Лечебная физкультура

· Упражнения на растягивание применяют в виде различных сгибаний в суставах, с последующей фиксацией сустава в согнутом положении (2--10 с). Используют для снятия утомления, при контрактурах, при повышенном мышечном тонусе.

· Упражнения на расслабление (релаксация). Их применяют для снятия утомления (во время проведения занятий), понижения мышечного тонуса (при парезах, параличах, травмах, контрактурах и пр.).

· Идеомоторные упражнения -- это мысленно выполняемые упражнения, во время которых дается как бы приказ для выполнения определенных движений (параличи и парезы, при гипсовых повязках на конечности и др.). Их необходимо сочетать с пассивными движениями.

· Пассивные упражнения (движения) выполняются методистом (инструктором) лечебной физкультуры. Пассивные движения характеризуются отсутствием волевого усилия или мышечного напряжения у больного. Пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур (параличи, парезы и др.).

· Дыхательные упражнения возбуждают и углубляют функцию дыхания, они способствуют нормализации и совершенствованию дыхательного акта; одновременно происходит взаимокоординация дыхания и движений, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение подвижности грудной клетки, растягивание (ликвидация) спаек в плевральной полости, предупреждение и ликвидация застойных явлений в легких, удаление мокроты. Дыхательные упражнения подразделяются на статические (упражнения, не сочетающиеся с движениями конечностей и туловища) и динамические (когда дыхание сочетается с различными движениями). При некоторых заболеваниях (бронхиальная астма, эмфизема легких и др.) дыхательные упражнения выполняются с акцентом на выдох, с произношением различных звуков (особенно у детей), надуванием игрушек и пр. Наклоны, повороты при выполнении дыхательных упражнений способствуют большей вентиляции легких, растягиванию плевральных спаек, рассасыванию очага воспаления (пневмония и др.).

· Kорригирующие упражнения направлены на исправление (коррекцию), нормализацию осанки. Правильная осанка обеспечивает наиболее полноценное в функциональном отношении взаиморасположение и функционирование внутренних органов и систем.

K корригирующим упражнениям относят гимнастические упражнения для мышц спины, брюшного пресса и плечевого пояса, выполняемых в различных исходных положениях, как правило, лежа (на спине, животе), сидя и стоя (у гимнастической стенки, у стены, касаясь лопатками стены).

Упражнения могут быть с гимнастической палкой, резиновыми амортизаторами (бинтами), гантелями, на тренажерах, в виде плавания брассом и др. При деформациях позвоночника (сколиоз, спондилолистез, спондилез и др.) включают корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими упражнениями и массажем. [7]

v Спортивно - прикладные упражнения.

К спортивно-прикладным упражнениям относятся ходьба, бег, ползание и лазание, бросание и ловля мяча, гребля, ходьба на лыжах, коньках, езда на велосипеде, терренкур (дозированное восхождение), пешеходный туризм. Наиболее широко используется ходьба -- при самых различных заболеваниях и почти всех видах и формах занятий. Величина физической нагрузки при ходьбе зависит от длины пути, величины шагов, темпа ходьбы, рельефа местности и сложности. Ходьба используется перед началом занятий как подготовительное и организующее упражнение. Ходьба может быть усложненной -- на носках, на пятках, ходьба крестным шагом, в полуприседе, с высоким подниманием коленей. Специальная ходьба -- на костылях, с палкой, на протезах применяется при поражении нижних конечностей. По скорости ходьбу подразделяют: на медленную -- 60-80 шагов в минуту, среднюю -- 80-100 шагов в минуту, быструю -- 100--120 шагов в минуту и очень быструю -- 120-140 шагов в минуту. [6]

v Игры.

Игры подразделяются на четыре возрастающие по нагрузке группы:

· на месте;

· малоподвижные;

· подвижные;

· спортивные.

Игры как средство ЛФK направлены на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функции анализаторов. Игры обладают тренирующим эффектом для ряда систем и органов, а если еще учесть эмоциональный фактор, то они успешно применяются и при неврозах, вегето-сосудистой дистонии и другой патологии. Преимущество игр заключается также в том, что в во время них периоды напряжения чередуются с отдыхом. Игры особенно полезны детям. В играх развиваются такие качества, как ловкость, быстрота реакции, внимание и другие навыки. С лечебной целью используют малоподвижные, подвижные и спортивные игры, игры в воде и т.д. Игры на месте, малоподвижные и подвижные включают в групповые процедуры ЛФK. Игры широко используются в детских лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, школах-интернатах и других учреждениях.

Занятия ЛФК оказывают лечебный эффект только при правильном, регулярном, длительном применении физических упражнений. В этих целях разработаны методика проведения занятий, показания и противопоказания к их применению, учет эффективности, гигиенические требования к местам занятий.

Влияние на человека и на дыхательную систему

ЧЕЛОВЕК - общественное существо, представляющее собой высшую ступень развития живых организмов на Земле, обладающее сложно организованным мозгом, сознанием и членораздельной речью. Сущность человека нельзя свести к особенностям его анатомического строения, например вертикальному положению тела, специ фическому строению конечностей и сложной организации мозга. Человек со всеми его специфическими особенностями есть продукт общественноисторического развития. При этом он имеет не только свою общественную историю, но и свою естественную предысторию. Эволюция анатомо-физиологического строения животных постепенно подготовила возможность перехода к анатомо-физиологическому строению человека. А возникновение сознания было подготовлено всем предшествующим ходом естественной истории умственного развития животных. Начало изготовления искусственных орудий труда ознаменовало собой начало возникновения человека. И в результате неуклонно развивающейся трудовой деятельности человек не только видоизменял природу,но и видоизменялся сам. Пока наконец не достиг в течении сотен лет современного типа строения и не превратился в новый биологический вид, именуемый HomoSapiens (разумный человек).

Анатомо-физиологический очерк. [9]

Ответная деятельность организма в рефлексах выражается в движении мышц, в секреции всех видов желез, в регуляции обменных химических процессов в тканях и клетках.

Отделы центральной нервной системы представляют собой систему этажей, надстроенных один над другим, из которых каждый нижележащий подчинен вышележащий. Следовательно, центральная нервная система состоит из спинного, продолговатого, среднего, промежуточного мозга и больших полушарий головного мозга. Непосредственную связь с органами и тканями через нервы имеют спинной, продолговатый и средний мозг, остальные отделы - промежуточный мозг, мозжечок, большие подкорковые узлы мозга и кора полушарий - осуществляют координирование деятельности органов и тканей через посредство нижележащих отделов мозга.

Деятельность центральной нервной системы выражается в безусловных и условных рефлексах. Первые представляются врожденными, постоянными, установившимися в процессе исторического развития организма. Условные рефлексы представляют систему временных связей, приобретаемых в течении индивидуальной жизни. Они осуществляются функцией коры полушарий головного мозга, обеспечивают связь организма с внешней средой и лежат в основе высшей нервной деятельности.

Наивысшее анатомическое и функциональное развитие головного мозга и его коры отличает человека от всех животных. Выражением особого развития нервной - интеллектуальной - деятельности у человека служит наличие, кроме первой сигнальной системы - системы условнорефлекторных связей, сформировавшихся при непосредственном воздействии раздражений, исходящих из внешней и внутренней среды, еще второй сигнальной системы, заключающейся в восприятии речи, сигналов, заменяющих непосредственное восприятие раздражителя. Вторая сигнальная система лежит в основе процесса мышления, свойственного лишь человеку.

Но к сожалению это не только большой плюс, но и большой минус человечества. Цивилизация настолько облегчила жизнь человеку, что все его, в прошлом естественные, навыки приобрели характер чего-то выдающегося. Появившиеся машины, поезда и самолеты бесспорно облегчили возможность передвижения, но и отняли у человека возможность передвигаться естественным путем (летать). Все больше и больше людей сейчас борются за здоровый образ жизни, ведь физическая культура укрепляет здоровье, развивает физические силы и двигательные способности человека. Большое разнообразие физических упражнений, применяемых в процессе физического воспитания, позволяют человеку быть в хорошей физической форме и вести здоровый образ жизни. Такие виды спорта как бег, ходьба на лыжах, бег на коньках, плавание, гребля не только развивают мышцы, но и укрепляют позвоночник, что позволяет с большой долей вероятности избежать многих заболеваний в будущем. Можно заниматься любым видом спорта только в целях активного отдыха, развлечения и укрепления здоровья и не ставить перед собой задачи достижения высоких результатов и участия в соревнованиях. Физкультура бывает также лечебной, то есть применяется с лечебными и профилактическими целями. Одна из особенностей лечебной физкультуры - непосредственное активное участие самого больного в процессе своего лечения; он сам проделывает назначенные врачом физические упражнения, сам контролирует правильность их выполнения.

Лечебная физкультура применяется в различных формах: гигиеническая гимнастика; лечебная гимнастика; подвижные игры; различные формы ходьбы, спортивные развлечения. [10]

Гигиеническая гимнастика - комплекс физических упражнений, оказывающий общеукрепляющее воздействие на организм.

Лечебная гимнастика - комплекс физических упражнений, назначаемых больному с лечебно-профилактическими целями. Комплексы составляются не только из специальный упражнений применительно к данному заболеванию, но и обязательно из упражнений, оказывающих общее воздействие на организм. В зависимости от заболевания, содержание комплексов лечебной гимнастики и методика их проведения различны.

У больных с недостаточностью кровообращения лечебная физкультура помимо общеукрепляющего воздействия, имеет целью облегчение работы сердца, борьбу с явлениями сердечной слабости, укрепление сердечной мышцы и приспособление ее к постепенно возрастающей нагрузке, восстановление нормального кровообращения и улучшения обмена веществ. При нарушении кровообращения после инфаркта миокарда специальные физические упражнения вначале ограничиваются движениями пальцев кистей рук и стоп, перемежающимися с дыхательными упражнениями.

Лечебная физкультура является одним из средств профилактики и лечения заболеваний пищеварительного аппарата, особенно функциональных: нарушение двигательной функции желудка и кишок, кровообращение в брюшной полости, секреторной функции желудка а так же опущения внутренностей. Правильно проводимые физические упражнения восстанавливают функции желудка и кишечника, укрепляя мышцы передней стенки живота и улучшая кровообращение внутренних органов, предотвращают дальнейшее смещение внутренностей, а в незапущенных случаях даже восстанавливают анатомическое положение.

Широко применяется лечебная физкультура при лечении некоторых гинекологических заболеваний.

Опорно-двигательный аппарат испытывает непосредственное и наибольшее воздействие физических упражнений; суставы при отсутствии движений теряют свои функции, подвижность. Корригирующая гимнастика, назначаемая при искривлениях позвоночника, преследует цели исправить искривление, а так же укрепить мышцы, окружающие позвоночник. Занятия лечебной физкультурой проводятся методистами или мед.сестрами.

Наиболее широко в практике лечебной работы с детьми применяются игры. Игры как форма лечебной физкультуры характеризуются ярко выраженным интересом к действиям: наличие интереса вынуждает играющего производить движения и действия, от которых он обычно отказывается, мотивируя нежеланием или болезненностью.

Спортивные развлечения - прогулки пешком, верхом, на лыжах, на велосипеде и другие (применяемые главным образом в домах отдыха и санаториях) должны быть строго дозированы в зависимости от состояния здоровья, возраста, подготовленности, метеорологических и других условий, в которых они проводятся.

Противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Опасность внутреннего кровотечения.

3. Нестерпимая боль при выполнении физических упражнений. [9]

Основы методики лечебной физической культуры при заболеваниях органов дыхания.

В занятиях лечебной физической культурой при заболеваниях органов дыхания применяются общетонизирующие и специальные (в том числе дыхательные) упражнения.

Общетонизирующие упражнения, улучшая функцию всех органов и систем, оказывают активизирующее влияние и на дыхание. Для стимуляции функции дыхательного аппарата используются упражнения умеренной и большой интенсивности. В случаях, когда эта стимуляция не показана, применяются упражнения малой интенсивности. Следует учесть, что выполнение необычных по координации физических упражнений может вызвать нарушение ритмичности дыхания; правильное сочетание ритма движений и дыхания при этом установится лишь после многократных повторений движений. Выполнение упражнений в быстром темпе приводит к увеличению частоты дыхания и легочной вентиляции, сопровождается усиленным вымыванием углекислоты (гипокапнией) и отрицательно влияет на работоспособность.

Специальные упражнения укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы, способствуют растягиванию плевральных спаек, выведению мокроты, уменьшению застойных явлений в легких, совершенствуют механизм дыхания и. координации дыхания и движений. Подбираются упражнения соответственно требованиям, предъявляемым клиническими данными. Например, для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной' клетки применяются наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким вдохом; для растягивания спаек в боковых отделах грудной клетки - наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким выдохом. При выполнении специальных упражнений во время вдоха под воздействием дыхательных мышц происходит расширение грудной клетки в передне-заднем, фронтальном и вертикальном направлениях. Поскольку вентиляция осуществляется неравномерно, больше всего воздуха поступает в части легкого, прилегающие к наиболее подвижным участкам грудной клетки и диафрагмы, хуже вентилируются верхушки легких и отделы около корня легкого. При выполнении упражнений в исходном положении лежа на спине ухудшается вентиляция в задних отделах легких, а в исходном положении лежа на боку почти исключаются движения нижних ребер.

Учитывая, что неравномерность вентиляции легких особенно проявляется при заболеваниях органов дыхания, специальные дыхательные упражнения следует применять при необходимости улучшить вентиляцию в различных участках легких. Увеличение вентиляции верхушек легких достигается за счет углубленного дыхания без дополнительных движений руками в исходном положении руки на пояс. Улучшение вентиляции задних отделов легких обеспечивается усилением диафрагмального дыхания. Увеличению поступления воздуха в нижние отделы легких способствуют упражнения в диафрагмальном дыхании, сопровождающиеся подъемом головы, разведением плеч, подъемом рук в стороны или вверх, разгибанием туловища. Дыхательные упражнения, увеличивающие вентиляцию легких, незначительно повышают потребление кислорода. [10]

Дозировка физической нагрузки

Дозировка в ЛФК -- это суммарная величина физической нагрузки, которую больной получает на занятии процедуре.

В ЛФК лечебно-профилактические задачи дополняются воспитательными. В связи с этим большое значение имеет ряд дидактических принципов в обучении больных физическим упражнениям: сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность и последовательность. Принцип систематичности и последовательности предусматривает использование следующих правил:

а) от простого к сложному;

б) от легкого к трудному;

в) от известного к неизвестному.

Дозирование физической нагрузки в ЛФК - установление суммарной дозы (величины) физической нагрузки при применении как одного физического упражнения, так и какого-либо комплекса (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки и др.). Физическая нагрузка должна быть адекватной состоянию больного и его физическим возможностям.

Основные критерии дозировки при проведении лечебной гимнастики:

а) подбор физических упражнений;

б) количество повторений;

в) плотность нагрузки на протяжении процедуры (занятия);

г) продолжительность процедуры.

Кроме того, общая физическая нагрузка подразделяется на 3 степени. Большая нагрузка

(А) -- без ограничения выбора физических упражнений, применяемых в ЛФК; средняя нагрузка

(Б) исключает бег, прыжки и более сложные гимнастические упражнения; слабая нагрузка

(В) допускает применение элементарных гимнастических упражнений, преимущественно для рук и ног в сочетании с дыхательными упражнениями.

Дозировка прогулок по ровному месту определяется в основном расстоянием, продолжительностью и темпом ходьбы. Дозировка терренкура определяется длительностью, рельефом дорожки, количеством остановок для отдыха и номером маршрута. Маршруты ближнего туризма дозируются их продолжительностью, рельефом местности и темпом ходьбы, а также соотношением продолжительности ходьбы и отдыха на привалах. Дозировка оздоровительного бега (трусцой) предусматривает сочетание бега, ходьбы и дыхательных упражнений с учетом постепенного возрастания продолжительности бега. Дозировка нагрузки при купании и плавании зависит от температуры воды и воздуха, активности занимающегося и продолжительности процедуры. Прогулочная гребля дозируется чередованием движений гребца с паузой для отдыха, сменой гребцов и использованием привалов для отдыха на берегу. При прогулках на лыжах и катании на коньках дозировка нагрузки определяется продолжительностью и темпом передвижения, а также паузами для отдыха.

Нагрузка должна быть оптимальной и соответствовать функциональным возможностям больного. Для дозировки нагрузки, следует принимать во внимание ряд факторов, которые влияют на величину нагрузки, увеличивая или уменьшая ее:

Исходные положения лежа, сидя -- облегчают нагрузку, стоя -- увеличивают.

Величина и число мышечных групп. Включение небольших групп (стопы, кисти) -- уменьшает нагрузку; упражнения для крупных мышц -- увеличивают.

Амплитуда движения: чем больше, тем больше нагрузка.

Число повторений одного и того же упражнения: увеличение его повышает нагрузку.

Темп выполнения: медленный, средний, быстрый.

Ритмичное выполнение упражнений облегчает нагрузку.

Требование точности выполнения упражнений: вначале увеличивает нагрузку, в дальнейшем при выработке автоматизма -- уменьшает.

Упражнения сложные на координацию -- увеличивают нагрузку, поэтому их не включают в первые дни. [10]

Упражнения на расслабление и статические дыхательные упражнения -- снижают нагрузку: чем больше дыхательных упражнений, тем меньше нагрузка. Их соотношение к общеукрепляющим и специальным может быть 1:1; 1:2; 1:3; 1:4; 1:5.

Положительные эмоции на занятиях в игровой форме помогают легче переносить нагрузку.

Различная степень усилий больного при выполнении упражнений: изменяет нагрузку.

Принцип рассеивания нагрузки с чередованием различных мышечных групп: позволяет подобрать оптимальную нагрузку.

Использование предметов и снарядов влияет не только на повышение, но и на уменьшение нагрузки.

Общая физическая нагрузка на занятии зависит, от интенсивности, длительности, плотности и объема ее. Понятие плотности нагрузки обозначает время, затраченное на фактическое выполнение упражнений, и выражается в процентах к общему времени занятия. Объем нагрузки -- это общая работа, которая выполнена на занятии. Равномерное без перерывов выполнение упражнений на занятии обозначают как поточный метод, общая физическая нагрузка при этом определяется интенсивностью и длительностью занятий. При интервальном (раздельном) методе с паузами между упражнениями нагрузка зависит от плотности занятий.

Опорно-двигательный аппарат занимает особое место в жизнедеятельности человека. Он включает в себя костную систему, суставы, связки, скелетные мышцы и обладает большими анатомическими и функциональными резервами (возвращение способности к движению за счет деятельности здоровых групп мышц при ранениях или атрофии какой-либо мышцы).

Человек начинает двигаться еще в период внутриутробной жизни. Шевеление плода удовлетворяет потребность мышц в движении. После рождения ребенка потребность в движениях проявляется в беспорядочных движениях рук и ног. Но такие движения целесообразны. Это приучает ребенка координировать движения, тренировать мышцы.

Известно, что малоподвижные дети нередко отстают в развитии, их слабым мышцам трудно поддерживать туловище в правильном положении, в связи с чем, обычно в школьном возрасте появляется сутулость, искривление позвоночника, нарушающие нормальную деятельность сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварения.

Большинство подростков отличаются подвижностью. Они охотно бегают, много ходят пешком, занимаются спортом. Двигательная активность людей среднего и пожилого возраста значительно снижена, недостаточная мышечная активность стала распространенной у лиц многих профессий и, на их фоне возникают болезни опорно-двигательного аппарата, уменьшается жизненная емкость легких и нарушение сердечно-сосудистой системы, учащаются травмы.

Сохранить подвижность суставов, восстановить нарушенные функции поврежденных конечностей после травм и излечить заболевания костно-мышечного аппарата помогает применение ЛФК.

ЛФК - это метод лечения и, следовательно, должна применяться строго по показаниям и под контролем.

Существует огромное количество разработанных комплексов ЛФК, мы коснемся только тех, которые человек может выполнять по разработанной методике, но самостоятельно.

Как уже упоминалось, малоподвижность характерна для многих профессий. Люди жалуются на разбитость, непонятную усталость (а ведь целый день сидят), боли в пояснице, раздражительность. Таким людям рекомендуют больше ходить пешком вне работы, в выходные дни уделить внимание физическим нагрузкам и спортивным упражнениям и играм. В то же время на работе использовать так называемую невидимую для посторонних глаз гимнастику.

ЛФК используется в сочетании с правильно организованным режимом в клинической, поликлинической, санаторно-курортной практике и в домашних условиях.

Физические упражнения изменяют реактивность организма: в первую очередь влияют на центральную нервную систему, вызывая изменение подвижности нервных процессов в коре головного мозга; корригируют функции основных систем организма (кровообращение, дыхание и др.), процессов обмена; способствуют их компенсации; влияют на эмоциональное состояние больного, отвлекают от мысли о болезни, вызывают чувство бодрости и уверенности.

ЛФК показана при открытых и закрытых переломах, повреждениях мягких тканей с целью более быстрого заживления, образования костной мозоли, при контрактурах различного происхождения, полиартрите, спондилоартрите,спондилезе. Широко используется при операциях на брюшной, грудной полостях и др. (пред- и послеоперационная гимнастика) как средство предупреждения различных послеоперационных осложнений (пневмония, атония кишечника, спайки, ограничения движения в суставах и др.) и борьбы с ними.

Физические упражнения улучшают питание мышцы сердца, усиливают ее сократительную функцию. ЛФК применяется при пороках сердцав начальных стадиях недостаточности кровообращения, миокардитах в подостром и хроническом периоде, кардиосклерозе,стенокардии, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, гипотонических состояниях; при заболеваниях сосудов конечностей: облитерирующих поражениях артерий, хронических тромбофлебитах и варикозном расширении вен. Лечебная физкультура показана при заболеваниях легких (пневмонии, плевриты, туберкулез, бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклерози др.); желудка и кишечника (гастриты, колиты,энтериты, энтероколиты), при опущении желудка и других внутренних органов, запорах,язвенной болезни, болезнях печени и желчевыводящих путей; при болезнях обмена и эндокринных (ожирение, подагра, сахарный диабет); заболеваниях женской половой сферы (хронические воспалительные процессы, опущение стенок влагалища, неправильные положения матки, расстройства менструального цикла).

Особенности методики лечебной физкультуры в дошкольном возрасте

Одним из условий эффективности назначаемой ребенку лечебной физкультуры является соответствие подобранных средств и методики проведения форм лечебной физкультуры возрастным особенностям.

Лечебная физическая культура (ЛФК) с детьми 1-го года жизни проводится в виде индивидуальных занятий; при необходимости ребенок может получать и дополнительные, выполняемые родителями, допущенными к уходу за больным, назначения по Лечебной физической культуре (ЛФК). Подбор упражнений соответствует возрастным особенностям развития движений.

Как известно, у ребят первых 3 мес жизни при нормальном развитии наблюдается физиологическая гипертония сгибательной мускулатуры, препятствующая назначению и проведению пассивных гимнастических упражнений. Из координированных двигательных реакций обнаруживаются врожденные рефлексы (Бабинского, Россолимо, Талант и др.), использование которых лежит в основе так называемых рефлекторных гимнастических упражнений. Из первых позных реакций на 2-м, реже в конце 1-го месяца жизни возникает умение поднимать и удерживать голову из положения лежа на животе. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной жировой клетчатки, эластичность, богатое лимфо- и кровоснабжение, развитие рецепторного аппарата позволяют широко использовать в качестве ведущего средства лечебной физкультуры в этом возрасте массаж, преимущественно поглаживание и растирание. Таким образом, у ребят первых 3 мес жизни при отсутствии признаков задержки развития в занятия по Лечебной физической культуре (ЛФК) могут включаться рефлекторные гимнастические упражнения в виде ползания, разгибания спины в положении на боку, рефлекторных упражнений для стоп и т. д., выкладывание ребенка на живот, приемы общего поглаживающего массажа туловища и конечностей. В зависимости от лечебных задач увеличивается количество тех или иных упражнений, кроме общего массажа, избирательно может назначаться массаж тех или иных областей. Так, при воспалении легких -- массаж грудной клетки, при врожденной мышечной кривошее -- специальный массаж области шеи, при косолапости -- массаж стоп и т. д. В этих случаях используются все приемы массажа. При построении занятия для ребят раннего возраста, особенно в первые месяцы жизни, обязательно соблюдается принцип чередования (рассеянной мышечной нагрузки), когда последовательно чередуются упражнения для разных мышечных групп и не повторяются подряд несколько упражнений для одних и тех же мышц. Перед упражнениями для мышц рук, ног, спины или брюшного пресса проводится массаж соответствующей области.

Начиная с конца 3-го месяца жизни у ребят 1-го года может исчезать повышенный тонус сгибателей, движения конечностей становятся свободными, быстро развиваются движения рук, а вслед за ними и локомоторные реакции. У больного ребенка гипертонус сгибателей нередко сохраняется длительно. Наличие гипертонуса является противопоказанием для включения пассивных упражнений. Пассивные гимнастические упражнения проводятся у ребят по мере исчезновения повышенного тонуса сгибателей, при отсутствии сопротивления со стороны ребенка.

Физиологическая и лечебная роль пассивных упражнений преимущественно заключается в возможности воздействия через рецепторный аппарат мышц (проприорецепторы) на формирование рефлекторного кольца двигательного навыка и тем самым в возможности формирования активных движений. Кроме того, пассивные гимнастические упражнения сопровождаются регионарными изменениями биохимических структур, лимфо- и кровоснабжения без увеличения требований к аппарату кровообращения и дыхания, что весьма важно при некоторых патологических состояниях этих систем. Из активных локомоторных реакций ребенка в первом полугодии развиваются умение переворачиваться со спины на живот и с живота на спину, а в конце 5-го -- на 6-м месяце -- ползание на животе. [11]

В занятия лечебной физкультурой у ребят 1-го полугодия жизни после исчезновения повышенного тонуса сгибательной мускулатуры и некоторых врожденных рефлексов могут включаться пассивные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, активные или активные с помощью повороты со спины на живот, а в дальнейшем и с живота на спину, после исчезновения рефлекса ползания по Бауэру -- упражнения для стимуляции ползания и ползание, выкладывание на живот на уменьшенной площади опоры, а также приемы поглаживающего массажа, растирание, разминание, вибрация. Конкретное содержание занятия определяется отбором средств, соответствующих лечебным задачам. Для проведения индивидуальных назначений, выполняемых матерью ребенка, рекомендуются выкладывание на живот, стимуляция поворотов туловища и ползания, а также упражнения в них, использование в периоды бодрствования игрушек, способствующих мануальным реакциям и локомоторной активности. Исходные положения для гимнастических упражнений и массажа в 1-м полугодии только горизонтальные -- лежа на спине, животе, боку. Во 2-м полугодии 1-го года жизни психомоторное развитие ребенка характеризуется освоением поз сидения и стояния, на 7-м месяце жизни мальчики и девочки хорошо ползают на четвереньках, в период от 7 до 9 мес самостоятельно садятся из положения лежа и ложатся из положения сидя. В последней четверти года они встают, сохраняют равновесие в положении стоя без поддержки, приседают, начинают переступать в боковом направлении и вперед с поддержкой, а затем сознательно. Наконец, в конце 1-го -- начале 2-го года жизни начинается самостоятельная ходьба. Происшедшие в развитии движений сдвиги находят отражение как в подборе средств лечебной физкультуры, так и в исходных положениях. Ведущее место среди других упражнений занимают активные гимнастические, связанные с естественными движениями ребенка: повороты туловища вправо и влево из исходных положений на животе и на спине, ползание на четвереньках, в конце 1-го года жизни ходьба на четвереньках и при поддержке. Для ребят, овладевших позой сидения и стояния, вводятся исходные положения сидя и стоя, но число их ограничивается индивидуальными возможностями ребенка. Включаются упражнения в переходе из одного положения в другое: из положения лежа на животе в положение стоя на коленях и стоя при поддержке за руки, из положения лежа на спине в положение сидя и т. д. Сравнительно меньшее место отводится массажу, некоторые его приемы осуществляются во вводной и заключительной частях занятия, если нет необходимости его введения по специальным показаниям и в основную часть. Пассивные, а в некоторых случаях и рефлекторные гимнастические упражнения включаются в занятия лечебной физкультурой при задержке в психомоторном развитии либо в связи с его извращением в результате болезни.

Общая длительность занятий на 1-м году жизни колеблется от 8 до 15 мин. Методические особенности проведения лечебной физкультуры с детьми 2-го и 3-го лет жизни. На 2-м году у ребенка происходят значительные сдвиги в развитии речи, он овладевает элементарными навыками основных движений и способами действий с предметами. Между 1 годом и 1 годом 6 мес развивается ходьба; она характеризуется множеством сопутствующих движений рук, раскачиванием туловища, наклоном его вперед, согнутыми в коленях ногами, короткими и неравномерными шагами, быстрой потерей равновесия. Ползание также улучшается, появляются более точная координация движений, умение хорошо проползать под различными препятствиями и подползать под них, при целенаправленных занятиях мальчики и девочки начинают лазать по лесенке. Во 2 половине 2-го года жизни развивается равновесие, ребенок ходит по дорожке определенной ширины, по доске, приподнятой над полом, перешагивает через препятствия.

При проведении занятий лечебной физкультурой с детьми 2-го года жизни чаще всего приходится прибегать к индивидуальному способу, хотя возможны и малогрупповые занятия. В условиях госпитализации, когда ребенок поп дает в новую, непривычную для него обстановку и у него появляются отрицательные эмоции, имеющиеся у него двигательные навыки затормаживаются, что затрудняет их использование в упражнениях. Упражнения выполняются с помощью инструктора (активные упражнения с помощью). Непосредственное мышечное чувство в сочетании с речевыми сигналами при выполнении таких упражнений способствует восстановлению условных двигательных рефлексов. В дальнейшем ребенок может выполнять упражнение самостоятельно, по привычной уже команде: «подними руки высоко», «ножки согни» и т. д. Из активных упражнений с использованием локомоторных реакций важную роль играют конкретные задания, хорошо понимаемые ребенком: «пролезь в обруч», «возьми игрушку». Игрушки, пособия во время занятий лечебной физкультурой с детьми раннего возраста не только способствуют возникновению положительных эмоций, но и обеспечивают определенную точность движений. Так, разложенные в определенном порядке шарики, флажки или иные игрушки позволяют использовать активную ходьбу в требуемом направлении в сочетании с наклонами и выпрямлением туловища при команде «собери шарики, флажки». В связи с развитием речи и расширением представлений ребенка об окружающей среде возможно включение активных имитационных упражнений (прыгать, как зайчики, ходить, как косолапый мишка), в том числе и активных дыхательных упражнений (понюхать цветочек, сдуть пушинку).

На 3-м году жизни возрастает общая двигательная активность (и потребность в движениях), происходит дальнейшее развитие навыков основных движений ходьбы, лазания, бросания и метания, возникают бег, новые элементы прыжка: мальчики и девочки спрыгивают с небольшой высоты, при подпрыгиваний вверх слегка отрывают ноги от опоры. Основными формами лечебной физкультуры с детьми на 3-м году жизни уже становятся специальное занятие и утренняя гимнастика, сочетающиеся с элементами лечебной физкультуры в режиме дня, обеспечивающими достаточную для решения лечебно-воспитательных задач двигательную активность. Занятие лечебной физкультурой целесообразно проводить малогрупповым способом с детьми, близкими по уровню психомоторного развития, со сходными заболеваниями, стараясь сохранить данный состав группы на весь период пребывания в стационаре или санатории. Специальное занятие проводится в кабинете лечебной физкультуры, имеющем необходимые пособия и оборудование для упражнений с детьми раннего возраста. Очень хорошим воспитательным приемом, значительно повышающим эмоциональный уровень занятий, является переодевание ребят в специальные физкультурные костюмы и тапочки. Во вводной части занятия, в зависимости от уровня развития навыка ходьбы, вводятся либо ходьба «стайкой», либо построения простейшего типа: мальчики и девочки ходят по кругу, взявшись за руки, парами, в колонну. В основную часть, помимо активных упражнений, соответствующих лечебным задачам, вводятся общеразвивающие, в сочетании с упражнениями по тренировке и развитию основных движений: бросания, прыжков, лазания, бега.

Включение этих упражнений проводится последовательно, в течение нескольких занятий -- так, чтобы в каждом из них происходило закрепление и тренировка 1 -- 2 двигательных навыков. При восстановлении движений, обучении ребят общеразвивающим гимнастическим упражнениям применяется метод показа движений инструктором с одновременной командой, затем совместного выполнения упражнения инструктором и детьми. По-прежнему важную роль в проведении занятий играют пособия и яркие игрушки. Основным методическим приемом проведения занятия в целом является имитационный.

Для подражаемого образа выбирается наиболее понятный ребенку. При объяснении упражнения инструктор обращает внимание на главную деталь движения, важную для решения лечебной или воспитательной задачи: «прыгать легко, как зайчики», «ручки, ножки сделались мягкими, как тряпочки». Прекрасно оправдал себя метод построения занятий в виде сюжетного, игрового рассказа. Например, инструктор ведет рассказ и одновременный показ по сюжету «прогулка». Мальчики и девочки собрались, пошли друг за другом, вышли в поле. На полянке растут цветочки, которые мальчики и девочки собирают и нюхают. Вот прилетели жучки. Они легли на травку, барахтаются, греются на солнышке, повернулись, встали на все свои лапки и поползли… По мере продолжения рассказа мальчики и девочки выполняют упоминающиеся в нем движения. У ребят 2-го и 3-го года жизни в занятия включаются подвижные игры, понятные по своему содержанию и двигательным действиям всем участвующим в игре. Правила игры выражаются в краткой форме, сигналы к действию -- короткие и понятные, поддерживающие интерес к игре. Такова игра «кто быстрей в свой домик?». Раскладываются обручи на полу кабинета лечебной физкультуры, каждый ребенок становится в свой «домик». Затем все выходят на прогулку и ходят по кабинету. По команде инструктора «беги!» мальчики и девочки стараются найти и занять свой «домик».

Длительность занятий на 2-м и 3-м годах может быть удлинена до 15 -- 20 мин.

Методические особенности лечебной физкультуры в дошкольном возрасте. Период от 3 до 7 лет представляет собою дошкольный возраст, отличающийся от старших периодов детства более быстрым темпом развития. Для психики ребенка, развития его речи и моторики этот период особенно продуктивен. К 3 годам нормально развивающийся ребенок владеет почти всеми основными `движениями и начинает их реализовать в свободной двигательной деятельности. В течение всего дошкольного возраста двигательные навыки совершенствуются, развиваются и двигательные качества ребенка. На 4-м году жизни ходьба сохраняет неравномерность длины шага, разброс ног и параллельную постановку стоп. Ребенок совершает много дополнительных движений в виде боковых раскачиваний, шаркания и шлепания стоп, легко теряется прямое направление. В динамике бега отмечаются значительные сдвиги, появление скрестной координации ног и рук, фаза полета к концу 4-го года жизни встречается более чем у половины всех ребят, возрастает скорость бега. На 4-м году жизни совершенствуются прыжки в высоту, хотя одновременный отрыв обеих ног от опоры наблюдается лишь у 85 % ребят. Бросание и метание совершенствуются без координированных движений туловища. Равновесие достигается с трудом и легко утрачивается. При выполнении общеразвивающих упражнений ребенок так же легко теряет координацию.

На 5-м году увеличивается длина шага и замедляется темп ходьбы. Бег приобретает более координированный характер, общая длина шага в беге также удваивается, у всех ребят наблюдается фаза полета. Прыжки с места ребятам 5-го года жизни удаются с отрывом обеих ног, развивается прыжок в длину, но приземление еще некоординированно. Бросание развивается за счет дальности, в то время как точность попадания еще недостаточна. На 6--7-м годах жизни все двигательные навыки характеризуются большей точностью. Ходьба становится координированной, исчезают лишние движения, длина шага еще более возрастает, шаги равномерны, постановка стоп, перекат с пятки на носок, движения рук приближаются к физиологической норме. Дефекты ходьбы у больных ребят либо при задержке физического развития у ребят старшего дошкольного возраста особенно заметны, так как у них движения неавтоматизированны. Могут наблюдаться неестественные, напряженные движения ног и рук, вялая, тяжелая походка, неправильная постановка стоп. Во время занятий лечебной физкультурой мальчики и девочки дошкольного возраста постепенно совершенствуют навык ходьбы. Чем старше мальчики и девочки, тем большее внимание следует Обращать на сохранение при ходьбе правильной осанки, добиваться легкой, непринужденной ходьбы. Бег у ребят старшего дошкольного возраста становится энергичным, шаг ритмичным, движения ног и рук координированными, возрастают длина шага и скорость бега.

Благодаря хорошей координации движений во время бега можно давать различные задания на изменение направления движения, на временные и пространственные ориентировки. Хорошо развито у ребят 6--7 лет лазание как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, движения ног и рук при этом согласованны, развивается их перекрестная координация, хотя легче удается ребятам лазание одноименным способом (поочередные движения левой рукой и ногой, правой рукой и ногой). К 6 годам появляется навык пружинистого приземления при прыжке с перекатом с носка на пятку или с пятки на носок, но он наблюдается не у всех ребят, мягкость приземления вырабатывается медленно, координация движений при толчке, полете и приземлении зависит от длительности и характера применяемых упражнений. Из возрастных физиологических особенностей ребенка дошкольного возраста, безусловно, учитываемых в методике занятий лечебной физкультурой, помимо закономерностей становления основных двигательных навыков, следует иметь в виду особенности координации движений. Сама по себе координированная работа скелетных мышц является обязательным физиологическим условием произвольных движений. Такая координация обеспечивается сложным взаимодействием центральных нервных механизмов и вырабатывается медленно. В раннем возрасте многие двигательные акты нечетки, имеют как бы диффузный характер, в то время как в дошкольном возрасте они приобретают уже определенную четкость.

Смена диффузных двигательных реакций целенаправленными, с участием лишь необходимых мышц, происходит в результате систематических упражнений и зависит от физического воспитания. В дошкольном возрасте у ребят наблюдаются сопутствующие основным различные ориентировочные движения, которые, наряду с механизмом двигательно-осязательных тренировок, способствуют совершенствованию координации двигательных актов. Практический вывод из этих физиологических данных заключается в необходимости создания условий для осязательных, проприоцептивных ощущений, сопровождающих мышечную работу во время упражнений. Точность выполнения упражнений, обеспечиваемая пособиями, исходными положениями, помощью инструктора лечебной физкультуры, обусловливает необходимую импульсацию с мышц и развитие координационных взаимоотношений. Меньшее значение в дошкольном возрасте (как и в раннем) имеет зрительный контроль, не обеспечивающий выполнение движения с достаточной точностью, хотя в дальнейшем значение его возрастает, а с закреплением стереотипа двигательных реакций возникает возможность и таких высших форм регуляции, как коррекция движения по речевой инструкции. У 5 -- 6-летних ребят точность пространственных ориентировок увеличивается, в 7-летнем возрасте выполнение заданных движений становится еще более точным [Волохов А. А., 1975]. Зрительный контроль способствует улучшению ориентировки.

С большим трудом мальчики и девочки-дошкольники дифференцируют темп движения, поэтому сохранение ритма упражнений и их темпа лучше удается при сопутствующих дополнительных сигналах: ритмическое музыкальное сопровождение, четкая команда, метроном и т. п. У ребят 5 -- 7-летнего возраста все большее значение приобретает вторая сигнальная система (действия по речевой команде, словесный инструктаж), в связи с чем объяснение предстоящих действий уже занимает соответствующее место в методике занятий. Усложнение высшей нервной деятельности ребенка, имеющее значение для освоения определенных двигательных навыков, заключается и в том, что в старшем дошкольном возрасте появляется способность удерживать в памяти программу из нескольких упражнений [Парамонова И. П., 1956].

Лечебная физическая культура (ЛФК) с детьми дошкольного возраста проводится в форме групповых и малогрупповых занятий, утренней гимнастики и элементов лечебной физкультуры в режиме дня. Ведущей формой, как и в другие периоды детства, является занятие. Оно строится по тем же принципам, но в организации и методике его проведения учитываются особенности дошкольного возраста. Так, при занятиях с детьми 4 -- 5 лет в связи с имеющейся и усугубляющейся при заболеваниях неравномерностью в развитии движений у разных ребят применяется индивидуальный способ организации их на занятиях, а при хорошо усвоенных всеми больными навыках -- фронтальный способ, т. е. одновременное выполнение упражнений всеми детьми. У ребят старшего дошкольного возраста длительность занятий увеличивается до 25 мин, чему способствует продолжительность периода активного внимания, достигающего 15 -- 20 мин и более. При выполнении упражнений инструктор контролирует точность всего движения в целом и его деталей, у выздоравливающих добивается правильного, красивого выполнения упражнений. Для развития пространственных ориентировок используются задания с переменой направления движений, с одновременным выполнением разных двигательных действий. Помимо лечебных задач, во время специальных занятий по Лечебной физической культуре (ЛФК) должны решаться лечебно-воспитательные, обеспечивающие восстановление и высокое качество двигательных навыков и умений, соответствующих возрастным, физиологическим, характеристикам. Для этого инструктору по Лечебной физической культуре (ЛФК) следует заимствовать некоторые приемы обучения движениям из соответствующих программ физического воспитания дошкольников, а также постоянно анализировать состояние двигательной сферы больного и приводить в соответствие применяемые средства и методы лечебной физкультуры с индивидуальными особенностями ребенка. [11]