Формування регіональної політики з клінічного використання продуктів крові

Размещено на http://www.allbest.ru/

Формування регіональної політики з клінічного використання продуктів крові

А.М. Чугрієв

КУ «Житомирський обласний центр крові»

Резюме

Мета: сформувати регіональну політику клінічного застосування крові її компонентів і препаратів та визначити інструменти і методи формування її стратегії. Для оцінки стану клінічної трансфузіології розроблено додаткові показники. Визначені основні методи оцінки стану застосування продуктів крові: ретроспективний аудит, сформовані покази (тригери) до трансфузії компонентів і препаратів крові, оцінка знань лікарів за Переліком оціночних тестів у формі співбесід, видано «Тимчасове положення про використання компонентів і препаратів крові», «Правила застосування компонентів крові», проведено 3 обласних, 15 міських і міжрайонних конференцій. За період 2001-2012роки проведено 5 аудитів в 39 лікувальних закладах, проаналізовано 8539 гемотрансфузій. У зазначений період питома вага необґрунтованих трансфу- зій скоротилась: трансфузій еритроцитів з 12% до 0,1%; трансфузій свіжозаморо- женої плазми з 20,7% до 0,2%; трансфузій розчинів альбуміну з 17,2% до 0%.

Оцінка ефективності навчання персоналу проведена методом співбесіди з 2210 лікарями в 2002 році і 1896 лікарями в 2014 році. Питома вага лікарів з низьким рівнем знань зменшилась з 10,3% до 0,4% в 2014році. Комплекс започаткованих заходів склав структуру регіональної політики, сформував розділи стратегії, реалізацію якої здійснюють Комітет трансфузійної медицини при Департаменті охорони здоров 'я облдержадміністрації та в Комітетах кожної лікарні.

Ключові слова: Продукти крові, ретроспективний аудит, покази (тригери), співбесіди з клінічної трансфузіології, Комітет з трансфузійної медицини. продукт крові ретроспективний аудит

ФОРМИРОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОДУКТОВ КРОВИ

Резюме. Отсутствие в Украине статистической информации от клиник не позволяет провести анализ, определить тенденции и состояние клинической трансфузиологии, что является основой для разработки национальной политики и стратегии по клиническому применению продуктов крови.

Цель: сформировать региональную политику клинического применения крови ее компонентов и препаратов и определить инструменты и методы формирования ее стратегии. Для оценки состояния клинической трансфузиологии разработаны дополнительные показатели. Определены основные методы оценки состояния применения продуктов крови: ретроспективный аудит, сформированы показания (триггеры) к трансфузии компонентов и препаратов крови, оценка знаний врачей по Перечню оценочных тестов в форме собеседований, выдано «Временное положение об использовании компонентов и препаратов крови», «Правила применения компонентов крови», проведено 3 областных, 15 городских и межрайонных конференций. За период 2001-2012 годы проведено 5 аудитов в 39 лечебных учреждениях, проанализированы 8539 гемотрансфузий. В указанный период удельный вес необоснованных трансфузий сократилась: трансфузий эритроцитов с 12% до 0,1%; трансфузий свежезамороженной плазмы с 20,7% до 0,2%; трансфузий растворов альбумина с 17,2% до 0%.

Оценка эффективности обучения персонала проведена методом собеседования с 2210 врачами в 2002 году и 1896 врачами в 2014 году. Удельный вес врачей с низким уровнем знаний уменьшилась с 10,3% до 0,4% в 2014 году. Комплекс начатых мероприятий составил структуру региональной политики, сформировал разделы стратегии, реализацию которой осуществляют Комитет по трансфузионной медицине при Департаменте здравоохранения облгосадминистрации и в комитетах каждой больницы.

Ключевые слова. Продукты крови, ретроспективный аудит, показатели (триггеры), собеседования с клинической трансфузиологии, Комитет по трансфузионной медицине.

FORMATION OF REGIONAL POLICY ON CLINICAL USAGE OF BLOOD PRODUCTS

Summar. Absence of statistical information from hospitals in Ukraine does not allow to analyze, identify trends and state of clinical transfusiology, which is the basis for the development ofnational policies and strategies for clinical usage of blood products.

The aim is to form a regional policy of clinical usage of blood components and blood products and to identify the tools and methods for forming the policy. To assess the state of clinical transfusiology additional indicators were worked out. Basic methods of blood product usage assessment were defined and included: a retrospective audit, indications (triggers) for transfusing blood components and blood products, assessment of physicians' knowledge according to The List of Assessment Tests in the form of interviews. Related documents such as "Temporary Regulations on the Usage of Blood Components and Blood Products" and "Rules of Blood Components Application" were issued. Three regional, 15 municipal and inter-district conferences were held. During the period 2001-2012 5 audits in 39 hospitals were conducted, 8539 blood transfusions were analyzed. During this period specific weight of unjustified transfusions decreased: red blood cell transfusions from 12% to 0.1%; fresh frozen plasma transfusions from 20.7% to 0.2%; transfusions of albumin solutions from 17.2% to 0%.

Performance evaluation of stuff training was carried out by interviewing 2,210 physicians in 2002 and 1896 physicians in 2014. The proportion of physicians with a low education level fell from 10.3% to 0.4% in 2014. The complex of initiated measures comprised regional policy structure, formed sections of the strategy, implementation of which is being carried out by Transfusion Medicine Committee at Healthcare Department of Regional State Administration and Committees of each hospital.

Keywords: Blood products, a retrospective audit, indications (triggers), interviews on clinical transfusiology, Transfusion Medicine Committee.

Вступ

Шістдесят третя сесія Всесвітньої Асамблеї Охорони Здоров'я визнає факт, що досягнення самозабезпеченості щодо запасів безпечних компонентів крові є важливим національним завданням кожної країни щодо задоволення потреб хворих у переливанні крові. Правильне поводження з кров'ю пацієнтів означає необхідність вживання всіх розумних заходів для оптимізації об'єму власної крові пацієнтів до операції, здатності до мінімуму довести втрати крові пацієнтом та для обліку і оптимізації конкретної фізіологічної толерантності пацієнта до анемії [1]. У Керівництві з оптимального клінічного використання (три основні принципи поводження з кров'ю пацієнта), ВООЗ зосереджує увагу країн, що надмірне і непотрібне використання переливань продуктів крові, небезпечна практика переливання крові і помилки (особливо біля ліжка хворого) піддають серйозному ризику безпеку хворих [2].

Щороку в США переливають 24 млн. компонентів крові і 3 млн. у Об'єднаному Королівстві [3]. Питома вага пацієнтів, які отримали компоненти крові у США складає 5-8% (2-3 млн пацієнтів), у Об'єднаному Королівстві - 10% пацієнтів лікарень [4]. В країнах Європи використання еритроцитів значно відрізняється: від 9 доз до 60 доз на 1000 населення і в середньому складає 41дозу еритроцитів на 1000 населення.

На 01.01.2009 р. національна система звітності з haemovigilance існує в 88% держав-членів ЄС, загальний рівень зустрічаємості важких серйозних побічних реакцій за звітами 23 країн складає 6,9 випадку на 100 тис. доз компонентів крові виданих у лікарні. На трансфузії 25,3 млн доз компонентів крові частіше за всіх реєструють гемоліз (78 випадків), анафілаксію (280 випадків), гостре ураження легень пов'язаного з трансфузією TRALI (89 випадків), циркуляторне перевантаження (181 випадок) та передача вірусу гепатиту С (207 випадків).

В Україні облік еритроцитів, застосованих для переливання ведеться тільки в закладах служби крові як «еритроцити видані лікувально - профілактичним закладам» і «еритроцити придатні для лікувальних цілей». В 2013 р. питома вага еритроцитів виданих в лікувальні заклади для переливання склала 53,8% загальної кількості заготовлених еритроцитів, що становить орієнтовно 8,1 дози на 1000 населення. Показник менше 20 доз Рада Європи вважає ознакою недостатнього забезпечення лікарень.

Рекомендації з клінічного застосування крові, її компонентів і препаратів в 1999 р. викладено в Інструкції, яка за змістом повторює рекомендації 80-х років затверджених наказом МОЗ СРСР.

Облік післятрансфузійних серйозних важких реакцій і ускладнень передбачено вести у ф. № 003-5/о, але відривний талон форми не використовується для аналізу ситуації. У ф. 20 «Звіт лікувально -профілактичного закладу за 20 рік» ведеться облік перелитих компонентів і препаратів крові разом у одній колонці.

Відсутність статистичної інформації на рівні країни не дозволяє провести аналіз, визначати тенденції і поточну ситуацію, яка існує в клінічній трансфузі- ології та можливість сформувати національну політику і стратегію клінічного застосування продуктів крові на принципах доказової медицини.

Мета: визначити існуючу трансфузійну тактику в лікувальних закладах області і сформувати регіональну політику клінічного застосування продуктів крові для забезпечення якості лікувального процесу.

Матеріали і методи

Матеріали і методи застосовувались у двох розділах: оцінка клінічного використання продуктів крові і система навчання.

Сформовано покази (тригери) до трансфузії компонентів і препаратів крові, що викладені у «Тимчасовому Положенні про використання компонентів і препаратів крові в лікувально-профілактичних закладах Житомирської області», що стали основою для проведення ретроспективного аудиту.

Методологія проведення аудиту лікувального закладу представлена у Протоколі аудиту. Первинні документи на підставі яких проводився ретроспективний аудит: 2874 шт. ф. № 003/о «Історія хвороби», 8539 шт. ф. № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів та 8539 шт. ф. № 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин».

За період 2001-2012 роки проведено 5 аудитів в лікувальних закладах, в яких питома вага трансфузій склала від 66,6% до 74,2% від загальної кількості трансфузій в області.

Проведено аналіз 8539 трансфузій компонентів та препаратів крові, в тому числі свіжозамороженої плазми - 2893, еритроцитвмісних середовищ - 3215, альбуміну - 2431.

Розмір вибірки досліджених трансфузій компонентів та препаратів крові від загальної кількості трансфузій по області становив: по еритро- цитвмісних середовищах від 3,4% до 27,1%, свіжозамороженої плазми - від 2,4% до 12,4% та розчинів альбуміну - від 0,9% до 24,7%.

Навчання лікарів за період 2001-2011 рр. проведено на 44 засіданнях науково-практичних товариств гематологів і трансфузіологів та на 6 засіданнях фахівців інших спеціальностей (анестезіологів, хірургів, акушер- гінекологів, педіатрів, травматологів і лікарів загальної практики). Проведено 3 обласних та 15 науково-практичних конференцій в містах та районах області. В професійних та обласних виданнях опубліковано 40 наукових праць, видано збірник доповідей «Актуальні питання клінічної трансфузіології». Для оцінки знань лікарів різних спеціальностей і кваліфікаційних категорій сформовано Перелік оціночних тестів з клінічної трансфузіології (95 тестів). За тестами проведено 160 співбесід у лікувальних закладах області.

Результати та обговорення

За результатами першого ретроспективного аудиту в 2001 р. зареєстровано значна частка необгрунтованих трансфузій: еритроцитвмісних середовищ - 12,0%, СЗП - 20,7%, розчинів альбуміну - 17,2. З метою формування регіональної політики розроблено та впроваджено в діяльність лікувально-профілактичних закладів області «Тимчасове Положення про використання компонентів та препаратів крові». Перше видання розроблено в 2003 р. і затверджене наказом Управління охорони здоров'я облдержадміністрації від 27.02.2003 р. № 81.

За період 2001-2011 рр. питома вага трансфузій еритроцитвмісних середовищ, пов'язаних з «гострими постгеморагічними анеміями» збільшилась з 20,3% до 44,2%, питома вага трансфузій, пов'язаних з «анеміями при хронічних захворюваннях» зменшилась з 42,4% до 34,4%. Використання еритроцитів у випадках «анемія при різних інтоксикаціях» зменшилось з 6,5% до 1,8%. Питома вага необгрунтованих трансфузій еритроци- твмісних середовищ скоротилась з 12,0% у 2001 р. до 0% у 2011 р. (табл. 1).

Таблиця 1 - Структура використання еритроцитвмісних середовищ за тригерами,%

Використання свіжозамороженої плазми оцінювали за 5 показами: питома вага використання СЗП при «кровотечах, пов'язаних з дефіцитом факторів гемо коагуляції» зменшилась з 45,2% до 25,5%; при «ДВЗ- синдромі» - збільшилась з 0,3% до 7,9%, при «гострій крововтраті, більше 30% ОЦК» - збільшилась з 19,0% до 39,2%. Питома вага необгрунтованих трансфузій свіжозамороженої плазми скоротилась з 20,7% за 2001 р. до 0% у 2011 р. (табл. 2).

Таблиця 2 - Структура використання свіжозамороженої плазми за тригерами, %

Застосування розчинів альбуміну оцінювали за чотирма показа- ми/тригерами. Питома вага використання розчинів альбуміну при «гіпо- волемії, порушенні гемодинаміки та мікроциркуляції» зменшилась з 39,745,5% до 1,2%, при «гіпергідратації тканин» - збільшилась з 0,7% до 5,0%, при «інтоксикаціях різного генезу» - зберігається тенденція до постійного зростання з 5,3% до 7,4%. Частка необгрунтованих трансфузій розчинів альбуміну скоротилась з 17,2% в 2001 р. до 0% в 2011 р. (табл. 3).

Таблиця 3 - Структура використання розчинів альбуміну за показами/тригерами, %

На підставі результатів аудиту і окремих досліджень запропоновано зміни і доповнення в «Тимчасове Положення про використання компонентів і препаратів крові» та в «Правила призначення трансфузій компонентів крові», які обговорено в Комітеті з трансфузійної медицини УОЗ ОДА та прийняті з рекомендаціями до застосування у всіх лікувальних закладах області. Друге видання Тимчасового Положення та «Правила призначення трансфузій компонентів крові в ЛПЗ Житомирської області» затверджено наказом УОЗ ОДА від 04.05.2011 р. № 352 і роздано в кожне відділення всіх лікарень області.

Для реалізації регіональної політики з клінічного застосування продуктів крові сформована система і програми навчання лікарів і середнього медичного персоналу лікувальних закладів: щорічні, групові та індивіду - альні форми навчання.

Оцінка ефективності навчання персоналу проведена методом співбесіди у всіх лікувальних закладах, що застосовують продукти крові. В 2002 р. визначено рівень знань у 2210 лікарів. Загальна кількість лікарів з низьким рівнем знань становила 10,3%, серед яких більшість склали лікарі першого року роботи на займаній посаді. Навчання проходив персонал, який бере участь в трансфузійному процесі на всіх рівнях і всіх категорій. За період 2002-2014 рр. прийняли участь у співбесідах від 2210 до 1896 лікарів, серед яких низький рівень знань визнано у 5,7% в 2004 р. та 0,4% в 2013-2014 рр. (табл. 4).

Таблиця 4 - Результати співбесід з клінічної трансфузіології з лікарями ЛПЗ області

Наказом управління охорони здоров'я облдержадміністрації від 30.08.2006 р. № 404 при управлінні на громадських засадах створено Комітет з трансфузійної медицини, затверджено Положення про Комітет та персональний склад Комітету: спеціалісти трансфузійної медицини, організатори охорони здоров'я, гематологи, анестезіологи-реаніматологи, хірурги, акушер-гінекологи, педіатри та голова обласного Комітету Товариства Червоного Хреста України. Засідання Комітету проводяться двічі на рік. Для реалізації регіональної політики із застосування продуктів крові впродовж 2006-2009 рр. в кожному лікувальному закладі створено Комітет з трансфузійної медицини.

Висновки

- ретроспективний аудит використання компонентів крові скоротив кількість необгрунтованих трансфузій, що дозволяє його застосовувати як інструмент реалізації регіональної політики з трансфузійної медицини (клінічне застосування продуктів крові);

- впливовими інструментами у формуванні і реалізації регіональної політики клінічного використання продуктів крові вважаємо впровадження Тимчасового положення з використання продуктів крові, регулярний ретроспективний аудит їх використання, локальні і регіональні конференції з клінічної трансфузіології для лікарів і медсестер та створення оцінко- вих тестів і співбесіди з лікарями щодо теоретичних знань основних засад і практичних навичок з клінічної трансфузіології.

- для зворотного зв'язку з фахівцями лікарень доцільно застосовувати анонімне анкетування лікарів.

Література

1. Наличие, безопасность и качество продуктов крови. Доклад Секретариата ВООЗ. Документ ЕВ 126/210/REC/2 шестьдесят третья сессия всемирной Ассамблеи Здравоохранения. 25 марта 2010 г. А 63/20. www.who.int/bloodproducts/ref- materialis

2. Безопасность крови: предложение об учреждении Всемирного дня донора крови. Доклад Секретариата ВОЗ. Сто пятнадцатая сессия, 25 ноября 2004 г. www.who. int/bloodproducts/ref-materialis

3. Healthcare Cost and Utilization Project. HCUP facts and figures 2009. Section 3: inpatient hospital stays by procedure. http://www.hcup-us.ahre.gov/reports/ factsandfigures/2009/section3_TOC.jsp (accessed April 30, 2013).

4. Frequency and outcomes of blood products transfusion across procedures and clinical conditions warranting inpatient care: an analysis of the 2004 healthcare cost and utilization project nationwide inpatient sample database / Morton J, Anastassopolos KP, Patel ST et al. // AmJ Med Qual 2010; 25: 289-96.