Фізичні вправи та психологічна корекція на ранньому етапі реабілітації хворих на інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фізичні вправи та психологічна корекція на ранньому етапі реабілітації хворих на інфаркт міокарда

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук з фізичного виховання і спорту

Загальна характеристика роботи

Актуальність. За статистичними даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (1988) та даними окремих країн світу інфаркт міокарда посідає одне з перших місць серед захворювань серцево-судинної системи (Бобров В.А., 1994; Чазов Є.І., 1994; Амосова О.М., 1998). У зв'язку з цим проблема реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда, продовжує залишатися однією з найважливіших проблем сучасності (Ніколаєва Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

Разом з тим, як загальноприйняті (ВООЗ, 1969), так і скорочені (прискорені) програми фізичної реабілітації для стаціонарного етапу (Блужас І.М., 1981; Гембицький Є.В., 1984; Следзєвська І.К., Кравцова Л.А., 1989; Амосова О.М., 1995 та ін.) не забезпечують повного використання усіх можливостей фізичного фактора відносно підвищення ефективності відновлювального лікування таких хворих. І оскільки успіх реабілітації залежить не лише від правильного вибору програми, цілеспрямованості у її проведенні, об'єктивності контролю, цілої низки інших факторів, але і значною мірою від активності самого хворого, особливостей особистості, а також змін психіки, які виникли у нього в процесі захворювання та перешкоджають поверненню до роботи від 33 до 80% хворих (Шхвацабая І.К., 1969; Зайцев В.П., 1975, 1990), великого значення набуває психологічна реабілітація.

Слід відзначити, що фізичні тренування, завдяки психотерапевтичному впливу занять, призводять до значного покращення психічного стану хворих, які перенесли інфаркт міокарда (Зайцев В.П., 1982; Кубишкін В.Ф., 1990, Суджаєва С.Г., 1990). Про зворотний вплив психологічної реабілітації на ефективність занять лікувальною гімнастикою, темпи активізації хворих, зростання їх фізичної працездатності та, врешті-решт, терміни їх перебування в стаціонарі відомостей немає. Не визначена залежність фізичної працездатності від особливостей особистості хворого, ступеня прояву у нього психопатологічних реакцій.

Виходячи з вищевикладеного, нам уявляється досить актуальним вивчення цих питань, що буде мати не лише теоретичну значимість і практичну цінність, але і суттєвий економічний ефект.

Зв'язок роботи з науковими програмами НДР. Дисертаційна робота виконана відповідно до зведеного плану НДР з фізичного виховання та спорту на 1996-2000 рр., третього напрямку: «Валеологія та фізична реабілітація» з теми 3.1.2. «Структура та зміст медико-біологічних дисциплін на факультеті здоров'я та фізичної реабілітації» (номер державної реєстрації 0196И010545).

Мета та задачі дослідження. Мета роботи полягає у підвищенні ефективності раннього відновлення хворих на великовогнищевий інфаркт міокарда вдосконаленням програми фізичної реабілітації за допомогою методів психологічної корекції.

Задачі дослідження:

Модифікувати для хворих на інфаркт міокарда процедури психотерапії, які сприяють підвищенню ефективності занять лікувальною гімнастикою.

Розробити програму психологічної реабілітації хворих інфарктом міокарда для стаціонарного етапу лікування.

Розробити програму фізичної реабілітації в залежності від психологічного стану хворих на інфаркт міокарда для стаціонарного етапу лікування.

Визначити ефективність результатів застосування за умов стаціонару вдосконаленої психотерапевтичними заходами програми ранньої активізації хворих з неускладненим протіканням інфаркту міокарда.

Наукова новизна роботи полягає у тому, що:

вдосконалена програма фізичної реабілітації комплексом психотерапії для оптимізації відновлювального лікування хворих на великовогнищевий інфаркт міокарда, що дозволило скоротити термін перебування у стаціонарі до 20-23 діб;

доказана ефективність раннього використання психологічної корекції для прискорення процесу нормальної психологічної реадаптації; позитивний ефект відзначений у 98,3% випадків;

розширені уявлення про механізми гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження - виявлена позитивна динаміка показників центрального кровообігу та індексів скорочуваності в фазі вигнання із зростанням фізичної працездатності та зникненням психопатологічної симптоматики.

Теоретична значимість роботи полягає у тому, що опрацьована науково обгрунтована методологія вдосконалення програми фізичної реабілітації за допомогою комплексу психотерапевтичних заходів. Результати проведених досліджень конкретизують положення про прискорення розвитку компенсаторно-відновлювальних процесів серцево-судинної системи хворих на інфаркт міокарда під впливом поєднаного застосування лікувальної гімнастики з психологічною корекцією.

Практична значимість та рівень впровадження результатів дослідження полягає в розробці на науковому підгрунті програми фізичної реабілітації та вдосконаленні її комплексом методів психологічної корекції (релаксаційною гімнастикою, аутогенним тренуванням). Використання у клініці рекомендацій, які розроблені на підгрунті результатів дослідження, дозволяє підвищити ефективність реабілітації, прискорити процес нормальної психологічної реадаптації після інфаркту міокарда, попередити виникнення психопатологічних змін, які розвиваються у зв'язку із захворюванням; підготувати хворого до нових умов праці та побуту, скоротити термін перебування у стаціонарі.

Результати проведеної роботи впроваджені у відділенні кардіореабілітації Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, а також використані у навчальному процесі кафедри фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання і спорту України, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок автора полягає в організації досліджень, розробці програми фізичної реабілітації, відборі методів психотерапії та модифікації їх для хворих на інфаркт міокарда, визначенні показників фізичної працездатності та оцінці психологічних змін, участі у лунакардіографічному дослідженні, науковому аналізі отриманих даних та написанні дисертації.

У проведенні експериментального комплексного відновлювального лікування осіб з неускладненим протіканням великовогнищевого інфаркту міокарда брали участь: науковий керівник - канд. мед. наук, доцент кафедри фізреабілітації НУФВСУ Баннікова Р.О. та канд. мед. наук, лікар відділення кардіореабілітації ЦМКЛ м. Києва Саєнко А.Л. Результати знайшли відображення в 3-х наукових роботах, 1-му методичному посібнику та 1-й брошурі, які опубліковані в співавторстві. Дисертанту належить фактичний матеріал та висновки.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації викладені у збірках наукових праць, представлені на Міжнародному науковому конгресі «Сучасний олімпійський спорт» (Київ, 1997) та конференції аспірантів «Молода спортивна наука України» (Львів, 1998); доповідалися на трьох науково-методичних міжкафедральних конференціях Українського державного університету фізичного виховання і спорту (Київ, 1996, 1997, 1998).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових робіт у збірках наукових праць, 1 методичний посібник та 2 брошури.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 192 сторінках та складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 15 рисунками. Вказівник літератури вміщує 264 джерела, з них 92 іноземних авторів.

Основний зміст

Сучасні уявлення про реабілітацію хворих на інфаркт міокарда на стаціонарному етапі лікування.

Аналіз даних літератури дозволяє зробити висновок, що метою реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда, є не лише відновлення здоров'я, здатності переносити фізичні навантаження та працездатності хворого до рівня, який передував захворюванню, але і досягнення оптимальних фізичних і психологічних можливостей індивідуума з урахуванням зміненого у зв'язку з перенесеним захворюванням стану його серцево-судинної системи. Досить переконливі свідчення про позитивний вплив фізичних тренувань на психологічний статус хворих після інфаркту міокарда. Питання ж, які відображають вплив психологічної корекції на ефективність реабілітаційних заходів, фізичну працездатність хворих та термін стаціонарного етапу лікування, залишаються недостатньо вивченими. В той же час, багатоплановість задач реабілітації обумовлює високий рівень економічних витрат на її організацію та проведення. Тому, цілком природне намагання оптимізувати систему реабілітаційних заходів для хворих з неускладненим протіканням інфаркту міокарда шляхом поєднаного застосування лікувальної гімнастики з психологічною корекцією уже на стаціонарному етапі відновлювального лікування.

Методи та організація дослідження.

Методологія дослідження базувалася на науковому обгрунтуванні вивчення закономірностей поєднаного використання фізичної реабілітації та методів психологічної корекції після великовогнищевого інфаркту міокарда, методів їх оцінки, орієнтації відновлювальної терапії на підвищення фізичної працездатності та нормалізацію психічного стану хворого.

З метою розв'язання поставлених у роботі задач використовувались такі методи дослідження: аналітичний огляд літератури; аналіз історій хвороби; навантажувальні тести (степ-тест, проба з дозованим ходінням, велоергометрія), клінічна шкала для оцінки психічного стану хворих, лунакардіографія, математична статистика.

Робота виконувалась на базі відділення кардіореабілітації Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Протягом стаціонарного етапу лікування під наглядом знаходились 214 хворих чоловіків з великовогнищевим інфарктом міокарда (II функціональний клас) віком від 37 до 60 років і старші, які мали різний ступінь вираженості психопатологічних реакцій. Основна частина хворих (67,7%) була віком від 51 до 60 років.

Протягом перших 6 - 8 днів від початку захворювання (I-II ступінь активності) реабілітація всіх хворих здійснювалась за однаковою схемою: ЛФК плюс «мала» психотерапія. У відділенні кардіореабілітації II група (99 хворих) продовжувала займатися лікувальною гімнастикою на фоні «малої» психотерапії, а I група (115 хворих) - займалася лікувальною гімнастикою на фоні комплексу прийомів психотерапії, який включав окрім «малої» психотерапії релаксаційну гімнастику, аутотренінг, гіпносугестію. Співвідношення хворих з легко та помірно вираженим ступенем психопатологічних реакцій, які з'ясувалися під час першого обстеження, було приблизно в обох групах однаковим: у I групі - 42,6% (49) та 57,4% (66), а в II групі - 43,4% (43) та 56,6% (56).

Побудова програми психологічної реабілітації хворих на інфаркт міокарда на стаціонарному етапі.

Серед методів психологічної реабілітації хворих інфарктом міокарда психотерапії належить провідна роль.

При розробці конкретних форм психотерапевтичного впливу враховували той факт, що зміст та спрямованість психотерапії в будь-якій з її різновидів визначається психологічним станом хворого, який залежить від його віку в момент захворювання, особливостей особистості хворого, культурної форми, в якій знаходять свій вияв емоції, попереднього фізичного стану, функціонального класу складності клінічного протікання захворювання, періоду захворювання, тривалості хвороби, ситуації, яка складається у результаті хвороби.

Програма психологічної реабілітації для стаціонарного етапу відновлювального лікування розроблена на підставі результатів клінічних та функціональних досліджень. Комплекс методів психологічної саморегуляції - релаксаційна гімнастика, аутогенне тренування на фоні ретельно підібраних музичних програм з урахуванням їх впливу на організм, пейзаже-, естетотерапія, аутотренінг на процедурі лікувальної гімнастики, рецепти здоров'я для корекції основних факторів ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) будувався нами на підгрунті методичних рекомендацій А.Л. Саєнко з співавторами (1996). Тактика реабілітаційних заходів змінювалася залежно від періоду хвороби, особливостей та ступеня вираженості психічних реакцій.

У зв'язку з тим, що гострий період захворювання обмежує як вибір, так і тривалість психотерапевтичних впливів, а також темп подання інформації, її зміст, нами в основному застосовувалася підтримуюча психотерапія - індивідуальна раціональна психотерапія седативного характеру, так звана «мала» психотерапія. Тривалість мовного звертання не перевищувала 5-10-15 хв.

В підгострому періоді поряд з індивідуальною психотерапією застосовували метод колективно-групової психотерапії (тривалість 30 хв.), сеанси гіпнозу-відпочинку (тривалість 45-60 хв.). На кінець підгострого періоду підключали такі методики як підготовча релаксаційна гімнастика, аутогенне тренування та самонавіювання.

Вдосконалення програми фізичної реабілітації для хворих з неускладненим перебігом інфаркту міокарда на стаціонарному етапі.

Побудова програми фізичної реабілітації базувалася на комплексі заходів, які забезпечували адекватне розширення рухового режиму за умови зростання толерантності до фізичних навантажень. Цей комплекс включав: ранкову гігієнічну гімнастику, лікувальну гімнастику, лікувальну дозовану ходьбу, тренуючу ходьбу по східцях. Підгрунтям під час розробки процедур лікувальної гімнастики стали комплекси лікувальної фізкультури, які отримали схвалення у широкій клінічній практиці (Следзєвська І.К., 1978; Грицюк А.І., 1979; Бобров В.А., Следзєвська І.К., 1997) та доповнені вправами, які сприяють підвищенню адаптації екстракардіальних факторів кровообігу та дозволяють створити охоронний режим для роботи серцевого м'яза.

Поступовість зростання фізичного навантаження в розроблених комплексах лікувальної гімнастики узгоджується з принципами побудови функціональної класифікації складності стану (Ніколаєва Л.Ф., Аронов Д.М., 1988) та нормами енергетичних витрат. Для більш детального (щоденного) призначення належного обсягу та інтенсивності навантажень весь період стаціонарного етапу реабілітації був умовно розділений на 4 щаблі активності з поділом кожного з них на підщаблі (всього їх 9) згідно з рекомендаціями Л.Ф. Ніколаєвої з співавторами (1987, 1988). Темпи розширення рухового режиму та збільшення інтенсивності призначуваних фізичних вправ застосовувались індивідуально. Враховували вік, стать, поширеність та глибину інфаркту міокарда, динаміку захворювання, функціональний стан серцево-судинної системи, вираженість психопатологічних реакцій, рухову підготовленість хворого в минулому. За наявності несприятливих реакцій на розширення рухового режиму опанування навантажень проводилось в більш уповільненому темпі або тимчасово припинялось. Корекція психопатологічних синдромів здійснювалась за допомогою «малої» та колективно-групової психотерапії, релаксаційної гімнастики, аутотренінга, гіпносугестії, музично-, естето - та пейзажетерапії.

Спрямованість програми полягає у досягненні хворим, який переніс інфаркт міокарда, у більш короткі терміни, у порівнянні з загальновживаними програмами, такого рівня фізичної активності, за якого він міг би обслуговувати себе самостійно, підніматися на один поверх східцями та здійснювати прогулянки на відстань 500 - 1000 м у 2 - 3 прийоми протягом дня без суттєвих негативних реакцій. Прагнення до можливо більш прискореної активізації хворого поєднувалося з оцінкою його індивідуальних якостей та врахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання.

Ефективність комплексного відновлювального лікування хворих з великовогнищевим інфарктом міокарда.

Раннє розширення рухового режиму з поступово зростаючою фізичною активністю, згідно з отриманими нами даними, дало позитивні результати - нормалізація або суттєве покращення показників психологічної адаптації відмічені у 98,3% хворих I групи та у 69,7% II на 20-23 добу від початку захворювання. Однак, у I групі, де ЛФК поза «малою» психотерапією поєднувалась з релаксаційною гімнастикою, аутотренінгом та за необхідністю з гіпносугестією, психологічна адаптація хворих, які перенесли інфаркт міокарда, проходила більш успішно (табл.).

Ступінь вираженості психопатологічних реакцій у хворих за первинного та повторного обстеження

У 17 хворих (14,8%) I групи психічні зміни взагалі зникли, у 65 (56,5%) виявлені в легкій формі, у 31 (27,0%) - в помірній і лише у 2 (1,7%) вони збільшились до вираженої (рис. 1). На цей час у II групі, де ЛФК поєднувалась тільки з «малою» психотерапією, психопатологічні реакції зникли у 7 осіб (7,1%), у легкій формі зафіксовані у 13 (13,1%), у помірній у 49 (49,5%), а у 30 (30,3%) не лише збереглись, але і збільшилися до вираженої.

У них, порівняно з початковим, значно підвищився рівень тривоги та зросла емоційна лабільність. Невротичні реакції, що виникли в гострому періоді, як правило, формуються остаточно до 2-3 місяця захворювання (Зайцев В.П., 1975). Раннє ж призначення ЛФК в поєднанні з комплексом психотерапевтичних процедур, як видно з наведених даних, не тільки сприяє покращенню та нормалізації процесу психологічної реадаптації, але і попереджує розвиток психопатологічних змін. Найбільш виражений коригуючий ефект з усіх методів психотерапії викликають релаксаційна гімнастика та аутотренінг. Разом з цим м'язова релаксація нами використовувалась і як самостійна форма, і як елемент процедури лікувальної гімнастики у зв'язку з тим, що вправи у м'язовій релаксації не лише супроводжуються низькими енергетичними витратами і викликають мале рефлекторно-судинне збудження, але і стабілізують серцевий ритм. Гіпносугестія призначалась, в основному, при виражених психопатологічних реакціях з перевагою синдромів кардіофобії та іпохондрії.

Рівень психологічної адаптації хворих до зміненої внаслідок захворювання життєвої ситуації значною мірою відобразився на термінах їх стаціонарного лікування. Виконання фізичної програми (дозована ходьба 500-1000 м, 1-2 марші на східцях, комплекс лікувальної гімнастики 3б) у скорочені (у середньому на 7-10 діб) у порівнянні з традиційними терміни виявилися під силу лише хворим I групи, які отримали комплекс психотерапії протягом усього курсу стаціонарного лікування. У цій групі процент адекватних реакцій на виконання фізичної програми виявився вдвічі вищим, ніж в II (відповідно 19,1% та 9,1%, p<0,05), а неадекватних майже вдвічі нижчим (відповідно 11,3% та 22,2%, p<0,05) (табл. 2).

Ефективність фізичної реабілітації залежно від вираженості психопатологічних реакцій

Примітка: * - p<0,05

Серед осіб, які опанували запропоновану програму до 20-23 доби, з 22 у I групі у 17 (14,8%) психопатологічні реакції були відсутні, а у 5 (4,3%) були легкої форми. З 9 хворих II групи - у 7 (7,1%) були відсутні і у 2 (2,0%) були виражені в легкій формі. Відсоток менш адекватних реакцій в обох групах був практично однаковим (відповідно 69,6% та 68,7%). Вказаний обсяг фізичної програми ця категорія хворих у I групі виконала до 27-28, а в II - до 33-35 доби перебування у стаціонарі, тобто у терміни, що співпадають із загальноприйнятими термінами стаціонарного етапу для хворих з великовогнищевим інфарктом міокарда, які рекомендовані ВООЗ - приблизно 4-5 тижнів.

Неадекватно відреагували у II групі особи виключно з вираженим ступенем невротичних реакцій - 22 (22,2%), у I - з помірним 11 (9,6%) та вираженим ступенем 2 (1,7%).

Отримані дані свідчать про те, що раннє розширення рухового режиму, адекватно підібрані та добре контрольовані процедури лікувальної фізкультури покращують психологічний стан хворого, підвішують стабільність емоцій, сприяють зміні поведінки особистості. А комплекс психотерапевтичних методів, створюючи сприятливу лікувальну перспективу, сприяє значно швидшому усуненню у хворого нервової та фізичної втоми, підвищує концентрацію уваги до виконання фізичних вправ, збільшує ефективність занять лікувальною гімнастикою і тим самим оптимізує реабілітаційний процес.

Наступним етапом нашої роботи була оцінка ефективності проведених реабілітаційних заходів за результатами навантажувальних тестів. Аналізуючи вплив поєднаного застосування лікувальної гімнастики з психологічною корекцією на функціональний стан хворих, які перенесли великовогнищевий інфаркт міокарда, за даними степ-теста, визначено, що досягнута потужність роботи була найбільшою у осіб з відсутністю або легкою формою вираженості психопатологічних реакцій (відповідно 384,5? 30,3 кгм/хв у I та 360,9? 20,0 кгм/хв у II, p<0,05), що, взагалі, говорить про невисокі резерви коронарного кровообігу у них до 20-23 доби захворювання, але, не дивлячись на це, ці показники сприятливі і сповна адекватні. Переважна кількість хворих як I, так і II групи, (в основному з помірним та легким ступенем вираженості невротичних реакцій) на запропоноване навантаження відреагувала менш адекватно (відповідно 294,7 ± 33,0 кгм/хв та 282,8 ± 28,4 кгм/хв). Неадекватна відповідь, яка свідчить про низький функціональний резерв коронарного кровообігу, виявлена у осіб з яскраво вираженою психопатологічною симптоматикою. Потужність роботи у них у I групі складала 263,9? 24,3 кгм/хв, а у II - 232,3? 22,2 кгм/хв (p<0,05).

Тобто, тип відповідної реакції на фізичне навантаження залежить не лише від функціонального стану серцево-судинної системи хворого, але і від ступеня його психологічної адаптації.

Рівень фізичної працездатності, який досягався хворими за відсутності або мінімальної вираженості невротичних реакцій наприкінці стаціонарної фази (20-23 доба) за даними велоергометричної проби (ВЕМ-проби), також можна оцінити як адекватний і сповна задовільний. Межова потужність навантаження у обстежуваних хворих складала 66,1? 3,6 Вт - при відсутності психопатологічних реакцій, 55,3? 3,2 Вт - за легкого ступеня і 41,2? 2,7 Вт - за помірного ступеня їх вираженості (p<0,05). Межа толерантності у осіб з відсутністю психопатологічної симптоматики перевищила на 16,3% (10,8? 0,4 Вт) межу толерантності у осіб з легким і на 37,7% (24,9? 0,9 Вт) з помірним ступенем її вираженості. Фізична працездатність хворих з помірним ступенем виявилась неадекватною (незадовільною), так як до 20-23 доби перебування у стаціонарі вони не подолали межу в 50 Вт - рівень, досягнення якого необхідне для переведення на санаторний етап відновлювального лікування (Следзєвська І.К., 1990).

Визначена і чітка залежність між тривалістю навантаження та максимально виконаною роботою. Найбільшою вона виявилась у хворих, які не мають відхилень психіки (13,3? 0,72 хв, p<0,05). У них же була зафіксована і максимальна виконана робота (3623,5? 67,7 кгм, p<0,05). У хворих з легким та помірним ступенем ці показники були нижчими (відповідно 12,5? 0,67 хв та 3240,3? 52,5 кгм у перших і 8,9? 0,82 хв та 1895,4? 53,3 кгм у других). Тобто між толерантністю до фізичного навантаження та змінами психологічного стану хворого існує зворотня залежність: у осіб зі зниженою межею толерантності до фізичного навантаження спостерігається значніший ступінь психопатологічних реакцій і, навпаки, чим вища межа толерантності, тим менший ступінь психопатологічної симптоматики.

Зростання толерантності до навантаження супроводжувалось одночасним зменшенням «подвійного добутку» (ПД) на порівняльному рівні навантаження. Виявлене зменшення ПД, яке, як відомо, непрямо дозволяє робити висновок про споживання міокардом кисню, свідчить про те, що у хворих із задовільною толерантністю до фізичного навантаження за відсутності (226? 12,8 ум. од.) та легкої вираженості (252? 23,6 ум. од.) психопатологічних реакцій відбувалася більш економічна робота серця, ніж у хворих з незадовільною толерантністю до фізичного навантаження та помірним ступенем психопатологічних реакцій (276? 12,4 ум. од., p<0,05). Причому зменшення ПД у групі осіб, які не мали невротичної симптоматики, відбувалося за рахунок обох співмножників - зниження ЧСС та зменшення величини систолічного АТ. Тобто можна з достатніми підставами припустити, що разом із зникненням психопатологічної симптоматики зростає тенденція класичного тренувального ефекту (табл.).

Межова потужність навантаження за даними ВЕМ-проби

Примітка: * - p<0,05

Сприятлива перебудова серцево-судинної системи та позитивні зрушення у психічному статусі хворих відобразилися на оптимальних темпах лікувальної ходьби. Для осіб з задовільною толерантністю до фізичного навантаження (межа толерантності вище 50 Вт) та нормальними або покращеними показниками психологічної адаптації оптимальний темп ходьби склав 100-110 кроків/хв і 90-100 кроків/хв, що відповідає приблизно 4 км/год. Досягнення ж хворим, який переніс інфаркт міокарда, тренувальної швидкості лікувальної ходьби 3-4 км/год при завершенні стаціонарного етапу (20-23 доба) вважається адекватним і досить перспективним для продовження реабілітаційного процесу на санаторному етапі.

Про збільшені компенсаторно-пристосувальні можливості серцево-судинної системи у хворих з межею толерантності вище 50 Вт, які не мають або з легким ступенем вираженості психопатологічних реакцій, свідчила також з'ясована за допомогою лунакардіографії економізація гемодинамічної відповіді на фізичне навантаження. У них збільшувався ударний індекс (УІ) (з 38,7? 1,26 см³/м² у спокої до 44,6? 0,58 см³/м² на межовому рівні навантаження, p<0,05; і з 37,0? 1,71 см³/м² до 41,2? 1,09 см³/м², p<0,05) на фоні відносно меншого зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС) і одночасно на максимумі межового навантаження збільшувався серцевий індекс (СІ), хоча ступінь його приросту був невеликий - відповідно: 47,3% (з 4,54? 0,17 л/хвм² до 6,69? 0,17 л/хвм²) і 36,2% (з 4,50? 0,19 л/хвм² до 6,13? 0,18 л/хвм²) (рис. 2).

У осіб з низькою межовою потужністю (до 50 Вт) відмічалось більш низьке гемодинамічне забезпечення фізичного навантаження (серцевий індекс збільшився лише на 27,4%) за підвищеної потреби (як відмічалося раніше) в кисні, що, можливо, може свідчити про неадекватність насосної функції серця потребам організму.

Паралельно у осіб із задовільною толерантністю до фізичного навантаження і відсутністю психопатологічної симптоматики або легким ступенем її вираженості зросли і показники внутрішньосерцевої гемодинаміки - фракція викиду (ФВ) та швидкість скорочення циркулярних волокон міокарда (V_cf). Фракція викиду зросла від 54,4?? 1,22% до 68,3? 0,46% у перших (p<0,05) та від 56,3? 2,06% до 67,5? 0,77% у других (p<0,05), а швидкість скорочення циркулярних волокон міокарда - від 0,96? 0,04 с^-1 до 1,44? 0,06 с^-1 (p<0,05) та від 1,02? 0,07 с^-1 до 1,42? 0,03 с^-1 (p<0,05). Кінцево-діастолічний об'єм (КДО) разом з цим практично не змінився, а кінцево-систолічний об'єм (КСО) виявив тенденцію до зниження (від 44,3? 3,8 см³/м² у спокої до 38,1? 4,1 см³/м² на межовому рівні у перших, p<0,05 та від 42,1? 4,7 см³/м² до 37,5? 3,8 см³/м² у других, p<0,05) (рис. 3).

Показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у осіб з незадовільною толерантністю до фізичного навантаження (з межею толерантності нижче 50 Вт) та помірним ступенем вираженості невротичних реакцій відрізнялись від відповідних показників у осіб з більш високою працездатністю значно більш низькими цифрами. Співставлення основних показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки із досягнутим рівнем фізичної працездатності безперечно свідчить про те, що в механізмі покращення толерантності до фізичних навантажень значну роль відіграє формування реакції ударного індексу в бік його збільшення. Причому збільшення серцевого індексу в осіб з задовільною толерантністю до фізичного навантаження більшою мірою, ніж у осіб з незадовільною толерантністю обумовлене зростанням ударного індексу, а не ростом ЧСС.

Позитивна динаміка простежується і під час аналізу індексів скорочуваності в фазі вигнання - фракції викида та швидкості скорочення циркулярних волокон міокарда. У хворих з межею толерантності вище 50 Вт відмічається їх зростання за незмінного кінцево-діастолічного об'єму. В цілому гемодинамічна відповідь на фізичне навантаження у хворих з межею толерантності вище 50 Вт, які мають нормальні та покращені показники психологічної адаптації, відбувається за типом реакції здорового організму.

Таким чином, для максимального відновлення активності хворого необхідно не лише відновлення соматичного здоров'я та досягнення певного рівня фізичної працездатності, але й успішне подолання негативних психологічних реакцій. Тактика раннього призначення процедур лікувальної фізкультури в поєднанні із психологічною корекцією дозволяє активно впливати на скорочення термінів перебування хворих з неускладненим протіканням великовогнищевого інфаркту міокарда в стаціонарі, що визначає економічний ефект запропонованої програми.

Лікувальна та психологічна гімнастика доповнюють одна одну: лікувальна покращує психічний стан хворих, а покращення останнього, в свою чергу, впливає на їх фізичну витривалість і, як результат, у більш стислі, порівняно з традиційними, терміни проходить опанування фізичної програми. Так, застосування лікувальної гімнастики у комплексі з колективно-груповою психотерапією, релаксаційною гімнастикою та аутотренінгом оптимізувало відновлювальне лікування та сприяло скороченню тривалості стаціонарного етапу до 20-23 діб. Тобто, чим тісніший зв'язок між фізичним та психологічним аспектами реабілітації, тем менші затрати на її проведення. Тому є достатньо підстав зробити висновок, що, починаючи з раннього етапу, психологічна корекція повинна стати невід'ємною частиною загальної програми реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Висновки