними. Це небезпечно тому, що може призвести до помилки у встановленні діагнозу та призначенні подальшого лікування. Необхідно звертати увагу на такі ознаки що можуть свідчити про помилку у дослідженні:

- у різних лабораторіях отримано різні результати;

- один показник в аналізі суперечить усім іншим;

- пацієнт не дотримався усіх вимоги при підготовці до обстеження;

- пацієнт не вказав, що приймає ліки, які можуть вплинути на достовірність результату.

З усіх цих ситуацій лікар має знаходити вихід, тому на заняттях з біологічної хімії та клінічної біохімії ми застосовуємо проблемні завдання. Наприклад, у випадку, якщо у двох різних лабораторіях отримано різні результати по рівню глюкози в крові, то варто врахувати венозну чи капілярну кров досліджували. У венозній крові верхня межа норми вища і становить 6,38 ммоль/л, а в капілярній норма до 5,55 ммоль/л. У ситуації, коли пацієнт не вказав, що приймає ліки, які можуть вплинути на достовірність результату, то аналіз варто перездати. Наприклад на результати коагулограми впливає прийом антикоагулянтів і про це завжди запитують при заборі біоматеріалу.

Особлива увага майбутніх лікарів звертається на преаналітичний етап біохімічного дослідження, а саме на його позалабораторну частину. Оскільки саме він досить часто є причиною помилок і недотримання лікарями, медичними сестрами і пацієнтами правил дослідження саме на цьому етапі, призводить до спотворення результатів аналізу. Важливо правильно організувати преаналітичний етап та підготувати пацієнта до здачі біоматеріалу. Такі звичні рекомендації для медичних фахівців, як здача крові на більшість біохімічних досліджень натщесерце, невживання великої кількості води у цей день, виключення прийому алкоголю та куріння, для пацієнта, який проходить обстеження вперше можуть бути абсолютно новими. Про ці вимоги лікар має попередити пацієнта, якщо хоче отримати достовірні результати, що допоможуть у постановці діагнозу. При біохімічних дослідженнях на жіночі статеві гормони (репродуктивна панель) є чіткі рекомендації до того у який день циклу проводиться забір крові. Наприклад, визначення естрадіолу та лютеїнізуючого гормону найчастіше рекомендують проводити на 2-4 день циклу, але тільки лікар може визначати конкретний день для здачі аналізу, керуючись метою проведення дослідження.

компетентність лікар обмін речовина хімія

Висновки

Біологічна хімія - фундаментальна дисципліна, яка сприяє формуванню важливих фахових компетентностей та забезпечує програмні результати навчання майбутніх лікарів. Знання отримані здобувачами освіти на заняттях з біологічної хімії глибоко інтегруються у вивчення клінічних дисциплін, дозволяють лікарю оцінити діагностично і прогностично важливі порушення процесів обміну речовин та застосовуються при призначенні лабораторних досліджень, проведенні диференційної діагностики та встановленні остаточного клінічного діагнозу. Актуальною тенденцією сучасної медицини є розширення спектру і об'єму використання високотехнологічних методів лабораторних біохімічних досліджень. Сучасний лікар має постійно відслідковувати нові методики та оцінювати їх значення у діагностиці захворювань.

Список використаних джерел

1. Наказ МОН № 1197 «Про затвердження стандарту вищої освіти зі спеціальності 222 Медицина для другого (магістерського) рівня вищої освіти» від 08.11.2021 року.

2. Губський Ю.І. Біологічна хімія: Підручник. Київ-Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. 508 с.

3. На цукровий діабет хворіє кожен тридцятий українець - лікарка.

4. Терешкевич Г.Т. Основи біоетики та біобезпеки: підручник. Тернопіль: ТДМУ, 2018. 400 с.

5. Снісар О.А., Ліфер К.О. Сучасні тенденції професійної підготовки фахівців із лабораторної діагностики. Педагогіка формування творчої особистості у вищій і загальноосвітній школах: зб. наук. пр. / [редкол.: А.В. Сущенко (голов. ред.) та ін.]. Запоріжжя: КПУ, 2020. Вип. 72. 170 с. Т. 2. С. 117-121.

Размещено на Allbest.ru