Автоматизированная система ультразвукового обследования желчного пузыря в детском стационаре

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Анализ мочи.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 210/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ МОЧИ № _____

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________

Участок _________________________ медицинская карта № ____________

Физико-химические свойства

Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________

Цвет _____________________________________________________________

Прозрачность _____________________________________________________

Относительная плотность __________________________________________

Реакция __________________________________________________________

Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________

Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________

Кетоновые тела ___________________________________________________

Реакция на кровь _________________________________________________

Билирубин ________________________________________________________

Уробилиноиды _____________________________________________________

Желчные кислоты __________________________________________________

Индикан __________________________________________________________

<*> - Единицы СИ.

<**> - Единицы, подлежащие замене.

оборотная сторона ф. № 210/у

Эпителий:

плоский ______________________________________________________

переходный ___________________________________________________

почечный _____________________________________________________

Лейкоциты ____________________________________________________

Эритроциты:

неизмененные ______________________________

измененные __________________________________

Цилиндры:

гиалиновые ___________________________________________________

зернистые ____________________________________________________

восковидные __________________________________________________

эпителиальные ________________________________________________

лейкоцитарные ________________________________________________

эритроцитарные _______________________________________________

пигментные __________

Слизь____________________________________

________________________________

Соли _________________________________________________________

Бактерии__________________________________

"..."___________________ 19 .. г.

дата выдачи анализа

Подпись

Копрологическое исследование.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 219/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ КАЛА № _____

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____

Участок ______________________________ медицинская карта № _______

Количество _______________________________________________________

Консистенция _____________________________________________________

Форма ____________________________________________________________

Запах ____________________________________________________________

Цвет __________________________________________

Реакция ____________________________________________

Слизь ______________________________________

Кровь ______________________________________________

Остатки непереваренной пищи __________________________

__________________________________________________________________ ____________________________

Химическое исследование:

Реакция на скрытую кровь: ________________________________________

_____________________________________________________________

_________________________________________________

Реакция на стеркобилин ___________________________________

Реакция на билирубин __________________________________

оборотная сторона ф. № 219/у

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна:

с исчерченностью _____________________________________

без исчерченности ___________________________________

Соединительная ткань ____________________________________

Жир нейтральный __________________________________________________

Жирные кислоты ________________________________________

Мыла ____________________________________________________

Растительная клетчатка переваримая _____________________

____________________________________________________

Крахмал _______________________________________________

Иодофильная флора ___________________________________

Кристаллы _____________________________________________

Слизь _________________________________________________

Эпителий

________________________________________

Простейшие ________________________________________

Яйца глистов _____________________________________________________

Дрожжевые грибки _________________________________________________

"..." ___________________ 19 ... г.

дата выдачи анализа

Подпись _________________

Диагностическое исследование.

Снимок УЗИ желчного пузыря.

Заключение врача гастроэнтеролога.

Приложение 2. Словарь терминов

Анамнез (от греч. ?нЬмнзуйт -- воспоминание) -- совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель -- облегчение состояния пациента.

Дуоденальное зондирование -- метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями. Либо в двенадцатиперстную кишку, либо парентерально -- вводят различные раздражители с целью стимуляции сокращений жёлчного пузыря и расслабления сфинктера общего жёлчного протока, что приводит к выходу жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Выделившаяся жёлчь всасывается через введённый в двенадцатиперстную кишку зонд.

Гастроэнтерология ( от др.-греч. гбуфЮс) -- раздел медицины, изучающий желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека, его строение и функционирование, его заболевания и методы их лечения. Раздел гастроэнтерологии, изучающий печень, желчный пузырь, желчные пути, их строение и функции, их заболевания и методы их лечения называется гепатология.

Гастроэнтеролог -- это специалист в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени. Желудочно-кишечный тракт состоит из ротовой полости, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Гастроинтестинальные гормоны (греч. gaster желудок + лат. intestinum кишка) -- группа биологически активных пептидов, вырабатываемых эндокринными клетками и нейронами желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы; обладают регуляторным влиянием на секреторные функции, всасывание, моторику, кровоснабжение желудочно-кишечного тракта и трофические процессы в нем, оказывают также ряд общих воздействий на обмен веществ.

Гепатология (от др.-греч. ?рбс) -- раздел медицины, изучающий строение, функции и заболевания гепатобиллибарной зоны и методы их лечения.

Гепатобилисцинтиграфия - метод, предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени.

Двенадцатиперстная кишка (лат. duodйnum) -- начальный отдел тонкой кишки у человека, следующий сразу после привратника желудка. Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки.

Дискинезия желчных путей -- это заболевание, при котором из-за нарушения сокращений желчного пузыря и его протоков, а также дефектов в работе сфинктера Одди, возникают проблемы с выведением желчи.

Желчный пузырь(лат. vesica biliaris) -- орган позвоночных животных и человека, в котором накапливается поступающая из печени жёлчь для высвобождения в тонкий кишечник под воздействием гормона холецистокинина. У человека находится в правой продольной борозде, на нижней поверхности печени, имеет форму овального мешка, величиной с небольшое куриное яйцо и наполнен тягучей, зеленоватого цвета жидкостью -- жёлчью. Жёлчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени жёлчи; он имеет удлинённую форму с одним широким, другим узким концом, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно.

Концентрация (желчи) -- величина, характеризующая количественный состав раствора желчи.

Копрологические исследования -- это лабораторные исследования кала, во время которого оцениваются цвет, консистенция и состав фекальных масс. Копрологические исследования дают возможность получить сведения о процессах переваривания и всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Депонирование (желчи) -- долгосрочное гарантированное хранение желчи в специализированном хранилище -- желчном пузыре.

Косвенные признаки - являются свойствами, присущими не самому объекту, а другим совокупностям, относящимся к объекту, входящим в него.

Патология (от греч. рбипт) -- болезненное отклонение от нормального состояния или процесса развития. К патологиям относят процессы отклонения от нормы, процессы, нарушающие гомеостаз, болезни, дисфункции (патогенез).

Патологический процесс -- это последовательность реакций, закономерно возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, вызывающая нарушения нормального течения жизненных процессов.

Пациент (лат. patiens -- терпящий, страдающий) -- человек или другое живое существо, получающий(-ее) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного нарушения здоровья и жизнедеятельности, а также пользующийся медицинской помощью независимо от наличия у него заболевания.

Стационар -- лечебное учреждение с постоянными местами (койками) для больных (в отличие от поликлиники).

Сфинктер Мирицци (синоним проксимамльный сфимнктер омбщего жемлчного протомка) -- сфинктер общего желчного протока, расположенный непосредственно после слияния печёночного желчного протока и пузырного желчного протока. Представляет собой циркулярный пучок гладкомышечных волокон.

Сфинктер Люткенса (сфинктер пузырного жёлчного протока) -- сфинктер, расположенный в шейке жёлчного пузыря, в месте её перехода в пузырный жёлчный проток.

Сфинктер Одди (лат. sphincter Oddi) -- гладкая мышца, располагающаяся в большом дуоденальном сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - современный безопасный метод исследования с помощью ультразвуковых волн, практически не имеющий противопоказаний. Его используют с целью диагностики патологии органов брюшной полости, органов малого таза, молочных желез, почек, щитовидной железы, мониторинга течения беременности, состояния плода и плаценты.

Хирургия (др.-греч. чейспхсгйкЮ) -- область медицины, изучающая острые и хронические заболевания, которые лечатся при помощи оперативного (хирургического) метода. Хирургическое лечение состоит из нескольких последовательных этапов: подготовки больного к операции, обезболивания (наркоза) и самого хирургического вмешательства. Хирургическая операция включает: операционный доступ (разрез кожи или слизистой оболочки), оперативного лечения органа, восстановление целостности тканей, нарушенных во время операции.

Холецистит (от греч. чплЮ) -- воспаление желчного пузыря) одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Размещено на Allbest.ru

...